🔍 Arrhythmias — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（2022 ESC Guidelines for Ventricular Arrhythmias；2017/2018 AHA/ACC/HRS VA & Bradycardia；AHA CPR/ECC Updates；Pocket Medicine 9th Ed.）
📊 基本分類
依心率分類
- 心搏過速（Tachyarrhythmia）：HR >100 bpm
- 心搏過緩（Bradyarrhythmia）：HR <60 bpm（有症狀）
依 QRS 寬度分類
| 類型 | QRS | 起源 | 常見例子 |
|---|---|---|---|
| Narrow QRS tachycardia（<120 ms） | 窄 | 心房或 AV node | SVT（AVNRT、AVRT）、AF、Atrial flutter、MAT |
| Wide QRS tachycardia（≥120 ms） | 寬 | 心室 OR 有 aberrant conduction 的 SVT | VT、VF、AF + accessory pathway（WPW）、SVT + BBB |
🩺 Clinical Presentation & Management
A：心搏過速（Tachyarrhythmias）
急性處置流程（通用）
Step 1：評估血流動力學穩定性
-
不穩定（低血壓、意識喪失、急性心衰竭、胸痛）：
- 立即 Synchronized DC Cardioversion！（窄 QRS：50–100 J；寬 QRS：100–200 J）
- 等待會浪費寶貴時間
-
穩定（無血流動力學症狀）：可考慮藥物治療
SVT 常見病因分類
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 類型 | 縮寫 | 特徵 |
|---|---|---|
| Sinus tachycardia | ST | 疼痛、發燒、低血容、缺氧、PE、Anemia、焦慮、戒斷、β-agonist |
| Atrial tachycardia | AT | 起源於竇房結以外的心房部位；見於 CAD、COPD、高交感神經狀態、酒精、digoxin |
| Multifocal atrial tachycardia | MAT | 多個心房部位自發性高；常見於 COPD |
| Atrial flutter | AFL | 典型為右心房 cavotricuspid isthmus 的大折返 |
| Atrial fibrillation | AF | 混亂心房激活；常源自肺靜脈 |
| AVNRT | — | AV node 內雙路徑折返迴路（最常見的 SVT） |
| AVRT | — | AV node + 副傳導路徑折返；可見 pre-excitation（WPW）或未見（隱匿性副路徑） |
| NPJT | — | 交接區自動性增高；見於心內膜炎、心臟手術、下壁 MI、digoxin |
SVT 診斷線索
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 特徵 | 診斷提示 |
|---|---|
| 突然發作/終止 | 非竇性心搏過速 |
| 心率 | ST 通常 <150；AFL 常以 2:1 傳導 → 心室率約 150；AVNRT/AVRT 通常 >150 |
| 心律 | 不規則 → AF、AFL 合併可變 block、或 MAT |
| P wave 位於 QRS 前（long RP） | ST、AT（P ≠ 竇性形態）、MAT（≥3 種 P 波形態） |
| P wave 埋在 QRS 內或使 QRS 末端變形（如 pseudo-RSR’ in V1） | 典型 AVNRT、NPJT、細顆粒 AF |
| P wave 在 QRS 後（short RP），在下壁 leads 倒置（逆行性） | AVNRT、AVRT（RP interval >100 ms 傾向 AVRT） |
| 顫動波（fibrillation）或無 P wave | AF |
| 鋸齒狀 F 波（下壁 leads 和 V1 最清楚） | AFL |
| 對迷走神經刺激或 adenosine 的反應 | ST/AF/AFL/AT 心率減慢；折返性心律（AVNRT/AVRT）可能突然終止 |
1. Narrow QRS Tachycardia（穩定）
Supraventricular Tachycardia（SVT）（AVNRT 最常見）：
- Vagal maneuvers：Valsalva（最佳修正版：modified Valsalva → 仰臥抬腳）→ 終止率約 40–60%
- Adenosine：首選藥物；6 mg IV rapid bolus → 若無效，12 mg（可重複）
- 作用：短暫阻斷 AV node → 終止 reentrant SVT
- ⚠️ 若 WPW，不可用 adenosine/CCB/digoxin（促進副傳導路徑）
- 若 adenosine 失敗：IV Diltiazem 或 Metoprolol（非 WPW）
- 長期預防：β-blocker 或 CCB；或 catheter ablation（治癒率 >95%，Class I）
