---
title: "Heart Failure"
type: clinical-overview
specialty: CV
tags: [Cardiology, heart-failure, HFrEF, HFpEF, GDMT, SGLT2i, ARNi]
updated: "2026"
---

# 🔍 Heart Failure — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（2022 AHA/ACC/HFSA Guideline + 2023 ESC focused update + FINEARTS-HF 2024）

---

## 📊 Epidemiology & Pathophysiology

### 流行病學
- 全球盛行率約 1–2%；台灣約 1.5%（約 35 萬人）
- 5 年死亡率約 50%（與許多惡性腫瘤相似）
- **主要原因**：CAD/缺血性心肌病（最常見）、高血壓性心肌病、瓣膜性心臟病、心肌炎

### HF 分類（EF-based）

| 分類 | LVEF | 特徵 |
|------|------|------|
| **HFrEF**（reduced EF）| ≤40% | 收縮功能障礙；大多數 GDMT 試驗的目標族群 |
| **HFmrEF**（mildly-reduced EF）| 41–49% | 中間型；部分獲益於 GDMT |
| **HFpEF**（preserved EF）| ≥50% | 舒張功能障礙；約占 50% HF；SGLT2i 有益（ESC Class I）|

### 病理生理
- 心臟輸出↓ → 代償機制（SNS 激活、RAAS 激活、心臟重塑）→ 長期加速惡化
- **Neurohormonal activation**：RAAS（↑aldosterone → Na/water retention）；SNS（↑心跳 → ↑oxygen demand）；ADH（water retention）→ 容積過載 → 肺鬱血、全身水腫
- **Maladaptive remodeling**：心室擴張、心肌肥大、纖維化 → 心功能進一步惡化

---

## 🩺 Clinical Presentation

### NYHA 功能分類

| Class | 描述 |
|-------|------|
| **I** | 無症狀，一般活動不受限 |
| **II** | 輕度限制；一般活動（爬樓梯）出現疲勞/呼吸困難 |
| **III** | 明顯限制；輕微活動（走路）即出現症狀；休息無症狀 |
| **IV** | 任何活動甚至休息時均有症狀；臥床 |

### 症狀與徵象

**低輸出徵象（Low output）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- 疲勞、虛弱、運動耐受力下降、意識改變、厭食、噁心、嘔吐（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**充血徵象（Congestive）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- **左心充血**：呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **右心充血**：下肢水腫、右上腹不適、腹脹、易飽（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**身體檢查 — "2 分鐘血流動力學評估" 模型（JAMA 1996;275:630 & 2002;287:628）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**

**充血狀態 ("乾 vs 濕")**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- **↑ JVP**（≈80% 時 JVP >10 → PCWP >22）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **肝頸反流（Hepatojugular reflux）**：腹壓按壓 10-15 秒時 JVP ↑ ≥3 cm；敏感性/特異性 73%/87% for RA >8；55%/83% for PCWP >15（AJC 1990;66:1002）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **S3（心音加速）**：HF 患者 → ~40% 住院或幫浦衰竭死亡風險↑（NEJM 2001;345:574）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 肺囉音、肺底濁音（胸膜積液）（慢性 HF 因淋巴代償常不明顯）± 肝腫大、腹水、黃疸、下肢水腫（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**灌流狀態 ("暖 vs 冷")**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- **脈搏壓窄** (SBP 的 <25%) → CI <2.2 (91% 敏感性, 83% 特異性; JAMA 1989;261:884)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **S1 柔軟**（↓ dP/dt）、脈搏交替、四肢冷且蒼白、↓ UOP、肌肉萎縮（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ± Cheyne-Stokes 呼吸、異常 PMI（瀰漫、持續或隆起，依 HF 病因）、S4（舒張功能障礙）、瓣膜雜音（瓣膜病、↑ MV 環、乳頭肌位移）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

