🔍 Cardiac Arrest（心臟驟停 / ACLS）— Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 AHA 2020 Guidelines + 2023/2024 focused updates、TTM2、DOSE-VF、PARAMEDIC2、ALPS、ECPR trials + Marino ICU Book 5e Ch21）
📊 Epidemiology
- OHCA（out-of-hospital cardiac arrest）成人發生率約每年 50–100/100,000；整體存活出院率仍低（多數註冊資料 <10%），neurologically intact survival 更低。
- IHCA（in-hospital cardiac arrest）存活出院率約 20–25%，較 OHCA 高（目擊率高、反應快）。
- 預後最強決定因子：初始 rhythm（shockable vs non-shockable）、bystander CPR、no-flow / low-flow time、可逆病因、post-ROSC care 品質。
- 初始 shockable rhythm（VF/pVT）佔比逐年下降，PEA/asystole 比例上升。
（來源：Marino ICU Book 5e Ch21 pp.386-390）
🔬 Pathophysiology
- No-flow time（驟停到開始 CPR）與 low-flow time（CPR 期間低灌流）累積決定 brain/myocardial ischemic injury。
- Post-cardiac-arrest syndrome（PCAS） 四大組成（Marino pp.399-407）：
| 組成 | 機轉 | 臨床表現 |
|---|---|---|
| Brain injury | ischemia-reperfusion、cerebral edema、impaired autoregulation | coma、seizure、myoclonus、brain death |
| Myocardial dysfunction | global stunning（可逆，常 24–72h 恢復） | low cardiac output、需 inotrope |
| Systemic ischemia-reperfusion | ”sepsis-like” SIRS、vasoplegia、凝血異常 | 需升壓、容積復甦 |
| Persistent precipitating pathology | 原始病因未解（ACS、PE、sepsis、出血…） | 需針對性治療 |
🩺 Clinical Presentation
定義（確認驟停）：unresponsive + absent normal breathing + no definite pulse within 10 秒（不可拖延，10 秒內無確定脈搏即視為無脈）。
- Rhythm 二分法決定路徑：
- Shockable：VF（ventricular fibrillation）、pVT（pulseless VT）→ 電擊是救命關鍵。
- Non-shockable：PEA（pulseless electrical activity）、asystole → 不電擊，重點在 CPR + 病因搜尋。
Warning
PEA 不是「節律問題」而是「幫浦/容積/病因問題」。把 PEA 當電擊適應症是常見致命錯誤——應立即搜尋 H’s & T’s（尤其 tamponade、tension pneumothorax、PE、hypovolemia）。
🧪 Diagnosis / Reversible Causes（H’s & T’s）
驟停同時平行搜尋可逆病因：
| H’s | T’s |
|---|---|
| Hypoxia | Tension pneumothorax |
| Hypovolemia | Tamponade（cardiac） |
| Hydrogen ion（acidosis） | Toxins |
| Hypo-/Hyperkalemia | Thrombosis（coronary, ACS） |
| Hypothermia | Thrombosis（pulmonary, PE） |
| Hypoglycemia |
- CPR 期間監測：ETCO₂（CPR 品質 + ROSC 早期線索；驟然上升提示 ROSC）、arterial line（若已有）、POCUS 只在不延長 compression pause 時 使用（找 tamponade / PE / 容積）。
- Post-ROSC workup：12-lead ECG（找 STEMI）、ABG/VBG、lactate、electrolytes、glucose、core temperature、CXR、echo、CT（neuro / chest 視臨床）。
Tip
ETCO₂ 是 CPR 品質與 ROSC 的線索，不是單獨的停止 CPR 規則。持續 <10 mmHg 經 20 分鐘 CPR 雖屬不良預後，但須整合臨床情境判斷。
💊 Management
High-Quality CPR（一切的地基）
- Compression rate 100–120/min、depth ≥5 cm（≤6 cm） for adults、full chest recoil、minimize interruptions（compression fraction 目標 >60–80%）。
- 每 2 分鐘輪替按壓者避免疲勞；避免 hyperventilation（升高胸內壓、降低 venous return）。
- 有 advanced airway 後：continuous compressions + ventilation 約 1 breath/6 sec（10/min）。
Shockable（VF / pVT）
- 立即 defibrillation（biphasic，依機型 120–200 J；單相 360 J），電擊後立刻 resume CPR 2 分鐘再 rhythm check。
