Electrocardiography（心電圖判讀）
更新日期： 2026-06
一、ECG 系統性判讀步驟
建議按以下順序逐一評估，不遺漏：
- Rate（心率）
- Rhythm（節律）
- Axis（電軸）
- P wave（P 波）
- PR interval
- QRS duration / morphology
- ST segment
- T wave
- QT interval
- Other findings（U wave、delta wave、J wave 等）
二、Rate（心率）
- 方法一：300 ÷ 大格數（每大格 0.2 秒）
- 方法二：1500 ÷ 小格數（每小格 0.04 秒）
- 方法三：6 秒法：數 30 個大格（= 6 秒）中的 QRS 數 × 10
| 心率 | 分類 |
|---|---|
| <60 bpm | Bradycardia |
| 60-100 bpm | Normal |
| >100 bpm | Tachycardia |
三、Rhythm（節律）
竇性心律（Sinus rhythm）確認：
- P wave 在每個 QRS 前
- P wave 為正 in I, II；負 in aVR
- PR interval 固定（0.12-0.20 秒）
常見 Arrhythmia 辨識
| 心律 | ECG 特徵 | 重點 |
|---|---|---|
| Sinus bradycardia | 正常 P-QRS，rate <60 | 運動員正常，或 sick sinus |
| Sinus tachycardia | 正常 P-QRS，rate >100 | 找原因（Anemia、發燒、PE、甲亢等） |
| PAC | Early P（形態異常）→ QRS | 通常良性 |
| PVC | Wide QRS（>120 ms），無 P 前置，代償後停頓 | |
| SVT（AVNRT） | Narrow QRS, rate 150-250，P 藏在 QRS 內/後 | Adenosine 終止 |
| Atrial flutter | Sawtooth flutter waves（II/III/aVF），rate 300，2:1→150 bpm | |
| Atrial fibrillation | 無固定 P wave，不規則 R-R | |
| VT | Wide QRS（>120ms）>3 個，rate >100，AV dissociation | |
| VF | 無規則 QRS，只有不規則 fibrillation | Defibrillate 立即 |
| Torsades de Pointes | Wide QRS 扭轉，QT 延長背景 | MgSO₄ 首選 |
四、Axis（電軸）
正常電軸：-30° 到 +90°
簡易四象限法：
| Lead I | Lead II（或 aVF） | 電軸 |
|---|---|---|
| ↑正 | ↑正 | Normal |
| ↑正 | ↓負 | LAD（Left axis deviation，-30° 至 -90°） |
| ↓負 | ↑正 | RAD（Right axis deviation，>+90°） |
| ↓負 | ↓負 | Extreme RAD / NW axis |
臨床意義：
- LAD：LBBB、LVH、inferior MI（dead axis）、left anterior fascicular block、WPW
- RAD：RVH、RBBB、PE（acute）、lateral MI、left posterior fascicular block、正常兒童
五、P Wave 分析
| 異常 | 表現 | 意義 |
|---|---|---|
| P mitrale | 寬 P（>120 ms）、雙峰 in II | Left atrial enlargement |
| P pulmonale | 尖高 P（>2.5 mm）in II | Right atrial enlargement |
| 無 P wave | AF 或 junctional rhythm | |
| Retrograde P | P 在 QRS 後（負 in II） | Junctional / AVNRT |
六、PR Interval
正常：120-200 ms（0.12-0.20 秒，3-5 小格）
| 異常 | 定義 | 原因 |
|---|---|---|
| Short PR（<120 ms） | PR 縮短 | WPW（delta wave）、Lown-Ganong-Levine、junctional rhythm |
| Long PR（>200 ms） | 1° AV block | 迷走神經張力高、藥物（BB、digoxin）、炎症 |
| 2° AV block Mobitz I（Wenckebach） | PR 漸長 → 一個 QRS 脫落 | 通常無需治療，下節點 |
| 2° AV block Mobitz II | PR 固定 → 突然 QRS 脫落 | 危險！束枝病變，需 pacemaker |
| 3° AV block（Complete AV block） | P 與 QRS 完全無關（AV dissociation） | 急症，需 pacemaker |
七、QRS 分析
正常 QRS duration：60-120 ms（<3 小格）
束枝傳導阻礙（Bundle Branch Block）
RBBB（右束枝阻礙）：QRS >120 ms
- V1：rSR’（兔耳形，M shape）
- V6：Wide S wave
- 通常無重大意義（新發 RBBB + 胸痛 → 懷疑 PE 或 ACS）
LBBB（左束枝阻礙）：QRS >120 ms
- V1：QS 或 rS pattern（深 S）
- V6：Wide, notched R wave（M shape）
- 臨床意義重大：
- 新發 LBBB + 胸痛 → 視同 STEMI 等效，啟動導管室
- Sgarbossa criteria：concordant ST elevation ≥1 mm、concordant ST depression ≥1 mm in V1-V3、excessive discordant ST elevation（Smith Modified Sgarbossa：ST/S ≤ -0.25）
