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title: "Ascites（腹水）"
type: clinical-overview
specialty: GI
tags: [ascites]
updated: "2026"
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# Ascites（腹水）

**參考指引：** 2021 AASLD Ascites Guidelines・2019 ICA Criteria for HRS・2022 Baveno VII
**更新日期：** 2026-06

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## 一、評估與病因鑑別

### SAAG（Serum-Ascites Albumin Gradient）

**SAAG = 血清白蛋白 - 腹水白蛋白**

| SAAG | 意義 | 常見病因 |
|------|------|---------|
| **≥1.1 g/dL（高）** | 門脈高壓性 | **[[Gastroenterology(GI)/cirrhosis/cirrhosis_overview|Cirrhosis]]（最常見）**、心臟衰竭、Budd-Chiari、門靜脈栓塞 |
| **<1.1 g/dL（低）** | 非門脈高壓性 | 腹膜腫瘤、TB 腹膜炎、胰臟炎、[[Nephrology(NEP)/glomerular-disease/glomerular-disease_overview|Glomerular Disease]] |

### 腹水常規化驗

| 項目 | 意義 |
|------|------|
| **Cell count + diff（細胞數）** | PMN ≥250/μL → SBP |
| **Total Protein** | <2.5 g/dL = 肝硬化；>2.5 = TB/惡性 |
| **Culture（血培養瓶直接注入）** | 提高 SBP 培養陽性率 |
| **Glucose** | 低 + 蛋白質高 = 繼發性腹膜炎 |
| **LDH、Cytology** | 疑惡性時 |
| **Triglyceride** | >200 mg/dL = 乳糜腹水 |
| **Amylase** | 高 = 胰源性腹水 |

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## 二、Grade分類（2021 EASL）

| Grade | 描述 | 治療 |
|-------|------|------|
| **Grade 1** | 超音波才能偵測到 | 無需特殊治療（治療基礎病因）|
| **Grade 2（中度）** | 腹部均勻膨脹 | 鹽分限制 + 利尿劑 |
| **Grade 3（大量/張力性）** | 腹部明顯張力性膨脹 | LVP（大量腹穿） + 利尿劑維持 |

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## 三、治療

### 一般措施

- **限制鈉（Sodium restriction）**：<2 g/day（88 mEq/day）
- 限制液體（只有 [[Nephrology(NEP)/sodium-water-homeostasis/sodium-water-homeostasis_overview|Sodium & Water Homeostasis]] <130 mEq/L 時才限水）

### 利尿劑（Diuretics）

**首選：Spironolactone + Furosemide 聯合（比例 100:40）**

| 藥物 | 初始劑量 | 最大劑量 | 機轉 |
|------|---------|---------|------|
| **Spironolactone** | 100 mg QD | 400 mg/day | Aldosterone 拮抗（保鉀）|
| **Furosemide** | 40 mg QD | 160 mg/day | Loop diuretic（排鉀）|

> [!note] **100:40 比例** 維持電解質平衡（防止高鉀血症或低鉀血症）

**監控：**
- 每日體重：目標 -0.5 kg/day（無水腫）；-1 kg/day（有水腫）
- BMP：電解質（K⁺、Na⁺）、腎功能
- 停利尿劑指徵：Cr ≥2 mg/dL、Na <120 mEq/L、HRS

### 大量腹穿（Large Volume Paracentesis，LVP）

- **>5L → 必須同時給 Albumin 8 g/L 腹水**（預防 PPCD：Post-Paracentesis Circulatory Dysfunction）
- PPCD = 大量排液後循環不穩定 → [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]] + 腎素-醛固酮活化 → 腹水更快累積

### 難治性腹水（Refractory Ascites）

**定義：** 最大劑量利尿劑（Spiro 400 mg + Furo 160 mg）無效 或 利尿劑相關副作用

**治療選項：**
1. **TIPS（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt）**
   - 最有效：完全消除腹水 ~50%
   - 禁忌：Child C >12分、MELD >18、肝性腦病（嚴重）、PHT（肺高壓）
2. 定期 LVP（每 2-4 週）+ Albumin
3. **肝移植（根治）**

