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title: "Syncope（暈厥）"
type: clinical-overview
specialty: CV
tags: [syncope]
updated: "2026"
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# Syncope（暈厥）

**參考指引：** 2017 ACC/AHA/HRS Syncope Guideline・2018 ESC Syncope Guideline（截至 2026-06 仍為現行最新版，無更新版發表）
**更新日期：** 2026-06

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## 一、定義

**Syncope**：短暫性全腦灌流不足所致的暫時性意識喪失（TLOC），特徵：
- 發作迅速（rapid onset）
- 持續時間短（brief duration）
- 自發性完全恢復（spontaneous complete recovery）

**需與以下區別（非真正 syncope）：**
- Seizure（癲癇）
- Drop attack
- Cataplexy（narcolepsy 相關）
- Psychogenic pseudosyncope（轉換障礙）
- Vertebrobasilar TIA

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## 二、分類與機轉

### 1. Reflex Syncope（反射性暈厥）～最常見（~50%）

| 類型 | 機轉 | 誘因 |
|------|------|------|
| **Vasovagal syncope（VVS）** | 迷走神經張力↑ → 心率↓（心臟抑制）+ 血管舒張 | 站立、情緒、疼痛、高溫、恐血症 |
| **Situational syncope** | 特定生理行為觸發迷走神經 | 排尿、排便、咳嗽、吞嚥、Valsalva |
| **Carotid sinus syndrome** | 頸動脈竇過敏 → 強烈 baroreceptor 反應 | 頸部壓力、剃鬚 |

**VVS 前驅症狀（Prodrome）：**
- 噁心、盜汗、面色蒼白、暈眩、熱感
- 有前驅 → 預後較好；無前驅（突發）→ 懷疑 cardiac

### 2. Orthostatic Hypotension（體位性低血壓）～約 10-15%

**定義：** 站立 3 分鐘內 SBP 下降 ≥20 mmHg 或 DBP ≥10 mmHg

| 原因 | 舉例 |
|------|------|
| 體液不足 | 脫水、腹瀉、出血 |
| 藥物 | 利尿劑、α-blocker、抗高血壓藥、nitrates、PDE-5i |
| 自律神經失調 | Parkinson's disease、DM neuropathy、MSA |
| Postprandial hypotension | 老年人飯後血壓下降（腸道血流重分配）|

### 3. Cardiac Syncope（心因性暈厥）～約 15-25%

**最危險的類型，死亡率最高**

| 機轉 | 原因 |
|------|------|
| **Arrhythmia（心律不整）** | VT/VF（最危險）、3° AV block、sick sinus syndrome、AVNRT（SVT）、WPW |
| **Structural（結構性）** | HCM（LVOT obstruction）、AS、PE、cardiac tamponade、Pulmonary HTN |
| **Ischemic** | ACS（通常有胸痛）|

**Cardiac syncope 警示特徵（Red Flags）：**
- 無前驅症狀突發
- 活動中或運動後發作（HCM、AS、ARVC）
- 臥位或夜間（arrhythmia）
- 家族猝死史（HCM、LQTS、Brugada）
- 發作時：面色蒼白、無肌肉抽搐（或短暫 <15 秒的 myoclonus）
- ECG 異常

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## 三、臨床評估

### Initial Evaluation（所有患者）

**3 大必做（Class I）：**
1. 詳細病史（發作前後、誘因、前驅症狀、藥物史、家族史）
2. 理學檢查（含臥立 BP、心臟聽診）
3. **12-lead ECG**

**ECG 高危發現（需住院）：**
- LBBB、RBBB + ST changes
- Q waves（陳舊 MI）
- QTc >500 ms（LQTS）
- Epsilon wave（ARVC）
- Brugada pattern（V1-V3 coved ST elevation）
- Delta wave（WPW）
- AV block（2° Mobitz II 或 3°）

**可排除心因性的 ECG：** 正常 ECG + 典型 VVS 病史 → 低危

### Risk Stratification

**San Francisco Syncope Rule（SFSR）：** 任一陽性 → 高危
- CHF 病史
- 血細胞比容（Hct）< 30%
- 心電圖異常（新發或與舊 ECG 不同）
- 呼吸短促
- 收縮壓 <90 mmHg

**加拿大 Syncope Risk Score（CSRS）：** 評估 30 天嚴重不良事件風險

**低危（可出院）：** 典型 VVS + 正常 ECG + 正常 vitals + 無結構性心臟病史

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## 四、進一步診斷（當 Initial Evaluation 未找到原因）

### 心臟評估

| 工具 | 適應症 | 說明 |
|------|--------|------|
| **Echo** | 結構性心臟病懷疑（AS、HCM、低 LVEF）| 基本評估 |
| **Holter Monitor（24-48h）** | 頻繁發作（至少每天）| 短時間監測 |
| **External Loop Recorder（30 天）** | 每週至少一次發作 | |
| **Implantable Loop Recorder（ILR）** | 不明原因暈厥，發作不頻繁 | 3 年監測，Class I（不明原因 cardiac syncope 疑）|
| **Exercise Stress Test** | 運動誘發暈厥 / 心悸 | 懷疑 ischemia 或 CPVT |
| **Electrophysiology Study（EPS）** | 懷疑 SVT/VT，ILR 前 | 特定適應症 |

