🔍 Heart Failure — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（2026 AHA/ACC/ESC/WHF Second Universal Definition + 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline + 2023 ESC focused update + FINEARTS-HF 2024）
📊 Epidemiology & Pathophysiology
Epidemiology
- 全球prevalence約 1–2%；台灣約 1.5%（約 35 萬人）
- 5 年 mortality 約 50%（與許多 malignancy 相似）
- 主要病因：CAD / ischemic cardiomyopathy（最常見）、hypertensive cardiomyopathy、valvular heart disease、myocarditis
HF 分類（EF-based）
| 分類 | LVEF | 特徵 |
|---|---|---|
| HFrEF（reduced EF） | ≤40% | systolic dysfunction；大多數 GDMT trial 的目標族群 |
| HFmrEF（mildly-reduced EF） | 41–49% | 中間型；部分獲益於 GDMT |
| HFpEF（preserved EF） | ≥50% | diastolic dysfunction；約占 50% HF；SGLT2i 有益（ESC Class I） |
🎯 內專考點：分型
- 第 4 類 HFimpEF（2022 AHA/ACC）：先前 ≤40% 後回升 >40%；HFrEF 約占 HF 一半以上。 ﹝考 109-003、113-018﹞
- 考場分型線索：女性 + 高齡 + HTN/DM/obesity → HFpEF；MI 後 LV remodeling → HFrEF。HFpEF mortality 低於 HFrEF，但仍高於同齡正常人（非「benign」）。 ﹝考 109-003、114-013﹞
- 台灣 HFrEF 登錄特徵（2016 TSOC）：相對年輕、male 多、ischemic etiology 常見、functional MR 比例高（moderate-to-severe MR ~52%）；本土 GDMT（MRA、達標 β-blocker、ARNi）處方/劑量達標率偏低。 ﹝考 106-009﹞
Pathophysiology
- cardiac output↓ → compensatory mechanism（SNS activation、RAAS activation、cardiac remodeling）→ 長期加速惡化
- Neurohormonal activation：RAAS（↑aldosterone → Na/water retention）；SNS（↑heart rate → ↑oxygen demand）；ADH（water retention）→ volume overload → pulmonary congestion、systemic edema
- Maladaptive remodeling：ventricular dilation、myocardial hypertrophy、fibrosis → 心功能進一步惡化
🎯 內專考點：代償機轉
- 三大生理代償：① Frank-Starling（preload / end-diastolic volume↑ → myocardial fiber 拉長 → stroke volume↑；HF 時曲線右下移、對 preload 反應變鈍）② neurohormonal activation（SNS、RAAS）③ ventricular hypertrophy/remodeling。 ﹝考 112-013﹞
- Laplace 定律：wall stress = (P × r) / 2h；ventricular dilation → wall stress 與 oxygen consumption↑（解釋擴大heart「事倍功半」）。 ﹝考 112-013﹞
- AngII 替代生成路徑：局部 myocardial enzyme（chymase、cathepsin G）可不經 renin/ACE 生成 AngII（“ACE escape”）→ 支持以 ARB/ARNi 阻斷下游 AT1 receptor。 ﹝考 112-010﹞
🆕 2026 Second Universal Definition of HF（AHA/ACC/ESC/WHF）
⚡ 2026 第二版「Universal Definition of HF」共識文件——是 consensus/定義文件，不是治療指引；同步發表於 JACC / Circulation / Eur Heart J / Global Heart。治療建議仍以各學會 HF guideline 為準。 來源：Walsh MN, et al. AHA/ACC/ESC/WHF expert consensus document: second universal definition of heart failure (2026). J Am Coll Cardiol. 2026. PMID: 42370864. DOI: 10.1016/j.jacc.2026.05.036.
