Electrocardiography（ECG判讀）

更新日期： 2026-08

本次 PDF digest

整合 UpToDate “ECG tutorial: Basic principles of electrocardiography analysis”（Prutkin JM，2026-03-09 更新，literature review through Jul 2026）。既有筆記以 Pocket Medicine 為骨架、聚焦 exam pattern recognition 與 Pattern→Action pearl；本次補的是判讀前的基礎生理與技術層——dipole/electrical field 概念、12-lead 建構（bipolar/augmented/precordial）、hexaxial reference system、grid/calibration、lead reversal 辨識、QRS 生成的 vector 機轉，以及正式的 tachycardia/bradycardia 鑑別診斷 algorithm；並補 QTc 校正公式比較與 age/sex-specific cutoff。嵌入 10 張原文圖表。

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一、ECG 系統性判讀步驟

ECG 基礎生理：dipole 與 electrical field

ECG 是心臟 electrical field 隨時間變化的方向與強度之圖形化紀錄，每個 lead 從不同角度「觀看」同一個 electrical field。心肌 fiber 被刺激時，已 depolarize 的區段與尚未 depolarize（polarized）的區段之間形成電荷分離，稱為 dipole——其方向即 depolarization wavefront 前進方向，大小則由流入細胞的正電荷量（depolarize 組織量）決定。心臟由數百萬個細胞組成，任一瞬間的 mean dipole 是所有 instantaneous dipole 的加總，其在整個心動週期的平均方向稱為 electrical axis。Depolarization wave 朝向某 lead 的正極前進 → 該 lead 記錄正向（upright）deflection；朝負極前進，或 repolarization wave 朝正極前進 → 記錄負向 deflection。

圖：正常心臟傳導系統——SA node（pacemaker）→ 經 Bachmann’s bundle 與心房肌傳導產生 P wave → AV node 延遲（PR interval）→ Bundle of His → left/right bundle branch → Purkinje fibers，最終產生 QRS complex；ST segment 與 T wave 代表心室 repolarization (UpToDate ECG tutorial Fig. 2；PDF p.28)。

Lead 系統（12-lead 建構）

標準 12-lead ECG 由 6 個 limb lead（frontal plane）與 6 個 precordial lead（horizontal plane）組成，共同提供心臟電活動的三維視角：

• Bipolar limb lead（I、II、III）：量測兩肢體電極間的電位差。Lead I = left arm（+）− right arm（−）；Lead II = left leg（+）− right arm（−）；Lead III = left leg（+）− left arm（−）。三者由 Einthoven 於 20 世紀初以 string galvanometer 建構，構成 Einthoven’s triangle。

圖：Bipolar limb lead 系統——Lead I/II/III 電極配置與正負極方向 (UpToDate ECG tutorial Fig. 3；PDF p.29)。

• Unipolar（augmented）limb lead（aVR、aVL、aVF）：量測單一肢體電極相對於另兩肢體平均電位（Wilson central terminal，理論零電位參考點）的電位；小寫 “a” 代表訊號被 augment 50%。aVR = right arm 相對於 left arm+left leg；aVL = left arm 相對於 right arm+left leg；aVF = left leg 相對於 right/left arm。Right leg electrode 僅作 ground，不參與量測。

圖：Augmented limb lead（aVR/aVL/aVF）——exploring electrode 與 reference 之間的電位差 (UpToDate ECG tutorial Fig. 4；PDF p.30)。

• 六個 limb lead 可組成 hexaxial reference system（見下方§四 Axis 的 Fig. 6），將心臟 frontal plane 電活動劃分為 30° 一區的扇形，是判讀 axis 的基礎。
• Precordial（chest）lead（V1-V6）：亦為 unipolar，量測電極相對於 Wilson central terminal 的電位，反映 horizontal plane 電活動。電極位置：V1＝胸骨右緣第 4 ICS；V2＝胸骨左緣第 4 ICS；V3＝V2 與 V4 中點；V4＝左鎖骨中線第 5 ICS；V5＝與 V4 同高之 anterior axillary line；V6＝與 V4/V5 同高之 midaxillary line。

圖：Precordial lead（V1-V6，另含右側 V3R/V4R）電極解剖位置 (UpToDate ECG tutorial Fig. 7；PDF p.33)。

• Posterior 與 right-sided lead：疑似 acute RV infarction（合併 inferior STEMI）或 dextrocardia 時加測 V1R-V6R（precordial 鏡像）；疑似 posterior STEMI 時加測 V7-V9。

Grid 與 calibration

ECG 記錄於 1 mm² 網格背景：水平軸（time）標準紙速 25 mm/s，每小格 0.04 秒（40 ms）、每大格（5 小格）0.20 秒（200 ms）；垂直軸（voltage）標準校正 10 mm = 1 mV（波形過小可用 double standard 20 mm=1 mV；過大可用 half-standard 5 mm=1 mV，紙面下方通常會標示校正比例）。訊號經 high-pass filter 濾除低頻雜訊（如呼吸）、low-pass filter 濾除高頻雜訊（如肌肉電位），並可加 notch filter 濾除 50-60 Hz 電磁干擾。

圖：ECG 網格與校正訊號——水平 0.04s/0.20s、垂直 1mm/10mm(1mV) (UpToDate ECG tutorial Fig. 9；PDF p.35)。

判讀前：確認訊號品質與排除 Lead Reversal

判讀 ECG 前應先確認訊號品質是否足夠（movement/呼吸 artifact 明顯時請病人放鬆並屏息重測），並主動找 lead reversal（常見技術性錯誤）的線索：

• Lead I 出現負向 P wave → 提示 right/left arm 反接
• Extreme axis deviation（尤其臨床情境不合理時）→ 提示某肢體與腿部 lead 反接
• 異常 R wave progression（如 V2 出現高大 R 後又倒退再前進）→ 提示 precordial lead 反接
• 與先前 ECG 相比 axis 或 R wave progression 有重大改變，且無其他合理解釋（如新發 bundle branch block）

疑似 lead reversal 時應校正電極位置後重新測量，不可直接依錯誤訊號判讀。

圖：Right arm 與 left leg lead reversal 實例——可見 extreme axis deviation 與 inferior lead（II/III/aVF）negative P wave 為其線索（PDF 原始渲染右側被裁切，僅供辨識 pattern 用）(UpToDate ECG tutorial Waveform 4；PDF p.42)。