### 自律神經評估

| 工具 | 適應症 |
|------|--------|
| **Tilt Table Test（傾斜台試驗）** | VVS 懷疑（Class IIa）；psychogenic pseudosyncope 鑑別 |
| Active Stand（主動站立）| 體位性低血壓評估 |
| Carotid Sinus Massage | 頸動脈竇症候群（先確認無 carotid stenosis / TIA）|

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## 五、Management

### VVS（Vasovagal Syncope）

**非藥物（首選）：**
- **Physical counterpressure maneuvers**：腿部交叉、下蹲、收緊手臂肌肉 → 感到暈眩前立即執行（Class I）
- 增加水分攝取和鹽分（3-4 L/day，3-6 g NaCl/day）
- 避免誘因（高溫、長時間站立）
- **Tilt training**：漸進傾斜訓練（對年輕 VVS 效果好）

**藥物治療（次選，若非藥物無效）：**
- **Midodrine**（α1 agonist）：Class IIa → ↑SVR，對 vasodepressor 型有效；坐臥位禁用（→ [[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]]）
- **Fludrocortisone**：擴充血量；用於低血壓 + 低鹽攝取患者
- **β-blockers**：ESC 建議 Class III（不建議）；AHA Class IIb（老年患者可考慮）
- **SSRI**（在部分 psychogenic 成分患者考慮）

**Pacemaker（心臟節律器）：**
- 僅適用於**心臟抑制型（cardioinhibitory）VVS**：有記錄的 asystole >3 秒或 HR <40 bpm（ICM 記錄）
- **ISSUE-3 trial**：有 asystole 記錄者，pacemaker 顯著減少復發
- Class IIb（VVS + asystole）

### Orthostatic Hypotension

- 停用或減量誘因藥物
- 起身緩慢、壓縮襪
- 增加水分和鹽分攝取
- **Midodrine** 或 **Droxidopa**（norepinephrine precursor，FDA approved for neurogenic OH）

### Cardiac Syncope

- **Arrhythmia**：
  - VT/VF → ICD（依 HCM、DCM、ARVC 適應症）
  - AV block（Mobitz II / 3°）→ Pacemaker（Class I）
  - WPW → catheter ablation
  - LQTS → β-blocker + 避免 QT-prolonging drugs；難治型 → LCSD + ICD
- **Structural**：治療原發病（AS → AVR/TAVR；HCM → SRT）

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## 六、住院指征 vs. 門診管理

**需住院觀察：**
- ECG 異常（高危發現）
- 結構性心臟病（HCM、AS、低 LVEF）
- 家族猝死史
- 活動時發作
- Hct < 30% 或生命徵象不穩
- 重複發作

**可門診追蹤（低危）：**
- 典型 VVS + 正常 ECG + 正常心臟 + 無危險特徵

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## 七、Syncope vs. Seizure 鑑別

| 特徵 | Syncope | Seizure |
|------|---------|---------|
| 前驅 | 噁心、盜汗、暈眩 | Aura（特定感覺、de ja vu）|
| 膚色 | 蒼白（pale）| 正常或發紺 |
| 持續時間 | <1 分鐘 | >1 分鐘（GTC）|
| Tonic-clonic | 無（或短暫 <15 秒 myoclonus）| 明顯、規律（>15-30 秒）|
| 意識恢復 | 快速恢復，警覺 | 緩慢（postictal confusion 數分鐘至數小時）|
| 舌咬傷 | 少見 | 常見（側面）|
| 大小便失禁 | 偶爾 | 常見（GTC 型）|
| EEG | 正常 | 異常（inter-ictal discharge 可能）|

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## 八、Clinical Pearls

- **Cardiac syncope = 最危險**：突發、無前驅、運動中、臥位發作 → ECG + Echo + 住院
- **VVS 最常見（~50%）**：有典型誘因 + 前驅症狀 + 正常 ECG → 可門診管理
- **Implantable Loop Recorder（ILR）是不明原因暈厥的 game-changer**：3 年監測，診斷率遠高於 Holter
- **Active stand（立立測試）**：診斷 OH 最簡單，臥到立位後 3 分鐘內每分鐘量 BP
- **Carotid sinus massage 禁忌**：TIA、近期 CVA（< 3 個月）、頸動脈雜音
- **WPW + AF = 禁用 AV-blocking drugs**（adenosine、digoxin、BB、non-DHP CCB）→ 用 procainamide
- **LQTS**：避免 QT-prolonging drugs 清單需告知患者（macrolides、haloperidol、ondansetron 等）
- **Pacemaker for VVS**：僅限有記錄 asystole 的心臟抑制型，不是常規 VVS 治療

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最後更新：2026-06（currency review：2017 ACC/AHA/HRS 及 2018 ESC syncope 指引截至 2026-06 仍為最新版，內容無需修正）

## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| 2017 ACC/AHA/HRS Syncope Guideline（Circulation）| 2017 | 完整評估管理框架 |
| 2018 ESC Syncope Guideline（Eur Heart J）| 2018 | 歐洲觀點，Midodrine 推薦、β-blocker 不建議 |
| ISSUE-3 trial（Circulation 2012）| 2012 | Pacemaker 在 asystolic VVS |
| ISSUE-3 Extension | 2014 | ILR 診斷率 |
| Canadian Syncope Risk Score（CMAJ 2016）| 2016 | 急診風險分層 |