Ascites（腹水）
參考指引： 2021 AASLD Ascites Guidelines・2019 ICA Criteria for HRS・2022 Baveno VII 更新日期： 2026-06
一、評估與病因鑑別
SAAG（Serum-Ascites Albumin Gradient）
SAAG = serum albumin − ascites albumin
| SAAG | 意義 | 常見病因 |
|---|---|---|
| ≥1.1 g/dL（高） | portal hypertensive | Cirrhosis（最常見）、heart failure、Budd-Chiari、portal vein thrombosis |
| <1.1 g/dL（低） | non-portal hypertensive | peritoneal malignancy、TB peritonitis、pancreatitis、Glomerular Disease |
ascites常規化驗
| 項目 | 意義 |
|---|---|
| Cell count + diff（細胞數） | PMN ≥250/μL → SBP |
| Total Protein | <2.5 g/dL = cirrhosis；>2.5 = TB/malignant |
| Culture（blood culture bottle 直接注入） | 提高 SBP culture陽性率 |
| Glucose | 低 + 蛋白質高 = secondary peritonitis |
| LDH、Cytology | 疑malignant時 |
| Triglyceride | >200 mg/dL = chylous ascites |
| Amylase | 高 = pancreatic ascites |
二、Grade分類（2021 EASL）
| Grade | 描述 | 治療 |
|---|---|---|
| Grade 1 | ultrasound才能偵測到 | 無需特殊治療（治療基礎病因） |
| Grade 2（中度） | 腹部均勻膨脹 | 鹽分限制 + diuretic |
| Grade 3（大量/張力性） | 腹部明顯張力性膨脹 | LVP（大量腹穿） + diuretic維持 |
三、治療
一般措施
- 限制鈉（Sodium restriction）：<2 g/day（88 mEq/day）
- 限制液體（只有 Sodium & Water Homeostasis <130 mEq/L 時才限水）
diuretic（Diuretics）
首選：Spironolactone + Furosemide 聯合（比例 100:40）
| 藥物 | 初始劑量 | 最大劑量 | 機轉 |
|---|---|---|---|
| Spironolactone | 100 mg QD | 400 mg/day | Aldosterone 拮抗（保鉀） |
| Furosemide | 40 mg QD | 160 mg/day | Loop diuretic（排鉀） |
100:40 比例 維持電解質平衡（防止 hyperkalemia 或 hypokalemia）
監控：
- 每日體重：目標 -0.5 kg/day（無edema）；-1 kg/day（有edema）
- BMP：electrolytes（K⁺、Na⁺）、renal function
- 停diuretic指徵：Cr ≥2 mg/dL、Na <120 mEq/L、HRS
大量腹穿（Large Volume Paracentesis，LVP）
- >5L → 必須同時給 Albumin 8 g/L ascites（預防 PPCD：Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction）
- PPCD = 大量排液後循環不穩定 → Kidney Disease (CKD & AKI) + renin-aldosterone 活化 → ascites更快累積
難治性ascites（Refractory Ascites）
定義： 最大劑量diuretic（Spiro 400 mg + Furo 160 mg）無效 或 diuretic相關副作用
治療選項：
- TIPS（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt）
- 最有效：完全消除ascites ~50%
- 禁忌：Child C >12分、MELD >18、hepatic encephalopathy（嚴重）、PHT（pulmonary hypertension）
- 定期 LVP（每 2-4 週）+ Albumin
- liver transplant（根治）
四、自發性細菌性peritonitis（Spontaneous Bacterial Peritonitis，SBP）
定義
- ascites PMN ≥250/μL（不需culture陽性）
- 腸道細菌移位（Bacterial translocation）→ intra-abdominal infection
- 常見細菌：Gram-negative（E. coli、Klebsiella）；Streptococcus pneumoniae
臨床表現
- fever、abdominal pain（可能輕微）、意識改變（HE 惡化）
- 無症狀（~1/3）→ ascites惡化或 AKI 時要懷疑
診斷
- 診斷性腹穿（Diagnostic paracentesis）= 每次住院cirrhosis ascites患者必做
- PMN ≥250/μL → SBP（不要等culture結果！）
- 若 Glucose <50 或 LDH > serum LDH → 懷疑secondary peritonitis（需外科評估）
治療
- antibiotic（立即開始）：
- Cefotaxime 2g Q8h IV × 5-7 天（首選）
- 替代：Ceftriaxone 2g Q24h
- 若 ESBL 高危 → Meropenem
- Albumin（降低 HRS 風險）= Class I：
- 1.5 g/kg IV at diagnosis（D1）
- 1 g/kg IV at Day 3
- （Sort P et al. NEJM 1999;341:403-409. PMID: 10432325：Albumin + Cefotaxime 顯著降低 AKI + mortality）
SBP 預防（Prophylaxis）
二級預防（復發後）= 終生：
- Norfloxacin 400 mg QD PO（首選）或 TMP-SMX
一級預防（高危患者）：
- cirrhosis + UGIB（acute）→ Ceftriaxone 1g IV QD × 7 天
- ascites protein <1.5 g/dL +（MELD ≥15 或 Bili ≥3 或 Cr ≥1.2 或 Na ≤130 或 Child C）→ 長期 Norfloxacin
五、肝腎症候群（Hepatorenal Syndrome，HRS）
2019 ICA 更新定義（Angeli P et al. J Hepatol 2019;71:811-822. PMID: 31302175）
診斷條件（全部符合）：
- cirrhosis + ascites
- AKI（Cr 上升 ≥0.3 mg/dL within 48h 或 ≥50% within 7天）
- 停diuretic ≥48h + Albumin 挑戰（1 g/kg/day × 2 天）後無改善
- 無 structural kidney injury（無proteinuria/hematuria/ultrasound異常）
- 排除腎毒性藥物、Shock
分類：
- HRS-AKI（原 Type 1）：快速進展（2天）；Cr × 2 倍上升或 >2.5 mg/dL；mortality ~80%
- HRS-CKD（原 Type 2）：漸進性；常伴難治性ascites；存活較長