系統性判讀步驟（Step 1-6）

建議按以下順序逐一評估，不遺漏：

1. Rate
2. Rhythm
3. Axis
4. P wave
5. PR interval
6. QRS duration / morphology
7. ST segment
8. T wave
9. QT interval
10. Other findings（U wave、delta wave、J wave 等）

完成上述所有步驟後才做 Step 6：overall interpretation——先客觀描述所有發現，再給診斷/鑑別，避免遺漏重要細節或提早跳到結論（UpToDate ECG tutorial 建議流程；PDF p.23）。

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二、Rate

• 方法一：300 ÷ 大格數（每大格 0.2 秒）
• 方法二：1500 ÷ 小格數（每小格 0.04 秒）
• 方法三：6 秒法：數 30 個大格（= 6 秒）中的 QRS 數 × 10

heart rate	分類
<60 bpm	Bradycardia
60-100 bpm	Normal
>100 bpm	Tachycardia

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三、Rhythm

Sinus rhythm 確認：

• P wave 在每個 QRS 前
• P wave 為正 in I, II；負 in aVR
• PR interval 固定（0.12-0.20 秒）

常見 Arrhythmia 辨識

rhythm	ECG 特徵	重點
Sinus bradycardia	正常 P-QRS，rate <60	athlete 正常，或 sick sinus
Sinus tachycardia	正常 P-QRS，rate >100	找原因（Anemia、fever、PE、hyperthyroidism 等）
PAC	Early P（morphology 異常）→ QRS	通常 benign
PVC	Wide QRS（>120 ms），無 P 前置，compensatory pause
SVT（AVNRT）	Narrow QRS, rate 150-250，P 藏在 QRS 內/後	Adenosine 終止
Atrial flutter	Sawtooth flutter waves（II/III/aVF），rate 300，2:1→150 bpm
Atrial fibrillation	無固定 P wave，irregular R-R
VT	Wide QRS（>120ms）>3 個，rate >100，AV dissociation
VF	無規則 QRS，只有 irregular fibrillation	Defibrillate 立即
Torsades de Pointes	Wide QRS 扭轉，QT prolongation 背景	MgSO₄ 首選

Rhythm 判讀五步驟（UpToDate 系統性架構）

1. 定位 P wave 並判斷 morphology：是否可見？P rate（PP interval）？morphology/axis 是否為正常 sinus（upright in I, II, aVF, V4-V6；negative in aVR）？Negative P in inferior lead 或 lead I 提示非 sinus origin；V1 完全正向 P 提示 left atrial origin；retrograde P（通常在 QRS 之後）提示 AV node 起源（junctional rhythm、AVNRT、AV reciprocating tachycardia）。
2. 建立 P wave 與 QRS 的關係：是否 1:1？P 多於 QRS → 某種 AV block；QRS 多於 P → 節律起源於 AV node/His-Purkinje/ventricle。PR interval 是否固定？Sinus rhythm 時 PR 應固定 <0.2s；不固定需考慮 Mobitz I 或 multifocal atrial tachycardia。
3. 分析 QRS complex：duration 正常（<0.11-0.12s）→ supraventricular origin；wide → ventricular origin（native 或 paced）、SVT with aberrant conduction（bundle branch block）、或 pre-excitation（WPW）。
4. 尋找其他線索：節律中斷處（如 PVC 後的代償間歇）常暴露被掩蓋的 P wave 或 flutter wave；QRS 規則度（regular vs irregular，irregularly irregular vs regularly irregular）本身即具鑑別意義。
5. 結合臨床情境判讀：年長 + ischemic cardiomyopathy 病史的 regular wide-QRS tachycardia 多為 VT；年輕無病史、突發性 narrow-QRS tachycardia 多為 AVNRT/AVRT。惟血行動力學穩定 不代表 supraventricular origin，不穩定也不代表必為 VT——仍須完整 ECG 判讀。

圖：Approach to tachycardia——先分 regular vs irregular，再分 narrow vs wide complex，四象限各自列出常見鑑別診斷（PDF 原始渲染右側 irregular/wide complex 欄位被裁切；完整內容：1. Polymorphic VT、2. Ventricular fibrillation、3. AF/MAT/PACs with：bundle branch block／bystander bypass pathway／ventricular pacing，依可見文字與相鄰欄位結構性還原）(UpToDate ECG tutorial Algorithm 1；PDF p.43)。

圖：Approach to bradycardia——先問 P wave 是否存在，再問 P-P interval 是否恆定，最後依 PR interval 變化型態分出 sinus bradycardia、Mobitz I/II、third-degree AV block、nonconducted PAC 等 (UpToDate ECG tutorial Algorithm 2；PDF p.44)。

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四、Axis

正常 axis：-30° 到 +90°

簡易四象限法：

Lead I	Lead II（或 aVF）	axis
↑positive	↑positive	Normal
↑positive	↓negative	LAD（Left axis deviation，-30° 至 -90°）
↓negative	↑positive	RAD（Right axis deviation，>+90°）
↓negative	↓negative	Extreme RAD / NW axis

臨床意義：

• LAD：LBBB、LVH、inferior MI（dead axis）、left anterior fascicular block、WPW
• RAD：RVH、RBBB、PE（acute）、lateral MI、left posterior fascicular block、正常兒童

圖：Hexaxial reference system——六個 limb lead 正極（紅粗線）與負極（藍細線）依角度排列，每 30° 一區；QRS axis 可用「與正負偏轉幅度大致相等的 lead 互相垂直」的原理快速估算 (UpToDate ECG tutorial Fig. 6；PDF p.32)。

其他判斷法：① 找 QRS 呈 isoelectric（正負偏轉相消，接近等電位）的 lead，axis 即與該 lead 垂直（如 lead III 呈 isoelectric，III 方向 120°，則 axis 為 30° 或 -150°）；② 找 QRS 正向振幅最大的 frontal lead，axis 與該 lead 平行。

RAD 完整病因：normal variant（vertical heart，axis ~90°）、mechanical shift（吸氣、emphysema）、RVH、RBBB、left posterior fascicular block、dextrocardia、ventricular ectopic rhythm、pre-excitation（WPW）、lateral wall MI、secundum ASD。 LAD 完整病因：normal variant（隨年齡）、mechanical shift（吐氣、橫膈上抬如懷孕/腹水/腹內腫瘤）、LVH、LBBB、left anterior fascicular block、congenital heart disease（primum ASD、endocardial cushion defect）、emphysema、hyperkalemia、ventricular ectopic rhythm、pre-excitation（WPW）、inferior wall MI。

