Cardiomyopathies（myocardium病變）
參考指引： 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR HCM Guideline・2023 ESC Cardiomyopathies Guidelines・2025 ACC ATTR-CM Concise Clinical Guidance 更新日期： 2026-06
一、分類總覽
Cardiomyopathy（Heart Failure）依 2023 ESC 指引分為 5 大 phenotype（表現型）：
| 表現型 | 縮寫 | 特徵 |
|---|---|---|
| Hypertrophic cardiomyopathy | HCM | LV hypertrophy（≥15 mm），排除 afterload 過高原因 |
| Dilated cardiomyopathy | DCM | LV dilation＋systolic dysfunction（LVEF↓），排除 coronary artery disease |
| Non-dilated LV cardiomyopathy | NDLVC | 新分類：LV 未 dilated 但有 fibrosis/fatty infiltration，含舊稱 ALVC/arrhythmogenic DCM |
| Arrhythmogenic RV cardiomyopathy | ARVC | RV 受累為主，fibrofatty replacement |
| Restrictive cardiomyopathy | RCM | 正常/小 LV、正常 LVEF，但嚴重 diastolic dysfunction、biatrial enlargement |
2023 ESC 不再建議使用「arrhythmogenic cardiomyopathy（ACM）」作獨立分類，改以 ARVC 或 NDLVC 描述。
二、Hypertrophic Cardiomyopathy（HCM）
Epidemiology & Pathophysiology
- prevalence：約 1/200-500（比以前認為更高）
- 病因：85% 為 sarcomere gene mutation（MYH7、MYBPC3 最常見），autosomal dominant
- 病理：myocyte disarray、fibrosis、microvascular abnormality；LVOT obstruction（oHCM）見於 ~70%
- oHCM 機制：hypertrophied IVS + systolic anterior motion（SAM）of mitral valve → LVOT gradient ↑
Clinical Presentation
- 多數無症狀，或只在壓力時才出現症狀
- 典型症狀：exertional dyspnea、angina、presyncope/syncope（arrhythmic）
- 猝死（SCD）：HCM 是年輕運動員猝死最常見的 cardiac 原因
- Auscultation：harsh systolic murmur at LLSB，Valsalva↑（preload↓ → gradient↑）
- LVOT gradient ≥30 mmHg（rest 或 provoked）= oHCM
Diagnosis
- Echo（首選）：maximal wall thickness ≥15 mm（無法用 afterload 解釋），SAM，LVOT gradient
- CMR：評估 LGE（late gadolinium enhancement）→ fibrosis marker，SCD 風險分層
- Genetic testing：確診後建議做；家屬從 first-degree relative 開始篩
- 12-lead ECG：通常異常（LVH、TWI）但非特異
Management（2024 AHA/ACC 重點更新）
⬛ 症狀藥物治療（oHCM）
| 層次 | 藥物 | 機轉 |
|---|---|---|
| First-line | Non-vasodilating β-blocker（metoprolol、atenolol） | 降 heart rate、減 gradient |
| 替代/加用 | Non-DHP CCB（verapamil、diltiazem） | 降 heart rate、改善 diastole |
| 🆕 Second-line | Mavacamten（Camzyos） | Cardiac myosin inhibitor |
| 🆕 Second-line | Aficamten（臨床試驗中） | 同類藥物 |
🌟 Mavacamten（2022 FDA approved）：2024 指引給予 Class I 建議，用於 oHCM 症狀持續（NYHA II-III）且對 first-line therapy 反應不足的成人患者。
- 機轉：抑制 actin-myosin interaction → 降低 cardiac contractility
- 禁忌：pregnancy（teratogenic）；需監測 LVEF（每 4 週 echo 追蹤）
- EXPLORER-HCM trial：顯著改善運動耐受性、LVOT gradient、症狀
⬛ 避免使用（oHCM）
- Vasodilators（nitrates、DHP CCB、ACEi/ARB）：preload↓ → gradient↑
- Digoxin：不建議常規使用
- Diuretics：謹慎，避免過度使用造成 preload 不足
⬛ 侵入性治療（Septal Reduction Therapy，SRT）
- 適應症：oHCM + 藥物治療後仍有嚴重症狀（NYHA III-IV）
- Surgical myectomy（切除）：首選，長期效果佳，在有經驗中心mortality <0.5%（Class I）
- Alcohol septal ablation（酒精消融）：myocardial segment chemical necrosis；適合手術風險高者或 anatomy 不適合切除者（Class IIa）
