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Heart Failure

閱讀時間約 14 分鐘

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🔍 Heart Failure — Clinical Overview

⚡ 資料更新至：2026（2022 AHA/ACC/HFSA Guideline + 2023 ESC focused update + FINEARTS-HF 2024）

📊 Epidemiology & Pathophysiology

流行病學

  • 全球盛行率約 1–2%；台灣約 1.5%（約 35 萬人）
  • 5 年死亡率約 50%（與許多惡性腫瘤相似）
  • 主要原因：CAD/缺血性心肌病（最常見）、高血壓性心肌病、瓣膜性心臟病、心肌炎

HF 分類（EF-based）

分類LVEF特徵
HFrEF（reduced EF）≤40%收縮功能障礙；大多數 GDMT 試驗的目標族群
HFmrEF（mildly-reduced EF）41–49%中間型；部分獲益於 GDMT
HFpEF（preserved EF）≥50%舒張功能障礙；約占 50% HF；SGLT2i 有益（ESC Class I）

病理生理

  • 心臟輸出↓ → 代償機制（SNS 激活、RAAS 激活、心臟重塑）→ 長期加速惡化
  • Neurohormonal activation：RAAS（↑aldosterone → Na/water retention）；SNS（↑心跳 → ↑oxygen demand）；ADH（water retention）→ 容積過載 → 肺鬱血、全身水腫
  • Maladaptive remodeling：心室擴張、心肌肥大、纖維化 → 心功能進一步惡化

🩺 Clinical Presentation

NYHA 功能分類

Class描述
I無症狀，一般活動不受限
II輕度限制；一般活動（爬樓梯）出現疲勞/呼吸困難
III明顯限制；輕微活動（走路）即出現症狀；休息無症狀
IV任何活動甚至休息時均有症狀；臥床

症狀與徵象

低輸出徵象（Low output）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • 疲勞、虛弱、運動耐受力下降、意識改變、厭食、噁心、嘔吐（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

充血徵象（Congestive）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • 左心充血：呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 右心充血：下肢水腫、右上腹不適、腹脹、易飽（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

身體檢查 — “2 分鐘血流動力學評估” 模型（JAMA 1996;275:630 & 2002;287:628）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

充血狀態 (“乾 vs 濕”)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • ↑ JVP（≈80% 時 JVP >10 → PCWP >22）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 肝頸反流（Hepatojugular reflux）：腹壓按壓 10-15 秒時 JVP ↑ ≥3 cm；敏感性/特異性 73%/87% for RA >8；55%/83% for PCWP >15（AJC 1990;66:1002）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • S3（心音加速）：HF 患者 → ~40% 住院或幫浦衰竭死亡風險↑（NEJM 2001;345:574）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 肺囉音、肺底濁音（胸膜積液）（慢性 HF 因淋巴代償常不明顯）± 肝腫大、腹水、黃疸、下肢水腫（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

灌流狀態 (“暖 vs 冷”)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • 脈搏壓窄 (SBP 的 <25%) → CI <2.2 (91% 敏感性, 83% 特異性; JAMA 1989;261:884)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • S1 柔軟（↓ dP/dt）、脈搏交替、四肢冷且蒼白、↓ UOP、肌肉萎縮（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • ± Cheyne-Stokes 呼吸、異常 PMI（瀰漫、持續或隆起，依 HF 病因）、S4（舒張功能障礙）、瓣膜雜音（瓣膜病、↑ MV 環、乳頭肌位移）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

🔬 Diagnosis

基本工作

  • ECG：LBBB（→ 考慮 CRT）、LBBB + wide QRS → 可能受益於 resynchronization
  • Chest X-ray：
    • 心臟擴大（cardiomegaly：cardiothoracic ratio >0.5）
    • 肺血管紋增加（vascular redistribution → cephalization）
    • Kerley B lines（間質性肺水腫）
    • 胸腔積液
  • Echocardiogram（首選！）：LVEF、wall motion、LVH、瓣膜、pericardial effusion
  • BNP / NT-proBNP：
    • BNP >100 pg/mL 或 NT-proBNP >300 pg/mL → 支持 HF 診斷
    • BNP <100 pg/mL → 對急性 HF 的陰性預測值很高（排除 HF 引起的呼吸困難）
    • 限制：肥胖（假性低）、腎功能不全（假性高）

進階評估（依情況）

  • Cardiac MRI：心肌纖維化、浸潤性疾病（amyloid、sarcoid）、心肌炎
  • Coronary angiography：排除缺血性原因（尤其首次 HF diagnosis）
  • Cardiopulmonary exercise test（CPET）：評估運動耐受力（VO₂ max）→ 心臟移植評估

💊 Management

🆕 HFrEF：四大藥物支柱（GDMT）— 2022 AHA/ACC/HFSA + 2024 ACC ECDP

藥物類別代表藥物Class / LOE降低死亡率
ACEi/ARB（若使用 ARNi 則替代）Lisinopril、losartanI/A✅
🥇 ARNi（首選取代 ACEi）Sacubitril/valsartan（Entresto）I/B-R✅（優於 ACEi）
Beta-blockerCarvedilol、metoprolol succinate、bisoprololI/A✅
MRA（mineralocorticoid receptor antagonist）Spironolactone、eplerenoneI/A✅
🆕 SGLT-2 inhibitor（第四支柱）Dapagliflozin、empagliflozinI/A✅（DAPA-HF、EMPEROR-Reduced）