Bundle branch block 時的 axis 判讀：無一致共識，一般做法是僅以 QRS 最初 80-100 ms（主要反映 LV activation）估算 frontal plane axis；LBBB 或其他 intraventricular conduction delay 則可用全部 QRS 或僅初始 80-100 ms。

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五、P Wave 分析

異常	表現	意義
P mitrale	wide P（>120 ms）、bifid in II	Left atrial enlargement
P pulmonale	peaked P（>2.5 mm）in II	Right atrial enlargement
無 P wave	AF 或 junctional rhythm
Retrograde P	P 在 QRS 後（negative in II）	Junctional / AVNRT

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六、PR Interval

正常：120-200 ms（0.12-0.20 秒，3-5 小格）

異常	定義	原因
Short PR（<120 ms）	PR 縮短	WPW（delta wave）、Lown-Ganong-Levine、junctional rhythm
Long PR（>200 ms）	1° AV block	high vagal tone、drug（BB、digoxin）、inflammation
2° AV block Mobitz I（Wenckebach）	PR 漸長 → 一個 QRS 脫落	通常無需治療，下節點
2° AV block Mobitz II	PR 固定 → 突然 QRS 脫落	危險！bundle branch disease，需 pacemaker
3° AV block（Complete AV block）	P 與 QRS 完全無關（AV dissociation）	急症，需 pacemaker

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七、QRS 分析

正常 QRS duration：60-120 ms（<3 小格）

Bundle Branch Block

RBBB：QRS >120 ms

• V1：rSR’（rabbit ear，M shape）
• V6：Wide S wave
• 通常無重大意義（new RBBB + chest pain → 懷疑 PE 或 ACS）

LBBB：QRS >120 ms

• V1：QS 或 rS pattern（deep S）
• V6：Wide, notched R wave（M shape）
• 臨床意義重大：
  • new LBBB + chest pain → 不再「自動」視同 STEMI 啟動 catheterization；應改用 Sgarbossa / Smith-modified Sgarbossa 判讀有無 acute occlusion（見下）。單純 new LBBB 而無 Sgarbossa 陽性、serial troponin/ECG 陰性者不需緊急 cath。

Sgarbossa criteria（LBBB 或 ventricular-paced rhythm 下診斷 acute MI；衍生自 GUSTO-1）

Criterion	score	判讀
Concordant ST elevation ≥1 mm（與 QRS main deflection concordant）	5	任一 lead 出現即 highly specific
Concordant ST depression ≥1 mm in V1-V3	3
Discordant（與 QRS discordant）ST elevation ≥5 mm	2	absolute 5 mm criterion，sensitivity 差

• 總分 ≥3 → specificity 高（≈90%）但 sensitivity 低（≈20-36%）：陽性可信，陰性不能排除。（Sgarbossa EB et al. N Engl J Med 1996;334:481-7. PMID: 8559200）

Smith-modified Sgarbossa criteria（取代第 3 條，提高 sensitivity）

• 第 1、2 條維持；將「discordant STE ≥5 mm」改為proportional criterion ST/S ratio ≤ -0.25（discordant STE 高度 ÷ 同 lead 最深 S 或最高 R wave）。
• 任一條陽性即視為 STEMI-equivalent / acute coronary occlusion。以 angiographic occlusion 為 gold standard validation：sensitivity ↑ 至 ~91%、specificity ~90%。（Smith SW et al. Ann Emerg Med 2012;60:766-76. PMID: 22939607）

Pattern → Action（LBBB / paced + chest pain）：先跑 Smith-modified Sgarbossa → 任一條陽性 = 啟動 cath lab（STEMI-equivalent），不要等 troponin；全陰性 → serial ECG + hs-troponin，依 ACS pathway 處理。同邏輯適用於 ventricular paced rhythm。

LVH 診斷標準

Criteria	計算
Sokolow-Lyon	S in V1 + R in V5/V6 ≥35 mm（高 specificity、低 sensitivity；BMI 高 / 年輕人時 sensitivity 更差）。原始描述見 Sokolow M, Lyon TP. Am Heart J 1949;37:161-86. PMID: 18107386
Cornell voltage	R in aVL + S in V3 >28 mm（男）/ >20 mm（女）。Casale PN et al. Circulation 1987;75:565-72. PMID: 2949887（原始建構 J Am Coll Cardiol 1985;6:572-80. PMID: 3161926）
Romhilt-Estes 評分系統	4 分 = probable；5 分 = diagnostic。包括 voltage criteria（3 分）、ST displacement（3 或 1 分）、LAA（3 分）、LAD（2 分）、QRS ≥90 ms（1 分）、V5-V6 delayed intrinsicoid deflection ≥50 ms（1 分）
合併 LAD/LAFB	S in III + max（R+S）≥30 mm（男）或 ≥28 mm（女）
合併 repolarization changes（LV strain pattern）	ST depression + T inversion in I, aVL, V5-V6

臨床意義： 所有診斷標準的 sensitivity <50%、specificity >85%；accuracy 受 age、sex、ethnicity、BMI 影響。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

RVH 診斷標準

（Sokolow-Lyon RVH 原始描述：Sokolow M, Lyon TP. Am Heart J 1949;38:273-94. PMID: 18133359）

• R > S in V1（R in V1 ≥7 mm）或 S in V5/V6 ≥7 mm
• Right axis deviation ≥110°（注意：COPD 通常不超過 +110°）
• R/S ratio 跨 precordial lead 遞減
• ST depression + T inversion in V1-V3
• 原因：Cor pulmonale、PE（acute）、congenital heart disease（tetralogy of Fallot、TGA、PS、ASD、VSD）、MS、TR、PHT（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

注意： LVH + RAD 或顯著 S wave 在 V5/V6 → 考慮 biventricular hypertrophy。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

Wide-complex tachycardia：Brugada criteria（VT vs SVT with aberrancy）

大原則：Wide QRS tachycardia = VT until proven otherwise（尤其有 structural heart disease / old MI 者）。下列任一步陽性即診斷 VT，依序判讀：

1. 所有 precordial leads（V1-V6）皆無 RS complex → VT。
2. 有 RS → 任一 precordial lead RS interval（R onset 到 S nadir）>100 ms → VT。
3. AV dissociation（P wave 獨立於 QRS、capture/fusion beat）→ VT。
4. V1 與 V6 符合 morphology criteria（RBBB 或 LBBB pattern 的 VT morphology）→ VT。