- 2024 指引：強調需在 有經驗 HCM 中心（≥20 cases/year） 施行
⬛ 猝死預防（SCD Prevention）
ICD 植入建議（依 2024 AHA/ACC）：
| 建議等級 | 條件 |
|---|---|
| Class I | HCM + prior cardiac arrest / sustained VT |
| Class IIa | ≥1 major SCD risk factor：sudden death（first-degree relative，≤50 歲）、massive LVH（≥30 mm）、近期疑似 arrhythmic syncope、NSVT on Holter、LV apical aneurysm、extensive LGE on CMR（≥15% LV mass） |
| Class IIb | 某些中危患者（需個案化評估） |
🌟 CMR with LGE 是重要風險工具：LGE ≥15% LV mass → SCD 風險 2 倍↑，2024 指引建議每 3-5 年重複評估。
⬛ 運動建議（2024 更新）
- 以前：所有 HCM 避免 competitive sports
- 2024 更新：鼓勵適度 aerobic exercise；competitive sports 需個案化，與患者共同決定（取代舊有絕對禁令）
🎯 內專考點（111年）
- HCM 阻塞層級靠 cardiac catheterization 壓力 gradient「位置」定位：LVOT gradient（aorta 與 LVOT 之間）＝LVOT obstruction 型(oHCM)；apical chamber 與 outflow chamber 之間的 gradient＝mid-ventricular obstruction / mid-LV HCM。考題給：aorta 142/68、LVOT 158/28、LV apex 198/32（apical systolic pressure > LVOT > aorta），即 obstruction 在mid-ventricle，形成「apical high-pressure chamber」，可伴bifid pulse、apical pansystolic murmur。 ﹝考 111-006﹞
- mid-LV HCM vs apical HCM 鑑別：apical HCM 通常無 intracavitary pressure gradient（特徵為 ECG precordial leads 巨大 T-wave inversion、ventriculography「黑桃 ace/spade」形）；本題有明顯 apical-outflow gradient，故為 mid-LV 而非 apical。mid-LV HCM 易併發 apical aneurysm、apical thrombus、ventricular tachycardia，須 MRI 評估與 anticoagulation/ICD 風險分層。 ﹝考 111-006﹞
三、Dilated Cardiomyopathy（DCM）
Epidemiology & Pathophysiology
- prevalence：約 1/250，最常見的 cardiomyopathy
- 原因：idiopathic 最常見（~50%）；genetic（TTN 最常見，占 20-25% familial DCM）、alcoholic、viral myocarditis 後、peripartum CM、Takotsubo、post-chemotherapy 等
- 病理：eccentric LV hypertrophy（代償性），ventricular dilation＋ LVEF 降低
Clinical Presentation
- Heart failure 症狀：dyspnea、edema、fatigue（HFrEF 表現）
- Arrhythmia：AF、VT/VF 風險高
- 突發：acute myocarditis → acute Shock
Diagnosis
- Echo：LV dilated + LVEF↓（<40%），排除 CAD（coronary angiography 或 CT）
- CMR：評估 LGE 模式（mid-wall 或 non-ischemic 分布 → DCM，非 ischemic）；指導 ICD 適應症
- Genetic testing：建議做（尤其有家族史）；TTN、LMNA、SCN5A 等 gene mutation
- Endomyocardial biopsy：限特定情況（疑 giant cell myocarditis、cardiac infiltrative disease 等）
Management
- 藥物治療同 HFrEF GDMT（見 heart failure 筆記）：ARNi/ACEi/ARB + β-blocker + MRA + SGLT-2i
- ICD 適應症：LVEF ≤35%（症狀性 HF）、NSVT＋inducible VT
- LMNA mutation DCM：預後差，早期 ICD 考慮（非典型 LGE pattern 在 CMR）；cardiac transplant 列為早期選項
- Alcoholic DCM：戒酒後 LVEF 可能顯著改善（部分可恢復正常）
- Peripartum CM（PPCM）：bromocriptine 新輔助選項（抑制 prolactin；尤其重症）
🎯 內專考點（110年）
- Acute myocarditis 診斷流程的典範轉移：endomyocardial biopsy（EMB）並非所有 heart failure 病例都必須（考題稱「不論高低風險都必須」＝錯誤做法）；現代流程為臨床＋troponin/ECG → CMR（Lake Louise criteria：T2 myocardial edema＋LGE） 辨識 edema/fibrosis → 僅高風險或需確診者做 EMB。EMB 適應症（IA 共識）：hemodynamic 不穩之新發 heart failure、malignant arrhythmia/high-grade block、標準治療無效、疑giant cell/eosinophilic/sarcoidmyocarditis。Immunosuppressive therapy 對 giant cell 與 eosinophilic myocarditis 有效；EMB 即使測得viral genome 也不一定能確診myocarditis。早期 fulminant 型可用 IABP/ECMO/MCS 橋接 hemodynamic。 ﹝考 110-007﹞
