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title: "Cardiac Rhythm Management Devices（心律管理裝置）"
type: clinical-overview
specialty: CV
tags: [cardiac-rhythm-management-devices]
updated: "2026"
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# Cardiac Rhythm Management Devices（心律管理裝置）

**參考指引：** 2022 ACC/AHA/HFSA HF Guideline・2022 ESC Ventricular Arrhythmia Guideline・2021 ESC/EHRA Pacing Guideline・2023 HRS/APHRS/LAHRS Cardiac Physiologic Pacing Guideline・2023 ACC/AHA AF Guideline
**更新日期：** 2026-06

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## 一、裝置種類總覽

| 裝置 | 縮寫 | 功能 |
|------|------|------|
| Pacemaker（人工心律調節器）| PM | 防止 bradycardia |
| Implantable Cardioverter-Defibrillator | ICD | 偵測並電擊終止 VT/VF |
| Cardiac Resynchronization Therapy（±Defibrillator）| CRT / CRT-D | 雙心室同步化 + ICD |
| Implantable Loop Recorder | ILR | 長期 ECG 監測（無治療功能）|
| Subcutaneous ICD | S-ICD | ICD 無導線需穿刺 |
| Leadless Pacemaker（Micra）| | 無導線心室起搏 |

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## 二、Pacemaker（起搏器）

### 適應症

**Class I（明確建議植入）：**

| 適應症 | 說明 |
|--------|------|
| 3° AV block（Complete heart block）| 任何情況（有症狀或無症狀）|
| 2° AV block Mobitz II | 危險，需 PM |
| Sick Sinus Syndrome（SSS）| 有症狀的竇房結功能障礙 |
| Symptomatic sinus bradycardia | HR <40 bpm + 症狀，排除可逆原因 |
| Chronotropic incompetence | 運動後心率無法適當上升 + 症狀 |
| AF + 長 pause（>5 秒）| 或 symptomatic bradycardia |
| Hypersensitive carotid sinus syndrome（cardioinhibitory type）| >3 秒 asystole，有症狀 |

**不需植入（Class III）：**
- 無症狀 1° AV block
- Mobitz I（Wenckebach）2° AV block 且無症狀（除非 HPS level）
- 藥物/電解質/睡眠呼吸中止引起的可逆性心動過緩

### PM 模式（NASPE/NBG Codes）

**常見模式：**
- **VVI**：感知 V，起搏 V，inhibit（pacemaker 若感應到心跳就停止）→ 單腔，抑制模式
- **VVIR**：同 VVI + Rate responsive（依活動自動調節心率）
- **DDD**：感知 A + V，起搏 A + V，dual（雙重反應）→ 最接近自然心律
- **DDDR**：DDD + Rate responsive

**臨床選擇：**
- 竇房結功能障礙（SSS）：DDD > VVI（較接近生理）
- 完全性 AV block + 正常竇房結功能：DDD
- AF + 慢心室率：VVI（P wave 不規則，DDD 無效）
- 導線無法進入心房（解剖困難）：VVI

### Pacemaker Syndrome

- **原因**：VVI 起搏導致 AV 失同步 → 心房在心室收縮時收縮（對著關閉的房室瓣）
- **症狀**：頸部脹跳（cannon A waves）、頭暈、疲倦、低血壓
- **解決：** 改為雙腔（DDD）起搏

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## 三、ICD（Implantable Cardioverter-Defibrillator）

### 適應症

**Secondary Prevention（二級預防，有過 VT/VF）：Class I**
- 存活的 VF 或 hemodynamically unstable VT（非可逆原因）→ ICD Class I

**Primary Prevention（一級預防）：Class I**

| 情境 | 條件 |
|------|------|
| 缺血性 CM（Post-MI）| LVEF ≤35% + 症狀性 HF（NYHA II-III）+ 最佳藥物治療 ≥3 個月 |
| 非缺血性 CM（DCM）| LVEF ≤35% + 症狀性 HF（NYHA II-III）+ OMT ≥3 個月 |
| HCM | 有猝死主要危因（見 HCM 筆記）|
| ARVC | 有 VT/VF 記錄、高危（LMNA mutation、多次暈厥）|
| Brugada syndrome | 有自發 Type 1 pattern + 暈厥 or VT/VF |
| LQTS | 有症狀（暈厥）且 BB 治療失敗 |

