Cardiac Rhythm Management Devices（心律管理裝置）
參考指引： 2018 ACC/AHA/HRS Bradycardia & Conduction Delay Guideline・2017 AHA/ACC/HRS Ventricular Arrhythmia/SCD Guideline・2022 ACC/AHA/HFSA HF Guideline・2022 ESC Ventricular Arrhythmia Guideline・2021 ESC/EHRA Pacing Guideline・2023 HRS/APHRS/LAHRS Cardiac Physiologic Pacing Guideline・2023 ACC/AHA AF Guideline 更新日期： 2026-06
一、裝置種類總覽
| 裝置 | 縮寫 | 功能 |
|---|---|---|
| Pacemaker（人工心律調節器） | PM | 防止 bradycardia |
| Implantable Cardioverter-Defibrillator | ICD | 偵測並 shock 終止 VT/VF |
| Cardiac Resynchronization Therapy（±Defibrillator） | CRT / CRT-D | 雙心室同步化 + ICD |
| Implantable Loop Recorder | ILR | 長期 ECG 監測（無治療功能） |
| Subcutaneous ICD | S-ICD | ICD 無 lead 需穿刺 |
| Leadless Pacemaker（Micra） | 無 lead 的 ventricular pacing |
二、Pacemaker（起搏器）
適應症
Class I（明確建議植入）：
| 適應症 | 說明 |
|---|---|
| 3° AV block（Complete heart block） | 任何情況（有症狀或無症狀） |
| 2° AV block Mobitz II | 危險，需 PM |
| Sick Sinus Syndrome（SSS） | 有症狀的 sinus node dysfunction |
| Symptomatic sinus bradycardia | HR <40 bpm + 症狀，排除可逆原因 |
| Chronotropic incompetence | 運動後 heart rate 無法適當上升 + 症狀 |
| AF + 長 pause（>5 秒） | 或 symptomatic bradycardia |
| Hypersensitive carotid sinus syndrome（cardioinhibitory type） | >3 秒 asystole，有症狀 |
不需植入（Class III）：
- 無症狀 1° AV block
- Mobitz I（Wenckebach）2° AV block 且無症狀（除非 HPS level）
- drug/electrolytes/sleep apnea 引起的可逆性 bradycardia
PM 模式（NASPE/NBG Codes）
常見模式：
- VVI：感知 V，起搏 V，inhibit（pacemaker 若感應到心跳就停止）→ 單腔，抑制模式
- VVIR：同 VVI + Rate responsive（依活動自動調節心率）
- DDD：感知 A + V，起搏 A + V，dual（雙重反應）→ 最接近自然心律
- DDDR：DDD + Rate responsive
臨床選擇：
- Sinus node dysfunction（SSS）：DDD > VVI（較接近生理）
- 完全性 AV block + 正常 sinus node function：DDD
- AF + 慢 ventricular rate：VVI（P wave 不規則，DDD 無效）
- Lead 無法進入 atrium（anatomic 困難）：VVI
Pacemaker Syndrome
- 原因：VVI pacing 導致 AV dyssynchrony → atrium 在 ventricular contraction 時收縮（對著關閉的 AV valve）
- 症狀：neck pulsation（cannon A waves）、dizziness、fatigue、hypotension
- 解決： 改為 dual-chamber（DDD）pacing
三、ICD（Implantable Cardioverter-Defibrillator）
適應症
Secondary Prevention（二級預防，有過 VT/VF）：Class I
- 存活的 VF 或 hemodynamically unstable VT（非可逆原因）→ ICD Class I
Primary Prevention（一級預防）：Class I
| 情境 | 條件 |
|---|---|
| ischemic CM（Post-MI） | LVEF ≤35% + 症狀性 HF（NYHA II-III）+ 最佳藥物治療 ≥3 個月 |
| non-ischemic CM（DCM） | LVEF ≤35% + 症狀性 HF（NYHA II-III）+ OMT ≥3 個月 |
| HCM | 有 sudden cardiac death 主要危因（見 HCM 筆記） |
| ARVC | 有 VT/VF 記錄、高危（LMNA mutation、多次 syncope） |
| Brugada syndrome | 有自發 Type 1 pattern + syncope or VT/VF |
| LQTS | 有症狀（syncope）且 BB 治療失敗 |
重要注意：
- LVEF 需在 OMT ≥3 個月後重測（LVEF 可能因治療改善）
- ACS 後 40 天不建議立即植入 ICD（等待 myocardial remodeling 後重評）
- NYHA IV（臥床）：ICD 建議 Class III（非常進展期 HF，除非 cardiac transplant 候選）
ICD 的治療模式
- Anti-tachycardia pacing（ATP）：先嘗試 overdrive pacing 終止 VT（無痛）