- DCM 病例的 CMR/ECG 判讀＋anticoagulation：DCM＝LV dilation＋diffuse systolic dysfunction（LVEF↓），排除 coronary artery disease/valve/hypertension 續發因；familial 常見 TTN（titin）、LMNA、sarcomere gene mutation（故「sarcomere gene 異常可致病」為正確）。CMR 鑑別：acute myocarditis 用 Lake Louise（T2 edema＋LGE）、LVNC（LV non-compaction）見 excessive trabeculation、non-compacted:compacted >2.3；ECG 可見 frontal leads low voltage。DCM 合併 AF → 依 CHA₂DS₂-VASc anticoagulation（高分者用 DOAC 或 warfarin，依 valve 狀態）。考題誤判處：將「AF」當「無 AF」或把 LVNC/myocarditis 影像對調即為錯誤組合。 ﹝考 110-016﹞
四、Cardiac Amyloidosis（heart澱粉樣變性）
重要性（2024-2025 重大進展）
- prevalence嚴重低估：老年 HFpEF 族群中 ATTR-CM 可能占 10-15%
- 兩型：AL amyloidosis（light chain，hematology-oncology，預後差）vs. ATTR amyloidosis（transthyretin，分 wild-type ATTRwt＋mutant ATTRv）
Diagnosis
警示特徵（Red flags for ATTR-CM）：
- 老年 male（ATTRwt）＋HFpEF＋LVH 但非 hypertension 造成
- Bilateral carpal tunnel syndrome
- Low voltage on ECG（EKG 低電位）with LVH on Echo（classic mismatch）
- Spinal stenosis、trigger finger（ATTRv / ATTRwt 系統性特徵）
- 對 diuretics 過度敏感
診斷流程：
- Echo：concentric LVH + “granular sparkling”（非特異）、GLS 保留
- 99mTc-PYP scintigraphy（bone scan）：Grade 2-3 uptake，sensitivity/specificity 很高 → 可不做 biopsy 確診 ATTRwt（前提：SPEP/FLC normal，排除 AL）
- 若 PYP positive → genetic testing 區分 ATTRwt vs ATTRv
- AL 疑慮：SPEP、FLC、IFE screening → Congo red biopsy 確診
Management
⬛ AL amyloidosis：hematology chemotherapy（daratumumab-based）優先
⬛ ATTR-CM（最重要的進展）：
| 藥物 | 機轉 | 現況 |
|---|---|---|
| Tafamidis（Vyndaqel/Vyndamax） | TTR tetramer stabilizer | FDA 2019 approved；ATTR-ACT trial：↓mortality↓住院 |
| Acoramidis（Attruby） | TTR stabilizer（near-complete stabilization） | 🆕 FDA Nov 2024 approved；ATTRibute-CM trial（NEJM 2024;390:132，PMID 38197816） |
| Vutrisiran（Amvuttra） | siRNA，↓TTR 合成 | 🆕 FDA March 2025 approved for ATTR-CM；HELIOS-B trial（NEJM 2024;392:33，PMID 39213194）→ ↓全死亡＋CV 事件 |
| Patisiran（Onpattro） | siRNA | 主要用於 ATTRv polyneuropathy |
🌟 2025 ACC Concise Clinical Guidance 強調：ATTR-CM 療法改善預後顯著，應積極 screening、及早治療。 支持療法：SGLT-2i、MRA 有益（HFpEF management）；避免使用 digoxin（與 amyloid fibril 結合，toxicity 風險）；CCB 也避免（negative inotropy）
五、ARVC（Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy）
病理特徵
- autosomal dominant 遺傳，desmosome gene mutation（PKP2 最常見）
- RV myocardium 被 fibrofatty 組織取代 → RV dysfunction、VT/VF 起源於 RV
Diagnosis（Task Force Criteria 2010 修訂版仍為標準）
- ECG：epsilon wave、TWI in V1-V3、delayed S upstroke（LBBB-type VT）
- Holter：frequent PVCs，LBBB morphology（來自 RV）
- CMR：RV dilation、fatty infiltration、LGE（mid-myocardial）