• 四步合計 sensitivity ~99%、specificity ~97%。（Brugada P et al. Circulation 1991;83:1649-59. PMID: 2022022）
• 鑑別 VT vs pre-excited（antidromic）tachycardia 另有 Steurer/Brugada 三步法（Steurer G et al. Clin Cardiol 1994;17:306-8. PMID: 8070148）。

Pattern → Action（wide-complex tachycardia）：不確定就當 VT 處理——hemodynamically unstable → 立即 synchronized cardioversion；stable → amiodarone（或 procainamide）。勿給 verapamil / 不假設 SVT with aberrancy（誤給 CCB 給 VT 可致命）。

判讀 cheat sheet：VT vs SVT with aberration（morphology 一覽）

這張圖把「favour VT 的線索」與「RBBB / LBBB pattern 下真正屬 VT 的 morphology」整理在一起，補足上面 Brugada 四步法的第 4 步（V1/V6 morphology criteria）。實務判讀重點：

• Features favouring VT：① absence of typical RBBB/LBBB morphology；② AV dissociation（P 與 QRS 各走各的，圖中箭頭標出獨立 P wave）；③ capture beat（VT run 中夾一個 conducted 的 narrow QRS sinus beat）與 fusion beat（sinus 與 ventricular beat 混成的 hybrid QRS）——三者只要看到任一，幾乎確立 VT。
• Concordance：precordial leads V1-V6 全部同向（全正 R 或全負 QS）即 favour VT；圖示為 positive concordance 的 12-lead 範例。對應 Brugada 第 1 步（V1-V6 皆無 RS）。
• Brugada algorithm（右上，逐步 yes → VT）：① precordial concordance？② onset of R to nadir of S >100 ms in any precordial lead？③ AV dissociation？④ V1、V6 morphology 皆 suggest VT？任一 yes → VT；全 no → SVT with aberrancy。
• RBBB-morphology VT（V1 主要正向）的支持點：V1 出現 monophasic R、qR（biphasic）、或 taller left rabbit ear（R > R’）；V6 出現 R:S < 1、QS/QR（dominant Q）、或 monophasic R。⚠️ 注意這與良性 RBBB 的「taller right rabbit ear（rSR’）」相反——left rabbit ear 較高才是 VT。
• LBBB-morphology VT（V1/V2 主要負向）的支持點：V1/V2 initial r > 30 ms、onset of R to nadir of S > 60 ms、或 downstroke 上有 notch；V6 出現 any q wave 或 QS/QR pattern（正常 LBBB 的 V6 不該有 q）。
• Axis suggesting VT：**right superior axis（“northwest”／no-man’s-land：+ve aVR、-ve I、-ve aVF）**最具指標性；RBBB 背景下的 left axis、或 LBBB 背景下的 right axis（即 axis 與 BBB pattern「不搭」）也 favour VT。
• （來源：課堂簡報截圖 echo journey，2026-07-09；引用 Arrhythmia & Electrophysiology Review 2013;2(1):23-9。內容與本節 Brugada P et al. Circulation 1991 [PMID: 2022022] 四步法一致，可互相對照。）

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七之一、Poor R-wave Progression & Pathologic Q waves

R wave progression 的生理機轉

Ventricular depolarization 分兩個依序 phase，各以一個 mean vector 表示：Phase 1（vector 1）為 interventricular septum 由左向右 depolarize；Phase 2（vector 2）為左右心室同時 depolarize，因 LV 心肌量遠大於 RV，此 vector 主要指向左後方（RVH/RBBB 等情況下 RV 影響力上升，vector 可能改變方向）。

圖：QRS complex 生成機轉——Panel A：septal depolarization（vector 1）在 V1 產生小 septal r wave、在 V6 產生小 septal q wave；Panel B：LV/RV 同時 depolarization（vector 2，指向左後方）使 V1 出現 S wave、V6 出現 R wave (UpToDate ECG tutorial Fig. 12；PDF p.38)。

Right precordial lead（V1）記錄此 biphasic 過程為小正向 septal r wave 接大負向 S wave；left precordial lead（V6）則記錄小負向 septal q wave 接高聳正向 R wave。中間的 precordial lead 則呈現 R wave 振幅漸增、S wave 振幅漸減的漸進變化，此即 R wave progression——R/S 振幅約略相等處稱 transition zone（通常在 V3 或 V4）。Clockwise rotation（自橫膈往上看）使 LV force 更偏後、在 precordial lead 中出現較晚 → poor R wave progression / late transition；counterclockwise rotation 使 LV force 更早出現、V2 即見高聳 R wave → early R wave progression / early transition（較少見，常見於 RVH）。

Poor R-wave Progression（PRWP）

定義： V1-V3 中的 anterior forces 喪失，無明確 Q wave；V3 R wave ≤3 mm（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

病因：

• old anteroseptal MI：R wave V3 ≤1.5 mm，± persistent ST elevation 或 TWI in V2-V3
• LVH：delayed RWP + ↑ left precordial voltage
• RVH、COPD：可能伴 RAA、RAD、limb lead QRS amplitude ≤5 mm、SISIISIII pattern
• LAFB/LBBB、WPW：abnormal conduction
• cardiac rotation、lead placement error：technical issue
• cardiomyopathy、pneumothorax：其他病因（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

Pathologic Q Waves

定義： ≥30 ms（V2-V3 時 ≥20 ms）或 >25% 同 QRS complex R wave height（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

正常 Q wave：

• I, aVL, V5-V6 中小的（septal）q wave 為正常
• III, aVR, V1 中 isolated Qw 可為正常
• LBBB、infiltrative disease、HCM、COPD、PTX、WPW 中可見「pseudoinfarct pattern」（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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八、ST Segment 判讀

正常：isoelectric line，J point 偏移 <1 mm

ST deviation 的機轉：current of injury（injury current theory）

這張圖解釋「為什麼 ischemia/injury 的位置決定 ST elevation vs depression」——核心是 injury current 造成 baseline（TQ segment）shift，而 ECG 記錄器把 TQ 偏移「歸零」後，反而讓 ST segment 看起來往反方向偏（apparent ST deviation）。