HF 是「clinical syndrome」（重申 2021 第一版定義）
- 核心：典型 symptoms/signs + structural or functional cardiac abnormality → pulmonary/systemic congestion 或 cardiac output 改變。
- 典型 symptoms/signs：dyspnea on exertion、orthopnea、JVD、rales、S3 gallop、abdominal/lower-limb edema。
- 診斷靠「多項線索累積」，不是單一檢查；NP（BNP/NT-proBNP）升高或 imaging（lung US、CXR、echo、CT）顯示 congestion / filling pressure 升高 → 增加診斷確定性。
- ⚠️ 相當比例 HFpEF 的 NP 正常（但 invasive hemodynamics 已證實 rest/exercise filling pressure 升高）→ NP 正常 不能排除 HFpEF；必要時做 invasive exercise hemodynamics。
Stage A–D 分期（重申 ACC/AHA staging；本筆記原缺，補強）
| Stage | 定義 |
|---|---|
| At risk（Stage A） | 有 risk factor 但無 symptoms/signs、無 structural abnormality、無 biomarker 升高。Risk factor：HTN、ASCVD、congenital heart disease、DM、obesity、cardiotoxin 暴露、cardiomyopathy 家族史/基因帶因 |
| Pre-HF（Stage B） | asymptomatic，但具下列任一：① structural abnormality（LVH、ventricular enlargement、wall motion abnormality、myocardial tissue abnormality 如 CMR T2 edema / scar-fibrosis / LGE、valvular disease）② functional abnormality（LV/RV systolic function↓、filling pressure↑、diastolic dysfunction）③ NP 升高或 troponin 升高（尤其 cardiotoxin 暴露時） |
| HF（Stage C） | 目前或曾有 HF symptoms/signs，源自 structural or functional cardiac abnormality |
| Advanced HF（Stage D） | 休息或輕活動即 severe symptoms、recurrent hospitalization、對 GDMT refractory/不耐受，需 inotrope、heart transplant、MCS 或 palliative care |
另設 Stage 0（無風險因子的一般族群）。A→D 原設計為單向進展，但加入 GDMT + 風險因子矯正後可進入 remission（見下方 trajectories）。
- Stage A 預防（已證實降低 new-onset HF）：SGLT2i、GLP-1RA、finerenone（CKD+DM）。
- Stage B（asymptomatic LV dysfunction）：RAASi + β-blocker（SOLVD）。
- 新興早篩工具：NP screening（STOP-HF、PONTIAC）、AI-ECG（偵測 LV systolic dysfunction / structural heart disease）。
🔑 最大改變：淡化 LVEF 硬切點 → 3 大「可行動」分組
- 新分組：HFrEF / HFpEF / HFimpEF（HF with improved EF）——刻意捨棄固定 LVEF cutoff，因 echo LVEF 量測變異大、跨 modality 難比較、且應考量性別/年齡/族群差異。
- 正常 LVEF 下限 ≈ 女 53% / 男 52%（亞洲人略高）；LVEF <50% 不太可能是正常。
- HFimpEF 定義：先前 HFrEF + LVEF 上升 ≥10 個百分點 至新 LVEF >40%。
- 精神：把「略低 LVEF」歸入 HFrEF（可享 HFrEF 療法）、把「較高 LVEF」視為 HFpEF。
vs 本筆記上方的 4 分類表
現行 2022 AHA/ACC、2023 ESC guideline 仍保留 HFmrEF（41–49%） 作為用藥分層依據；2026 通用定義是為了「臨床可行 + 研究標準化」而簡化成 3 組，並非否定 HFmrEF。考試與實際用藥仍以現行 guideline 的 HFrEF / HFmrEF / HFpEF / HFimpEF 為準，此處掌握 2026「去 cutoff 化」的精神即可。
🆕 Universal Classification of HF by Cause（病因通用分類，Table 3）
過去常只粗分 ischemic / non-ischemic；2026 提出標準化病因分類，目的是揪出可針對性治療的病因（如 cardiac amyloidosis 需專屬治療，不只 GDMT）。病因分類獨立於 LVEF。
| Pathogenic group | 代表例子 |
|---|---|
| Ischemic cardiomyopathy | IHD、MI、CAD |
| Hypertensive cardiomyopathy | hypertensive heart disease |
| Valvular cardiomyopathy | calcific AS、degenerative MR、 other valvular disease |
| Arrhythmia-related | AF (uncontrolled)、tachycardia、PVC-induced、RV pacing-induced、dyssynchrony |
| Infiltrative | cardiac amyloidosis、hemochromatosis、Fabry、glycogen storage、tumor infiltration |
| Infective | viral myocarditis、Chagas、HIV、Lyme |
| Inflammatory | autoimmune、sarcoidosis、hypersensitivity |
| Toxic | 藥物心毒性、酒精/古柯鹼/安非他命 |
| Heritable | ARVC、nondilated LV cardiomyopathy |
| Pericardial | constrictive/restrictive pericarditis |