- Shock（電擊）：ATP 失敗或 VF → 同步或非同步 shock
Subcutaneous ICD（S-ICD）
- 特點：無 intravascular lead（經皮下），無需 venous puncture
- 缺點：無法 ATP（僅 shock）、無法 pacing（bradycardia 時無法保護）
- 適應症：venous access 困難（congenital heart disease）、infection 高危、年輕患者（避免長期 lead 磨損）
四、CRT（Cardiac Resynchronization Therapy）
機轉
- LBBB 造成左右 ventricle 不同步收縮 → LV 效率降低
- CRT = biventricular pacing（right ventricle + left ventricle coronary sinus 分支） → 同步收縮 → LVEF↑、症狀↓
適應症（Class I）
| 條件 |
|---|
| LVEF ≤35% + NYHA II-IV（症狀性 HF） |
| LBBB + QRS ≥150 ms |
| 竇性心律（Sinus rhythm） |
| 接受最佳藥物治療（OMT） |
🌟 LBBB + QRS ≥150 ms 是最強的 CRT 適應族群（MADIT-CRT 次族群分析 PMID:19723701；NYHA III/IV 證據來自 COMPANION PMID:15152059、CARE-HF PMID:15753115）
合理考慮（Class IIa）：
- LBBB + QRS 120-149 ms
- Non-LBBB + QRS ≥150 ms（較弱，效益較小）
不建議（Class III）：
- QRS <120 ms（EchoCRT trial：反而有害）
- NYHA I（無症狀，除非已裝 ICD 需 pacing）
- AF 合併 CRT：除非 AV junction ablation 確保 100% biventricular pacing
CRT-D vs. CRT-P：
- CRT-D（含 ICD 功能）：LVEF ≤35% + 預期存活 >1 年（需 ICD 適應症）
- CRT-P（無 ICD）：LVEF 35-50%、年老體弱、需 pacing 但 ICD 無強適應症
四之一、🆕 Conduction System Pacing（CSP，傳導系統起搏）— 2023 HRS/APHRS/LAHRS
近年快速發展的「生理性起搏」，包含 His-bundle pacing（HBP） 與 Left bundle branch area pacing（LBBAP），目標是沿原生 conduction system 起搏、避免 RV apex pacing 造成的 dyssynchrony 與 pacing-induced cardiomyopathy。
2023 HRS/APHRS/LAHRS Cardiac Physiologic Pacing Guideline 重點：
- 預期大量 ventricular pacing（如 AV block）：當 EF 36–50% 時，生理性起搏（CRT/HBP/LBBAP）較能保存 LVEF。
- Pacing-induced cardiomyopathy：CRT 為 Class I；CSP 為 Class IIa 替代選項。
- HF + LBBB 需 resynchronization：EF ≤35% 時 CSP 可作為 CRT 的 Class IIb 替代；EF 36–50% + LBBB + QRS ≥150 ms + NYHA II–IV → 生理性起搏 Class IIb。
- 臨床意義：LBBAP 比 His-bundle pacing 技術上更穩定（較低、較穩定的 threshold），正逐漸成為傳統 RV pacing 與部分 CRT 的替代。
五、Implantable Loop Recorder（ILR）
適應症：
- 不明原因反覆 syncope，conventional evaluation negative（Class I）
- 隱源性 stroke（Cryptogenic stroke）：排除 AF（REVEAL AF trial：ILR 發現 AF 是 Holter 的 6 倍）
- 不明原因 palpitations
優點： 3 年連續記錄（可設定自動觸發） 缺點： 無治療功能，小手術植入
六、Temporary Pacing（暫時性起搏）
適應症（急症）：
- 有症狀的 bradycardia（3° AV block、Mobitz II）伴 hemodynamic 不穩
- After-AMI：新發 LBBB + complete AV block（Right-sided MI 多見）
- Pre-procedure（如 cardiac surgery）
方式：
- Transcutaneous pacing（經皮）：最快，但不適患者（muscle contraction 疼痛）→ 需 sedation 與 analgesia
- Transvenous pacing（靜脈）：較可靠，放置臨時 electrode 至 RV → 最常用（femoral vein / jugular vein）
七、裝置infection與管理
裝置infection（CIED infection）：
- 高危因子：diabetes mellitus、Kidney Disease (CKD & AKI)、Corticosteroids、immunosuppression、重複手術
- Superficial wound infection：oral antibiotics + 局部護理
- Deep pocket infection / bacteremia / Lead vegetation → 完整取出系統（Lead extraction）+ antibiotics
- Staphylococcus aureus bacteremia → 務必評估是否有 device infection
八、Device Interrogation 重點
植入後每 3-6 個月程控追蹤：
- 電池電量（ERI = Elective Replacement Indicator）