• injured myocardium 在 resting（diastole）時 partially depolarized → 產生 diastolic current of injury → 使該電極的 TQ baseline shift；systole 時 injured tissue 又未能完全 depolarize（systolic injury current）。兩者合成即臨床看到的 ST deviation。
• Panel A — transmural / epicardial injury（面向 electrode）：baseline 往下（downward shift，圖中綠色）→ 相對之下 ST 段被抬高 → 面向 injury 的 lead 記錄到 ST elevation。這是 STEMI / transmural ischemia 的電生理基礎。
• Panel B — endocardial（subendocardial）injury：injury vector 指離 epicardial electrode，baseline 往上（upward shift，圖中綠色）→ 相對 ST 段被壓低 → 記錄到 ST depression。這是 subendocardial ischemia（NSTEMI / demand ischemia / stress test 陽性） 的基礎。
• 記憶重點：injury current 指向的電極 → ST elevation；背向的電極 → ST depression（reciprocal）。故 transmural injury 面對的 lead 抬高、對側 lead 出現 reciprocal depression；subendocardial injury 因 injury 侷限內層、vector 指向心室腔（遠離體表 electrode）→ 多數 surface lead 呈 ST depression。
• （來源：課堂簡報截圖，2026-07-07；概念屬 classic current-of-injury theory，對照 Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 教科書。）

ST Elevation

morphology	意義
Convex（convex upward），focal distribution，有 reciprocal changes	STEMI
Concave（saddle-shaped），diffuse distribution，PR depression	Pericarditis
J-point elevation，early repolarization，male	Benign early repolarization
V1-V3 + RBBB-like，fever/sodium channel blocker	Brugada pattern
V1-V4 + LAD territory	STEMI（LAD distribution）

Brugada Pattern：

• Type 1（diagnostic type）：≥2 mm coved-type ST elevation in V1-V3
• Type 2/3：saddle-back；non-diagnostic
• 可被 fever、flecainide、high sodium unmask/mask

ST Depression

morphology	意義
Horizontal / downsloping，focal	NSTEMI / Unstable angina，或 posterior STEMI（V7-V9 verify）
Upsloping	exercise test positive criterion（downsloping 更 specific）
Diffuse in multiple leads	Reciprocal change、digitalis effect、Potassium Homeostasis

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九、MI 定位

infarct territory	ECG Leads	related coronary artery
Anterior	V1-V4	LAD
Lateral	I, aVL, V5-V6	LCx / LAD diagonal
Inferior	II, III, aVF	RCA（或 LCx）
Posterior	V7-V9（ST elevation）；V1-V3（ST depression + tall R）	RCA / LCx
RV MI	V4R elevation ≥0.5 mm	RCA（proximal）

🌟 inferior MI（inferior STEMI） → 記得做 right-sided leads（V4R）！ 若 RV MI → 禁用 nitroglycerin（RV preload dependent）

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九之一、OMI（Occlusion MI）patterns — STEMI-equivalent 一覽

為什麼需要這一節：傳統 STEMI criteria（相鄰兩導程 ST elevation 達 mm 門檻）漏掉約 25–30% 的 acute coronary occlusion——這些病人有真正的血管阻塞、需要緊急 reperfusion，卻因「不到 STEMI 標準」被歸為 NSTEMI 而延遲 cath。OMI（occlusion MI）/ NOMI paradigm 就是用這些型態學 pattern 補上這個缺口。下圖 12 個 pattern 皆屬此類。

圖：12 個 OMI / STEMI-equivalent ECG pattern 一覽——Wellens A/B、hyperacute T、De Winter、Aslanger、South African flag、new-onset bifascicular block、posterior OMI、terminal QRS distortion、modified Sgarbossa-Smith、precordial swirl、Northern OMI。（來源：使用者提供之教學 infographic，2026-08-12；各 pattern 的原始文獻與查證狀態見下表）

12 個 pattern 的判讀準則

#	Pattern	圖上的判讀準則	對應血管／意義
1	Wellens pattern A	V2-V3 biphasic T-wave	proximal LAD critical stenosis（詳見 §十 T Wave）
2	Wellens pattern B	V2-V3 deeply inverted T-wave	同上，程度更重
3	Hyperacute T-wave	any lead：broad-based、bulky、disproportionally large T-waves	最早期的 OMI 表現
4	De Winter T-wave	upward-sloping 1-3 mm ST depression ＋ tall positive T-wave	acute proximal LAD occlusion（詳見 §十）
5	Aslanger pattern	①lead III 有 ST elevation ＋ ②V4-V6 任一導程 ST depression 且 T-wave 為 positive／terminally positive ＋ ③V1 的 ST 高於 V2	inferior OMI 合併其他冠脈 critical stenosis（multivessel disease）
6	South African flag sign	ST elevation 於 I、aVL、V2 ＋ ST depression 於 III（此四導程在 12-lead 排列上構成南非國旗的形狀）	典型為 first diagonal（D1）occlusion（high lateral MI）
7	New-onset bifascicular block	RBBB（V1-V2、V5-V6）＋ left anterior fascicular block（II/III/aVF 為 rS、aVL 為 qR）	proximal LAD occlusion（供應 septum 與傳導束）
8	Posterior OMI	V1-V4 最大 ST depression 落在前胸導程	posterior wall OMI（RCA／LCx）→ 應加做 V7-V9
9	Terminal QRS distortion（TQRSD）	⭐ V2 或 V3 任一導程「同時」沒有 S wave 也沒有 J wave	與 early repolarization 的鑑別：ER 一定保有 S wave 或 J wave
10	Modified Sgarbossa - Smith	①任一導程 concordant ST elevation ②V1-V3 concordant ST depression ③任一導程 discordant STE 且 ST/S ratio ≥ 25%	LBBB／ventricular-paced 下診斷 OMI（詳見 §七 QRS 分析）
11	Precordial Swirl	ST elevation 於 V1-V2 → ST depression 於 V5-V6（ST 變化沿前胸導程「旋轉」）	septal OMI（LAD 於 S1 之前阻塞）
12	Northern OMI	aVR 與 aVL 有 ST elevation 且 T-wave 為 negative ＋ 下壁與側壁導程（II、III、aVF、V4-V6）有 ST depression 且 T-wave 為 positive／biphasic	提示 left main／multivessel 等近端病灶

Pattern → Action（本節共通原則）

這 12 個 pattern 全部都是「不符合 STEMI mm 標準、但代表急性血管阻塞」的情境。⭐ 一旦符合，處置等同 STEMI：立即啟動 cath lab / emergent reperfusion，不要等 troponin、也不要因為「沒有 ST elevation」而歸為 NSTEMI。 ⚠️ 反面提醒：這些 pattern 的 sensitivity 都不高，陰性不能排除 OMI → 症狀持續者一律 serial ECG（每 15–30 分鐘）＋ serial hs-troponin，並與既有的 §八 ST segment、§十 T wave 段落合看。