| Metabolic & nutritional | obesity、DM、thyroid/endocrine、thiamine/B₁/selenium deficiency、inborn errors of metabolism |
| Peripartum | peripartum cardiomyopathy |
| Stress-induced | Takotsubo |
| Pulmonary / right-sided | COPD、ILD、pneumoconiosis、PAH |
| Congenital | systemic RV failure、Fontan circulation、repaired TOF |
| High-output | hemoglobinopathy、hemolytic anemia、AV malformation、pheochromocytoma |
| Idiopathic / Other | idiopathic、neuromuscular disease、endomyocardial fibrosis、Loeffler endocarditis |
🆕 HF 的動態軌跡：improvement / remission / recovery
LVEF 改善不等於疾病痊癒；「stable HF」是個 misnomer——HF 病人永遠有惡化、住院、SCD 的殘餘風險。
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| 軌跡 | 定義 | 重點 |
|---|---|---|
| Improvement（impHF） | LVEF 改善，但仍有structural/clinical abnormality | 對應 HFimpEF；持續 GDMT |
| Remission（remHF） | LVEF 正常化 + minimal symptoms + biomarker 穩定，但仍易復發 | 多見於 NYHA I；非確定痊癒 |
| Recovery（recHF） | structure、function、biomarker、symptoms長期持續正常化 | 僅少數能達到 |
即使達 impHF/remHF 也 不可貿然停 GDMT（TRED-HF：停藥易復發），需持續 GDMT + 長期追蹤。
🆕 Worsening HF vs Decompensated HF（觀念釐清）
兩者不同，別混用
- Worsening HF：已診斷 HF 者 symptoms/signs / quality of life 進行性惡化（含 NP↑、imaging 惡化、malignant arrhythmia）。排除 new-onset HF、也排除純由非 HF 誘因（ACS、infection、不遵醫囑）造成的惡化；不一定需要住院就算數。
- Decompensated HF（DHF）：以「需要升級治療/搶救」定義（↑diuretic 劑量、合併 diuretic、補上 GDMT，嚴重者 CRT/valvular intervention/MCS/transplant）。可發生在病程任何時間，不限於 worsening HF。即 “taking the acute out of decompensation”——DHF 未必是acute。
Mode of Presentation 與 HF Mimics
- Acute：AMI/ACS、hypertensive emergency、arrhythmia、PE（PE 可致 acute isolated right HF）。
- Chronic/indolent：數週至數月漸進，易被當成 deconditioning/aging；基層常見「長期吃 diuretic 卻無正式 HF 診斷」→ NP screening 有助診斷。
- HF mimics（非真 HF、不源自 myocardial neurohumoral 活化）：CAD / myocardial ischemia、CKD、third-trimester pregnancy、obesity/deconditioning。obesity 者 NP 可假性正常即使 HFpEF 存在 → invasive exercise hemodynamics 可能是關鍵。
- 地理差異（考點冷知識）：高收入區以 ischemic 為主；其他區常見 rheumatic heart disease、Chagas、endomyocardial fibrosis、peripartum CM；東南亞有 lean diabetic HFpEF。
🩺 Clinical Presentation
NYHA Functional Classification
| Class | 描述 |
|---|---|
| I | asymptomatic，一般活動不受限 |
| II | 輕度限制；一般活動（爬樓梯）出現 fatigue/dyspnea |
| III | 明顯限制；輕微活動（走路）即出現 symptoms；休息無 symptoms |
| IV | 任何活動甚至休息時均有 symptoms；臥床 |
Symptoms & Signs
Low output signs（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- fatigue、weakness、exercise intolerance、altered mental status、anorexia、nausea、vomiting（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Congestive signs（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Left-sided congestion：dyspnea、orthopnea、paroxysmal nocturnal dyspnea（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Right-sided congestion：lower-limb edema、RUQ discomfort、abdominal distension、early satiety（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Physical examination — “2 分鐘 hemodynamic assessment” 模型（JAMA 1996;275:630 & 2002;287:628）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