- Echo：RV aneurysm、akinesia/dyskinesia
- Definite diagnosis：2 major criteria / 1 major + 2 minor / 4 minor
Management
- 限制 competitive sports（competitive sports 明顯增加 sudden cardiac death 風險）
- β-blocker：所有患者
- Antiarrhythmics：sotalol、amiodarone
- ICD：持續 VT/VF、syncope、高危 genotype（LMNA、PKP2 hom.）
- 若進展至 biventricular failure → transplant 考慮
六、Restrictive Cardiomyopathy（RCM）
原因
- Idiopathic：少見
- secondary（最重要）：cardiac amyloidosis、hemochromatosis、sarcoidosis、hypereosinophilic syndrome（Löffler’s）、post-radiation、Fabry disease
Clinical Features
- Right heart failure 症狀為主（ascites、lower-limb edema）＋dyspnea
- 與 constrictive pericarditis（CP）鑑別是重點
RCM vs. Constrictive Pericarditis 鑑別
| 特徵 | RCM | CP |
|---|---|---|
| 病史 | systemic disease（amyloid 等） | tuberculosis、post-surgical、pericarditis |
| BNP | ↑↑（明顯升高） | 通常正常 |
| Echo | E/e’ ↑，無 ventricular interdependence | respiratory septal motion 異常（bounce） |
| CMR | myocardial LGE（amyloid pattern） | pericardial thickening |
| CT | 正常 pericardium | pericardium >4 mm（calcification） |
| Hemodynamics | PCWP > RVEDP | PCWP ≈ RVEDP（equalization） |
CP 是可治癒的（pericardiectomy），RCM 不可；鑑別診斷非常重要
Management
- 治療原發病（hemochromatosis → phlebotomy；sarcoid → steroids）
- 症狀：謹慎 diuresis（維持充足 preload）
- AF：rate control＋anticoagulation
- 嚴重 RCM：cardiac transplant
七、Clinical Pearls
- HCM + murmur：Valsalva 和 standing 使 murmur 加強（preload↓ → LVOT gradient↑）；squatting 使 murmur 減弱（preload↑）
- Mavacamten 是 game-changer：2024 Class I 建議，改變 oHCM 的治療序列
- 低電位（low voltage on ECG）+ LVH on echo：強烈懷疑 amyloidosis
- DCM with LMNA mutation：sudden cardiac death 和 heart failure 進展均早，需積極 ICD 植入
- ARVC 患者禁止 competitive sports：即使症狀輕微，運動是 SCD 的重要觸發因子
- Cardiac amyloidosis 三大新藥（2024-2025）：tafamidis（已久）+ acoramidis（2024 FDA）+ vutrisiran（2025 FDA）
- CMR with LGE：各類 cardiomyopathy 都需要做，對 ICD 決策影響極大
- Peripartum cardiomyopathy（PPCM）：pregnancy 最後 1 個月至 postpartum 5 個月，排除其他原因的 HFrEF；需避免再次 pregnancy（如 LVEF 未完全恢復）
最後更新：2026-06（currency review：確認 acoramidis FDA Nov 2024 / vutrisiran FDA Mar 2025；補 HELIOS-B 試驗與 PMID）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2024 AHA/ACC HCM Guideline（Circulation） | 2024 | Mavacamten Class I；SCD 風險分層；運動建議更新 |
| 2023 ESC Cardiomyopathies Guidelines（Eur Heart J） | 2023 | 5 表現型分類；NDLVC 新分類；CMR 角色強化 |
| 2025 ACC ATTR-CM Concise Clinical Guidance（JACC） | 2025 | ATTR-CM 診治流程更新 |
| EXPLORER-HCM trial（NEJM 2020） | 2020 | Mavacamten 減少 LVOT gradient 及症狀 |
| ATTR-ACT trial（NEJM 2018） | 2018 | Tafamidis 降低 ATTR-CM mortality |
| ATTRibute-CM trial（Acoramidis，NEJM 2024;390:132；PMID 38197816） | 2024 | Acoramidis FDA 2024 批准依據 |
| HELIOS-B trial（Vutrisiran，NEJM 2024;392:33；PMID 39213194） | 2024 | Vutrisiran FDA 2025 ATTR-CM 批准依據；↓全死亡＋CV 住院 |