Cardiac Rhythm Management Devices（心律管理裝置）
參考指引： 2022 ACC/AHA/HFSA HF Guideline・2022 ESC Ventricular Arrhythmia Guideline・2021 ESC/EHRA Pacing Guideline・2023 HRS/APHRS/LAHRS Cardiac Physiologic Pacing Guideline・2023 ACC/AHA AF Guideline 更新日期： 2026-06
一、裝置種類總覽
| 裝置 | 縮寫 | 功能 |
|---|---|---|
| Pacemaker（人工心律調節器） | PM | 防止 bradycardia |
| Implantable Cardioverter-Defibrillator | ICD | 偵測並電擊終止 VT/VF |
| Cardiac Resynchronization Therapy（±Defibrillator） | CRT / CRT-D | 雙心室同步化 + ICD |
| Implantable Loop Recorder | ILR | 長期 ECG 監測（無治療功能） |
| Subcutaneous ICD | S-ICD | ICD 無導線需穿刺 |
| Leadless Pacemaker（Micra） | 無導線心室起搏 |
二、Pacemaker（起搏器）
適應症
Class I（明確建議植入）：
| 適應症 | 說明 |
|---|---|
| 3° AV block（Complete heart block） | 任何情況（有症狀或無症狀） |
| 2° AV block Mobitz II | 危險，需 PM |
| Sick Sinus Syndrome（SSS） | 有症狀的竇房結功能障礙 |
| Symptomatic sinus bradycardia | HR <40 bpm + 症狀，排除可逆原因 |
| Chronotropic incompetence | 運動後心率無法適當上升 + 症狀 |
| AF + 長 pause（>5 秒） | 或 symptomatic bradycardia |
| Hypersensitive carotid sinus syndrome（cardioinhibitory type） | >3 秒 asystole，有症狀 |
不需植入（Class III）：
- 無症狀 1° AV block
- Mobitz I（Wenckebach）2° AV block 且無症狀（除非 HPS level）
- 藥物/電解質/睡眠呼吸中止引起的可逆性心動過緩
PM 模式（NASPE/NBG Codes）
常見模式：
- VVI：感知 V，起搏 V，inhibit（pacemaker 若感應到心跳就停止）→ 單腔，抑制模式
- VVIR：同 VVI + Rate responsive（依活動自動調節心率）
- DDD：感知 A + V，起搏 A + V，dual（雙重反應）→ 最接近自然心律
- DDDR：DDD + Rate responsive
臨床選擇：
- 竇房結功能障礙（SSS）：DDD > VVI（較接近生理）
- 完全性 AV block + 正常竇房結功能：DDD
- AF + 慢心室率：VVI（P wave 不規則，DDD 無效）
- 導線無法進入心房（解剖困難）：VVI
Pacemaker Syndrome
- 原因：VVI 起搏導致 AV 失同步 → 心房在心室收縮時收縮（對著關閉的房室瓣）
- 症狀：頸部脹跳（cannon A waves）、頭暈、疲倦、低血壓
- 解決： 改為雙腔（DDD）起搏
三、ICD（Implantable Cardioverter-Defibrillator）
適應症
Secondary Prevention（二級預防，有過 VT/VF）：Class I
- 存活的 VF 或 hemodynamically unstable VT（非可逆原因）→ ICD Class I
Primary Prevention（一級預防）：Class I
| 情境 | 條件 |
|---|---|
| 缺血性 CM（Post-MI） | LVEF ≤35% + 症狀性 HF（NYHA II-III）+ 最佳藥物治療 ≥3 個月 |
| 非缺血性 CM（DCM） | LVEF ≤35% + 症狀性 HF（NYHA II-III）+ OMT ≥3 個月 |
| HCM | 有猝死主要危因（見 HCM 筆記） |
| ARVC | 有 VT/VF 記錄、高危（LMNA mutation、多次暈厥） |
