Calcium & Bone Metabolism Disorders Overview
分類： Endocrinology (ENDO) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： 2022 Fifth International Workshop on Primary Hyperparathyroidism（JBMR）; 2022 International Hypoparathyroidism Guidelines + 2025 Best Practice Recommendations（含 palopegteriparatide）
一、鈣磷代謝調控
| 荷爾蒙 | 來源 | 對鈣的作用 | 對磷的作用 |
|---|---|---|---|
| PTH（副甲狀腺素） | 副甲狀腺 | ↑（骨溶解、腎再吸收、1,25-OH2D3活化） | ↓（腎排磷） |
| 1,25-OH2D3（Calcitriol） | 腎臟活化 | ↑（腸道吸收、骨溶解） | ↑（腸道吸收） |
| Calcitonin | 甲狀腺C細胞 | ↓（抑制骨溶解） | — |
| FGF-23 | 骨細胞 | — | ↓（腎排磷、抑制1α-hydroxylase） |
校正血清鈣（Corrected Ca）：
- 每1g/dL Albumin下降 → 總鈣 -0.8 mg/dL
- Corrected Ca = Total Ca + 0.8 × (4 - Albumin)
- 或測游離鈣（Ionized Calcium）（最準確）
二、高鈣血症（Hypercalcemia）
定義
- Total Ca > 10.5 mg/dL（或 Ionized Ca > 1.3 mmol/L）
病因
「CHIMPANZEES」記憶法（常見原因）：
| 原因 | 說明 |
|---|---|
| Cancer（腫瘤，最常見住院） | Humoral hypercalcemia（PTHrP）：SCLC、SCC、乳癌；Osteolytic met：乳癌、Multiple Myeloma；1,25-D3過多：淋巴瘤 |
| Hyperparathyroidism（門診最常見） | 原發性HPT（Adenoma 80%）；腺瘤分泌PTH |
| Immobilization | 骨轉換率高（Paget’s, 骨轉移） |
| Milk-Alkali Syndrome | 大量鈣+鹼攝取 |
| Paget’s disease | 骨轉換↑ |
| Addison’s disease | 腎上腺功能低下 |
| Neoplasm | 同Cancer |
| Zollinger-Ellison（MEN1） | PTH（MEN1） |
| Excess Vitamin D | 肉芽腫（Sarcoid, TB, Histoplasma）→ 1,25-D3↑；Vitamin D中毒 |
| Excess PTH | HPT |
| Sarcoidosis | 1,25-D3↑（巨噬細胞活化1α-hydroxylase） |
住院病患高鈣血症分佈（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：45% 惡性腫瘤、25% 原發性HPT、10% Kidney Disease (CKD & AKI) → 三發性HPT
家族性低尿鈣高鈣血症（FHH，需與HPT鑑別）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 鈣感測受體（Ca-sensing receptor）失活突變 → Ca設定點↑ → 慢性輕微高鈣 ± 輕微PTH↑
- 診斷：FECa（分數排泄鈣）= [(24h尿Ca/血清Ca)/(24h尿Cr/血清Cr)] < 0.01
- FHH不需手術（良性遺傳性疾病）
鑑別PTH-mediated vs Non-PTH-mediated：
| 特徵 | PTH↑（HPT） | PTH↓（腫瘤/其他） |
|---|---|---|
| PTH | ↑或不適當正常 | ↓ |
| PTHrP | 正常 | ↑（Humoral hypercalcemia of malignancy） |
| Phosphate | ↓（PTH排磷） | ↑或正常 |
| Cl/Phosphate ratio | >33 | <33 |
| Urine cAMP | ↑ | ↓ |
臨床表現（“Bones, Stones, Groans, Psychic Moans”）
| 系統 | 表現 |
|---|---|
| Bones（骨骼） | 骨痛、骨折、Osteitis fibrosa cystica（嚴重HPT） |
| Stones（腎臟） | Nephrolithiasis（Ca-oxalate/phosphate）、腎鈣化 |
| Groans（腸胃） | 噁心、嘔吐、便祕、消化性潰瘍（胃泌素瘤+HPT = MEN1） |
| Psychic Moans（神經） | 意識混亂、抑鬱、昏迷（Ca > 14） |
| 心臟 | 短Q-T interval、心律不整 |
| 肌肉 | 無力、肌張力減退 |
治療
急性高鈣血症危象（Ca > 14 mg/dL或有症狀）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| 治療 | 起效 | 持續 | 備注 |
|---|---|---|---|
| Normal Saline（4–6 L/d） | 數小時 | 治療期間 | 鈉尿增加 → 腎排鈣↑ |
| Furosemide | 數小時 | 治療期間 | 謹慎使用，僅在體液過負荷時；避免常規使用 |
| IV Bisphosphonates（Zoledronate / Pamidronate） | 1–2天 | 不定 | 抑制破骨細胞；惡性腫瘤適用；腎功能不全慎用；注意顎骨壞死；監控低鈣血症；新骨折前可考慮給予 |