Congestion status (“dry vs wet”)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- ↑ JVP（≈80% 時 JVP >10 → PCWP >22）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Hepatojugular reflux：腹壓按壓 10-15 秒時 JVP ↑ ≥3 cm；sensitivity/specificity 73%/87% for RA >8；55%/83% for PCWP >15（AJC 1990;66:1002）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- S3（gallop）：HF 患者 → ~40% 住院或 pump failure death 風險↑（NEJM 2001;345:574）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- rales、basal dullness（pleural effusion）（chronic HF 因淋巴代償常不明顯）± hepatomegaly、ascites、jaundice、lower-limb edema（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Perfusion status (“warm vs cold”)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Narrow pulse pressure (SBP 的 <25%) → CI <2.2 (91% sensitivity, 83% specificity; JAMA 1989;261:884)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Soft S1（↓ dP/dt）、pulsus alternans、cool and pale extremities、↓ UOP、muscle wasting（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ± Cheyne-Stokes respiration、abnormal PMI（瀰漫、持續或隆起，依 HF 病因）、S4（diastolic dysfunction）、valvular murmur（valvular disease、↑ MV 環、papillary muscle displacement）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
🎯 內專考點：bedside assessment
- volume status 最佳指標 = JVP（jugular venous pressure）（sensitivity 與 specificity 俱佳）；可靠度排序 JVP ＞ hepatojugular reflux ＞ S3 ＞ rales/edema。chronic HF 無 rales 不能排除 congestion → 優先看 JVP、body weight 變化、BNP/NT-proBNP。 ﹝考 112-011﹞
- S4：atrial contraction 撞擊 stiff ventricle；AF 時無有效 atrial kick → S4 消失。 ﹝考 109-018﹞
- S3：volume overload / rapid filling，HFrEF、HFpEF、年輕高流量狀態皆可出現（不限 systolic dysfunction）；高流量 AV fistula 可致極低 diastolic pressure。 ﹝考 109-018﹞
- Acute HF signs：rales、S3 變大、P2 明顯、JVP↑、abdominojugular reflux↑、pulsus alternans、pulse pressure變窄（低 stroke volume，非高 pulse pressure）。 ﹝考 114-003﹞
🔬 Diagnosis
Basic workup
- ECG：LBBB（→ 考慮 CRT）、LBBB + wide QRS → 可能受益於 resynchronization；ECG 完全正常時 HF 可能性下降。「QT 縮短」並非 HF 的典型 ECG 線索（考場陷阱）。 ﹝考 114-007﹞
- Chest X-ray：
- cardiomegaly（cardiothoracic ratio >0.5）
- pulmonary vascular markings 增加（vascular redistribution → cephalization）
- Kerley B lines（interstitial pulmonary edema）
- pleural effusion
- Echocardiogram（首選！）：LVEF、wall motion、LVH、valve、pericardial effusion
- BNP / NT-proBNP：
- BNP >100 pg/mL 或 NT-proBNP >300 pg/mL → 支持 HF 診斷
- BNP <100 pg/mL → 對acute HF 的 negative predictive value 很高（排除 HF 引起的 dyspnea）
- 假性升高：年齡↑、renal impairment（CKD）、AF、pulmonary hypertension、right HF 也會升高。 ﹝考 108-018、109-017﹞
- 假性降低（lower than expected）：obesity、HFpEF 部分病人、flash pulmonary edema 早期。 ﹝考 113-018﹞
- 用 ARNi 後：sacubitril 抑制 neprilysin → BNP 會升高/不降（BNP 是 neprilysin 受質），故追蹤療效要看 NT-proBNP，不要用 BNP 判定。 ﹝考 108-018﹞
🎯 內專考點：Framingham diagnostic criteria（ 2 項 major，或 1 major + 2 minor）﹝考 113-013﹞
- Major：PND、JVD、rales、cardiomegaly、acute pulmonary edema、S3 gallop、venous pressure >16 cmH₂O、hepatojugular reflux (+)、diuresis 後 5 天內 body weight↓ 4.5 kg。
- Minor：lower-limb edema、nocturnal cough、dyspnea on exertion、hepatomegaly、pleural effusion、tachycardia ≥120、vital capacity 降 1/3。
進階評估（依情況）