LVH 診斷標準
| Criteria | 計算 |
|---|---|
| Sokolow-Lyon | S in V1 + R in V5/V6 ≥35 mm（BMI 高時敏感性下降） |
| Cornell | R in aVL + S in V3 ≥28 mm（男）/ ≥20 mm（女） |
| Romhilt-Estes 評分系統 | 4 分 = 可能；5 分 = 診斷性。包括電壓標準（3 分）、ST 位移（3 或 1 分）、LAA（3 分）、LAD（2 分）、QRS ≥90 ms（1 分）、V5-V6 delayed intrinsicoid deflection ≥50 ms（1 分） |
| 合併 LAD/LAFB | S in III + max（R+S）≥30 mm（男）或 ≥28 mm（女） |
| 合併 repolarization changes（LV strain pattern） | ST depression + T inversion in I, aVL, V5-V6 |
臨床意義： 所有診斷標準的敏感性 <50%、特異性 >85%；準確性受年齡、性別、種族、BMI 影響。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
RVH 診斷標準
- R > S in V1（R in V1 ≥7 mm）或 S in V5/V6 ≥7 mm
- Right axis deviation ≥110°（注意：COPD 通常不超過 +110°）
- R/S 比例跨心前導管遞減
- ST depression + T inversion in V1-V3
- 原因：Cor pulmonale、PE（acute）、先天性心臟病（tetralogy of Fallot、TGA、PS、ASD、VSD）、MS、TR、PHT（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
注意： LVH + RAD 或顯著 S 波在 V5/V6 → 考慮雙心室肥厚。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
七之一、Poor R-wave Progression & Pathologic Q waves
Poor R-wave Progression（PRWP）
定義： V1-V3 中的前向力量喪失，無明確 Q 波；V3 R 波 ≤3 mm（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因：
- 老性前中隔 MI：R wave V3 ≤1.5 mm，± 持續 ST elevation 或 TWI in V2-V3
- LVH：延遲 RWP + ↑ 左心前導管電位
- RVH、COPD：可能伴 RAA、RAD、四肢導聯 QRS 振幅 ≤5 mm、SISIISIII pattern
- LAFB/LBBB、WPW：異常傳導
- 心臟旋轉、導聯位置誤差：技術問題
- 心肌病、氣胸：其他病因（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Pathologic Q Waves
定義： ≥30 ms（V2-V3 時 ≥20 ms）或 >25% 同 QRS 複合波 R 波高度（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
正常 Q 波：
- I, aVL, V5-V6 中小的（中隔）q 波為正常
- III, aVR, V1 中孤立 Qw 可為正常
- LBBB、浸潤性疾病、HCM、COPD、PTX、WPW 中可見「pseudoinfarct pattern」（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
八、ST Segment 判讀
正常：等電位線，J point 偏移 <1 mm
ST Elevation
| 形態 | 意義 |
|---|---|
| Convex（凸面朝上），局部分布，有 reciprocal changes | STEMI |
| Concave（鞍形），廣泛分布，PR depression | Pericarditis |
| J-point elevation，early repolarization，男性 | Benign early repolarization |
| V1-V3 + RBBB-like，fever/sodium channel blocker | Brugada pattern |
| V1-V4 + LAD territory | STEMI（LAD distribution） |
Brugada Pattern：
- Type 1（診斷型）：≥2 mm coved-type ST elevation in V1-V3
- Type 2/3：saddle-back；非診斷性
- 可被 fever、flecainide、高鈉誘發/遮蔽
ST Depression
| 形態 | 意義 |
|---|---|
| Horizontal / downsloping，局部 | NSTEMI / Unstable angina，或 posterior STEMI（V7-V9 驗證） |
| Upsloping | 運動測試陽性標準（downsloping 更特異） |
| Diffuse in multiple leads | Reciprocal change、digitalis effect、Potassium Homeostasis |
九、MI 定位
| 梗塞區域 | ECG Leads | 相關冠脈 |
|---|---|---|
| Anterior | V1-V4 | LAD |
| Lateral | I, aVL, V5-V6 | LCx / LAD diagonal |
| Inferior | II, III, aVF | RCA（或 LCx） |
| Posterior | V7-V9（ST elevation）；V1-V3（ST depression + tall R） | RCA / LCx |
| RV MI | V4R elevation ≥0.5 mm | RCA（proximal） |