Atrial Flutter：
- 心率 通常 150 bpm（2:1 block）；鋸齒狀 F waves（II、III、aVF）
- Rate control：β-blocker 或 CCB
- Rhythm control：DC cardioversion（首選）或 ibutilide IV
- 抗凝：同 AF（CHA₂DS₂-VA score）
- Catheter ablation：A flutter 的首選長期治療（CTI ablation，成功率 >95%）
2. Wide QRS Tachycardia
⚠️ 原則：Wide complex tachycardia = VT 直到排除
Wide QRS 鑑別：VT 的 ECG 特徵（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 有先前 MI 或 LV 功能障礙史 → 最強烈提示 VT
- AV dissociation（獨立 P 波）→ 確定為 VT
- Capture beats（P 波奪獲心室，窄 QRS）→ 確定為 VT
- Fusion beats（P 波與 VT beat 融合）→ 確定為 VT
- QRS 極寬（RBBB 型 >140 ms；LBBB 型 >160 ms）
- 極端軸偏移
- QRS 形態不符合典型 BBB：
- RBBB 型：V1 無高 R’（或有 monophasic R）；V6 r/S <1
- LBBB 型：V1 起始到最深點 ≥60 ms；V6 有 q wave
- aVR 初始 R 波；前胸 leads QRS 均同向（concordance）
- 心率和血流動力學不可靠作為 VT vs SVT 的鑑別依據
Monomorphic VT（MMVT）特殊類型（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- RVOT VT（LBBB 形態 + 下軸）：結構正常心臟；用 CCB/β-blocker 或消融
- Fascicular VT（RBBB 形態 + 上軸）：左後束支附近折返；常誤診為 SVT with aberrancy；verapamil 敏感
- Arrhythmogenic Heart Failure（ACM/ARVC）：不完整 RBBB；ε wave；V1–V3 TWI；LBBB 型 VT
Polymorphic VT（PMVT）病因（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 缺血；心肌病；兒茶酚胺誘發（CPVT）
- Torsades de Pointes（TdP）：多形性 VT + QT 延長
- 獲得性（藥物、電解質、中風）→ 與低心率、頻繁 PVC（pause-dependent）相關
- 先天性（K/Na 離子通道病變）→ 靜止 T 波異常；交感神經刺激（運動、情緒、突然大聲聲響）誘發
- Brugada 症候群（Na 通道病變）：男 >> 女；假 RBBB + V1–V3 STE；Class IA/IC 藥物誘發；治療：quinidine、可能消融、ICD
VT Storm（VT 風暴，24h 內 ≥3 次發作）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 抗心律不整藥物（β-blocker、amiodarone、lidocaine、procainamide）
- 插管 + 鎮靜；考慮stellate ganglion block（星狀神經節阻斷）
- 穩定後導管消融
不穩定 wide QRS → 立即 Synchronized DC Cardioversion / Defibrillation
穩定 VT（Sustained VT）：
- IV Amiodarone 150 mg over 10 min（首選）→ 維持 1 mg/min × 6h → 0.5 mg/min × 18h
- IV Lidocaine（若 amiodarone 不耐受）
- 若頑抗 → 電擊
3. Ventricular Fibrillation（VF）& Pulseless VT — ACLS
立即啟動 BLS + ACLS：
- CPR（高品質：30:2 ratio；depth ≥5 cm；rate 100–120/min）
- Defibrillation ASAP（200 J biphasic for VF/pulseless VT）
- IV/IO access → 給藥
- Epinephrine 1 mg IV q3–5 min（shockable & non-shockable）
- Amiodarone 300 mg IV（or Lidocaine 1–1.5 mg/kg）→ 若 shock-refractory VF/pulseless VT
可逆原因（H’s & T’s）：
- H’s：Hypovolemia、Hypoxia、Hydrogen ion（acidosis）、Hypo/Potassium Homeostasis、Hypothermia
- T’s：Tension pneumothorax、Tamponade（cardiac）、Toxins、Thrombosis（MI or PE）
B：心搏過緩（Bradyarrhythmias）