- Cardiac MRI：myocardial fibrosis、infiltrative disease（amyloid、sarcoid）、myocarditis
- Coronary angiography：排除 ischemic etiology（尤其首次 HF diagnosis）
🎯 內專考點：prognosis / risk stratification
- CPET：peak VO₂（低 → poor prognosis / heart transplant 評估）與 VE/VCO₂ slope（>35 poor prognosis） 為 risk stratification 關鍵。 ﹝考 113-018、114-002﹞
- Prognostic biomarker：soluble ST2、galectin-3 反映 myocardial fibrosis/remodeling，與 NT-proBNP 併用可加強 HFrEF prognostic stratification（不能取代 clinical diagnosis）。 ﹝考 113-018、114-002﹞
💊 Management
🆕 HFrEF：四大藥物支柱（GDMT）— 2022 AHA/ACC/HFSA + 2024 ACC ECDP
| Drug class | Representative drug | Class / LOE | Mortality↓ |
|---|---|---|---|
| ACEi/ARB（若使用 ARNi 則替代） | Lisinopril、losartan | I/A | ✅ |
| 🥇 ARNi（首選取代 ACEi） | Sacubitril/valsartan（Entresto） | I/B-R | ✅（優於 ACEi） |
| Beta-blocker | Carvedilol、metoprolol succinate、bisoprolol | I/A | ✅ |
| MRA（mineralocorticoid receptor antagonist） | Spironolactone、eplerenone | I/A | ✅ |
| 🆕 SGLT-2 inhibitor（第四支柱） | Dapagliflozin、empagliflozin | I/A | ✅（DAPA-HF、EMPEROR-Reduced） |
目標：所有四類藥物盡早啟動並滴定至目標劑量（evidence-based doses）
🎯 內專考點：GDMT 細節
- ACEi 與 ARB 不可並用（hyperkalemia、renal injury、hypotension，且無 survival benefit）；refractory HF 也不是 ACEi+ARB+BB+MRA 全上。 ﹝考 105-004﹞
- 有 HFrEF survival evidence 的 β-blocker 只有 4 種：Bisoprolol（CIBIS-II）、Carvedilol（COPERNICUS）、Metoprolol succinate extended-release（MERIT-HF）、Nebivolol（SENIORS，年長者）。Metoprolol tartrate immediate-release、propranolol、atenolol 無 evidence；xamoterol（β1 partial agonist）反而 increase mortality。 ﹝考 105-013、106-021﹞
- 滴定原則：容量穩定、無 asymptomatic hypotension / bradycardia 時 每 2–4 週加倍至目標或最大耐受量；acute decompensation 期不新起始 β-blocker（但盡量不停藥）。劑量：bisoprolol 1.25→10 mg QD；carvedilol 3.125→25 mg BID（>85 kg 50 mg BID）；metoprolol succinate 12.5–25→200 mg QD。 ﹝考 106-021﹞
- 具 vasodilating 作用的 β-blocker：nebivolol（NO 介導）、carvedilol/labetalol（α1-blockade）；β1-selective ≠ vasodilating。 ﹝考 109-019﹞
- ARNi 換藥：由 ACEi 換 ARNi 須先停 ACEi ≥36 小時（避免 angioedema）；起始 49/51 mg BID 滴到 97/103 mg BID（PARADIGM-HF）。 ﹝考 111-017﹞
- 無 survival benefit（考場陷阱）：direct renin inhibitor（aliskiren）、endothelin antagonist（bosentan）、digoxin、diuretic皆不改善 mortality。Digoxin 僅↓住院、serum level 目標 0.5–0.9 ng/mL（過量致 arrhythmia），用於充分 GDMT 後仍 symptomatic 者。 ﹝考 108-013、111-012、111-017﹞
- SGLT2i：作用於proximal renal tubule SGLT2，降糖為 insulin-independent；HFrEF 與 HFpEF 皆獲益（DAPA-HF / EMPEROR-Reduced/Preserved）；副作用注意euglycemic DKA、genitourinary fungal infection、volume depletion。 ﹝考 110-014﹞
其他輔助：
- Diuretics（diuretic）：symptom control（減少 congestion），不降低 mortality；loop diuretics（furosemide 首選）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Ivabradine：HFrEF + sinus rhythm + HR ≥70 + 最大耐受 beta-blocker → 降低 hospitalization（對 AF 無效）；屬輔助用藥，不是改善預後的 Class I GDMT 四大支柱。 ﹝考 114-001﹞
- Hydralazine + isosorbide dinitrate（H-ISDN）：對 ACEi/ARB/ARNi 不耐受者（尤其非裔美國人）；Black patients with persistent symptoms despite GDMT
- 🆕 Vericiguat（sGC stimulator）：HFrEF + 近期 worsening HF event（住院或 IV diuretic）儘管 GDMT → 降低 CV death/HF 住院複合終點（VICTORIA, NEJM 2020;382:1883. DOI: 10.1056/NEJMoa1915928）；2022 AHA/ACC 列為 Class IIb 之 add-on。