🔍 查證狀態（2026-08-12，據 PubMed）

本節依 CLAUDE.md §0「必標源、不捏造」逐一查證。下列三點與圖上的呈現有出入或屬未定證據，特別標出。

Pattern	原始／關鍵文獻	查證結論
Aslanger	Aslanger E, …, Smith SW, et al. A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction. J Electrocardiol 2020;61:41-46. PMID: 32526537	✅ 成立。原研究：此 pattern 見於 6.3%（61/966）的 non-STEMI、僅 0.5% 的 no-MI；troponin 更高、culprit lesion 與 acute coronary occlusion 比例更高；⭐ in-hospital mortality（5% vs 4%）與 1-year mortality（11% vs 8%）與 inferior STEMI 相當 → 臨床上應等同 STEMI 看待。⚠️ 圖上「any ST elevation in lead III」是簡化——原始定義另要求 STE 出現在 III 而「不」出現在其他 inferior leads（II、aVF）（此細節未見於摘要，待原文全文核對）。
Terminal QRS distortion	Lee DH, Walsh B, Smith SW. Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization. Am J Emerg Med 2016;34(11):2182-2185. PMID: 27658331	✅ 成立且定義與圖一致（V2 或 V3 缺 S wave 且缺 J wave）。⭐ 量化：171 位 benign early repolarization 病人中 0 位有 TQRSD → 對 LAD occlusion 的 specificity 100%（95% CI 97.8–100）。⚠️ 但這是 specificity 極高、sensitivity 不高的指標——沒有 TQRSD 不能排除 LAD occlusion。
South African flag sign	Swarath S, et al. The South African Flag Sign: An Electrocardiographic Flag for All Coronary Territories? J Investig Med High Impact Case Rep 2023;11. PMID: 37559377	✅ pattern 成立（典型為 D1 occlusion）。⚠️ 但「flag = D1」不是絕對：該案例報告即為 proximal LAD 100% 阻塞（widow-maker）合併多支血管病變卻表現此 sign → 看到 SAFS 不能自動假設只是 D1 小範圍。
Northern OMI	Ni H, Wan X, Shi T, et al. A new and modified northern occlusion myocardial infarction pattern. J Electrocardiol 2026;95:154212. PMID: 41719915	⚠️⚠️ 屬「近期提出、criteria 尚未定案」的 pattern。此 2026 研究（僅 9 位病人）明確指出「current diagnostic model for Northern OMI may have limitations」，並提出修改版準則：aVR 與 aVL 的 STE ＋ 至少 II、III、aVF 三個導程的 reciprocal STD（比圖上的「inferior 與 lateral 任一導程 STD」更嚴格）。⭐ 且 9 人中有 1 人最終為 acute brainstem hemorrhage（非 OMI） → 此 pattern 有中樞神經事件的 mimic，需一併排除。
Precordial Swirl	—	⚠️ PubMed 查無索引文獻（以 “precordial swirl” 相關關鍵字檢索為 0 筆）。此為 Smith ECG Blog / FOAMed 圈的教學概念（描述 septal OMI 的 V1-V2 STE 併 V5-V6 reciprocal STD），機轉合理且與 septal OMI 的解剖一致，但目前缺乏正式期刊驗證 → 標「待正式文獻驗證」，教學可用、引用時勿當成已發表準則。
Wellens A/B、De Winter、Modified Sgarbossa-Smith	見 §十 T Wave 與 §七 QRS 分析	✅ 本筆記既有段落已收錄原始文獻與 PMID（Wellens 6121481；de Winter 19620137；Smith-modified Sgarbossa 22939607），此處不重複。

這張圖本身的定位：是一張教學用 infographic（非期刊圖表），把 12 個 pattern 的「長相」放在一起很適合快速複習；但各 pattern 的精確 criteria 應以上表的原始文獻為準——尤其 Aslanger 的 lead III 條件與 Northern OMI 的 STD 範圍兩處，圖上的寫法比原文寬鬆。

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十、T Wave & QT Interval

T Wave Abnormalities

異常	意義
Peaked T（tall, symmetric）	Hyperkalemia（early）；Hyperacute STEMI（earliest）
Flat T wave	Hypokalemia、ischemia
Inverted T	Ischemia（LAD deep V2-V4：Wellens syndrome→LAD critical stenosis）、RVH（V1-V3）、PE、CNS event、LV strain
Wellens Type A	Biphasic T in V2-V3（=impending anterior STEMI）
Wellens Type B	Deep symmetric T inversion V2-V3（more severe）
de Winter’s sign	Hyperacute Tw ± upsloping STD in V2-V6 → acute proximal LAD occlusion（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

Wellens syndrome → Pattern → Action：典型在chest pain 已緩解（pain-free）時出現 V2-V3（可延伸 V1-V6）的 biphasic（Type A）或 deep symmetric T inversion（Type B），cardiac enzyme 常正常或僅輕升 → 代表 proximal LAD critical stenosis，數天至數週內易演變為 extensive anterior STEMI。Action：勿做 exercise/stress test（可誘發 anterior infarction）→ 安排 hospitalization + early coronary angiography ± revascularization。（de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJ. Am Heart J 1982;103:730-6. PMID: 6121481）

de Winter ST/T → Pattern → Action：V1-V6（尤 V2-V6）J point ST depression ≥1 mm + upsloping 接續 tall, symmetric T wave，常伴 aVR mild STE；無典型 ST elevation 但屬 STEMI-equivalent，代表 acute proximal LAD occlusion。Action：視同 STEMI，立即啟動 cath lab / emergent reperfusion，不要因「沒有 ST elevation」而延誤。（Verouden NJ … de Winter RJ. Heart 2009;95:1701-6. PMID: 19620137；原始描述 de Winter RJ et al. N Engl J Med 2008;359:2071-3，PMID 需查證）

QT Interval

定義與量測：QT interval 測量從 QRS complex 開始到 T wave 結束，取所有 lead 中 最長者（通常 V2 或 V3），忽略 U wave；threshold method（QRS onset 到 T wave 回到 isoelectric line 處）與 tangent method（T wave downslope 切線與 baseline 交點，適用 long-tail T wave）為兩種常見量法。QT 隨心跳快慢改變（rate 快則 QT 短、rate 慢則 QT 長），故須校正心跳 → QTc。

QTc（Corrected QT）計算：Bazett formula：QTc = QT / √RR（RR 以秒為單位）——此公式簡單但已知在心跳極端值時不準確，快心跳時 overcorrect、慢心跳時 undercorrect。