---

## 🔬 Diagnosis

### 基本工作
- **ECG**：LBBB（→ 考慮 CRT）、LBBB + wide QRS → 可能受益於 resynchronization
- **Chest X-ray**：
  - 心臟擴大（cardiomegaly：cardiothoracic ratio >0.5）
  - 肺血管紋增加（vascular redistribution → cephalization）
  - Kerley B lines（間質性肺水腫）
  - 胸腔積液
- **Echocardiogram（首選！）**：LVEF、wall motion、LVH、瓣膜、pericardial effusion
- **BNP / NT-proBNP**：
  - BNP >100 pg/mL 或 NT-proBNP >300 pg/mL → 支持 HF 診斷
  - **BNP <100 pg/mL → 對急性 HF 的陰性預測值很高**（排除 HF 引起的呼吸困難）
  - 限制：肥胖（假性低）、腎功能不全（假性高）

### 進階評估（依情況）
- **Cardiac MRI**：心肌纖維化、浸潤性疾病（amyloid、sarcoid）、心肌炎
- **Coronary angiography**：排除缺血性原因（尤其首次 HF diagnosis）
- **Cardiopulmonary exercise test（CPET）**：評估運動耐受力（VO₂ max）→ 心臟移植評估

---

## 💊 Management

### 🆕 HFrEF：四大藥物支柱（GDMT）— 2022 AHA/ACC/HFSA + 2024 ACC ECDP

| 藥物類別 | 代表藥物 | Class / LOE | 降低死亡率 |
|---------|---------|-------------|---------|
| **ACEi/ARB**（若使用 ARNi 則替代）| Lisinopril、losartan | I/A | ✅ |
| **🥇 ARNi（首選取代 ACEi）**| **Sacubitril/valsartan（Entresto）** | I/B-R | ✅（優於 ACEi）|
| **Beta-blocker** | Carvedilol、metoprolol succinate、bisoprolol | I/A | ✅ |
| **MRA（mineralocorticoid receptor antagonist）** | Spironolactone、eplerenone | I/A | ✅ |
| **🆕 SGLT-2 inhibitor（第四支柱）** | **Dapagliflozin、empagliflozin** | I/A | ✅（DAPA-HF、EMPEROR-Reduced）|

**目標**：所有四類藥物盡早啟動並滴定至目標劑量（evidence-based doses）

**其他輔助**：
- **Diuretics（利尿劑）**：症狀控制（減少充血），不降低死亡率；loop diuretics（furosemide 首選）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **Ivabradine**：HFrEF + sinus rhythm + HR ≥70 + 最大 beta-blocker dose → 降低住院率（I/B）
- **Hydralazine + isosorbide dinitrate（H-ISDN）**：對 ACEi/ARB/ARNi 不耐受者（尤其非裔美國人）；Black patients with persistent symptoms despite GDMT
- **🆕 Vericiguat（sGC stimulator）**：HFrEF + 近期 worsening HF event（住院或 IV diuretic）儘管 GDMT → 降低 CV death/HF 住院複合終點（VICTORIA, NEJM 2020;382:1883. DOI: 10.1056/NEJMoa1915928）；2022 AHA/ACC 列為 Class IIb 之 add-on。

---

### HFpEF / HFmrEF：最新進展

- **SGLT-2i（dapagliflozin / empagliflozin）**：HFpEF/HFmrEF 第一個有強證據的藥物
  - **Class I 推薦**（2023 ESC focused update；EMPEROR-Preserved、DELIVER trials）→ 降低 HF 住院約 20–25%
  - 應積極用於所有 HFpEF/HFmrEF 患者（除禁忌）
- **🆕 Finerenone（non-steroidal MRA）**：FINEARTS-HF（2024）證實在 LVEF ≥40%（HFmrEF/HFpEF）可降低 total worsening-HF events + CV death（Solomon SD et al. NEJM 2024;391:1475. PMID: 39225278. DOI: 10.1056/NEJMoa2407107）→ HFpEF/HFmrEF 第二個有 RCT 證據的疾病修飾藥物；需監測 K⁺。
- 控制血壓（目標 <130/80 mmHg）、控制 AF、減重（肥胖相關 HFpEF 很常見）
- **GLP-1RA（semaglutide）**：肥胖相關 HFpEF → STEP-HFpEF / STEP-HFpEF DM 顯示改善症狀與運動能力、減重（add-on 考量）
- Steroidal MRA（spironolactone）：證據較弱（TOPCAT 區域差異），特別 LVEF 偏低端可考慮