症狀性心搏過緩
- 症狀：暈厥、presyncope、疲勞、呼吸困難
- 急性治療：Atropine 0.5 mg IV（最多 3 mg）→ 若無效 → 經皮心律調節器（Transcutaneous pacing）
常見原因：
- Sinus bradycardia：迷走神經 dominant、藥物（β-blocker、CCB、digoxin）、甲狀腺低下、睡眠時正常
- Tachy-Brady syndrome（Sick Sinus Syndrome）：自發性竇性心搏過緩、SA arrest + 陣發性心搏過速；藥物治療常失效（控制心搏過速 → 無法接受的心搏過緩）→ 通常需要藥物（βB/CCB/digoxin）控制心搏過速 + PPM 控制心搏過緩（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Heart block（AV Block）：
| 類型 | PR 間隔 | QRS | 特點 |
|---|---|---|---|
| 1st degree AV block | 延長 >200 ms，固定（1:1 傳導） | 正常 | 通常無症狀 |
| 2nd degree Mobitz I（Wenckebach） | 逐漸延長直至 QRS drop（「成群搏動」） | 正常 | AV node 病理；常無症狀；頸動脈竇按摩加重，atropine 改善 |
| 2nd degree Mobitz II | PR 固定 + 突然 P 不下傳；常有 QRS 延長 | 常有 BBB | His-Purkinje 系統病理；可能進展為完全 block；常需起搏導線 |
| 3rd degree（完全 AV block） | P 和 QRS 完全無關 | 逸搏 QRS（窄=交接區；寬=心室） | 暈厥、低血壓、需要永久心律調節器 |
2:1 block 無法從 PR 行為區分 Mobitz I vs II → 依其他 ECG 和臨床資料分類。高度 AVB = ≥2 個連續 P 波被阻斷（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
AV Dissociation 的類型（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Default：竇房結減速 → 下級起搏器（如 AV junction）接管
- Usurpation：下級起搏器加速（如 AV junctional tachycardia、VT）
- 3° AV block：心房起搏器無法捕獲心室 → 逸搏節律器出現
- 需與 isorhythmic dissociation 區分（A ≈ V 速率，部分 P 波不傳導）
暫時性起搏導線適應症（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 血流動力學不穩定的心搏過緩
- 可逆性原因（β-blocker/CCB 過量、萊姆病、心內膜炎、心肌炎、心臟術後/TAVR）→ 先用暫時性替代 PPM
- TdP；急性 MI 合併症狀性心搏過緩/高度 AVB
永久心律調節器（PPM）適應症（Class I）
- 症狀性竇性心動過緩、SSS（Sick Sinus Syndrome）
- 症狀性 Mobitz II 2nd degree AV block
- 3rd degree complete AV block（幾乎所有情況）
- Symptomatic chronotropic incompetence
WPW（Wolff-Parkinson-White）及副傳導路徑
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
定義：
- 副傳導路徑（bypass tract）連接心房和心室，允許衝動繞過正常 AV node 延遲
- Pre-excitation 圖形：PR 縮短、QRS 增寬 + δ wave（起始斜坡，可很微妙）；ST 和 T 波異常（可模擬舊 IMI）
- WPW 症候群：WPW 副路徑 + 陣發性心搏過速
WPW 的經典心律不整：
- Orthodromic AVRT（最常見）：窄 QRS SVT，順 AV node 下傳、逆副路徑上傳；逆行傳導路徑 → 也可發生於隱匿性副路徑
- Antidromic AVRT（少見）：寬 QRS SVT，順副路徑下傳、逆 AV node 上傳；需有順行傳導 → SR 時應可見 pre-excitation
- AF + 副路徑快速傳導：寬 QRS 不規則 SVT；可退化為 VF（最危險！）→ SR 時應見 pre-excitation
WPW 治療：
- Orthodromic AVRT：迷走神經刺激、β-blocker、CCB；adenosine 需謹慎（可誘發 AF）；備好 defibrillator
- AF/AFL + 副路徑傳導：需同時治療心律不整 + 增加副路徑的不反應期 → 用 procainamide、ibutilide 或 DCCV
- 禁忌：CCB、β-blocker、amiodarone、digoxin、adenosine（均可降低副路徑不反應期 → 心室率加速 → VF）
- 長期：有症狀 → RFA（消融）；若非 RFA 候選者 → IA 或 IC 類 AAD 或 CCB/β-blocker