| Calcitonin | 數小時 | ~48小時 | 橋接治療；快速產生耐受性（Tachyphylaxis） |
| Glucocorticoids | 數天 | 數天 | 肉芽腫疾病、某些惡性腫瘤、Vitamin D中毒 |
| Denosumab | 數天 | 數月 | 抗RANKL單株抗體；惡性腫瘤高鈣；不經腎臟排泄（腎衰竭適用） |
| Hemodialysis | 分鐘 | 治療期間 | 其他方法無效或禁忌時使用 |
原發性副甲狀腺功能亢進（Primary HPT）
最常見原因：Solitary adenoma（80%）、4 gland hyperplasia（MEN1）、Carcinoma（<1%）
無症狀 PHPT 手術適應症（2022 Fifth International Workshop, JBMR） — 符合任一即建議手術（症狀性 PHPT 一律建議手術）：
- 年齡 < 50歲（單獨此項即足以建議手術）
- 血清Ca > ULN + 1 mg/dL（> 0.25 mmol/L）
- 骨骼：DXA T-score ≤ −2.5（腰椎/髖/橈骨遠端任一）或 影像（X光/VFA/CT/MRI）發現 vertebral fracture
- 腎臟：CrCl/eGFR < 60 mL/min；24h 尿鈣 > 400 mg/d（伴結石風險增加）；影像發現 nephrolithiasis 或 nephrocalcinosis
無法/不願手術者：Cinacalcet（鈣感測受體致效劑）可↓ Ca 和 PTH，但可能無法↑ BMD（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
無症狀且暫不符合手術條件者：每年監測血清Ca + 血清Cr；每2年骨密度（DXA）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
[舊版資料] 手術適應症舊版：Ca > 11.5 mg/dL、eGFR < 60（來源：舊版筆記）—— 新版改為Ca > ULN+1 mg/dL 及 CrCl < 60 mL/min，意義相近但表達更精確
三、低鈣血症（Hypocalcemia）
定義
- Total Ca < 8.5 mg/dL（或 Ionized Ca < 1.12 mmol/L）
病因
| 原因 | PTH | 說明 |
|---|---|---|
| Hypoparathyroidism（副甲功能低下） | ↓ | 術後甲狀腺/副甲狀腺切除（最常見）；散發性；家族性（APS1、Ca-sensing receptor活化突變）；Wilson’s、血色素沉著症；低鎂血症（↓PTH分泌及作用）；活化Ca-sensing receptor自體抗體（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| Pseudohypoparathyroidism（假性） | ↑ | 1a/1b/1c型：PTH終末器官抵抗（∴ PTH↑）；1a & 1c：+ 骨骼異常、身材矮小、智能發育遲緩；假性假性副甲狀腺功能低下（Pseudopseudo）= 1a型由父傳，無荷爾蒙異常（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| Vitamin D缺乏/抵抗 | ↑（代償） | 日照不足、吸收不良（GI疾病/脂肪吸收不良）；藥物（抗癲癇藥、Rifampin、Ketoconazole、5-FU/Leucovorin）；基因性（1α-hydroxylase、VDR突變）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| Chronic Kidney Disease（腎性骨病） | ↑ | FGF23↑ → 腎1α-hydroxylase抑制 + 磷排泄↓ → Ca↓；腎性骨病（Renal osteodystrophy） |
| Magnesium缺乏 | ↓（低Mg抑制PTH分泌） | |
| 急性胰臟炎 | 正常 | 脂肪壞死皂化（鈣皂形成） |
| 大量輸血 / 急性高磷血症 | — | 枸橼酸鹽螯合Ca；急性ARF/橫紋肌溶解/腫瘤溶解 → 磷↑ → Ca↓ |
| 骨快速再礦化 | — | 副甲狀腺切除後（Hungry bone syndrome）、Paget’s disease、成骨性轉移 |
臨床表現
神經肌肉興奮性增高（低鈣 → 細胞膜不穩定）：
- Tetany（手足搐搦）：肢端感覺異常、Carpopedal spasm（Trousseau’s sign）
- Trousseau’s sign：血壓袖帶充氣 > systolic + 3min → 腕部痙攣（MCP彎曲、手指伸展）
- Chvostek’s sign：叩打顏面神經 → 同側面肌收縮（低特異性）
- Seizures（抽搐）
- QTc延長（心律不整）
- Papilledema（慢性低鈣）
- Basal ganglia鈣化（慢性低鈣）
治療
急性（症狀性/Ca < 7.5）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- Calcium Gluconate 1–2 g IV over 20分鐘 → 考慮後續靜脈鈣滴注（IV bolus效果通常僅數小時）
- 代碼或CVL：10% CaCl2（氯化鈣）
- 同時補鎂（Hypomagnesemia需先矯正，低鎂會抑制PTH分泌及作用）
[舊版資料] 急性低鈣：10% Calcium Gluconate 10mL IV over 10min（舊版筆記）—— PM建議 1–2 g IV over 20分鐘，速度更保守以避免心律不整