**重要注意：**
- **LVEF 需在 OMT ≥3 個月後重測**（LVEF 可能因治療改善）
- **ACS 後 40 天不建議立即植入 ICD**（等待心肌 remodeling 後重評）
- **NYHA IV（臥床）：ICD 建議 Class III**（非常進展期 HF，除非心臟移植候選）

### ICD 的治療模式
- **Anti-tachycardia pacing（ATP）**：先嘗試超速起搏終止 VT（無痛）
- **Shock（電擊）**：ATP 失敗或 VF → 同步或非同步電擊

### Subcutaneous ICD（S-ICD）
- 特點：無血管內導線（經皮下），無需靜脈穿刺
- 缺點：無法 ATP（僅 shock）、無法起搏（bradycardia 時無法保護）
- 適應症：靜脈通路困難（先天性心臟病）、感染高危、年輕患者（避免長期導線磨損）

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## 四、CRT（Cardiac Resynchronization Therapy）

### 機轉
- LBBB 造成左右心室不同步收縮 → LV 效率降低
- **CRT = 雙心室起搏（右心室 + 左心室冠狀靜脈竇分支）** → 同步收縮 → LVEF↑、症狀↓

### 適應症（Class I）

| 條件 |
|------|
| LVEF ≤35% + NYHA II-IV（症狀性 HF）|
| **LBBB + QRS ≥150 ms** |
| 竇性心律（Sinus rhythm）|
| 接受最佳藥物治療（OMT）|

> 🌟 **LBBB + QRS ≥150 ms 是最強的 CRT 適應族群**（MADIT-CRT、RAFT trial）

**合理考慮（Class IIa）：**
- LBBB + QRS 120-149 ms
- Non-LBBB + QRS ≥150 ms（較弱，效益較小）

**不建議（Class III）：**
- QRS <120 ms（EchoCRT trial：反而有害）
- NYHA I（無症狀，除非已裝 ICD 需起搏）
- AF 合併 CRT：除非 AV junction ablation 確保 100% biventricular pacing

**CRT-D vs. CRT-P：**
- CRT-D（含 ICD 功能）：LVEF ≤35% + 預期存活 >1 年（需 ICD 適應症）
- CRT-P（無 ICD）：LVEF 35-50%、年老體弱、需起搏但 ICD 無強適應症

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## 四之一、🆕 Conduction System Pacing（CSP，傳導系統起搏）— 2023 HRS/APHRS/LAHRS

近年快速發展的「生理性起搏」，包含 **His-bundle pacing（HBP）** 與 **Left bundle branch area pacing（LBBAP）**，目標是沿原生傳導系統起搏、避免 RV apex 起搏造成的不同步與 pacing-induced cardiomyopathy。

**2023 HRS/APHRS/LAHRS Cardiac Physiologic Pacing Guideline 重點：**
- **預期大量心室起搏（如 AV block）**：當 EF 36–50% 時，生理性起搏（CRT/HBP/LBBAP）較能保存 LVEF。
- **Pacing-induced cardiomyopathy**：CRT 為 Class I；CSP 為 **Class IIa** 替代選項。
- **HF + LBBB 需 resynchronization**：EF ≤35% 時 **CSP 可作為 CRT 的 Class IIb 替代**；EF 36–50% + LBBB + QRS ≥150 ms + NYHA II–IV → 生理性起搏 Class IIb。
- 臨床意義：LBBAP 比 His-bundle pacing 技術上更穩定（較低、較穩定的閾值），正逐漸成為傳統 RV pacing 與部分 CRT 的替代。

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## 五、Implantable Loop Recorder（ILR）

**適應症：**
- 不明原因反覆暈厥，conventional evaluation 陰性（Class I）
- 隱源性 stroke（Cryptogenic stroke）：排除 AF（REVEAL AF trial：ILR 發現 AF 是 Holter 的 6 倍）
- 不明原因心悸

