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title: "Cardiac Arrest（心臟驟停 / ACLS）"
type: clinical-overview
specialty: ICU
tags: [cardiac-arrest, ACLS, CPR, defibrillation, post-cardiac-arrest-care, ECPR, TTM]
created: 2026-06-15
updated: "2026"
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# 🔍 Cardiac Arrest（心臟驟停 / ACLS）— Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（整合 AHA 2020 Guidelines + 2023/2024 focused updates、TTM2、DOSE-VF、PARAMEDIC2、ALPS、ECPR trials + Marino ICU Book 5e Ch21）

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## 📊 Epidemiology

- OHCA（out-of-hospital cardiac arrest）成人發生率約每年 50–100/100,000；整體存活出院率仍低（多數註冊資料 <10%），neurologically intact survival 更低。
- IHCA（in-hospital cardiac arrest）存活出院率約 20–25%，較 OHCA 高（目擊率高、反應快）。
- 預後最強決定因子：**初始 rhythm（shockable vs non-shockable）**、bystander CPR、no-flow / low-flow time、可逆病因、post-ROSC care 品質。
- 初始 shockable rhythm（VF/pVT）佔比逐年下降，PEA/asystole 比例上升。

（來源：Marino ICU Book 5e Ch21 pp.386-390）

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## 🔬 Pathophysiology

- **No-flow time**（驟停到開始 CPR）與 **low-flow time**（CPR 期間低灌流）累積決定 brain/myocardial ischemic injury。
- **Post-cardiac-arrest syndrome（PCAS）** 四大組成（Marino pp.399-407）：

| 組成 | 機轉 | 臨床表現 |
|------|------|---------|
| Brain injury | ischemia-reperfusion、cerebral edema、impaired autoregulation | coma、seizure、myoclonus、brain death |
| Myocardial dysfunction | global stunning（可逆，常 24–72h 恢復） | low cardiac output、需 inotrope |
| Systemic ischemia-reperfusion | "sepsis-like" SIRS、vasoplegia、凝血異常 | 需升壓、容積復甦 |
| Persistent precipitating pathology | 原始病因未解（ACS、PE、sepsis、出血…） | 需針對性治療 |

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## 🩺 Clinical Presentation

**定義（確認驟停）**：unresponsive + absent normal breathing + no definite pulse within **10 秒**（不可拖延，10 秒內無確定脈搏即視為無脈）。

- Rhythm 二分法決定路徑：
  - **Shockable**：VF（ventricular fibrillation）、pVT（pulseless VT）→ 電擊是救命關鍵。
  - **Non-shockable**：PEA（pulseless electrical activity）、asystole → 不電擊，重點在 CPR + 病因搜尋。

> [!warning]
> PEA 不是「節律問題」而是「幫浦/容積/病因問題」。把 PEA 當電擊適應症是常見致命錯誤——應立即搜尋 H's & T's（尤其 tamponade、tension pneumothorax、PE、hypovolemia）。

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## 🧪 Diagnosis / Reversible Causes（H's & T's）

驟停同時平行搜尋可逆病因：

| H's | T's |
|-----|-----|
| **H**ypoxia | **T**ension pneumothorax |
| **H**ypovolemia | **T**amponade（cardiac） |
| **H**ydrogen ion（acidosis） | **T**oxins |
| **H**ypo-/**H**yperkalemia | **T**hrombosis（coronary, ACS） |
| **H**ypothermia | **T**hrombosis（pulmonary, PE） |
| **H**ypoglycemia | |

- **CPR 期間監測**：ETCO₂（CPR 品質 + ROSC 早期線索；驟然上升提示 ROSC）、arterial line（若已有）、POCUS **只在不延長 compression pause 時** 使用（找 tamponade / PE / 容積）。
- **Post-ROSC workup**：12-lead ECG（找 STEMI）、ABG/VBG、lactate、electrolytes、glucose、core temperature、CXR、echo、CT（neuro / chest 視臨床）。

> [!tip]
> ETCO₂ 是 CPR 品質與 ROSC 的線索，**不是單獨的停止 CPR 規則**。持續 <10 mmHg 經 20 分鐘 CPR 雖屬不良預後，但須整合臨床情境判斷。

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## 💊 Management

### High-Quality CPR（一切的地基）

- Compression **rate 100–120/min**、**depth ≥5 cm（≤6 cm）** for adults、full chest recoil、minimize interruptions（compression fraction 目標 >60–80%）。
- 每 2 分鐘輪替按壓者避免疲勞；**避免 hyperventilation**（升高胸內壓、降低 venous return）。
- 有 advanced airway 後：continuous compressions + ventilation 約 1 breath/6 sec（10/min）。