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## 四、自發性細菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis，SBP）

### 定義

- **腹水 PMN ≥250/μL**（不需培養陽性）
- 腸道細菌移位（Bacterial translocation）→ 腹腔感染
- 常見細菌：**Gram-negative（E. coli、Klebsiella）；Streptococcus pneumoniae**

### 臨床表現

- 發燒、腹痛（可能輕微）、意識改變（HE 惡化）
- 無症狀（~1/3）→ 腹水惡化或 AKI 時要懷疑

### 診斷

- **診斷性腹穿（Diagnostic paracentesis）= 每次住院肝硬化腹水患者必做**
- PMN ≥250/μL → SBP（不要等培養結果！）
- 若 Glucose <50 或 LDH > 血清 LDH → 懷疑繼發性腹膜炎（需外科評估）

### 治療

1. **抗生素（立即開始）**：
   - **Cefotaxime 2g Q8h IV × 5-7 天**（首選）
   - 替代：Ceftriaxone 2g Q24h
   - 若 ESBL 高危 → Meropenem
2. **Albumin（降低 HRS 風險）= Class I**：
   - **1.5 g/kg IV at diagnosis（D1）**
   - **1 g/kg IV at Day 3**
   - （Sort & Guevara trial：Albumin + Cefotaxime 顯著降低 AKI + 死亡率）

### SBP 預防（Prophylaxis）

**二級預防（復發後）= 終生**：
- **Norfloxacin 400 mg QD PO**（首選）或 TMP-SMX

**一級預防（高危患者）：**
- 肝硬化 + UGIB（急性）→ **Ceftriaxone 1g IV QD × 7 天**
- 腹水蛋白質 <1.5 g/dL +（MELD ≥15 或 Bili ≥3 或 Cr ≥1.2 或 Na ≤130 或 Child C）→ 長期 Norfloxacin

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## 五、肝腎症候群（Hepatorenal Syndrome，HRS）

### 2019 ICA 更新定義

**診斷條件（全部符合）：**
1. 肝硬化 + 腹水
2. AKI（Cr 上升 ≥0.3 mg/dL within 48h 或 ≥50% within 7天）
3. 停利尿劑 ≥48h + Albumin 挑戰（1 g/kg/day × 2 天）後無改善
4. 無結構性腎損傷（無蛋白尿/血尿/超音波異常）
5. 排除腎毒性藥物、[[Critical care medicine(ICU)/shock/shock_overview|Shock]]

**分類：**
- **HRS-AKI（原 Type 1）**：快速進展（2天）；Cr × 2 倍上升或 >2.5 mg/dL；死亡率 ~80%
- **HRS-CKD（原 Type 2）**：漸進性；常伴難治性腹水；存活較長

### 治療

| 方案 | 備注 |
|------|------|
| **Terlipressin 1-2 mg Q4-6h IV + Albumin 20-40 g/day** | **首選（CONFIRM trial，NEJM 2021）；FDA 2022 核准** |
| **Norepinephrine 0.5-3 mg/h IV + Albumin** | ICU 中替代 Terlipressin |
| Midodrine + Octreotide + Albumin | 口服/ICU 外方案；效果較差 |
| **TIPS** | 難治性腹水合併 HRS 可考慮 |
| **肝移植** | 根治性治療 |

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## 六、Clinical Pearls

- **SAAG ≥1.1 = 門脈高壓性腹水（肝硬化占大多數）**
- **SBP 診斷 = PMN ≥250/μL（不等培養）→ 立即給 Cefotaxime + Albumin**
- **Albumin with SBP treatment = Class I**（降低 HRS 和死亡率）
- **LVP >5L = 必給 Albumin 8 g/L 腹水**（防止 PPCD）
- **Spironolactone:Furosemide = 100:40 比例**（維持電解質平衡）
- **難治性腹水 = TIPS 或定期 LVP + 肝移植評估**
- **HRS-AKI = Terlipressin + Albumin（CONFIRM trial）；FDA 2022 核准**
- **每次肝硬化腹水住院 = 診斷性腹穿必做**