---

### 急性失代償性心衰竭（ADHF）之觸發因素

**常見急性失代償誘因（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- **飲食不忌口或藥物不遵從** (~40% 病例)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **心肌缺血或梗塞** (~10-15% 病例)；心肌炎（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **腎功能衰竭**（急性、[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]] 進行或透析不足）→ ↑ 前負荷（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **高血壓危機**（含 RAS 相關）、主動脈狹窄加重 → ↑ 左側後負荷（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **藥物**（β-blocker、CCB、NSAIDs、TZDs）、化療（anthracyclines、trastuzumab）或毒物（乙醇）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **心律不整**；急性瓣膜功能不全（如感染性心內膜炎），尤其二尖瓣或主動脈瓣關閉不全（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **COPD/PE** → ↑ 右側後負荷；極度壓力；[[Hematology(HEMA)/anemia/anemia_overview|Anemia]]；全身性感染；甲狀腺疾病（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**評估**：PCWP（via 肺動脈導管）或臨床判斷：「濕 vs 乾」、「暖 vs 冷」

**Hemodynamic Profile 與治療目標**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：

| 狀態 | PAC 目標 | 治療 |
|------|---------|------|
| **Warm & Wet**（好灌流 + 充血）→ 最常見 | MAP >60, CI >2.2, SVR ~1000, PCWP <18 | **利尿**：IV furosemide（goal：每日負水 500–1000 mL）|
| **Cold & Wet**（差灌流 + 充血）| MAP >60, CI <2.2, SVR ↑ | 利尿 + **正性肌力藥物**（dobutamine、milrinone）|
| **Cold & Dry**（差灌流 + 低容積）| MAP >60, CI <2.2, SVR ↑, PCWP <18 | **補液**（小心）+ 正性肌力藥 |

**急性利尿治療（2024 ECDP Update）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- **IV loop diuretics**：通常 = 1–2.5× 平時 PO dose；無清晰差異於持續輸注 vs IVB q12h（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **口服生物利用度**：Furosemide ~50%（→ IV 2× 更有效）；Torsemide 80-100%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 若 diuresis 不足 → 考慮 torsemide / bumetanide 轉換、加 thiazide、或 acetazolamide（NEJM 2022;387:1185）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**"LMNOP" 縮寫助記（充血症狀控制）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- **L**asix（呋塞米）
- **M**orphine（嗎啡 ↓ 症狀 & 前負荷）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **N**itrates（硝酸鹽 ↓ 前負荷）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **O**xygen（± 非侵入性呼吸支持）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **P**osition（坐起 & 腿垂下 → ↓ 前負荷）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**家用藥物調整（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- **RASi**：若低血壓（HoTN）則停用或減量；AKI 時改為 hydral/nitrates（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **β-blocker**：若灌流不足或 HoTN 則停用（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**進階血流動力學支持（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- **IV 血管擴張劑**：硝普鈉（preferred for potent SVR ↓；冠脈盜血風險若 CAD）、NTG（靜脈擴張 > 動脈擴張；最終會產生耐受性）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **正性肌力藥物**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
  - **Dobutamine**：≤5 µg/kg/min 時血管擴張；輕微 ↓ PVR；脫敏；作用時間以分計（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - **Dopamine**：內臟血管擴張 → ↑ GFR & natriuresis；≥5 µg/kg/min 時血管收縮（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - **Milrinone**：↑↑ 全身/肺血管擴張；腎功能不全時減量 50%；作用時間以小時計（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

---

## 📈 Prognosis

- **GDMT 的生存效益**：四大 GDMT 藥物可降低 HFrEF 死亡率約 50–60%（聯合效益）
- **BNP 趨勢**：出院時 BNP/NT-proBNP 仍高 → 30 天再住院率顯著↑
- **LVEF 改善（HFimpEF）**：若 EF 改善至 >50%，預後接近正常，但應繼續 GDMT 預防惡化
- **惡化 HF**（3 個月內 >2 次住院）→ 考慮進階治療：LVAD（左心室輔助裝置）或心臟移植

