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title: "Electrocardiography（心電圖判讀）"
type: clinical-overview
specialty: CV
tags: [electrocardiography]
updated: "2026"
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# Electrocardiography（心電圖判讀）

**更新日期：** 2026-06

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## 一、ECG 系統性判讀步驟

建議按以下順序逐一評估，不遺漏：

1. **Rate（心率）**
2. **Rhythm（節律）**
3. **Axis（電軸）**
4. **P wave（P 波）**
5. **PR interval**
6. **QRS duration / morphology**
7. **ST segment**
8. **T wave**
9. **QT interval**
10. **Other findings**（U wave、delta wave、J wave 等）

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## 二、Rate（心率）

- **方法一：300 ÷ 大格數**（每大格 0.2 秒）
- **方法二：1500 ÷ 小格數**（每小格 0.04 秒）
- **方法三：6 秒法**：數 30 個大格（= 6 秒）中的 QRS 數 × 10

| 心率 | 分類 |
|------|------|
| <60 bpm | Bradycardia |
| 60-100 bpm | Normal |
| >100 bpm | Tachycardia |

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## 三、Rhythm（節律）

**竇性心律（Sinus rhythm）確認：**
- P wave 在每個 QRS 前
- P wave 為正 in I, II；負 in aVR
- PR interval 固定（0.12-0.20 秒）

### 常見 Arrhythmia 辨識

| 心律 | ECG 特徵 | 重點 |
|------|----------|------|
| **Sinus bradycardia** | 正常 P-QRS，rate <60 | 運動員正常，或 sick sinus |
| **Sinus tachycardia** | 正常 P-QRS，rate >100 | 找原因（[[Hematology(HEMA)/anemia/anemia_overview|Anemia]]、發燒、PE、甲亢等）|
| **PAC** | Early P（形態異常）→ QRS | 通常良性 |
| **PVC** | Wide QRS（>120 ms），無 P 前置，代償後停頓 | |
| **SVT（AVNRT）** | Narrow QRS, rate 150-250，P 藏在 QRS 內/後 | Adenosine 終止 |
| **Atrial flutter** | Sawtooth flutter waves（II/III/aVF），rate 300，2:1→150 bpm | |
| **Atrial fibrillation** | 無固定 P wave，不規則 R-R | |
| **VT** | Wide QRS（>120ms）>3 個，rate >100，AV dissociation | |
| **VF** | 無規則 QRS，只有不規則 fibrillation | Defibrillate 立即 |
| **Torsades de Pointes** | Wide QRS 扭轉，QT 延長背景 | MgSO₄ 首選 |

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## 四、Axis（電軸）

**正常電軸：-30° 到 +90°**

**簡易四象限法：**

| Lead I | Lead II（或 aVF） | 電軸 |
|--------|-------------------|------|
| ↑正 | ↑正 | **Normal** |
| ↑正 | ↓負 | **LAD**（Left axis deviation，-30° 至 -90°）|
| ↓負 | ↑正 | **RAD**（Right axis deviation，>+90°）|
| ↓負 | ↓負 | **Extreme RAD / NW axis** |

**臨床意義：**
- **LAD**：LBBB、LVH、inferior MI（dead axis）、left anterior fascicular block、WPW
- **RAD**：RVH、RBBB、PE（acute）、lateral MI、left posterior fascicular block、正常兒童

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## 五、P Wave 分析

| 異常 | 表現 | 意義 |
|------|------|------|
| P mitrale | 寬 P（>120 ms）、雙峰 in II | Left atrial enlargement |
| P pulmonale | 尖高 P（>2.5 mm）in II | Right atrial enlargement |
| 無 P wave | AF 或 junctional rhythm | |
| Retrograde P | P 在 QRS 後（負 in II）| Junctional / AVNRT |

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## 六、PR Interval

**正常：120-200 ms（0.12-0.20 秒，3-5 小格）**

| 異常 | 定義 | 原因 |
|------|------|------|
| **Short PR（<120 ms）** | PR 縮短 | WPW（delta wave）、Lown-Ganong-Levine、junctional rhythm |
| **Long PR（>200 ms）** | 1° AV block | 迷走神經張力高、藥物（BB、digoxin）、炎症 |
| **2° AV block Mobitz I（Wenckebach）** | PR 漸長 → 一個 QRS 脫落 | 通常無需治療，下節點 |
| **2° AV block Mobitz II** | PR 固定 → 突然 QRS 脫落 | 危險！束枝病變，需 pacemaker |
| **3° AV block（Complete AV block）** | P 與 QRS 完全無關（AV dissociation）| 急症，需 pacemaker |