### Shockable（VF / pVT）

1. **立即 defibrillation**（biphasic，依機型 120–200 J；單相 360 J），電擊後**立刻** resume CPR 2 分鐘再 rhythm check。
2. **Epinephrine 1 mg IV/IO** 在**第二次電擊後**給，之後每 3–5 分鐘。
3. **Antiarrhythmic（refractory VF/pVT after defibrillation）**：
   - **Amiodarone 300 mg IV/IO** 首劑，必要時 150 mg 第二劑；或
   - **Lidocaine 1–1.5 mg/kg** 首劑，再 0.5–0.75 mg/kg。
4. **Refractory VF（≥3 shocks 無效）** 可考慮 **double sequential external defibrillation（DSED）** 或 **vector change**（見下方 DOSE-VF）。

### Non-shockable（PEA / Asystole）

- CPR + **Epinephrine 1 mg IV/IO 盡早給**，每 3–5 分鐘。
- **積極搜尋並處理 H's & T's**（這群病人 epinephrine 之外，病因矯正才是存活關鍵）。

### Airway

- 初期 **bag-mask ventilation**；experienced operator 可放 **SGA（supraglottic airway）或 ETT**，但不可為插管而長時間中斷按壓。
- **ETT vs SGA 無明確存活差異**——選操作者最熟練、最不中斷 CPR 的方式。

> [!warning]
> Dosing 安全：epinephrine 高劑量（>1 mg 標準劑量）無益且可能有害；vasopressin 已從單一替代 epinephrine 的演算法移除（合併 corticosteroid 的 IHCA bundle 為另一議題，證據有限）。

### Epinephrine 時機證據（PARAMEDIC2）

- **PARAMEDIC2**（Perkins et al, NEJM 2018;379:711-721, PMID 30021076）：epinephrine vs placebo 於 OHCA → 提高 30 天存活（3.2% vs 2.4%），但 **favorable neurologic outcome 無顯著改善**，且存活者中嚴重神經損傷比例較高。臨床意涵：epinephrine 增加 ROSC/存活但不保證神經預後，**non-shockable 早給、shockable 電擊優先**。

### Antiarrhythmic 證據（ALPS）

- **ALPS**（Kudenchad et al, NEJM 2016;374:1711-1722, PMID 27043165）：amiodarone vs lidocaine vs placebo 於 shock-refractory OHCA VF/pVT → 整體存活出院**無顯著差異**；但 **bystander-witnessed** 亞群有改善趨勢。支持 refractory VF/pVT 仍可用 amiodarone 或 lidocaine。

### Double Sequential Defibrillation 證據（DOSE-VF）

- **DOSE-VF**（Cheskes et al, NEJM 2022;387:1947-1956, PMID 36342151）：refractory VF（≥3 shocks）→ **DSED** 或 **vector-change defibrillation** 相較 standard 提升存活出院（DSED 30.4% vs standard 13.3%）與良好神經預後。**🆕 改變實務**：refractory VF 不再只是重複同一電擊，應改 vector 或 DSED。

### ECPR（Extracorporeal CPR）

對 **refractory VF/pVT、目擊、快速 high-quality CPR、可逆病因、能快速 cannulation** 的選定病人，於有 ECMO 量能中心考慮：

| Trial | 設計 | 結果重點 |
|-------|------|---------|
| **ARREST**（Yannopoulos, Lancet 2020;396:1807-1816, PMID 33197396）| 單中心，refractory VF OHCA | early ECMO 顯著提高存活出院（43% vs 7%），提前中止 |
| **Prague OHCA**（Belohlavek, JAMA 2022;327:737-747, PMID 35191923）| intra-arrest transport + ECPR + invasive | 180 天 favorable neuro outcome 無統計顯著（主要 endpoint 未達），部分次要 endpoint 有利 |
| **INCEPTION**（Suverein, NEJM 2023;388:299-309, PMID 36720132）| 多中心，refractory OHCA | ECPR vs conventional 30 天 favorable neuro survival **無顯著差異** |

> [!note]
> ECPR 證據混雜：單中心高度系統化（ARREST）有效，多中心一般化（INCEPTION）未顯效。實務上 **local ECMO 量能、團隊熟練度、low-flow time、病人選擇** 才是決定因子。屬選定病人的選項，非常規。

### Post-Cardiac-Arrest Care（ROSC 後）

- **Oxygenation/Ventilation**：避免 hypoxemia 與 **severe hyperoxia**；target normocapnia（PaCO₂ 35–45）除非特殊指征。
- **Hemodynamics**：維持 MAP 以保器官灌流（一般目標 MAP ≥65，個別化），處理 myocardial stunning（inotrope/vasopressor，必要時 mechanical support）。
- **Coronary angiography**：**STEMI → 緊急 cath**；無 STEMI 但高度懷疑冠狀動脈阻塞亦可考慮（穩定後）。
- **Seizure**：低門檻 EEG/cEEG 偵測 nonconvulsive seizure；確認的 seizure 才治療（不常規預防性抗癲癇）。
- **Temperature management（TTM）**：見下。