目標：所有四類藥物盡早啟動並滴定至目標劑量（evidence-based doses）

其他輔助：

  • Diuretics（利尿劑）：症狀控制（減少充血），不降低死亡率；loop diuretics（furosemide 首選）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • Ivabradine：HFrEF + sinus rhythm + HR ≥70 + 最大 beta-blocker dose → 降低住院率（I/B）
  • Hydralazine + isosorbide dinitrate（H-ISDN）：對 ACEi/ARB/ARNi 不耐受者（尤其非裔美國人）；Black patients with persistent symptoms despite GDMT
  • 🆕 Vericiguat（sGC stimulator）：HFrEF + 近期 worsening HF event（住院或 IV diuretic）儘管 GDMT → 降低 CV death/HF 住院複合終點（VICTORIA, NEJM 2020;382:1883. DOI: 10.1056/NEJMoa1915928）；2022 AHA/ACC 列為 Class IIb 之 add-on。

HFpEF / HFmrEF：最新進展

  • SGLT-2i（dapagliflozin / empagliflozin）：HFpEF/HFmrEF 第一個有強證據的藥物
    • Class I 推薦（2023 ESC focused update；EMPEROR-Preserved、DELIVER trials）→ 降低 HF 住院約 20–25%
    • 應積極用於所有 HFpEF/HFmrEF 患者（除禁忌）
  • 🆕 Finerenone（non-steroidal MRA）：FINEARTS-HF（2024）證實在 LVEF ≥40%（HFmrEF/HFpEF）可降低 total worsening-HF events + CV death（Solomon SD et al. NEJM 2024;391:1475. PMID: 39225278. DOI: 10.1056/NEJMoa2407107）→ HFpEF/HFmrEF 第二個有 RCT 證據的疾病修飾藥物；需監測 K⁺。
  • 控制血壓（目標 <130/80 mmHg）、控制 AF、減重（肥胖相關 HFpEF 很常見）
  • GLP-1RA（semaglutide）：肥胖相關 HFpEF → STEP-HFpEF / STEP-HFpEF DM 顯示改善症狀與運動能力、減重（add-on 考量）
  • Steroidal MRA（spironolactone）：證據較弱（TOPCAT 區域差異），特別 LVEF 偏低端可考慮

急性失代償性心衰竭（ADHF）之觸發因素

常見急性失代償誘因（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • 飲食不忌口或藥物不遵從 (~40% 病例)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 心肌缺血或梗塞 (~10-15% 病例)；心肌炎（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 腎功能衰竭（急性、Kidney Disease (CKD & AKI) 進行或透析不足）→ ↑ 前負荷（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 高血壓危機（含 RAS 相關）、主動脈狹窄加重 → ↑ 左側後負荷（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 藥物（β-blocker、CCB、NSAIDs、TZDs）、化療（anthracyclines、trastuzumab）或毒物（乙醇）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 心律不整；急性瓣膜功能不全（如感染性心內膜炎），尤其二尖瓣或主動脈瓣關閉不全（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • COPD/PE → ↑ 右側後負荷；極度壓力；Anemia；全身性感染；甲狀腺疾病（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

評估：PCWP（via 肺動脈導管）或臨床判斷：「濕 vs 乾」、「暖 vs 冷」

Hemodynamic Profile 與治療目標（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

狀態PAC 目標治療
Warm & Wet（好灌流 + 充血）→ 最常見MAP >60, CI >2.2, SVR ~1000, PCWP <18利尿：IV furosemide（goal：每日負水 500–1000 mL）
Cold & Wet（差灌流 + 充血）MAP >60, CI <2.2, SVR ↑利尿 + 正性肌力藥物（dobutamine、milrinone）
Cold & Dry（差灌流 + 低容積）MAP >60, CI <2.2, SVR ↑, PCWP <18補液（小心）+ 正性肌力藥

急性利尿治療（2024 ECDP Update）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • IV loop diuretics：通常 = 1–2.5× 平時 PO dose；無清晰差異於持續輸注 vs IVB q12h（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 口服生物利用度：Furosemide ~50%（→ IV 2× 更有效）；Torsemide 80-100%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 若 diuresis 不足 → 考慮 torsemide / bumetanide 轉換、加 thiazide、或 acetazolamide（NEJM 2022;387:1185）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

“LMNOP” 縮寫助記（充血症狀控制）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • Lasix（呋塞米）
  • Morphine（嗎啡 ↓ 症狀 & 前負荷）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • Nitrates（硝酸鹽 ↓ 前負荷）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • Oxygen（± 非侵入性呼吸支持）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • Position（坐起 & 腿垂下 → ↓ 前負荷）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

家用藥物調整（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • RASi：若低血壓（HoTN）則停用或減量；AKI 時改為 hydral/nitrates（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • β-blocker：若灌流不足或 HoTN 則停用（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