- impedance、pacing threshold、sensing
- 事件記錄（VT/VF episodes、AF burden、ATPdelivered）
- LVEF 定期追蹤（CRT 患者）
九、特殊情境
MRI 相容性
- 舊型 PM/ICD：MRI 相對禁忌（lead 可能升溫）
- MRI-conditional 裝置：按照製造商指引，1.5T MRI 通常可以做
- 患者需提供裝置卡
手術前後管理
- 電刀（Electrocautery）可能干擾裝置 → 術前需程控（設為 asynchronous）或使用 magnet
十、Clinical Pearls
- ICD 一級預防的核心：LVEF ≤35% + 症狀性 HF + OMT ≥3 個月
- CRT 最有效族群：LBBB + QRS ≥150 ms + LVEF ≤35% + 竇性心律
- QRS <120 ms → 不植入 CRT（EchoCRT trial 顯示有害）
- 3° AV block：無論有無症狀 → 所有患者皆需 PM
- Mobitz II（2° AV block，Type II）= 需 PM；Mobitz I（Wenckebach）通常無需 PM
- ICD 不在 ACS 後 40 天內植入：等待 LVEF remodeling
- S-ICD：年輕患者（無需 ATP 且 venous 困難時）的好選擇
- ILR（3 年監測）：cryptogenic stroke 尋找 AF、不明原因 syncope 的 first choice（超越 Holter）
- 🆕 Conduction system pacing（LBBAP/HBP）：生理性起搏正逐步取代傳統 RV apex pacing，並在部分病人作為 CRT 的替代（2023 HRS/APHRS/LAHRS）；pacing-induced cardiomyopathy 時 CSP 為 Class IIa
🔗 相關筆記
- Heart Failure — ICD 一級預防、CRT 適應症的母病
- Arrhythmias — bradyarrhythmia / VT/VF 的診斷與處置
- Atrial Fibrillation — AF + 長 pause / 慢 ventricular rate 的 pacing 選擇、AV junction ablation
- Cardiomyopathies — HCM/DCM/ARVC 的 ICD 危險分層
- Syncope — ILR 在不明原因 syncope 的角色
最後更新：2026-06（補 pacing/ICD/CRT 適應症 PMID 與 2018/2017 ACC/AHA/HRS、2023 HRS CSP 指引；Pocket Medicine 9th Ed.）
Key References
Guidelines
- Kusumoto FM, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. J Am Coll Cardiol 2019;74:e51-e156. PMID: 30412709
- Al-Khatib SM, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. J Am Coll Cardiol 2018;72:e91-e220. PMID: 29097296
- Chung MK, et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm 2023;20:e17-e91. PMID: 37283271
- 2021 ESC/EHRA Guideline on cardiac pacing and CRT（Eur Heart J 2021）— PM 適應症、CRT 建議。PMID: 需查證
- 2022 ESC Guideline for the management of ventricular arrhythmias and prevention of SCD（Eur Heart J 2022）。PMID: 需查證
- 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure（ICD/CRT 在 HF 的角色）。PMID: 需查證
Key Trials（CRT）
- Cleland JGF, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure（CARE-HF）. N Engl J Med 2005;352:1539-49. PMID: 15753115 — NYHA III/IV + dyssynchrony，CRT 降低死亡/住院（HR 0.63）、全因死亡 ↓36%。
- Bristow MR, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure（COMPANION）. N Engl J Med 2004;350:2140-50. PMID: 15152059 — NYHA III/IV + QRS ≥120 ms，CRT-P 與 CRT-D 皆降低死亡/住院複合終點；CRT-D 顯著降全因死亡。
- Moss AJ, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events（MADIT-CRT）. N Engl J Med 2009;361:1329-38. PMID: 19723701 — NYHA I/II + EF ≤30% + QRS ≥130 ms，CRT-D 降 HF 事件 41%；效益主要見於 QRS ≥150 ms 次族群。
- RAFT trial（NEJM 2010）— CRT-D 優於 ICD alone。PMID: 需查證
- EchoCRT trial（NEJM 2013）— QRS <130 ms 不受益於 CRT（甚至有害）。PMID: 需查證
ILR
- REVEAL AF trial（Circ Arrhythm Electrophysiol 2017）— ILR 偵測 AF 優於常規監測。PMID: 需查證
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