Syncope
參考指引： 2017 ACC/AHA/HRS Syncope Guideline・2018 ESC Syncope Guideline（截至 2026-06 仍為現行最新版，無更新版發表） 更新日期： 2026-06
一、定義
Syncope：短暫性 global cerebral hypoperfusion 所致的 transient loss of consciousness（TLOC），特徵：
- 發作迅速（rapid onset）
- 持續時間短（brief duration）
- 自發性完全恢復（spontaneous complete recovery）
需與以下區別（非真正 syncope）：
- Seizure
- Drop attack
- Cataplexy（narcolepsy 相關）
- Psychogenic pseudosyncope（conversion disorder）
- Vertebrobasilar TIA
二、分類與機轉
1. Reflex Syncope ～最常見（~50%）
| 類型 | 機轉 | 誘因 |
|---|---|---|
| Vasovagal syncope（VVS） | vagal tone↑ → HR↓（cardioinhibition）+ vasodilation | 站立、情緒、pain、高溫、blood phobia |
| Situational syncope | 特定生理行為觸發 vagus | micturition、defecation、cough、swallow、Valsalva |
| Carotid sinus syndrome | carotid sinus hypersensitivity → 強烈 baroreceptor 反應 | 頸部壓力、剃鬚 |
VVS 前驅症狀（Prodrome）：
- nausea、diaphoresis、pallor、dizziness、warmth
- 有前驅 → 預後較好；無前驅（突發）→ 懷疑 cardiac
2. Orthostatic Hypotension ～約 10-15%
定義： 站立 3 分鐘內 SBP 下降 ≥20 mmHg 或 DBP ≥10 mmHg
| 原因 | 舉例 |
|---|---|
| hypovolemia | dehydration、diarrhea、bleeding |
| 藥物 | diuretics、α-blocker、antihypertensives、nitrates、PDE-5i |
| autonomic dysfunction | Parkinson’s disease、DM neuropathy、MSA |
| Postprandial hypotension | 老年人飯後 BP 下降（腸道血流重分配） |
3. Cardiac Syncope ～約 15-25%
最危險的類型，mortality最高
| 機轉 | 原因 |
|---|---|
| Arrhythmia | VT/VF（最危險）、3° AV block、sick sinus syndrome、AVNRT（SVT）、WPW |
| Structural | HCM（LVOT obstruction）、AS、PE、cardiac tamponade、Pulmonary HTN |
| Ischemic | ACS（通常有 chest pain） |
Cardiac syncope 警示特徵（Red Flags）：
- 無前驅症狀突發
- 活動中或運動後發作（HCM、AS、ARVC）
- 臥位或夜間（arrhythmia）
- 家族 sudden death 史（HCM、LQTS、Brugada）
- 發作時：pallor、無muscle抽搐（或短暫 <15 秒的 myoclonus）
- ECG 異常
三、臨床評估
Initial Evaluation（所有患者）
3 大必做（Class I）：
- 詳細病史（發作前後、誘因、前驅症狀、藥物史、家族史）
- 理學檢查（含臥立 BP、cardiac auscultation）
- 12-lead ECG
ECG 高危發現（需住院）：
- LBBB、RBBB + ST changes
- Q waves（陳舊 MI）
- QTc >500 ms（LQTS）
- Epsilon wave（ARVC）
- Brugada pattern（V1-V3 coved ST elevation）
- Delta wave（WPW）
- AV block（2° Mobitz II 或 3°）
可排除 cardiac 的 ECG： 正常 ECG + 典型 VVS 病史 → 低危
Risk Stratification
San Francisco Syncope Rule（SFSR）： 任一陽性 → 高危
- CHF 病史
- hematocrit（Hct）< 30%
- ECG 異常（新發或與舊 ECG 不同）
- dyspnea
- SBP <90 mmHg
加拿大 Syncope Risk Score（CSRS）： 評估 30 天嚴重不良事件風險
低危（可出院）： 典型 VVS + 正常 ECG + 正常 vitals + 無結構性heart disease史
四、進一步診斷（當 Initial Evaluation 未找到原因）
heart評估
| 工具 | 適應症 | 說明 |
|---|---|---|
| Echo | structural heart disease 懷疑（AS、HCM、低 LVEF） | 基本評估 |
| Holter Monitor（24-48h） | 頻繁發作（至少每天） | 短時間監測 |
| External Loop Recorder（30 天） | 每週至少一次發作 | |
| Implantable Loop Recorder（ILR） | 不明原因 syncope，發作不頻繁 | 3 年監測，Class I（不明原因 cardiac syncope 疑） |
| Exercise Stress Test | 運動誘發 syncope / palpitation | 懷疑 ischemia 或 CPVT |
| Electrophysiology Study（EPS） | 懷疑 SVT/VT，ILR 前 | 特定適應症 |
自律nerve評估
| 工具 | 適應症 |
|---|---|