慢性（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 口服鈣：1–2 g/d；Citrate（檸檬酸鈣）吸收優於Carbonate（特別是胃酸缺乏者或PPI使用者）
- Calcitriol（0.25–2 µg/d）：Hypoparathyroidism 或 腎功能不全（無法活化VitD）
- 同時補充Vitamin D缺乏
- 考慮Thiazide利尿劑↓ 尿鈣排泄（Hypercalciuria時）
- Hypoparathyroidism（PTH replacement）：傳統治療（鈣 + 活性 VitD ± 矯正鎂）仍為 first-line（2025 best-practice recommendations）。當傳統治療控制不佳或不耐受 → PTH replacement：
- Palopegteriparatide（Yorvipath）：long-acting PTH(1-34) prodrug，FDA 2024/08 核准為成人慢性 hypoparathyroidism 的首個專屬療法（每日一次 SC），可維持血鈣並減少鈣/VitD 用量。2025 國際 best-practice recommendations 已正式納入定位。
- 舊有 rhPTH(1-84)（Natpara/Natpar）因製造問題已由 Takeda 逐步停產（製造 2024 年底結束、美國供貨 2025 年底截止、歐洲 2026/07 撤照），臨床主力轉向 palopegteriparatide。
- 慢性腎衰竭：磷酸鹽結合劑 + 口服鈣 + Calcitriol 或類似物（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
四、維生素D缺乏（Vitamin D Deficiency）
| 25-OH Vitamin D | 狀態 |
|---|---|
| >30 ng/mL | 充足 |
| 20-30 ng/mL | 不足 |
| <20 ng/mL | 缺乏 |
| <12 ng/mL | 嚴重缺乏 |
治療：
- 缺乏：Vitamin D3（Cholecalciferol）50,000 IU每週 × 8-12週，後維持1000-2000 IU/day
- 腎功能不全：Calcitriol（活性VitD）（腎無法1α-hydroxylation）
五、Clinical Pearls
住院最常見高鈣血症 = 惡性腫瘤；門診最常見 = Primary Hyperparathyroidism
高鈣血症急救首步：大量Normal Saline（水化促腎排鈣），Bisphosphonate持久效果
PTH↑ + Ca↑：Primary HPT；PTH↓ + Ca↑：惡性腫瘤（PTHrP或骨轉移）
Trousseau's sign > Chvostek's sign（特異性更高）診斷低鈣血症
低鎂血症會抑制PTH分泌 → 低鈣合併低鎂，需先補鎂，單補鈣效果差
Acute pancreatitis + Hypocalcemia：脂肪壞死皂化 → 鈣皂消耗鈣
CKD患者：腎1α-hydroxylase↓ → 需補充Calcitriol（活性VitD），不是普通VitD
Bisphosphonates（Zoledronate） = 惡性高鈣最有效長效治療，但需 1–2 天起效，急期先水化 + calcitonin 橋接
Denosumab：bisphosphonate 無效/腎功能不全（不經腎排泄）的惡性高鈣首選替代
Hypoparathyroidism PTH replacement：傳統治療不佳時用 palopegteriparatide（Yorvipath，FDA 2024）；舊 rhPTH(1-84) Natpara 已逐步停產
PHPT 手術：年齡 < 50 歲單獨一項即建議手術（2022 Fifth International Workshop）
六、References
- 🆕 Bilezikian JP, et al. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop — J Bone Miner Res 2022;37(11):2293-2314. PMID: 36245251 | DOI
- 🆕 Khan AA, et al. Best Practice Recommendations for the Diagnosis and Management of Hypoparathyroidism（更新 2022 國際指引，納入 palopegteriparatide） — Metabolism 2025;171:156335. PMID: 40581321 | DOI
- Palopegteriparatide（Yorvipath）FDA 核准 — 成人慢性 hypoparathyroidism，2024/08（來源：FDA / Ascendis Pharma）
- Bilezikian JP. “Hypercalcemia.” NEJM 2013;368(16):1548-1557
- Stewart AF. Hypercalcemia Associated with Cancer — NEJM 2005;352(4):373-379
- Cooper MS, Gittoes NJL. “Diagnosis and Management of Hypocalcaemia.” BMJ 2008
- Holick MF. Vitamin D Deficiency. NEJM 2007;357(3):266-281
- Pocket Medicine 9th Edition — Endocrinology, pp. 528–533
最後更新：2026-06-15（整合 2022 Fifth Workshop PHPT、2025 hypoparathyroidism 指引與 palopegteriparatide；Pocket Medicine 9th Ed.）