### Temperature Management（TTM2 改寫實務）🆕

- **TTM2**（Dankiewicz et al, NEJM 2021;384:2283-2294, PMID 34133859）：OHCA 後 **hypothermia 33°C vs targeted normothermia（≤37.5°C，主動避免發燒）** → **6 個月死亡率與神經預後無差異**。
- **目前實務**：不再常規降到 33°C；改為 **active fever avoidance / targeted normothermia（core temp <37.7°C）至少 72 小時**，積極治療發燒。
- 仍維持 continuous core temperature monitoring，避免 rebound hyperthermia。

> [!warning]
> **Neuroprognostication 不可過早、不可單一模態**。在 sedation、hypothermia、residual paralysis、metabolic derangement 未清除前判斷預後 = 自我實現的不良結局。採 **multimodal**（neuro exam + EEG + SSEP N20 + NSE 48/72h + brain imaging），通常 ROSC/回溫 **≥72 小時**且 confounders 清除後才下結論（ERC/ESICM 2021 framework；2025 已有更新版）。

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## 📈 Prognosis

- 不良預後指標（須 multimodal、72h 後）：bilaterally absent pupillary/corneal reflexes、bilaterally absent SSEP N20、malignant EEG（suppression/burst-suppression）、高且上升的 NSE、廣泛 anoxic injury on CT/MRI、status myoclonus。
- 任何**單一**指標都不足以決定撤除維生；需多項一致且排除干擾。

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **Shockable rhythm 靠電；non-shockable rhythm 靠找病因。** 兩條路的救命動作不同。
2. 🆕 **TTM2 後不再常規 33°C**——改成「避免發燒、維持 normothermia <37.7°C」即可。
3. 🆕 **Refractory VF（≥3 shocks）改 vector / DSED（DOSE-VF）**，別一直重複同一電擊。
4. PARAMEDIC2：epinephrine 增加 ROSC/存活但**不改善神經預後**——non-shockable 早給、shockable 先電。
5. **ETT 不優於 SGA**——選最熟、最不中斷 CPR 的氣道。
6. **Neuroprognostication 至少等 72h + multimodal + 排除 confounders**；過早判斷是大忌。
7. PEA → 想 H's & T's，尤其 tamponade / tension pneumothorax / PE / hypovolemia。

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## 🔗 相關筆記

- [[Cardiology(CV)/arrhythmias/arrhythmias_overview|Arrhythmias（心律不整）]]
- [[Critical care medicine(ICU)/disorders-of-consciousness/disorders-of-consciousness_overview|Disorders of Consciousness（含 post-arrest neuroprognostication / brain death）]]
- [[Critical care medicine(ICU)/shock/shock_overview|Shock Syndromes]]

> 寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|------|------|------|------|
| Textbook | Marino's The ICU Book 5e — Ch21 Cardiac Arrest | LWW | 2014/5e |
| 🆕 Guideline | AHA Guidelines for CPR & ECC（2020 + 2023/2024 focused updates） | Circulation | 2020–2024 |
| RCT | PARAMEDIC2 — Epinephrine in OHCA（Perkins et al）PMID: 30021076 | NEJM 2018;379:711-721 | 2018 |
| RCT | ALPS — Amiodarone/Lidocaine/Placebo（Kudenchuk et al）PMID: 27043165 | NEJM 2016;374:1711-1722 | 2016 |
| RCT | TTM2 — Hypothermia vs Normothermia（Dankiewicz et al）PMID: 34133859 | NEJM 2021;384:2283-2294 | 2021 |
| RCT | DOSE-VF — Defibrillation Strategies for Refractory VF（Cheskes et al）PMID: 36342151 | NEJM 2022;387:1947-1956 | 2022 |
| RCT | ARREST — ECMO-facilitated resuscitation（Yannopoulos et al）PMID: 33197396 | Lancet 2020;396:1807-1816 | 2020 |
| RCT | Prague OHCA — Intra-arrest transport + ECPR（Belohlavek et al）PMID: 35191923 | JAMA 2022;327:737-747 | 2022 |
| RCT | INCEPTION — Early ECPR for refractory OHCA（Suverein et al）PMID: 36720132 | NEJM 2023;388:299-309 | 2023 |
| Guideline | ERC/ESICM Post-Resuscitation Care（neuroprognostication framework；2025 update 已出，待整合全文） | Resuscitation | 2021/2025 |

> 引用之 trial 資料經 PubMed 查證（DOI 對應正確）；AHA 2020/2023/2024 focused updates 之逐條建議若需精確條號，建議核對原文。

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> 📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-06-15 ｜ 來源：AHA ACLS guidelines + landmark RCTs + Marino ICU Book 5e*