- 無症狀但可誘發 AVRT 或 AF，或短 RR interval（<250 ms）：考慮 RFA
C：QT Prolongation & Torsades de Pointes
Drug-induced QT prolongation（常見藥物！）：
- Antipsychotics（haloperidol、quetiapine）、Antiarrhythmics（amiodarone、sotalol、quinidine）
- Fluoroquinolones（ciprofloxacin、moxifloxacin）、Macrolides（azithromycin）
- Antiemetics（ondansetron、metoclopramide）、Chloroquine、QT-prolonging TMP-SMX
Torsades de Pointes（TdP）：
- 特徵：多形性 VT，QRS 峰值環繞基線旋轉
- 觸發：QT 延長 + 心搏過緩（Pause-dependent）
- 治療：MgSO₄ 2g IV push（首選！）；消除誘因；Overdrive pacing if recurrent
💊 重要藥物整理
| 藥物 | 適應症 | 注意事項 |
|---|---|---|
| Adenosine | SVT 終止 | 半衰期 <10 秒；咖啡因/茶鹼拮抗；dipyridamole 增強 |
| Amiodarone | VT、AF rate/rhythm control、VF | 多臟器毒性（肺、甲狀腺、肝）；QT 延長 |
| Beta-blocker | Rate control AF/flutter、VT、PPM設備輔助 | 禁忌：急性 decompensated HF、嚴重哮喘 |
| Diltiazem/Verapamil | Rate control AF/flutter、SVT | ⚠️ 禁忌：WPW + AF；HFrEF |
| Sotalol / Dofetilide | AF 心律控制、VT | QT 延長 → 需住院監測開始用藥 |
| Atropine | 急性症狀性心搏過緩 | 對 Mobitz II 和完全 AVB 效果差；優先用 pacing |
📈 Prognosis
- AVNRT / AVRT ablation：治癒率 >95%，幾乎無復發
- VT 在結構性心臟病：死亡率高，尤其伴低 EF；ICD 是主要救命策略
- 完全 AV block：植入 PPM 後預後良好；未植入則猝死風險極高
- VF 存活者：ICD 植入可降低猝死風險 30–40%（AVID trial）
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| 類型 | 標題 | 期刊/學會 | 年份 | 來源 |
|---|---|---|---|---|
| 🆕 Guideline | 2022 ESC Guidelines: Ventricular Arrhythmias & SCD Prevention | European Heart Journal | 2022 | EHJ |
| Reference | 2017 AHA/ACC/HRS Guideline: Ventricular Arrhythmias | Circulation | 2017 | AHA |
| 🆕 CPR Update | 2025 AHA Guidelines for CPR & ECC | AHA | 2025 | AHA Official |
⚠️ Clinical Pearls
-
Wide QRS tachycardia = VT 直到排除：最危險的臨床錯誤是把 VT 誤當 SVT with aberrancy，然後給 verapamil 或 diltiazem → 可造成血流動力學崩潰！Brugada criteria 只要符合任何一項就當 VT 處理；穩定的 VT 先用 amiodarone，不穩定的立即電擊。
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Adenosine 的給藥技術至關重要：Adenosine 半衰期只有 6–10 秒，必須用大口徑靜脈（antecubital 或以上），6 mg 快速推入後立即 flush 20–30 mL NS。從小靜脈慢推 = 藥物到達心臟時已降解。療效不佳大多是給藥技術問題，而不是劑量問題。
-
Torsades 首選 Magnesium，不是藥物或電擊：TdP 常是自限性的，但反覆發作危險。首選 MgSO₄ 2g IV push，效果快且安全。同時停用所有 QT-prolonging 藥物、糾正低 K⁺ 和低 Mg²⁺（這三者常共存）。若 pause-dependent TdP → 考慮 overdrive pacing（防止長 RR interval 觸發下一次 TdP）。
注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或 electrophysiologist。
最後更新：2026-06（時效性複查，內容與現行 VA/SCD/ACLS 指引一致；Pocket Medicine 9th Ed.）
筆記建立日期：2026-04-05 ｜ 資料截止：2026-06