治療
| 方案 | 備注 |
|---|---|
| Terlipressin 1-2 mg Q4-6h IV + Albumin 20-40 g/day | 首選（CONFIRM trial；Wong F et al. NEJM 2021;384:818-828. PMID: 33657294）；FDA 2022 核准 |
| Norepinephrine 0.5-3 mg/h IV + Albumin | ICU 中替代 Terlipressin |
| Midodrine + Octreotide + Albumin | 口服/ICU 外方案；效果較差 |
| TIPS | 難治性ascites合併 HRS 可考慮 |
| liver transplant | 根治性治療 |
六、Clinical Pearls
- SAAG ≥1.1 = portal hypertensive ascites（cirrhosis占大多數）
- SBP 診斷 = PMN ≥250/μL（不等culture）→ 立即給 Cefotaxime + Albumin
- Albumin with SBP treatment = Class I（降低 HRS 和mortality）
- LVP >5L = 必給 Albumin 8 g/L ascites（防止 PPCD）
- Spironolactone:Furosemide = 100:40 比例（維持電解質平衡）
- 難治性ascites = TIPS 或定期 LVP + liver transplant評估
- HRS-AKI = Terlipressin + Albumin（CONFIRM trial）；FDA 2022 核准
- 每次cirrhosis ascites住院 = 診斷性腹穿必做
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK, Parikh CR. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal syndrome: A step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol 2019;71:811-822. PMID: 31302175 | 2019 | HRS-1 → HRS-AKI 更新定義/分類 |
| Wong F et al. Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome (CONFIRM). N Engl J Med 2021;384:818-828. PMID: 33657294 | 2021 | Terlipressin + albumin 改善 HRS-1 腎功能；FDA 2022 核准（注意respiratory failure風險） |
| Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403-409. PMID: 10432325 | 1999 | SBP 治療加 albumin 降低 AKI 與mortality（Class I 證據） |
| 2021 AASLD Ascites Guidelines | 2021 | 需查證（原始出處未核 PMID） |
| Baveno VII（J Hepatol 2022;76:959） | 2022 | 需查證（門脈高壓與ascites管理） |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | SAAG 解讀、AFTP、SBP 分類、HRS 治療 |
七、Pocket Medicine 9th Ed. 補充內容
SAAG 及 ascitic fluid protein（AFTP）精確解讀
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
SAAG ≥1.1 的進一步鑑別（AFTP 的用途）：
- AFTP <2.5 g/dL = cirrhotic ascites
- AFTP ≥2.5 g/dL = cardiac ascites（heart failure）
- AFTP <1 g/dL = low ascitic protein → SBP 風險增高（對 SBP 預防性antibiotic的適應症依此判斷）
血性腹穿的校正（Bloody tap）：每 250 個 RBC → 減去 1 個 PMN，以得到校正後的 PMN 計數。
peritoneal dialysis 相關peritonitis：ascites混濁 + abdominal pain + fever + nausea；PMN >50 即可診斷；最常見 GPC（50%）或 GNR（15%）；治療：Vancomycin + Gentamicin（IV 負荷，再加入腹透液中）。
SBP 相關分類補充
| 分類 | PMN 數 | culture | 說明 |
|---|---|---|---|
| SBP | ≥250 | ⊕（單一菌） | 腸道細菌移位；GNR 最多（E. coli、Klebsiella、Streptococcus pneumoniae） |
| Culture-negative neutrocytic ascites（CNNA） | ≥250 | ⊖ | 常為真正 SBP；應給予治療（empiric） |
| Non-neutrocytic bacterascites（NNBA） | <250 | ⊕（單一菌） | 自然病程可自行緩解；若有症狀 → 治療；若無症狀 → 48h 後重複腹穿 |
| secondary bacterial peritonitis | ≥250 | ⊕（polymicrobial） | intra-abdominal abscess/perforation；Runyon’s 準則：AFTP >1 g/dL、glucose <50 mg/dL、LDH > serum ULN |
secondary bacterial peritonitis 治療：3rd gen cephalosporin + Metronidazole；緊急腹部影像 ± exploratory laparotomy。
SBP 一級預防適應症（PM 標準）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） 無限期預防（長期）：若符合以下任一：
- 有 SBP 病史
- ascites TP <1.5 g/dL + Na ≤130 或 Cr ≥1.2 或 BUN ≥25 或（CPS ≥9 + Tbili ≥3）
→ Ciprofloxacin 500 mg QD 或 Bactrim DS QD
短期預防：CTX 1 g IV × 5 天（gastrointestinal hemorrhage時）→ 進食後改為 Ciprofloxacin 500 mg BID 或 Bactrim DS BID
HRS 治療補充（PM 精確劑量）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
危重症患者：Terlipressin（或其他 vasopressor 如 Norepinephrine 或 Vasopressin）+ Albumin → 目標 MAP 升高 10 mmHg。
非危重症患者：Octreotide 100–200 μg SC TID + Midodrine（最大 15 mg PO TID）+ 入院當天 Albumin 1 g/kg（最大 100 g）→ 之後 Albumin 20–60 g QD（目標 MAP 升高）。
可能需要dialysis或 TIPS 作為liver transplant前的橋接。
最後更新：2026-06-24（References 補 PMID：ICA-HRS 2019 PMID 31302175、CONFIRM PMID 33657294、Sort 1999 PMID 10432325；AASLD Ascites/Baveno VII 標需查證）