Ascites（腹水）
參考指引： 2021 AASLD Ascites Guidelines・2019 ICA Criteria for HRS・2022 Baveno VII 更新日期： 2026-06
一、評估與病因鑑別
SAAG（Serum-Ascites Albumin Gradient）
SAAG = 血清白蛋白 - 腹水白蛋白
| SAAG | 意義 | 常見病因 |
|---|---|---|
| ≥1.1 g/dL（高） | 門脈高壓性 | Cirrhosis（最常見）、心臟衰竭、Budd-Chiari、門靜脈栓塞 |
| <1.1 g/dL（低） | 非門脈高壓性 | 腹膜腫瘤、TB 腹膜炎、胰臟炎、Glomerular Disease |
腹水常規化驗
| 項目 | 意義 |
|---|---|
| Cell count + diff（細胞數） | PMN ≥250/μL → SBP |
| Total Protein | <2.5 g/dL = 肝硬化；>2.5 = TB/惡性 |
| Culture（血培養瓶直接注入） | 提高 SBP 培養陽性率 |
| Glucose | 低 + 蛋白質高 = 繼發性腹膜炎 |
| LDH、Cytology | 疑惡性時 |
| Triglyceride | >200 mg/dL = 乳糜腹水 |
| Amylase | 高 = 胰源性腹水 |
二、Grade分類（2021 EASL）
| Grade | 描述 | 治療 |
|---|---|---|
| Grade 1 | 超音波才能偵測到 | 無需特殊治療（治療基礎病因） |
| Grade 2（中度） | 腹部均勻膨脹 | 鹽分限制 + 利尿劑 |
| Grade 3（大量/張力性） | 腹部明顯張力性膨脹 | LVP（大量腹穿） + 利尿劑維持 |
三、治療
一般措施
- 限制鈉（Sodium restriction）：<2 g/day（88 mEq/day）
- 限制液體（只有 Sodium & Water Homeostasis <130 mEq/L 時才限水）
利尿劑（Diuretics）
首選：Spironolactone + Furosemide 聯合（比例 100:40）
| 藥物 | 初始劑量 | 最大劑量 | 機轉 |
|---|---|---|---|
| Spironolactone | 100 mg QD | 400 mg/day | Aldosterone 拮抗（保鉀） |
| Furosemide | 40 mg QD | 160 mg/day | Loop diuretic（排鉀） |
100:40 比例 維持電解質平衡（防止高鉀血症或低鉀血症）
監控：
- 每日體重：目標 -0.5 kg/day（無水腫）；-1 kg/day（有水腫）
- BMP：電解質（K⁺、Na⁺）、腎功能
- 停利尿劑指徵：Cr ≥2 mg/dL、Na <120 mEq/L、HRS
大量腹穿（Large Volume Paracentesis，LVP）
- >5L → 必須同時給 Albumin 8 g/L 腹水（預防 PPCD：Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction）
- PPCD = 大量排液後循環不穩定 → Kidney Disease (CKD & AKI) + 腎素-醛固酮活化 → 腹水更快累積
難治性腹水（Refractory Ascites）
定義： 最大劑量利尿劑（Spiro 400 mg + Furo 160 mg）無效 或 利尿劑相關副作用
治療選項：
- TIPS（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt）
- 最有效：完全消除腹水 ~50%
- 禁忌：Child C >12分、MELD >18、肝性腦病（嚴重）、PHT（肺高壓）
- 定期 LVP（每 2-4 週）+ Albumin
- 肝移植（根治）
四、自發性細菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis，SBP）
定義
- 腹水 PMN ≥250/μL（不需培養陽性）
- 腸道細菌移位（Bacterial translocation）→ 腹腔感染
- 常見細菌：Gram-negative（E. coli、Klebsiella）；Streptococcus pneumoniae
臨床表現
- 發燒、腹痛（可能輕微）、意識改變（HE 惡化）
- 無症狀（~1/3）→ 腹水惡化或 AKI 時要懷疑
診斷
- 診斷性腹穿（Diagnostic paracentesis）= 每次住院肝硬化腹水患者必做
- PMN ≥250/μL → SBP（不要等培養結果！）
- 若 Glucose <50 或 LDH > 血清 LDH → 懷疑繼發性腹膜炎（需外科評估）
治療
- 抗生素（立即開始）：
- Cefotaxime 2g Q8h IV × 5-7 天（首選）
- 替代：Ceftriaxone 2g Q24h
- 若 ESBL 高危 → Meropenem
- Albumin（降低 HRS 風險）= Class I：
- 1.5 g/kg IV at diagnosis（D1）
- 1 g/kg IV at Day 3
- （Sort & Guevara trial：Albumin + Cefotaxime 顯著降低 AKI + 死亡率）
SBP 預防（Prophylaxis）
二級預防（復發後）= 終生：
- Norfloxacin 400 mg QD PO（首選）或 TMP-SMX
一級預防（高危患者）：
- 肝硬化 + UGIB（急性）→ Ceftriaxone 1g IV QD × 7 天
- 腹水蛋白質 <1.5 g/dL +（MELD ≥15 或 Bili ≥3 或 Cr ≥1.2 或 Na ≤130 或 Child C）→ 長期 Norfloxacin
五、肝腎症候群（Hepatorenal Syndrome，HRS）
2019 ICA 更新定義
診斷條件（全部符合）：
- 肝硬化 + 腹水
- AKI（Cr 上升 ≥0.3 mg/dL within 48h 或 ≥50% within 7天）
- 停利尿劑 ≥48h + Albumin 挑戰（1 g/kg/day × 2 天）後無改善