- Epinephrine 1 mg IV/IO 在第二次電擊後給，之後每 3–5 分鐘。
- Antiarrhythmic（refractory VF/pVT after defibrillation）：
- Amiodarone 300 mg IV/IO 首劑，必要時 150 mg 第二劑；或
- Lidocaine 1–1.5 mg/kg 首劑，再 0.5–0.75 mg/kg。
- Refractory VF（≥3 shocks 無效） 可考慮 double sequential external defibrillation（DSED） 或 vector change（見下方 DOSE-VF）。
Non-shockable（PEA / Asystole）
- CPR + Epinephrine 1 mg IV/IO 盡早給，每 3–5 分鐘。
- 積極搜尋並處理 H’s & T’s（這群病人 epinephrine 之外，病因矯正才是存活關鍵）。
Airway
- 初期 bag-mask ventilation；experienced operator 可放 SGA（supraglottic airway）或 ETT，但不可為插管而長時間中斷按壓。
- ETT vs SGA 無明確存活差異——選操作者最熟練、最不中斷 CPR 的方式。
Warning
Dosing 安全：epinephrine 高劑量（>1 mg 標準劑量）無益且可能有害；vasopressin 已從單一替代 epinephrine 的演算法移除（合併 corticosteroid 的 IHCA bundle 為另一議題，證據有限）。
Epinephrine 時機證據（PARAMEDIC2）
- PARAMEDIC2（Perkins et al, NEJM 2018;379:711-721, PMID 30021076）：epinephrine vs placebo 於 OHCA → 提高 30 天存活（3.2% vs 2.4%），但 favorable neurologic outcome 無顯著改善，且存活者中嚴重神經損傷比例較高。臨床意涵：epinephrine 增加 ROSC/存活但不保證神經預後，non-shockable 早給、shockable 電擊優先。
Antiarrhythmic 證據（ALPS）
- ALPS（Kudenchad et al, NEJM 2016;374:1711-1722, PMID 27043165）：amiodarone vs lidocaine vs placebo 於 shock-refractory OHCA VF/pVT → 整體存活出院無顯著差異；但 bystander-witnessed 亞群有改善趨勢。支持 refractory VF/pVT 仍可用 amiodarone 或 lidocaine。
Double Sequential Defibrillation 證據（DOSE-VF）
- DOSE-VF（Cheskes et al, NEJM 2022;387:1947-1956, PMID 36342151）：refractory VF（≥3 shocks）→ DSED 或 vector-change defibrillation 相較 standard 提升存活出院（DSED 30.4% vs standard 13.3%）與良好神經預後。🆕 改變實務：refractory VF 不再只是重複同一電擊，應改 vector 或 DSED。
ECPR（Extracorporeal CPR）
對 refractory VF/pVT、目擊、快速 high-quality CPR、可逆病因、能快速 cannulation 的選定病人，於有 ECMO 量能中心考慮：
| Trial | 設計 | 結果重點 |
|---|---|---|
| ARREST（Yannopoulos, Lancet 2020;396:1807-1816, PMID 33197396） | 單中心，refractory VF OHCA | early ECMO 顯著提高存活出院（43% vs 7%），提前中止 |
| Prague OHCA（Belohlavek, JAMA 2022;327:737-747, PMID 35191923） | intra-arrest transport + ECPR + invasive | 180 天 favorable neuro outcome 無統計顯著（主要 endpoint 未達），部分次要 endpoint 有利 |
| INCEPTION（Suverein, NEJM 2023;388:299-309, PMID 36720132） | 多中心，refractory OHCA | ECPR vs conventional 30 天 favorable neuro survival 無顯著差異 |
Note
ECPR 證據混雜：單中心高度系統化（ARREST）有效，多中心一般化（INCEPTION）未顯效。實務上 local ECMO 量能、團隊熟練度、low-flow time、病人選擇 才是決定因子。屬選定病人的選項，非常規。
Post-Cardiac-Arrest Care（ROSC 後）
- Oxygenation/Ventilation：避免 hypoxemia 與 severe hyperoxia；target normocapnia（PaCO₂ 35–45）除非特殊指征。
- Hemodynamics：維持 MAP 以保器官灌流（一般目標 MAP ≥65，個別化），處理 myocardial stunning（inotrope/vasopressor，必要時 mechanical support）。
- Coronary angiography：STEMI → 緊急 cath；無 STEMI 但高度懷疑冠狀動脈阻塞亦可考慮（穩定後）。
- Seizure：低門檻 EEG/cEEG 偵測 nonconvulsive seizure；確認的 seizure 才治療（不常規預防性抗癲癇）。
- Temperature management（TTM）：見下。
Temperature Management（TTM2 改寫實務）🆕