**優點：** 3 年連續記錄（可設定自動觸發）
**缺點：** 無治療功能，小手術植入

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## 六、Temporary Pacing（暫時性起搏）

**適應症（急症）：**
- 有症狀的心動過緩（3° AV block、Mobitz II）伴血流動力學不穩
- After-AMI：新發 LBBB + 完全性 AV block（Right-sided MI 多見）
- Pre-procedure（如心臟手術）

**方式：**
- **Transcutaneous pacing（經皮）**：最快，但不適患者（肌肉收縮痛）→ 需鎮靜鎮痛
- **Transvenous pacing（靜脈）**：較可靠，放置臨時電極至 RV → 最常用（股靜脈 / 頸靜脈）

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## 七、裝置感染與管理

**裝置感染（CIED infection）：**
- 高危因子：糖尿病、[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]、Corticosteroids、免疫低下、重複手術
- 淺層傷口感染：口服抗生素 + 局部護理
- 深部口袋感染 / 菌血症 / Lead vegetation → **完整取出系統（Lead extraction）+ 抗生素**
- **Staphylococcus aureus** 菌血症 → 務必評估是否有裝置感染

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## 八、Device Interrogation 重點

植入後每 3-6 個月程控追蹤：
- 電池電量（ERI = Elective Replacement Indicator）
- 阻抗、pacing threshold、sensing
- 事件記錄（VT/VF episodes、AF burden、ATPdelivered）
- LVEF 定期追蹤（CRT 患者）

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## 九、特殊情境

### MRI 相容性
- 舊型 PM/ICD：MRI 相對禁忌（導線可能升溫）
- **MRI-conditional 裝置**：按照製造商指引，1.5T MRI 通常可以做
- 患者需提供裝置卡

### 手術前後管理
- 電刀（Electrocautery）可能干擾裝置 → 術前需程控（設為 asynchronous）或使用 magnet

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## 十、Clinical Pearls

- **ICD 一級預防的核心：LVEF ≤35% + 症狀性 HF + OMT ≥3 個月**
- **CRT 最有效族群：LBBB + QRS ≥150 ms + LVEF ≤35% + 竇性心律**
- **QRS <120 ms → 不植入 CRT**（EchoCRT trial 顯示有害）
- **3° AV block：無論有無症狀 → 所有患者皆需 PM**
- **Mobitz II（2° AV block，Type II）= 需 PM**；Mobitz I（Wenckebach）通常無需 PM
- **ICD 不在 ACS 後 40 天內植入**：等待 LVEF remodeling
- **S-ICD**：年輕患者（無需 ATP 且靜脈困難時）的好選擇
- **ILR（3 年監測）**：隱源性腦中風尋找 AF、不明原因暈厥的 first choice（超越 Holter）
- **🆕 Conduction system pacing（LBBAP/HBP）**：生理性起搏正逐步取代傳統 RV apex pacing，並在部分病人作為 CRT 的替代（2023 HRS/APHRS/LAHRS）；pacing-induced cardiomyopathy 時 CSP 為 Class IIa

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最後更新：2026-06（新增 conduction system pacing / 2023 HRS 生理性起搏指引；Pocket Medicine 9th Ed.）

## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| 2021 ESC/EHRA Pacing Guideline（Eur Heart J）| 2021 | PM 適應症、CRT 建議 |
| 2023 HRS/APHRS/LAHRS Cardiac Physiologic Pacing Guideline（Heart Rhythm）| 2023 | His-bundle / LBBAP（CSP）建議、pacing-induced CM |
| 2022 ESC Ventricular Arrhythmia Guideline | 2022 | ICD 適應症（primary + secondary prevention）|
| 2022 AHA/ACC/HFSA HF Guideline | 2022 | ICD/CRT 在 HF 的角色 |
| MADIT-CRT trial（NEJM 2009）| 2009 | CRT 改善 NYHA I-II HF 預後 |
| RAFT trial（NEJM 2010）| 2010 | CRT-D 優於 ICD alone |
| EchoCRT trial（NEJM 2013）| 2013 | QRS <130 ms 不受益於 CRT |
| REVEAL AF trial（Circ Arrhythm EP 2017）| 2017 | ILR 發現 AF 優於 Holter |