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## 七、QRS 分析

**正常 QRS duration：60-120 ms（<3 小格）**

### 束枝傳導阻礙（Bundle Branch Block）

**RBBB（右束枝阻礙）：QRS >120 ms**
- V1：rSR'（兔耳形，M shape）
- V6：Wide S wave
- 通常無重大意義（新發 RBBB + 胸痛 → 懷疑 PE 或 ACS）

**LBBB（左束枝阻礙）：QRS >120 ms**
- V1：QS 或 rS pattern（深 S）
- V6：Wide, notched R wave（M shape）
- 臨床意義重大：
  - 新發 LBBB + 胸痛 → 視同 **STEMI 等效**，啟動導管室
  - **Sgarbossa criteria**：concordant ST elevation ≥1 mm、concordant ST depression ≥1 mm in V1-V3、excessive discordant ST elevation（Smith Modified Sgarbossa：ST/S ≤ -0.25）

### LVH 診斷標準

| Criteria | 計算 |
|----------|------|
| Sokolow-Lyon | S in V1 + R in V5/V6 ≥35 mm（BMI 高時敏感性下降）|
| Cornell | R in aVL + S in V3 ≥28 mm（男）/ ≥20 mm（女）|
| Romhilt-Estes 評分系統 | 4 分 = 可能；5 分 = 診斷性。包括電壓標準（3 分）、ST 位移（3 或 1 分）、LAA（3 分）、LAD（2 分）、QRS ≥90 ms（1 分）、V5-V6 delayed intrinsicoid deflection ≥50 ms（1 分）|
| 合併 LAD/LAFB | S in III + max（R+S）≥30 mm（男）或 ≥28 mm（女）|
| 合併 repolarization changes（LV strain pattern）| ST depression + T inversion in I, aVL, V5-V6 |

**臨床意義：** 所有診斷標準的敏感性 <50%、特異性 >85%；準確性受年齡、性別、種族、BMI 影響。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### RVH 診斷標準
- R > S in V1（R in V1 ≥7 mm）或 S in V5/V6 ≥7 mm
- Right axis deviation ≥110°（注意：COPD 通常不超過 +110°）
- R/S 比例跨心前導管遞減
- ST depression + T inversion in V1-V3
- 原因：Cor pulmonale、PE（acute）、先天性心臟病（tetralogy of Fallot、TGA、PS、ASD、VSD）、MS、TR、PHT（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**注意：** LVH + RAD 或顯著 S 波在 V5/V6 → 考慮雙心室肥厚。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 七之一、Poor R-wave Progression & Pathologic Q waves

### Poor R-wave Progression（PRWP）

**定義：** V1-V3 中的前向力量喪失，無明確 Q 波；V3 R 波 ≤3 mm（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**病因：**
- **老性前中隔 MI**：R wave V3 ≤1.5 mm，± 持續 ST elevation 或 TWI in V2-V3
- **LVH**：延遲 RWP + ↑ 左心前導管電位
- **RVH、COPD**：可能伴 RAA、RAD、四肢導聯 QRS 振幅 ≤5 mm、SISIISIII pattern
- **LAFB/LBBB、WPW**：異常傳導
- **心臟旋轉、導聯位置誤差**：技術問題
- **心肌病、氣胸**：其他病因（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### Pathologic Q Waves

**定義：** ≥30 ms（V2-V3 時 ≥20 ms）或 >25% 同 QRS 複合波 R 波高度（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**正常 Q 波：**
- I, aVL, V5-V6 中小的（中隔）q 波為正常
- III, aVR, V1 中孤立 Qw 可為正常
- LBBB、浸潤性疾病、HCM、COPD、PTX、WPW 中可見「pseudoinfarct pattern」（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 八、ST Segment 判讀

**正常：等電位線，J point 偏移 <1 mm**

### ST Elevation

| 形態 | 意義 |
|------|------|
| **Convex（凸面朝上）**，局部分布，有 reciprocal changes | **STEMI** |
| **Concave（鞍形）**，廣泛分布，PR depression | **Pericarditis** |
| **J-point elevation**，early repolarization，男性 | Benign early repolarization |
| V1-V3 + RBBB-like，fever/sodium channel blocker | **Brugada pattern** |
| V1-V4 + LAD territory | STEMI（LAD distribution）|

**Brugada Pattern：**
- Type 1（診斷型）：≥2 mm coved-type ST elevation in V1-V3
- Type 2/3：saddle-back；非診斷性
- 可被 fever、flecainide、高鈉誘發/遮蔽