🌟 下壁 MI（inferior STEMI） → 記得做 right-sided leads（V4R）！ 若 RV MI → 禁用 nitroglycerin（RV preload 依賴）
十、T Wave & QT Interval
T Wave Abnormalities
| 異常 | 意義 |
|---|---|
| Peaked T（tall, symmetric） | Hyperkalemia（早期）；Hyperacute STEMI（最早期） |
| Flat T wave | Hypokalemia、ischemia |
| Inverted T | Ischemia（LAD 深 V2-V4：Wellens syndrome→LAD critical stenosis）、RVH（V1-V3）、PE、CNS event、LV strain |
| Wellens Type A | Biphasic T in V2-V3（=即將發生前壁 STEMI） |
| Wellens Type B | Deep symmetric T inversion V2-V3（更嚴重） |
| de Winter’s sign | Hyperacute Tw ± 上升斜率 STD in V2-V6 → 急性近端 LAD 閉塞（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
Wellens syndrome：無胸痛時 ECG 上的深對稱前心前導管 T 倒置 → LAD 近端嚴重狹窄，緊急血管造影
de Winter's sign：hyperacute T wave ± 上升斜率 ST depression V2-V6 → 急性近端 LAD 閉塞（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
QT Interval
QTc（Corrected QT）計算：Bazett formula：QTc = QT / √RR
| QTc | 評估 |
|---|---|
| ≤440 ms（男）/ ≤460 ms（女） | Normal |
| 440-500 ms | Borderline prolonged，監測 |
| >500 ms | 顯著延長，Torsades 風險高 |
QT 延長原因（DOCTOR mnemonics）：
- Drugs：Class IA（procainamide、disopyramide）、Class III（amiodarone、sotalol、dofetilide）antiarrhythmics；haloperidol、methadone、macrolides、fluoroquinolones、ondansetron、hydroxychloroquine；精神科藥物（phenothiazines、atypical antipsychotics、Li、? SSRI、TCA）；抗微生物（quinolones、azoles、pentamidine、atazanavir）；其他（droperidol、5-HT3 antagonists、alfuzosin、ranolazine）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- O Organomegaly（liver failure）
- C Congenital（Long QT syndrome，K/Na/Ca channelopathies，Romano-Ward / Jervell-Lange-Nielsen）
- T Thyroid（hypothyroid）
- O Other electrolytes（低 K⁺、低 Mg²⁺、低 Ca²⁺）；注意高 Ca²⁺ 與 QT 縮短有關（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- R RBB/LBB（QRS 寬 → QT 也較長）、bradycardia、high-grade AVB
QT 測量方法（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Threshold method：QRS 起始至 T 波終點（等電位線處）
- Tangent method：QRS 至 T 波下降斜率與基線交點（長尾部時使用）
- 取最長 QT（通常 V2 或 V3），省略 U 波
更精確的 QT 校正公式（比 Bazett 更好）：
- Fridericia’s 公式：QTc = QT / (RR)^(1/3)
- Framingham 公式：QTc = QT + 0.154 – (1–RR)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
電解質異常 ECG 表現
| 電解質異常 | ECG 表現 |
|---|---|
| 高鉀（↑K） | 帳篷狀 T 波、QT 縮短、PR 延長、AV block、寬 QRS、STE（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 低鉀（↓K） | 扁平 T 波、U 波、QT 延長（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 高鈣（↑Ca） | QT 縮短、扁平 T & P 波、J point elevation（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 低鈣（↓Ca） | QT 延長、T 波變化（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
十一、年輕運動員 ECG 評估
正常模式可包括： LVH、RVH、早期復極化（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
評估指標（若有下列任一項應進一步檢查）：
- Arrhythmia（心律不整）
- HR <30 bpm（嚴重心動過緩）
- QT 延長
- Epsilon (ε) / Delta (δ) 波
- LBBB
- Brugada pattern
- QRS >140 ms
- PR >400 ms
- Mobitz II or 3° AV block
- ST depression