---

**機械循環支持（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- **臨時支持**（bridge to recovery、transplant 或 durable MCS；圍手術期支持）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
  - **Intra-aortic balloon pump (IABP)**：舒張期充氣 & 收縮期放氣以 ↓ LV 射出阻力、↓ 心肌 O₂ 需求 & ↑ 冠脈灌流；+0.5 L/min CO（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - **Axial flow pumps (eg, Impella)**：Archimedes 螺旋原理在 LV；+3.7-5.5 L/min（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - **Extracorporeal centrifugal pumps**：CentriMag (10 L/min，但通常 5-7；手術)（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - **ECMO**：6 L/min（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **耐久性 LVAD ± RVAD**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
  - Bridge to sufficient recovery（5-50% 的非缺血性心肌病）、to transplant，或 destination 治療（>50% ↓ 1 年死亡率 vs 藥物治療）（NEJM 2001;345:1435 & 2009;361:2241）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - 最常見選項：fully magnetically levitated centrifugal flow pump（HeartMate 3）；axial flow 模型和 HeartWare 裝置已下市（NEJM 2019;380:1618；JAMA 2022;328:1233）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **心臟移植**：美國年約 4500/例；首年死亡率 <10%（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

---

最後更新：2026-06（整合 2023 ESC focused update、FINEARTS-HF、VICTORIA；Pocket Medicine 9th Ed.）

## 📚 推薦閱讀：最新 Guidelines & Key Articles

| 類型 | 標題 | 期刊/學會 | 年份 | 來源 |
|------|------|----------|------|------|
| 🆕 Guideline | 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for [[Cardiology(CV)/heart-failure/heart-failure_overview|Heart Failure]] | Circulation | 2022 | [AHA](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001063) |
| 🆕 Expert Consensus | 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for HFrEF | JACC | 2024 | [JACC](https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.12.024) |
| 🆕 Review | HFpEF: Where We Stand in 2025 | ACC | 2025 | [ACC](https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2025/06/01/01/focus-on-heart-failure-hfpef) |
| Key Trial | DAPA-HF: Dapagliflozin in HFrEF | NEJM | 2019 | PubMed |
| Key Trial | EMPEROR-Preserved: Empagliflozin in HFpEF | NEJM | 2021 | PubMed |
| Key Trial | PARADIGM-HF: Sacubitril/Valsartan vs Enalapril | NEJM | 2014 | PubMed |
| 🆕 Key Trial | FINEARTS-HF: Finerenone in HFmrEF/HFpEF（LVEF ≥40%）| NEJM 2024;391:1475 | 2024 | [PMID 39225278](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2407107) |
| Key Trial | VICTORIA: Vericiguat in worsening HFrEF | NEJM 2020;382:1883 | 2020 | [DOI](https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915928) |
| Guideline | 2023 ESC Focused Update on Acute & Chronic HF | Eur Heart J | 2023 | ESC |

---

## ⚠️ Clinical Pearls

1. **🆕 四大 GDMT 都要用，越快越好**：傳統觀念是「逐一加藥、慢慢 titrate」，但 2022/2024 指引強調：應**同時啟動四大藥物**（甚至在住院期間），然後逐步達目標劑量。等到「利尿後再加 ARNi」只是延誤治療。HFrEF 患者每延誤一個月就損失生存效益。

2. **SGLT-2i 在 HFpEF 也有效（Class I）**：DELIVER 和 EMPEROR-Preserved 試驗確立了 SGLT-2i（dapagliflozin/empagliflozin）在 HFpEF 可降低 HF 住院率約 20–25%。**HFpEF 一直是治療沙漠，SGLT-2i 是第一個有 Class I 證據的藥物**（2023 ESC focused update）。應積極用於所有 HFpEF 患者（除禁忌症）。🆕 **2024 年起 finerenone（FINEARTS-HF）成為 LVEF ≥40% 的第二個疾病修飾選項**。

3. **BNP vs NT-proBNP 的截值差異**：BNP <100 pg/mL 基本排除急性 HF；NT-proBNP 需依年齡截值：<50 歲用 450 pg/mL，50–75 歲用 900 pg/mL，>75 歲用 1800 pg/mL。此外，**腎功能不全（GFR <60）會使 NT-proBNP 假性升高**，解讀需謹慎。

---

> [!note] **注意**：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或心臟科 specialist。

---
*筆記建立日期：2026-04-05 ｜ 資料截止：2026-06*