🎯 內專考點：HFrEF 合併 atrial fibrillation（AF）
HFpEF / HFmrEF：最新進展
- SGLT-2i（dapagliflozin / empagliflozin）：HFpEF/HFmrEF 第一個有強證據的藥物
- Class I 推薦（2023 ESC focused update；EMPEROR-Preserved、DELIVER trials）→ 降低 HF 住院約 20–25%
- 應積極用於所有 HFpEF/HFmrEF 患者（除 contraindication）
- 🆕 Finerenone（non-steroidal MRA）：FINEARTS-HF（2024）證實在 LVEF ≥40%（HFmrEF/HFpEF）可降低 total worsening-HF events + CV death（Solomon SD et al. NEJM 2024;391:1475. PMID: 39225278. DOI: 10.1056/NEJMoa2407107）→ HFpEF/HFmrEF 第二個有 RCT 證據的疾病修飾藥物；需監測 K⁺。
- 控制 blood pressure（目標 <130/80 mmHg）、控制 AF、weight loss（obesity-related HFpEF 很常見）
- GLP-1RA（semaglutide）：obesity-related HFpEF → STEP-HFpEF / STEP-HFpEF DM 顯示改善 symptoms 與 exercise capacity、weight loss（add-on 考量）
- Steroidal MRA（spironolactone）：證據較弱（TOPCAT 區域差異），特別 LVEF 偏低端可考慮
Acute Decompensated Heart Failure（ADHF）之 triggers
常見 acute decompensation 誘因（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- dietary indiscretion 或 medication non-adherence (~40% 病例)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- myocardial ischemia or infarction (~10-15% 病例)；myocarditis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Renal failure（acute、Kidney Disease (CKD & AKI) 進行或 inadequate dialysis）→ ↑ preload（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Hypertensive crisis（含 RAS 相關）、worsening aortic stenosis → ↑ left-sided afterload（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Drugs（β-blocker、CCB、NSAIDs、TZDs）、chemotherapy（anthracyclines、trastuzumab）或 toxin（ethanol）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Arrhythmia；acute valvular insufficiency（如 infective endocarditis），尤其 mitral or aortic regurgitation（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- COPD/PE → ↑ right-sided afterload；severe stress；Anemia；systemic infection；thyroid disease（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
評估：PCWP（via PA catheter）或臨床判斷：「wet vs dry」、「warm vs cold」
Hemodynamic Profile 與治療目標（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| Profile | PAC 目標 | Treatment |
|---|---|---|
| Warm & Wet（good perfusion + congestion）→ 最常見 | MAP >60, CI >2.2, SVR ~1000, PCWP <18 | Diuresis：IV furosemide（goal：每日負水 500–1000 mL） |
| Cold & Wet（poor perfusion + congestion） | MAP >60, CI <2.2, SVR ↑ | Diuresis + Inotrope（dobutamine、milrinone） |
| Cold & Dry（poor perfusion + hypovolemia） | MAP >60, CI <2.2, SVR ↑, PCWP <18 | Fluid（小心）+ inotrope |
acute diuresis 治療（2024 ECDP Update）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- IV loop diuretics：通常 = 1–2.5× 平時 PO dose；無清晰差異於 continuous infusion vs IVB q12h（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Oral bioavailability：Furosemide ~50%（→ IV 2× 更有效）；Torsemide 80-100%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 若 diuresis 不足 → 考慮 torsemide / bumetanide 轉換、加 thiazide、或 acetazolamide（NEJM 2022;387:1185）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
🎯 內專考點：AHF 治療（無 survival benefit 的藥物別搞錯）