- 無結構性腎損傷（無蛋白尿/血尿/超音波異常）
- 排除腎毒性藥物、Shock
分類：
- HRS-AKI（原 Type 1）：快速進展（2天）；Cr × 2 倍上升或 >2.5 mg/dL；死亡率 ~80%
- HRS-CKD（原 Type 2）：漸進性；常伴難治性腹水；存活較長
治療
| 方案 | 備注 |
|---|---|
| Terlipressin 1-2 mg Q4-6h IV + Albumin 20-40 g/day | 首選（CONFIRM trial，NEJM 2021）；FDA 2022 核准 |
| Norepinephrine 0.5-3 mg/h IV + Albumin | ICU 中替代 Terlipressin |
| Midodrine + Octreotide + Albumin | 口服/ICU 外方案；效果較差 |
| TIPS | 難治性腹水合併 HRS 可考慮 |
| 肝移植 | 根治性治療 |
六、Clinical Pearls
- SAAG ≥1.1 = 門脈高壓性腹水（肝硬化占大多數）
- SBP 診斷 = PMN ≥250/μL（不等培養）→ 立即給 Cefotaxime + Albumin
- Albumin with SBP treatment = Class I（降低 HRS 和死亡率）
- LVP >5L = 必給 Albumin 8 g/L 腹水（防止 PPCD）
- Spironolactone:Furosemide = 100:40 比例（維持電解質平衡）
- 難治性腹水 = TIPS 或定期 LVP + 肝移植評估
- HRS-AKI = Terlipressin + Albumin（CONFIRM trial）；FDA 2022 核准
- 每次肝硬化腹水住院 = 診斷性腹穿必做
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2021 AASLD Ascites Guidelines | 2021 | 腹水完整管理 |
| 2019 ICA HRS Criteria（Hepatology） | 2019 | HRS 更新定義 |
| CONFIRM trial（NEJM 2021） | 2021 | Terlipressin for HRS |
| Sort & Guevara（NEJM 1999） | 1999 | Albumin with SBP treatment |
| Baveno VII（J Hepatol 2022;76:959） | 2022 | 門脈高壓與腹水管理 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | SAAG 解讀、AFTP、SBP 分類、HRS 治療 |
七、Pocket Medicine 9th Ed. 補充內容
SAAG 及腹水液體蛋白（AFTP）精確解讀
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
SAAG ≥1.1 的進一步鑑別（AFTP 的用途）：
- AFTP <2.5 g/dL = 肝硬化性腹水
- AFTP ≥2.5 g/dL = 心因性腹水（心臟衰竭）
- AFTP <1 g/dL = 低腹水蛋白 → SBP 風險增高（對 SBP 預防性抗生素的適應症依此判斷）
血性腹穿的校正（Bloody tap）：每 250 個 RBC → 減去 1 個 PMN，以得到校正後的 PMN 計數。
腹膜透析相關腹膜炎：腹水混濁 + 腹痛 + 發燒 + 噁心；PMN >50 即可診斷；最常見 GPC（50%）或 GNR（15%）；治療：Vancomycin + Gentamicin（IV 負荷，再加入腹透液中）。
SBP 相關分類補充
| 分類 | PMN 數 | 培養 | 說明 |
|---|---|---|---|
| SBP | ≥250 | ⊕（單一菌） | 腸道細菌移位；GNR 最多（E. coli、Klebsiella、Streptococcus pneumoniae） |
| 培養陰性中性粒細胞腹水（CNNA） | ≥250 | ⊖ | 常為真正 SBP；應給予治療（empiric） |
| 非中性粒細胞性細菌腹水（NNBA） | <250 | ⊕（單一菌） | 自然病程可自行緩解；若有症狀 → 治療；若無症狀 → 48h 後重複腹穿 |
| 繼發性細菌性腹膜炎 | ≥250 | ⊕（多種菌） | 腹腔內膿瘍/穿孔；Runyon’s 準則：AFTP >1 g/dL、葡萄糖 <50 mg/dL、LDH > 血清 ULN |
繼發性細菌性腹膜炎治療：3rd gen cephalosporin + Metronidazole；緊急腹部影像 ± 剖腹探查。
SBP 一級預防適應症（PM 標準）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） 無限期預防（長期）：若符合以下任一：
- 有 SBP 病史
- 腹水 TP <1.5 g/dL + Na ≤130 或 Cr ≥1.2 或 BUN ≥25 或（CPS ≥9 + Tbili ≥3）
→ Ciprofloxacin 500 mg QD 或 Bactrim DS QD
短期預防：CTX 1 g IV × 5 天（消化道出血時）→ 進食後改為 Ciprofloxacin 500 mg BID 或 Bactrim DS BID
HRS 治療補充（PM 精確劑量）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
危重症患者：Terlipressin（或其他升壓劑如 Norepinephrine 或 Vasopressin）+ Albumin → 目標 MAP 升高 10 mmHg。
非危重症患者：Octreotide 100–200 μg SC TID + Midodrine（最大 15 mg PO TID）+ 入院當天 Albumin 1 g/kg（最大 100 g）→ 之後 Albumin 20–60 g QD（目標 MAP 升高）。
可能需要透析或 TIPS 作為肝移植前的橋接。
最後更新：2026-06-15（校正 Baveno VII 年份為 2022）