### ST Depression

| 形態 | 意義 |
|------|------|
| Horizontal / downsloping，局部 | **NSTEMI / Unstable angina**，或 posterior STEMI（V7-V9 驗證）|
| Upsloping | 運動測試陽性標準（downsloping 更特異）|
| Diffuse in multiple leads | Reciprocal change、digitalis effect、[[Nephrology(NEP)/potassium-homeostasis/potassium-homeostasis_overview|Potassium Homeostasis]] |

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## 九、MI 定位

| 梗塞區域 | ECG Leads | 相關冠脈 |
|----------|-----------|---------|
| Anterior | V1-V4 | LAD |
| Lateral | I, aVL, V5-V6 | LCx / LAD diagonal |
| Inferior | II, III, aVF | RCA（或 LCx） |
| Posterior | V7-V9（ST elevation）；V1-V3（ST depression + tall R）| RCA / LCx |
| RV MI | V4R elevation ≥0.5 mm | RCA（proximal）|

> 🌟 **下壁 MI（inferior STEMI）** → 記得做 **right-sided leads（V4R）**！
> 若 RV MI → 禁用 nitroglycerin（RV preload 依賴）

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## 十、T Wave & QT Interval

### T Wave Abnormalities

| 異常 | 意義 |
|------|------|
| **Peaked T（tall, symmetric）** | **Hyperkalemia**（早期）；Hyperacute STEMI（最早期）|
| **Flat T wave** | Hypokalemia、ischemia |
| **Inverted T** | Ischemia（LAD 深 V2-V4：Wellens syndrome→LAD critical stenosis）、RVH（V1-V3）、PE、CNS event、LV strain |
| **Wellens Type A** | Biphasic T in V2-V3（=即將發生前壁 STEMI）|
| **Wellens Type B** | Deep symmetric T inversion V2-V3（更嚴重）|
| **de Winter's sign** | Hyperacute Tw ± 上升斜率 STD in V2-V6 → 急性近端 LAD 閉塞（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）|

> [!warning] **Wellens syndrome**：無胸痛時 ECG 上的深對稱前心前導管 T 倒置 → LAD 近端嚴重狹窄，緊急血管造影

> [!warning] **de Winter's sign**：hyperacute T wave ± 上升斜率 ST depression V2-V6 → 急性近端 LAD 閉塞（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### QT Interval

**QTc（Corrected QT）計算：Bazett formula：QTc = QT / √RR**

| QTc | 評估 |
|-----|------|
| ≤440 ms（男）/ ≤460 ms（女） | Normal |
| 440-500 ms | Borderline prolonged，監測 |
| **>500 ms** | **顯著延長，Torsades 風險高** |

**QT 延長原因（DOCTOR mnemonics）：**
- **D**rugs：Class IA（procainamide、disopyramide）、Class III（amiodarone、sotalol、dofetilide）antiarrhythmics；haloperidol、methadone、macrolides、fluoroquinolones、ondansetron、hydroxychloroquine；精神科藥物（phenothiazines、atypical antipsychotics、Li、? SSRI、TCA）；抗微生物（quinolones、azoles、pentamidine、atazanavir）；其他（droperidol、5-HT3 antagonists、alfuzosin、ranolazine）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **O** Organomegaly（liver failure）
- **C** Congenital（Long QT syndrome，K/Na/Ca channelopathies，Romano-Ward / Jervell-Lange-Nielsen）
- **T** Thyroid（hypothyroid）
- **O** Other electrolytes（低 K⁺、低 Mg²⁺、低 Ca²⁺）；注意高 Ca²⁺ 與 QT 縮短有關（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **R** RBB/LBB（QRS 寬 → QT 也較長）、bradycardia、high-grade AVB

**QT 測量方法（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- Threshold method：QRS 起始至 T 波終點（等電位線處）
- Tangent method：QRS 至 T 波下降斜率與基線交點（長尾部時使用）
- 取最長 QT（通常 V2 或 V3），省略 U 波

**更精確的 QT 校正公式（比 Bazett 更好）：**
- **Fridericia's 公式**：QTc = QT / (RR)^(1/3)
- **Framingham 公式**：QTc = QT + 0.154 – (1–RR)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 電解質異常 ECG 表現

| 電解質異常 | ECG 表現 |
|-----------|---------|
| **高鉀（↑K）** | 帳篷狀 T 波、QT 縮短、PR 延長、AV block、寬 QRS、STE（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）|
| **低鉀（↓K）** | 扁平 T 波、U 波、QT 延長（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）|
| **高鈣（↑Ca）** | QT 縮短、扁平 T & P 波、J point elevation（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）|
| **低鈣（↓Ca）** | QT 延長、T 波變化（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）|