- TTM2（Dankiewicz et al, NEJM 2021;384:2283-2294, PMID 34133859）：OHCA 後 hypothermia 33°C vs targeted normothermia（≤37.5°C，主動避免發燒） → 6 個月死亡率與神經預後無差異。
- 目前實務：不再常規降到 33°C；改為 active fever avoidance / targeted normothermia（core temp <37.7°C）至少 72 小時，積極治療發燒。
- 仍維持 continuous core temperature monitoring，避免 rebound hyperthermia。
Warning
Neuroprognostication 不可過早、不可單一模態。在 sedation、hypothermia、residual paralysis、metabolic derangement 未清除前判斷預後 = 自我實現的不良結局。採 multimodal（neuro exam + EEG + SSEP N20 + NSE 48/72h + brain imaging），通常 ROSC/回溫 ≥72 小時且 confounders 清除後才下結論（ERC/ESICM 2021 framework；2025 已有更新版）。
📈 Prognosis
- 不良預後指標（須 multimodal、72h 後）：bilaterally absent pupillary/corneal reflexes、bilaterally absent SSEP N20、malignant EEG（suppression/burst-suppression）、高且上升的 NSE、廣泛 anoxic injury on CT/MRI、status myoclonus。
- 任何單一指標都不足以決定撤除維生；需多項一致且排除干擾。
⚠️ Clinical Pearls
- Shockable rhythm 靠電；non-shockable rhythm 靠找病因。 兩條路的救命動作不同。
- 🆕 TTM2 後不再常規 33°C——改成「避免發燒、維持 normothermia <37.7°C」即可。
- 🆕 Refractory VF（≥3 shocks）改 vector / DSED（DOSE-VF），別一直重複同一電擊。
- PARAMEDIC2：epinephrine 增加 ROSC/存活但不改善神經預後——non-shockable 早給、shockable 先電。
- ETT 不優於 SGA——選最熟、最不中斷 CPR 的氣道。
- Neuroprognostication 至少等 72h + multimodal + 排除 confounders；過早判斷是大忌。
- PEA → 想 H’s & T’s，尤其 tamponade / tension pneumothorax / PE / hypovolemia。
🔗 相關筆記
寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| Textbook | Marino’s The ICU Book 5e — Ch21 Cardiac Arrest | LWW | 2014/5e |
| 🆕 Guideline | AHA Guidelines for CPR & ECC（2020 + 2023/2024 focused updates） | Circulation | 2020–2024 |
| RCT | PARAMEDIC2 — Epinephrine in OHCA（Perkins et al）PMID: 30021076 | NEJM 2018;379:711-721 | 2018 |
| RCT | ALPS — Amiodarone/Lidocaine/Placebo（Kudenchuk et al）PMID: 27043165 | NEJM 2016;374:1711-1722 | 2016 |
| RCT | TTM2 — Hypothermia vs Normothermia（Dankiewicz et al）PMID: 34133859 | NEJM 2021;384:2283-2294 | 2021 |
| RCT | DOSE-VF — Defibrillation Strategies for Refractory VF（Cheskes et al）PMID: 36342151 | NEJM 2022;387:1947-1956 | 2022 |
| RCT | ARREST — ECMO-facilitated resuscitation（Yannopoulos et al）PMID: 33197396 | Lancet 2020;396:1807-1816 | 2020 |
| RCT | Prague OHCA — Intra-arrest transport + ECPR（Belohlavek et al）PMID: 35191923 | JAMA 2022;327:737-747 | 2022 |
| RCT | INCEPTION — Early ECPR for refractory OHCA（Suverein et al）PMID: 36720132 | NEJM 2023;388:299-309 | 2023 |
| Guideline | ERC/ESICM Post-Resuscitation Care（neuroprognostication framework；2025 update 已出，待整合全文） | Resuscitation | 2021/2025 |
引用之 trial 資料經 PubMed 查證（DOI 對應正確）；AHA 2020/2023/2024 focused updates 之逐條建議若需精確條號，建議核對原文。
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-06-15 ｜ 來源：AHA ACLS guidelines + landmark RCTs + Marino ICU Book 5e