進階血流動力學支持（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • IV 血管擴張劑：硝普鈉（preferred for potent SVR ↓；冠脈盜血風險若 CAD）、NTG（靜脈擴張 > 動脈擴張；最終會產生耐受性）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 正性肌力藥物（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
    • Dobutamine：≤5 µg/kg/min 時血管擴張；輕微 ↓ PVR；脫敏；作用時間以分計（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • Dopamine：內臟血管擴張 → ↑ GFR & natriuresis；≥5 µg/kg/min 時血管收縮（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • Milrinone：↑↑ 全身/肺血管擴張；腎功能不全時減量 50%；作用時間以小時計（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

📈 Prognosis

  • GDMT 的生存效益：四大 GDMT 藥物可降低 HFrEF 死亡率約 50–60%（聯合效益）
  • BNP 趨勢：出院時 BNP/NT-proBNP 仍高 → 30 天再住院率顯著↑
  • LVEF 改善（HFimpEF）：若 EF 改善至 >50%，預後接近正常，但應繼續 GDMT 預防惡化
  • 惡化 HF（3 個月內 >2 次住院）→ 考慮進階治療：LVAD（左心室輔助裝置）或心臟移植

機械循環支持（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

  • 臨時支持（bridge to recovery、transplant 或 durable MCS；圍手術期支持）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
    • Intra-aortic balloon pump (IABP)：舒張期充氣 & 收縮期放氣以 ↓ LV 射出阻力、↓ 心肌 O₂ 需求 & ↑ 冠脈灌流；+0.5 L/min CO（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • Axial flow pumps (eg, Impella)：Archimedes 螺旋原理在 LV；+3.7-5.5 L/min（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • Extracorporeal centrifugal pumps：CentriMag (10 L/min，但通常 5-7；手術)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • ECMO：6 L/min（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 耐久性 LVAD ± RVAD（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
    • Bridge to sufficient recovery（5-50% 的非缺血性心肌病）、to transplant，或 destination 治療（>50% ↓ 1 年死亡率 vs 藥物治療）（NEJM 2001;345:1435 & 2009;361:2241）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
    • 最常見選項：fully magnetically levitated centrifugal flow pump（HeartMate 3）；axial flow 模型和 HeartWare 裝置已下市（NEJM 2019;380:1618；JAMA 2022;328:1233）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  • 心臟移植：美國年約 4500/例；首年死亡率 <10%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

最後更新：2026-06（整合 2023 ESC focused update、FINEARTS-HF、VICTORIA；Pocket Medicine 9th Ed.）

📚 推薦閱讀：最新 Guidelines & Key Articles

類型標題期刊/學會年份來源
🆕 Guideline2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for Heart FailureCirculation2022AHA
🆕 Expert Consensus2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for HFrEFJACC2024JACC
🆕 ReviewHFpEF: Where We Stand in 2025ACC2025ACC
Key TrialDAPA-HF: Dapagliflozin in HFrEFNEJM2019PubMed
Key TrialEMPEROR-Preserved: Empagliflozin in HFpEFNEJM2021PubMed
Key TrialPARADIGM-HF: Sacubitril/Valsartan vs EnalaprilNEJM2014PubMed
🆕 Key TrialFINEARTS-HF: Finerenone in HFmrEF/HFpEF（LVEF ≥40%）NEJM 2024;391:14752024PMID 39225278
Key TrialVICTORIA: Vericiguat in worsening HFrEFNEJM 2020;382:18832020DOI
Guideline2023 ESC Focused Update on Acute & Chronic HFEur Heart J2023ESC

⚠️ Clinical Pearls

  1. 🆕 四大 GDMT 都要用，越快越好：傳統觀念是「逐一加藥、慢慢 titrate」，但 2022/2024 指引強調：應同時啟動四大藥物（甚至在住院期間），然後逐步達目標劑量。等到「利尿後再加 ARNi」只是延誤治療。HFrEF 患者每延誤一個月就損失生存效益。

  2. SGLT-2i 在 HFpEF 也有效（Class I）：DELIVER 和 EMPEROR-Preserved 試驗確立了 SGLT-2i（dapagliflozin/empagliflozin）在 HFpEF 可降低 HF 住院率約 20–25%。HFpEF 一直是治療沙漠，SGLT-2i 是第一個有 Class I 證據的藥物（2023 ESC focused update）。應積極用於所有 HFpEF 患者（除禁忌症）。🆕 2024 年起 finerenone（FINEARTS-HF）成為 LVEF ≥40% 的第二個疾病修飾選項。

  3. BNP vs NT-proBNP 的截值差異：BNP <100 pg/mL 基本排除急性 HF；NT-proBNP 需依年齡截值：<50 歲用 450 pg/mL，50–75 歲用 900 pg/mL，>75 歲用 1800 pg/mL。此外，腎功能不全（GFR <60）會使 NT-proBNP 假性升高，解讀需謹慎。

注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或心臟科 specialist。

筆記建立日期：2026-04-05 ｜ 資料截止：2026-06

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