| Tilt Table Test | VVS 懷疑（Class IIa）；psychogenic pseudosyncope 鑑別 |
| Active Stand | orthostatic hypotension 評估 |
| Carotid Sinus Massage | carotid sinus syndrome（先確認無 carotid stenosis / TIA） |
五、Management
VVS（Vasovagal Syncope）
非藥物（首選）：
- Physical counterpressure maneuvers：腿部交叉、下蹲、收緊手臂muscle → 感到 dizziness 前立即執行（Class I）
- 增加水分攝取和鹽分（3-4 L/day，3-6 g NaCl/day）
- 避免誘因（高溫、長時間站立）
- Tilt training：漸進傾斜訓練（對年輕 VVS 效果好）
藥物治療（次選，若非藥物無效）：
- Midodrine（α1 agonist）：Class IIa → ↑SVR，對 vasodepressor 型有效；坐臥位禁用（→ Hypertension）
- Fludrocortisone：擴充血量；用於 hypotension + 低鹽攝取患者
- β-blockers：ESC 建議 Class III（不建議）；AHA Class IIb（老年患者可考慮）
- SSRI（在部分 psychogenic 成分患者考慮）
Pacemaker：
- 僅適用於cardioinhibitory VVS：有記錄的 asystole >3 秒或 HR <40 bpm（ICM 記錄）
- ISSUE-3 trial：有 asystole 記錄者，pacemaker 顯著減少復發
- Class IIb（VVS + asystole）
Orthostatic Hypotension
- 停用或減量誘因藥物
- 起身緩慢、compression stockings
- 增加水分和鹽分攝取
- Midodrine 或 Droxidopa（norepinephrine precursor，FDA approved for neurogenic OH）
Cardiac Syncope
- Arrhythmia：
- VT/VF → ICD（依 HCM、DCM、ARVC 適應症）
- AV block（Mobitz II / 3°）→ Pacemaker（Class I）
- WPW → catheter ablation
- LQTS → β-blocker + 避免 QT-prolonging drugs；難治型 → LCSD + ICD
- Structural：治療原發病（AS → AVR/TAVR；HCM → SRT）
六、住院指征 vs. 門診管理
需住院觀察：
- ECG 異常（高危發現）
- structural heart disease（HCM、AS、低 LVEF）
- 家族 sudden death 史
- 活動時發作
- Hct < 30% 或 vital signs 不穩
- 重複發作
可門診追蹤（低危）：
- 典型 VVS + 正常 ECG + 正常heart + 無危險特徵
七、Syncope vs. Seizure 鑑別
| 特徵 | Syncope | Seizure |
|---|---|---|
| 前驅 | nausea、diaphoresis、dizziness | Aura（特定感覺、de ja vu） |
| 膚色 | pale | 正常或 cyanosis |
| 持續時間 | <1 分鐘 | >1 分鐘（GTC） |
| Tonic-clonic | 無（或短暫 <15 秒 myoclonus） | 明顯、規律（>15-30 秒） |
| 意識恢復 | 快速恢復，警覺 | 緩慢（postictal confusion 數分鐘至數小時） |
| tongue biting | 少見 | 常見（側面） |
| incontinence | 偶爾 | 常見（GTC 型） |
| EEG | 正常 | 異常（inter-ictal discharge 可能） |
八、Clinical Pearls
- Cardiac syncope = 最危險：突發、無前驅、運動中、臥位發作 → ECG + Echo + 住院
- VVS 最常見（~50%）：有典型誘因 + 前驅症狀 + 正常 ECG → 可門診管理
- Implantable Loop Recorder（ILR）是不明原因 syncope 的 game-changer：3 年監測，診斷率遠高於 Holter
- Active stand：診斷 OH 最簡單，臥到立位後 3 分鐘內每分鐘量 BP
- Carotid sinus massage 禁忌：TIA、近期 CVA（< 3 個月）、carotid bruit
- WPW + AF = 禁用 AV-blocking drugs（adenosine、digoxin、BB、non-DHP CCB）→ 用 procainamide
- LQTS：避免 QT-prolonging drugs 清單需告知患者（macrolides、haloperidol、ondansetron 等）
- Pacemaker for VVS：僅限有記錄 asystole 的heart抑制型，不是常規 VVS 治療
最後更新：2026-06（currency review：2017 ACC/AHA/HRS 及 2018 ESC syncope 指引截至 2026-06 仍為最新版，內容無需修正）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2017 ACC/AHA/HRS Syncope Guideline（Circulation） | 2017 | 完整評估管理框架 |
| 2018 ESC Syncope Guideline（Eur Heart J） | 2018 | 歐洲觀點，Midodrine 推薦、β-blocker 不建議 |
| ISSUE-3 trial（Circulation 2012） | 2012 | Pacemaker 在 asystolic VVS |
| ISSUE-3 Extension | 2014 | ILR 診斷率 |
| Canadian Syncope Risk Score（CMAJ 2016） | 2016 | 急診風險分層 |