- 誘因 (precipitant) 口訣 CHAMPIT：ACS、Hypertensive emergency、Arrhythmia、Mechanical（valve/rupture）、PE、Infection、Tamponade。 ﹝考 111-005﹞
- Oxygen/ventilation：SpO₂ <90% 才給 O₂、目標 92–96%（不是給愈高愈好）；pulmonary edema / respiratory distress 用 CPAP/BiPAP（改善含氧與呼吸功，但不降 in-hospital mortality）；intubation 保留給 ventilatory failure。 ﹝考 111-005、108-008﹞
- hypotension / hypoperfusion 時避免 vasodilator（nitrate/nitroprusside）；inotrope/vasopressor 僅用於 hypoperfusion，可能增加 arrhythmia 與 death、短期 bridge 用。 ﹝考 108-008、114-008﹞
- Tolvaptan（V2 receptor antagonist）：用於 HF 合併 hyponatremia（aquaresis）；不改善 mortality（EVEREST）。 ﹝考 108-014﹞
- Ultrafiltration：refractory congestion 可考慮，非 routine，不改善 renal function、cardiorenal syndrome 須謹慎（CARRESS-HF）。 ﹝考 108-014﹞
- Levosimendan（calcium sensitizer）：不改善 mortality；Milrinone 需依 renal function 減量。 ﹝考 108-014﹞
“LMNOP” 縮寫助記（congestion symptom control）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Lasix（furosemide）
- Morphine（↓ symptoms & preload）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Nitrates（↓ preload）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Oxygen（± noninvasive respiratory support）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Position（坐起 & 腿垂下 → ↓ preload）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Home medication 調整（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- RASi：若 hypotension（HoTN）則停用或減量；AKI 時改為 hydral/nitrates（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- β-blocker：若 hypoperfusion 或 HoTN 則停用（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
進階 hemodynamic support（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- IV vasodilator：nitroprusside（preferred for potent SVR ↓；coronary steal 風險若 CAD）、NTG（venodilation > arterial dilation；最終會產生 tolerance）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Inotrope（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Dobutamine：≤5 µg/kg/min 時 vasodilation；輕微 ↓ PVR；tachyphylaxis；作用時間以分計（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Dopamine：splanchnic vasodilation → ↑ GFR & natriuresis；≥5 µg/kg/min 時 vasoconstriction（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Milrinone：↑↑ systemic/pulmonary vasodilation；renal impairment 時減量 50%；作用時間以小時計（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
📈 Prognosis
- GDMT 的 survival benefit：四大 GDMT 藥物可降低 HFrEF mortality 約 50–60%（聯合效益）
- BNP 趨勢：出院時 BNP/NT-proBNP 仍高 → 30 天 readmission 顯著↑
- LVEF 改善（HFimpEF）：定義為先前 LVEF ≤40%、追蹤回升 >40%；即使 symptoms/EF 改善，仍須持續 GDMT——停藥易復發（TRED-HF）。 ﹝考 113-018、114-002﹞
- Worsening HF（3 個月內 >2 次住院）→ 考慮 advanced therapy：LVAD（left ventricular assist device）或 heart transplant
Mechanical circulatory support（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Temporary support（bridge to recovery、transplant 或 durable MCS；perioperative support）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Intra-aortic balloon pump (IABP)：diastolic inflation & systolic deflation 以 ↓ LV afterload、↓ myocardial O₂ demand & ↑ coronary perfusion；+0.5 L/min CO（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Axial flow pumps (eg, Impella)：Archimedes 