| Brugada syndrome | 有自發 Type 1 pattern + 暈厥 or VT/VF |
| LQTS | 有症狀（暈厥）且 BB 治療失敗 |
重要注意：
- LVEF 需在 OMT ≥3 個月後重測（LVEF 可能因治療改善）
- ACS 後 40 天不建議立即植入 ICD（等待心肌 remodeling 後重評）
- NYHA IV（臥床）：ICD 建議 Class III（非常進展期 HF，除非心臟移植候選）
ICD 的治療模式
- Anti-tachycardia pacing（ATP）：先嘗試超速起搏終止 VT（無痛）
- Shock（電擊）：ATP 失敗或 VF → 同步或非同步電擊
Subcutaneous ICD（S-ICD）
- 特點：無血管內導線（經皮下），無需靜脈穿刺
- 缺點：無法 ATP（僅 shock）、無法起搏（bradycardia 時無法保護）
- 適應症：靜脈通路困難（先天性心臟病）、感染高危、年輕患者（避免長期導線磨損）
四、CRT（Cardiac Resynchronization Therapy）
機轉
- LBBB 造成左右心室不同步收縮 → LV 效率降低
- CRT = 雙心室起搏（右心室 + 左心室冠狀靜脈竇分支） → 同步收縮 → LVEF↑、症狀↓
適應症（Class I）
| 條件 |
|---|
| LVEF ≤35% + NYHA II-IV（症狀性 HF） |
| LBBB + QRS ≥150 ms |
| 竇性心律（Sinus rhythm） |
| 接受最佳藥物治療（OMT） |
🌟 LBBB + QRS ≥150 ms 是最強的 CRT 適應族群（MADIT-CRT、RAFT trial）
合理考慮（Class IIa）：
- LBBB + QRS 120-149 ms
- Non-LBBB + QRS ≥150 ms（較弱，效益較小）
不建議（Class III）：
- QRS <120 ms（EchoCRT trial：反而有害）
- NYHA I（無症狀，除非已裝 ICD 需起搏）
- AF 合併 CRT：除非 AV junction ablation 確保 100% biventricular pacing
CRT-D vs. CRT-P：
- CRT-D（含 ICD 功能）：LVEF ≤35% + 預期存活 >1 年（需 ICD 適應症）
- CRT-P（無 ICD）：LVEF 35-50%、年老體弱、需起搏但 ICD 無強適應症
四之一、🆕 Conduction System Pacing（CSP，傳導系統起搏）— 2023 HRS/APHRS/LAHRS
近年快速發展的「生理性起搏」，包含 His-bundle pacing（HBP） 與 Left bundle branch area pacing（LBBAP），目標是沿原生傳導系統起搏、避免 RV apex 起搏造成的不同步與 pacing-induced cardiomyopathy。
2023 HRS/APHRS/LAHRS Cardiac Physiologic Pacing Guideline 重點：
- 預期大量心室起搏（如 AV block）：當 EF 36–50% 時，生理性起搏（CRT/HBP/LBBAP）較能保存 LVEF。
- Pacing-induced cardiomyopathy：CRT 為 Class I；CSP 為 Class IIa 替代選項。
- HF + LBBB 需 resynchronization：EF ≤35% 時 CSP 可作為 CRT 的 Class IIb 替代；EF 36–50% + LBBB + QRS ≥150 ms + NYHA II–IV → 生理性起搏 Class IIb。
- 臨床意義：LBBAP 比 His-bundle pacing 技術上更穩定（較低、較穩定的閾值），正逐漸成為傳統 RV pacing 與部分 CRT 的替代。
五、Implantable Loop Recorder（ILR）
適應症：
- 不明原因反覆暈厥，conventional evaluation 陰性（Class I）
- 隱源性 stroke（Cryptogenic stroke）：排除 AF（REVEAL AF trial：ILR 發現 AF 是 Holter 的 6 倍）
- 不明原因心悸
優點： 3 年連續記錄（可設定自動觸發） 缺點： 無治療功能，小手術植入
六、Temporary Pacing（暫時性起搏）
適應症（急症）：
- 有症狀的心動過緩（3° AV block、Mobitz II）伴血流動力學不穩