QTc	評估
≤440 ms（male）/ ≤460 ms（female）	Normal
440-500 ms	Borderline prolonged，監測
>500 ms	markedly prolonged，Torsades 風險高

UpToDate 依年齡/性別的更精確 cutoff（99th percentile；來源：AHA/ACC/HRS Recommendations part IV, Circulation 2009;119:e241）：

• Prepubertal：<450 ms normal、450-459 ms borderline、≥460 ms prolonged
• Postpubertal male：<460 ms normal、460-469 ms borderline、≥470 ms prolonged
• Postpubertal female：<470 ms normal、470-479 ms borderline、≥480 ms prolonged
• 注意 AHA/ACC/HRS 另有較簡化版本（adult female ≥460 ms、adult male ≥450 ms 即 prolonged），目前無單一 QTc normal cutoff 獲全面共識；QTc 亦有 intrasubject（一天內變動）與 interobserver（T wave end 判讀）變異，先天性 long QT syndrome 病人 QTc 甚至可能間歇性正常。

QT 延長原因（DOCTOR mnemonics）：

• Drugs：Class IA（procainamide、disopyramide）、Class III（amiodarone、sotalol、dofetilide）antiarrhythmics；haloperidol、methadone、macrolides、fluoroquinolones、ondansetron、hydroxychloroquine；psychiatric drugs（phenothiazines、atypical antipsychotics、Li、? SSRI、TCA）；antimicrobials（quinolones、azoles、pentamidine、atazanavir）；others（droperidol、5-HT3 antagonists、alfuzosin、ranolazine）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
• O Organomegaly（liver failure）
• C Congenital（Long QT syndrome，K/Na/Ca channelopathies，Romano-Ward / Jervell-Lange-Nielsen）
• T Thyroid（hypothyroid）
• O Other electrolytes（low K⁺、low Mg²⁺、low Ca²⁺）；注意 high Ca²⁺ 與 QT shortening 有關（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
• R RBB/LBB（QRS wide → QT 也較長）、bradycardia、high-grade AVB

QT 測量方法（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

• Threshold method：QRS onset 至 T wave end（isoelectric line 處）
• Tangent method：QRS 至 T wave downslope 與 baseline 交點（long tail 時使用）
• 取最長 QT（通常 V2 或 V3），省略 U wave

更精確的 QT 校正公式（比 Bazett 更好）：

• Fridericia’s 公式：QTc = QT / (RR)^(1/3)（取 RR 的立方根，非平方根，於極端心跳下較 Bazett 準確）
• Framingham 公式：QTc = QT + 0.154 – (1–RR)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
• Hodges 公式：linear regression-based，另一常用替代方案
• 因個體間 QT-RR 關係差異大，目前無單一心跳校正公式獲普遍採用；多數 QT calculator 會同時提供 Bazett/Fridericia/Framingham/Hodges 供比較。

QRS 增寬時的 QT 判讀：Bundle branch block 等 QRS widening 會使 QT 隨之延長，目前無共識如何在此情境下正確測量/校正 QT。一項研究提出粗略公式 QT_modified = QT_measured − 0.5 × QRS_measured（LBBB 平均使 QT 增加約 48.5% 的 QRS 寬度），仍需再依心跳校正。另一選項是測量 JT interval（QTc − QRS = JTc），但 JT 同樣受心跳影響、且正常值尚未完全建立；ventricular pacing 情境下的 QTc 校正模型更複雜。

電解質異常 ECG 表現

electrolyte abnormality	ECG 表現
Hyperkalemia（↑K）	tented T wave、QT shortening、PR prolongation、AV block、wide QRS、STE（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Hypokalemia（↓K）	flat T wave、U wave、QT prolongation（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Hypercalcemia（↑Ca）	QT shortening、flat T & P wave、J point elevation（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Hypocalcemia（↓Ca）	QT prolongation、T wave changes（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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十一、Young athlete ECG 評估

正常 pattern 可包括： LVH、RVH、early repolarization（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

評估指標（若有下列任一項應進一步檢查）：

• Arrhythmia
• HR <30 bpm（severe bradycardia）
• QT prolongation
• Epsilon (ε) / Delta (δ) wave
• LBBB
• Brugada pattern
• QRS >140 ms
• PR >400 ms
• Mobitz II or 3° AV block
• ST depression
• T wave inversion（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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十一、特殊 ECG Pattern

Hyperkalemia ECG 演變（依 severity）

1. Peaked T（5-6 mEq/L）
2. PR prolongation（6-7 mEq/L）
3. Wide QRS（7-8 mEq/L）
4. Sine wave pattern（>8 mEq/L）→ ventricular fibrillation 風險

WPW（Wolff-Parkinson-White）

• Short PR + Delta wave（QRS initial slurring，upsloping）
• Broad QRS（因 pre-excitation）
• 危險：AF + WPW → rapid conduction → VF（禁用 adenosine、digoxin、BB、non-DHP CCB）
• 治療：procainamide（acute）；ablation（curative）

Pulmonary Embolism ECG

• 最常見：Sinus tachycardia
• 典型（30%）：S1Q3T3（I 有 large S，III 有 Q 和 inverted T）
• V1-V3 T inversion、new RBBB、right axis deviation

Digoxin Effect（non-toxic）

• Scooping ST depression（reverse tick）
• Short QT
• T wave changes

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十二、Special ECG Patterns & Clinical Pearls

Hyperkalemia ECG 進展（依 severity 遞進）

1. tented T wave（K 5-6 mEq/L）
2. PR prolongation（K 6-7 mEq/L）
3. wide QRS（K 7-8 mEq/L）
4. Sine wave pattern（K >8 mEq/L）→ ventricular fibrillation 風險（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

Pattern → Action（hyperkalemia ECG）：見到任何 hyperkalemia ECG 變化（peaked T / wide QRS / sine wave / bradycardia）→ 立即給 IV calcium（calcium gluconate 或 calcium chloride）stabilize myocardial membrane，不等 K⁺ 報告回來；隨後再以 insulin + glucose、β2-agonist 把 K⁺ shift into cells，並用 loop diuretic / K-binder（SZC、patiromer）/ dialysis 移除 total body。詳見 Potassium Homeostasis。

Early Repolarization

典型表現（年輕人中常見，V2-V5）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

• J point（notch peak 或 R wave upstroke 開始）elevation 1-4 mm
• ST upsloping saddle + large T wave（因此 STE/T wave ratio <25%）
• 可能隨 exercise 消退