螺旋原理在 LV；+3.7-5.5 L/min（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Extracorporeal centrifugal pumps：CentriMag (10 L/min，但通常 5-7；surgical)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ECMO：6 L/min（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Durable LVAD ± RVAD（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Bridge to sufficient recovery（5-50% 的 non-ischemic cardiomyopathy）、to transplant，或 destination 治療（>50% ↓ 1 年 mortality vs medical therapy）（NEJM 2001;345:1435 & 2009;361:2241）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 最常見選項：fully magnetically levitated centrifugal flow pump（HeartMate 3）；axial flow 模型和 HeartWare 裝置已下市（NEJM 2019;380:1618；JAMA 2022;328:1233）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Heart transplant：美國年約 4500/例；首年 mortality <10%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
最後更新：2026-06（整合 2026 AHA/ACC/ESC/WHF Second Universal Definition of HF；2023 ESC focused update、FINEARTS-HF、VICTORIA；Pocket Medicine 9th Ed.）
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| 類型 | 標題 | 期刊/學會 | 年份 | 來源 |
|---|---|---|---|---|
| 🆕 Consensus | 2026 AHA/ACC/ESC/WHF Second Universal Definition of HF | JACC（並登 Circulation/EHJ/Global Heart） | 2026 | PMID 42370864 |
| 🆕 Guideline | 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for Heart Failure | Circulation | 2022 | AHA |
| 🆕 Expert Consensus | 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for HFrEF | JACC | 2024 | JACC |
| 🆕 Review | HFpEF: Where We Stand in 2025 | ACC | 2025 | ACC |
| Key Trial | DAPA-HF: Dapagliflozin in HFrEF | NEJM | 2019 | PubMed |
| Key Trial | EMPEROR-Preserved: Empagliflozin in HFpEF | NEJM | 2021 | PubMed |
| Key Trial | PARADIGM-HF: Sacubitril/Valsartan vs Enalapril | NEJM | 2014 | PubMed |
| 🆕 Key Trial | FINEARTS-HF: Finerenone in HFmrEF/HFpEF（LVEF ≥40%） | NEJM 2024;391:1475 | 2024 | PMID 39225278 |
| Key Trial | VICTORIA: Vericiguat in worsening HFrEF | NEJM 2020;382:1883 | 2020 | DOI |
| Guideline | 2023 ESC Focused Update on Acute & Chronic HF | Eur Heart J | 2023 | ESC |
⚠️ Clinical Pearls
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🆕 四大 GDMT 都要用，越快越好：傳統觀念是「逐一加藥、慢慢 titrate」，但 2022/2024 指引強調：應同時啟動四大藥物（甚至在住院期間），然後逐步達目標劑量。等到「利尿後再加 ARNi」只是延誤治療。HFrEF 患者每延誤一個月就損失 survival benefit。
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SGLT-2i 在 HFpEF 也有效（Class I）：DELIVER 和 EMPEROR-Preserved 試驗確立了 SGLT-2i（dapagliflozin/empagliflozin）在 HFpEF 可降低 HF 住院率約 20–25%。HFpEF 一直是治療沙漠，SGLT-2i 是第一個有 Class I 證據的藥物（2023 ESC focused update）。應積極用於所有 HFpEF 患者（除 contraindication）。🆕 2024 年起 finerenone（FINEARTS-HF）成為 LVEF ≥40% 的第二個疾病修飾選項。
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BNP vs NT-proBNP 的截值差異：BNP <100 pg/mL 基本排除acute HF；NT-proBNP 需依年齡截值：<50 歲用 450 pg/mL，50–75 歲用 900 pg/mL，>75 歲用 1800 pg/mL。此外，renal impairment（GFR <60）會使 NT-proBNP 假性升高，解讀需謹慎。
注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或 cardiology specialist。
筆記建立日期：2026-04-05 ｜ 資料截止：2026-06（2026-06-30 併入 Second Universal Definition of HF）