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## 十一、年輕運動員 ECG 評估

**正常模式可包括：** LVH、RVH、早期復極化（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**評估指標（若有下列任一項應進一步檢查）：**
- Arrhythmia（心律不整）
- HR <30 bpm（嚴重心動過緩）
- QT 延長
- Epsilon (ε) / Delta (δ) 波
- LBBB
- Brugada pattern
- QRS >140 ms
- PR >400 ms
- Mobitz II or 3° AV block
- ST depression
- T wave inversion（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 十一、特殊 ECG Pattern

### Hyperkalemia ECG 演變（依嚴重度）
1. **Peaked T（5-6 mEq/L）**
2. **PR prolongation**（6-7 mEq/L）
3. **Wide QRS**（7-8 mEq/L）
4. **Sine wave pattern**（>8 mEq/L）→ 心室顫動風險

### WPW（Wolff-Parkinson-White）
- Short PR + **Delta wave**（QRS 起始部鈍化，斜升）
- Broad QRS（因 pre-excitation）
- 危險：AF + WPW → 快速傳導 → VF（禁用 adenosine、digoxin、BB、non-DHP CCB）
- 治療：procainamide（急性）；消融（根治）

### Pulmonary Embolism ECG
- 最常見：**Sinus tachycardia**
- 典型（30%）：**S1Q3T3**（I 有大 S，III 有 Q 和倒 T）
- V1-V3 T inversion、new RBBB、right axis deviation

### Digoxin Effect（非中毒）
- **Scooping（匙狀）ST depression**（reverse tick）
- Short QT
- T wave changes

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## 十二、Special ECG Patterns & Clinical Pearls

### Hyperkalemia ECG 進展（依嚴重度遞進）
1. **帳篷狀 T wave**（K 5-6 mEq/L）
2. **PR 延長**（K 6-7 mEq/L）
3. **寬 QRS**（K 7-8 mEq/L）
4. **Sine wave pattern**（K >8 mEq/L）→ 心室顫動風險（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### Early Repolarization（早期復極化）

**典型表現（年輕人中常見，V2-V5）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- J point（notch peak 或 R 波斜升開始）升高 1-4 mm
- ST 上行鞍形 + 大 T 波（因此 STE/T 波比 <25%）
- 可能隨運動消退

**臨床意義：** ？下壁早期復極化可能與 VF 風險↑ 有關（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### Brugada Pattern（布魯加達症候群）

**診斷型（Type 1）：** V1-V3 coved-type ST elevation ≥2 mm（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Type 2/3：saddle-back 型；非診斷性
- 可被 fever、flecainide、高鈉誘發或遮蔽

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## 十三、Clinical Pearls

- **廣寬 QRS tachycardia = VT until proven otherwise**：用 Brugada criteria 鑑別，不假設是 SVT with aberrancy
- **新發 LBBB + 胸痛 = STEMI equivalent**：啟動導管
- **Wellens syndrome 的 T 倒置**：無症狀期發生，勿放病人去做壓力測試（可能誘發前壁 STEMI）
- **低電位（QRS <5 mm in limb leads，<10 mm in precordial）**：心包積液、COPD、肥胖、心肌病、浸潤性心肌病、瀰漫性 CAD（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **下壁 STEMI + 低血壓**：懷疑 RV MI → 加做 V4R；禁用 nitroglycerine（RV preload dependent）
- **QT >500 ms**：立即移除致病藥物，補 K⁺/Mg²⁺，考慮 magnesium IV；建立 baseline QT 並在使用 QT 延長藥物時監測；未有確立指引說明 QT 延長時何時停藥（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **Hyperkalemia 最早 ECG 變化**：Peaked T wave（V2-V3 最明顯）
- **Pericarditis vs STEMI**：pericarditis = diffuse + saddle shape + PR depression；STEMI = focal + convex + reciprocal
- **Posterior MI**：前導管 ST 下降（± R 波增高）in V1-V3，應驗證後側導聯（V7-V9）；作為 STEMI 快速再灌流處理（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **aVR ST elevation**：STE >1 mm 與 STEMI 死亡率↑ 相關；STE aVR > V1 與左主幹或多血管疾病（LM equivalent）有關（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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最後更新：2026-06（時效性複查，ECG 判讀內容無 guideline 變動；Pocket Medicine 9th Ed.）

## References

| 來源 | 重點 |
|------|------|
| Chou's Electrocardiography in Clinical Practice（教科書） | 完整 ECG 判讀 |
| Smith Modified Sgarbossa Criteria（Am J Emerg Med 2012）| LBBB 合併 STEMI 的精確診斷 |
| Wellens H（Am Heart J 1982）| Wellens syndrome 原始描述 |
| 2022 ESC Ventricular Arrhythmias Guidelines | VT/VF 判讀與管理 |
| 2025 ACC/AHA ACS Guideline | hs-Troponin + ECG 整合 |