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| 2021 AASLD Ascites Guidelines | 2021 | 腹水完整管理 |
| 2019 ICA HRS Criteria（Hepatology）| 2019 | HRS 更新定義 |
| CONFIRM trial（NEJM 2021）| 2021 | Terlipressin for HRS |
| Sort & Guevara（NEJM 1999）| 1999 | Albumin with SBP treatment |
| Baveno VII（J Hepatol 2022;76:959）| 2022 | 門脈高壓與腹水管理 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | SAAG 解讀、AFTP、SBP 分類、HRS 治療 |

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## 七、Pocket Medicine 9th Ed. 補充內容

### SAAG 及腹水液體蛋白（AFTP）精確解讀

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**SAAG ≥1.1 的進一步鑑別（AFTP 的用途）**：
- **AFTP <2.5 g/dL** = 肝硬化性腹水
- **AFTP ≥2.5 g/dL** = 心因性腹水（心臟衰竭）
- **AFTP <1 g/dL** = 低腹水蛋白 → SBP 風險增高（對 SBP 預防性抗生素的適應症依此判斷）

**血性腹穿的校正（Bloody tap）**：每 250 個 RBC → 減去 1 個 PMN，以得到校正後的 PMN 計數。

**腹膜透析相關腹膜炎**：腹水混濁 + 腹痛 + 發燒 + 噁心；PMN >50 即可診斷；最常見 GPC（50%）或 GNR（15%）；治療：Vancomycin + Gentamicin（IV 負荷，再加入腹透液中）。

### SBP 相關分類補充

| 分類 | PMN 數 | 培養 | 說明 |
|------|--------|------|------|
| SBP | ≥250 | ⊕（單一菌）| 腸道細菌移位；GNR 最多（E. coli、Klebsiella、Streptococcus pneumoniae） |
| 培養陰性中性粒細胞腹水（CNNA）| ≥250 | ⊖ | 常為真正 SBP；應給予治療（empiric） |
| 非中性粒細胞性細菌腹水（NNBA）| <250 | ⊕（單一菌）| 自然病程可自行緩解；若有症狀 → 治療；若無症狀 → 48h 後重複腹穿 |
| 繼發性細菌性腹膜炎 | ≥250 | ⊕（多種菌）| 腹腔內膿瘍/穿孔；Runyon's 準則：AFTP >1 g/dL、葡萄糖 <50 mg/dL、LDH > 血清 ULN |

**繼發性細菌性腹膜炎治療**：3rd gen cephalosporin + Metronidazole；緊急腹部影像 ± 剖腹探查。

### SBP 一級預防適應症（PM 標準）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
**無限期預防**（長期）：若符合以下任一：
1. 有 SBP 病史
2. 腹水 TP <1.5 g/dL + Na ≤130 或 Cr ≥1.2 或 BUN ≥25 或（CPS ≥9 + Tbili ≥3）

→ Ciprofloxacin 500 mg QD 或 Bactrim DS QD

**短期預防**：CTX 1 g IV × 5 天（消化道出血時）→ 進食後改為 Ciprofloxacin 500 mg BID 或 Bactrim DS BID

### HRS 治療補充（PM 精確劑量）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**危重症患者**：Terlipressin（或其他升壓劑如 Norepinephrine 或 Vasopressin）+ Albumin → 目標 MAP 升高 10 mmHg。

**非危重症患者**：Octreotide 100–200 μg SC TID + Midodrine（最大 15 mg PO TID）+ 入院當天 Albumin 1 g/kg（最大 100 g）→ 之後 Albumin 20–60 g QD（目標 MAP 升高）。

可能需要透析或 TIPS 作為肝移植前的橋接。

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最後更新：2026-06-15（校正 Baveno VII 年份為 2022）