臨床意義： ？inferior early repolarization 可能與 VF 風險↑ 有關（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

Brugada Pattern

diagnostic type（Type 1）： V1-V3 coved-type ST elevation ≥2 mm（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

• Type 2/3：saddle-back 型；non-diagnostic
• 可被 fever、flecainide、high sodium 誘發或遮蔽

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十三、Clinical Pearls

• wide QRS tachycardia = VT until proven otherwise：用 Brugada criteria 鑑別，不假設是 SVT with aberrancy
• new LBBB + chest pain = STEMI equivalent：啟動 catheterization
• Wellens syndrome 的 T inversion：asymptomatic period 發生，勿放病人去做 stress test（可能誘發 anterior STEMI）
• low voltage（QRS <5 mm in limb leads，<10 mm in precordial）：pericardial effusion、COPD、obesity、cardiomyopathy、infiltrative cardiomyopathy、diffuse CAD（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
• inferior STEMI + hypotension：懷疑 RV MI → 加做 V4R；禁用 nitroglycerine（RV preload dependent）
• QT >500 ms：立即移除 offending drug，repletion K⁺/Mg²⁺，考慮 magnesium IV；建立 baseline QT 並在使用 QT-prolonging drug 時監測；未有確立指引說明 QT prolongation 時何時 discontinue（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
• Hyperkalemia 最早 ECG 變化：Peaked T wave（V2-V3 most prominent）
• Pericarditis vs STEMI：pericarditis = diffuse + saddle shape + PR depression；STEMI = focal + convex + reciprocal
• Posterior MI：precordial leads ST depression（± R wave 增高）in V1-V3，應 verify posterior leads（V7-V9）；作為 STEMI rapid reperfusion 處理（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
• aVR ST elevation：STE >1 mm 與 STEMI mortality↑ 相關；STE aVR > V1 與 left main 或 multivessel disease（LM equivalent）有關（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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🔗 相關筆記

• Arrhythmias — VT/SVT/AV block 的機轉與處置（本篇判讀後接續管理）
• Atrial Fibrillation — AF 的 rhythm 判讀與 anticoagulation/rhythm control
• Acute Coronary Syndromes — STEMI / STEMI-equivalent 後的 reperfusion 決策；⭐ OMI paradigm 的 12 個 pattern 見本篇 §九之一（Sgarbossa、de Winter、Aslanger、South African flag、terminal QRS distortion 等）
• Cardiomyopathies — HCM 等的 pseudoinfarct Q / LVH-like 變化
• Hypertension — LVH（Sokolow-Lyon / Cornell）作為 hypertension target organ damage
• Pericardial Disease — pericarditis 的 diffuse STE + PR depression 對比 STEMI
• Hyperkalemia / Hypokalemia — electrolyte 的 ECG 表現與 emergency management

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最後更新：2026-08-06（整合 UpToDate ECG tutorial: Basic principles of electrocardiography analysis——dipole/lead 系統/hexaxial/grid/lead reversal/QRS 生成機轉/tachycardia-bradycardia algorithm/QTc 校正公式比較；補 10 張原始圖表）

最後更新：2026-06（時效性複查，ECG 判讀內容無 guideline 變動；補具名 pattern/criteria 真實 PMID）

Key References

• Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, et al. A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction (Aslanger pattern). J Electrocardiol 2020;61:41-46. PMID: 32526537

• Lee DH, Walsh B, Smith SW. Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization. Am J Emerg Med 2016;34(11):2182-2185. PMID: 27658331

• Swarath S, Maharaj N, Hall A, et al. The South African Flag Sign: An Electrocardiographic Flag for All Coronary Territories? J Investig Med High Impact Case Rep 2023;11:23247096231192861. PMID: 37559377

• Ni H, Wan X, Shi T, et al. A new and modified northern occlusion myocardial infarction pattern. J Electrocardiol 2026;95:154212. PMID: 41719915

• Prutkin JM. ECG tutorial: Basic principles of electrocardiography analysis. UpToDate. Literature review through Jul 2026; topic last updated 2026-03-09. Section editors: Goldberger AL, Mirvis DM. (ECG_tutorial_Basic_principles_of_electrocardiography_analysis__UpToDate.pdf)

• Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block (GUSTO-1). N Engl J Med 1996;334:481-7. PMID: 8559200

• Smith SW, Dodd KW, Henry TD, et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012;60:766-76. PMID: 22939607

• de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction (Wellens syndrome). Am Heart J 1982;103(4 Pt 2):730-6. PMID: 6121481

• Verouden NJ, Koch KT, Peters RJ, … de Winter RJ. Persistent precordial “hyperacute” T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion (de Winter pattern). Heart 2009;95:1701-6. PMID: 19620137（原始 de Winter RJ et al. N Engl J Med 2008;359:2071-3，PMID 需查證）

• Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex (Brugada VT criteria). Circulation 1991;83:1649-59. PMID: 2022022

• Steurer G, Gürsoy S, Frey B, et al. The differential diagnosis on the electrocardiogram between ventricular tachycardia and preexcited tachycardia. Clin Cardiol 1994;17:306-8. PMID: 8070148

• Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J 1949;37:161-86. PMID: 18107386

• Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in right ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J 1949;38:273-94. PMID: 18133359

• Casale PN, Devereux RB, Kligfield P, et al. Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy: development and prospective validation of improved criteria (Cornell). J Am Coll Cardiol 1985;6:572-80. PMID: 3161926

• Casale PN, Devereux RB, Alonso DR, et al. Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocardiograms (Cornell voltage). Circulation 1987;75:565-72. PMID: 2949887

• Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice（教科書）— 完整 ECG 判讀

• Sabatine MS. Pocket Medicine 9th Ed.（一般 ECG 判讀骨架與電解質/QT 內容主要來源）

• 2022 ESC Guidelines for the management of ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death — VT/VF 管理（指引全文，PMID 需查證）

• 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Acute Coronary Syndromes — hs-troponin + ECG 整合（指引全文，PMID 需查證）

文獻來源：PMID 經 PubMed 查證。Sgarbossa NEJM 1996 DOI；Smith Ann Emerg Med 2012 DOI；Wellens/de Zwaan Am Heart J 1982 DOI；de Winter Heart 2009 DOI；Brugada Circulation 1991 DOI；Cornell JACC 1985 DOI；Cornell Circulation 1987 DOI；Sokolow-Lyon LVH 1949 DOI。