- After-AMI：新發 LBBB + 完全性 AV block（Right-sided MI 多見）
- Pre-procedure（如心臟手術）
方式：
- Transcutaneous pacing（經皮）：最快，但不適患者（肌肉收縮痛）→ 需鎮靜鎮痛
- Transvenous pacing（靜脈）：較可靠，放置臨時電極至 RV → 最常用（股靜脈 / 頸靜脈）
七、裝置感染與管理
裝置感染（CIED infection）：
- 高危因子：糖尿病、Kidney Disease (CKD & AKI)、Corticosteroids、免疫低下、重複手術
- 淺層傷口感染：口服抗生素 + 局部護理
- 深部口袋感染 / 菌血症 / Lead vegetation → 完整取出系統（Lead extraction）+ 抗生素
- Staphylococcus aureus 菌血症 → 務必評估是否有裝置感染
八、Device Interrogation 重點
植入後每 3-6 個月程控追蹤：
- 電池電量（ERI = Elective Replacement Indicator）
- 阻抗、pacing threshold、sensing
- 事件記錄（VT/VF episodes、AF burden、ATPdelivered）
- LVEF 定期追蹤（CRT 患者）
九、特殊情境
MRI 相容性
- 舊型 PM/ICD：MRI 相對禁忌（導線可能升溫）
- MRI-conditional 裝置：按照製造商指引，1.5T MRI 通常可以做
- 患者需提供裝置卡
手術前後管理
- 電刀（Electrocautery）可能干擾裝置 → 術前需程控（設為 asynchronous）或使用 magnet
十、Clinical Pearls
- ICD 一級預防的核心：LVEF ≤35% + 症狀性 HF + OMT ≥3 個月
- CRT 最有效族群：LBBB + QRS ≥150 ms + LVEF ≤35% + 竇性心律
- QRS <120 ms → 不植入 CRT（EchoCRT trial 顯示有害）
- 3° AV block：無論有無症狀 → 所有患者皆需 PM
- Mobitz II（2° AV block，Type II）= 需 PM；Mobitz I（Wenckebach）通常無需 PM
- ICD 不在 ACS 後 40 天內植入：等待 LVEF remodeling
- S-ICD：年輕患者（無需 ATP 且靜脈困難時）的好選擇
- ILR（3 年監測）：隱源性腦中風尋找 AF、不明原因暈厥的 first choice（超越 Holter）
- 🆕 Conduction system pacing（LBBAP/HBP）：生理性起搏正逐步取代傳統 RV apex pacing，並在部分病人作為 CRT 的替代（2023 HRS/APHRS/LAHRS）；pacing-induced cardiomyopathy 時 CSP 為 Class IIa
最後更新：2026-06（新增 conduction system pacing / 2023 HRS 生理性起搏指引；Pocket Medicine 9th Ed.）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2021 ESC/EHRA Pacing Guideline（Eur Heart J） | 2021 | PM 適應症、CRT 建議 |
| 2023 HRS/APHRS/LAHRS Cardiac Physiologic Pacing Guideline（Heart Rhythm） | 2023 | His-bundle / LBBAP（CSP）建議、pacing-induced CM |
| 2022 ESC Ventricular Arrhythmia Guideline | 2022 | ICD 適應症（primary + secondary prevention） |
| 2022 AHA/ACC/HFSA HF Guideline | 2022 | ICD/CRT 在 HF 的角色 |
| MADIT-CRT trial（NEJM 2009） | 2009 | CRT 改善 NYHA I-II HF 預後 |
| RAFT trial（NEJM 2010） | 2010 | CRT-D 優於 ICD alone |
| EchoCRT trial（NEJM 2013） | 2013 | QRS <130 ms 不受益於 CRT |
| REVEAL AF trial（Circ Arrhythm EP 2017） | 2017 | ILR 發現 AF 優於 Holter |