- T wave inversion（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
十一、特殊 ECG Pattern
Hyperkalemia ECG 演變（依嚴重度）
- Peaked T（5-6 mEq/L）
- PR prolongation（6-7 mEq/L）
- Wide QRS（7-8 mEq/L）
- Sine wave pattern（>8 mEq/L）→ 心室顫動風險
WPW（Wolff-Parkinson-White）
- Short PR + Delta wave（QRS 起始部鈍化，斜升）
- Broad QRS（因 pre-excitation）
- 危險：AF + WPW → 快速傳導 → VF（禁用 adenosine、digoxin、BB、non-DHP CCB）
- 治療：procainamide（急性）；消融（根治）
Pulmonary Embolism ECG
- 最常見：Sinus tachycardia
- 典型（30%）：S1Q3T3（I 有大 S，III 有 Q 和倒 T）
- V1-V3 T inversion、new RBBB、right axis deviation
Digoxin Effect（非中毒）
- Scooping（匙狀）ST depression（reverse tick）
- Short QT
- T wave changes
十二、Special ECG Patterns & Clinical Pearls
Hyperkalemia ECG 進展（依嚴重度遞進）
- 帳篷狀 T wave（K 5-6 mEq/L）
- PR 延長（K 6-7 mEq/L）
- 寬 QRS（K 7-8 mEq/L）
- Sine wave pattern（K >8 mEq/L）→ 心室顫動風險（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Early Repolarization（早期復極化）
典型表現（年輕人中常見，V2-V5）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- J point（notch peak 或 R 波斜升開始）升高 1-4 mm
- ST 上行鞍形 + 大 T 波（因此 STE/T 波比 <25%）
- 可能隨運動消退
臨床意義： ？下壁早期復極化可能與 VF 風險↑ 有關（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Brugada Pattern（布魯加達症候群）
診斷型（Type 1）： V1-V3 coved-type ST elevation ≥2 mm（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Type 2/3：saddle-back 型；非診斷性
- 可被 fever、flecainide、高鈉誘發或遮蔽
十三、Clinical Pearls
- 廣寬 QRS tachycardia = VT until proven otherwise：用 Brugada criteria 鑑別，不假設是 SVT with aberrancy
- 新發 LBBB + 胸痛 = STEMI equivalent：啟動導管
- Wellens syndrome 的 T 倒置：無症狀期發生，勿放病人去做壓力測試（可能誘發前壁 STEMI）
- 低電位（QRS <5 mm in limb leads，<10 mm in precordial）：心包積液、COPD、肥胖、心肌病、浸潤性心肌病、瀰漫性 CAD（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 下壁 STEMI + 低血壓：懷疑 RV MI → 加做 V4R；禁用 nitroglycerine（RV preload dependent）
- QT >500 ms：立即移除致病藥物，補 K⁺/Mg²⁺，考慮 magnesium IV；建立 baseline QT 並在使用 QT 延長藥物時監測；未有確立指引說明 QT 延長時何時停藥（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Hyperkalemia 最早 ECG 變化：Peaked T wave（V2-V3 最明顯）
- Pericarditis vs STEMI：pericarditis = diffuse + saddle shape + PR depression；STEMI = focal + convex + reciprocal
- Posterior MI：前導管 ST 下降（± R 波增高）in V1-V3，應驗證後側導聯（V7-V9）；作為 STEMI 快速再灌流處理（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- aVR ST elevation：STE >1 mm 與 STEMI 死亡率↑ 相關；STE aVR > V1 與左主幹或多血管疾病（LM equivalent）有關（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
最後更新：2026-06（時效性複查，ECG 判讀內容無 guideline 變動；Pocket Medicine 9th Ed.）
References
| 來源 | 重點 |
|---|---|
| Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice（教科書） | 完整 ECG 判讀 |
| Smith Modified Sgarbossa Criteria（Am J Emerg Med 2012） | LBBB 合併 STEMI 的精確診斷 |
| Wellens H（Am Heart J 1982） | Wellens syndrome 原始描述 |
| 2022 ESC Ventricular Arrhythmias Guidelines | VT/VF 判讀與管理 |
| 2025 ACC/AHA ACS Guideline | hs-Troponin + ECG 整合 |