🔍 Osteoporosis — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026-07-02（GIOP 閾值校正為 ≥2.5 mg/day、修正指引作者/年份、補繼發性 lab panel 與骨轉換標記）
分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) / Endocrinology 最後更新： 2026-07-02（currency review） 關鍵指引： 2022/2023 ACP Living Guideline (Pharmacologic Tx)（M22-1034, PMID 36592456）; 2020 Endocrine Society Postmenopausal Osteoporosis (Shoback/Eastell); 2022 ACR GIOP（Humphrey MB et al. PMID 37845798）; 2020 AACE/ACE Update（Camacho PM et al. Endocr Pract 2020;26(Suppl 1):1-46, PMID 32427503；無 2022 版）; screening主體為 USPSTF 2018（Curry SJ et al. PMID 29946735） + BHOF/NOF Clinician’s Guide
一、定義與診斷
定義（WHO）
- Bone Mineral Density (BMD) T-score（DEXA scan）：
- Normal：T-score ≥ -1.0
- Osteopenia：T-score -1.0 to -2.5
- Osteoporosis：T-score ≤ -2.5
- Severe Osteoporosis：T-score ≤ -2.5 + fragility fracture
T-score vs Z-score：
- T-score：vs 30 歲健康成人 peak BMD
- Z-score：vs age-matched 正常人（←2.0 = 低於同齡 → 需排除 secondary cause）
FRAX Score
- WHO fracture risk assessment tool
- 計算 10-year major osteoporotic fracture (MOF) 與 hip fracture 風險
- 若 10-year MOF 風險 ≥20% 或 hip fracture ≥3% → 建議 pharmacotherapy
二、Screening 建議（USPSTF 2018 為主體；男性/其他族群依 BHOF-NOF）
Screening 歸屬正名：正式 screening 建議主體為 USPSTF 2018（Curry SJ et al. JAMA 2018;319(24):2521-2531, PMID 29946735）——女性 ≥65 歲全面 DXA（B）、停經 <65 歲高風險（formal risk tool）DXA（B）、男性 insufficient evidence（I statement，不作常規建議）。男性 ≥70 / 50–69 高風險與 post-fracture 評估屬 BHOF/NOF Clinician’s Guide 建議。Endocrine Society 2019/2020 是 treatment guideline（postmenopausal / pharmacologic），非 screening 指引。
| 族群 | Screening | 來源 |
|---|---|---|
| 女性 ≥65歲 | DXA（所有人，B rec） | USPSTF 2018 |
| 停經女性 <65歲 + risk factor | DXA（formal risk tool 如 FRAX 評估，B rec） | USPSTF 2018 |
| 男性 | USPSTF：證據不足（I statement）；BHOF 建議 ≥70 歲、或 50–69 歲 + risk factor 考慮 DXA | BHOF/NOF |
| 使用長期 Glucocorticoids（Prednisone ≥2.5 mg/day 且預計 >3 個月） | DXA + FRAX + treatment 評估 | 2022 ACR GIOP |
| 首次 fragility fracture 後 | DXA（並做 secondary osteoporosis 評估，見下 §三-lab panel） | BHOF/NOF |
Risk factors
- 年齡 > 65 歲
- 女性停經後（特別早發性）
- 低體重（BMI<20）
- 長期 glucocorticoid 使用（最常見 secondary cause）
- 吸菸、大量飲酒
- vitamin D / calcium 缺乏
- Secondary：hyperthyroidism、Primary HPT、Cushing’s Syndrome（Cushing / exogenous corticosteroid）、IGF-1 缺乏（GH 缺乏）、Hypogonadism
Secondary osteoporosis 初診 lab panel（尤其男性、停經前女性、Z-score < -2.0、或不成比例嚴重/多發 fracture）
Secondary cause 在男性與停經前女性可占 > 50%，任何非預期的低 BMD / fragility fracture 都應排查。
| 檢驗 | 目的（排除的病因） |
|---|---|
| serum Ca、PO₄ | hypercalcemia（Primary HPT / malignancy）、hypophosphatemia（osteomalacia） |
| iPTH | Primary / Secondary hyperparathyroidism |
| 25-OH Vitamin D | vitamin D 缺乏 / osteomalacia（啟動 treatment 前必查） |
| TSH（±free T4） | hyperthyroidism / 過度 thyroxine 補充 |
| SPEP + immunofixation（±serum free light chain） | 排除 multiple myeloma（重要！vertebral compression fracture 鑑別） |
| Testosterone（男性，晨起） | Hypogonadism（男性常見 secondary cause） |
| 24-hr urine Ca（±Cr、Na） | hypercalciuria（renal leak）或 malabsorption/低攝取致 hypocalciuria |
| serum Cr / eGFR | CKD-MBD、renal function（影響用藥選擇） |
| （選）tissue transglutaminase Ab、morning cortisol、tryptase | celiac、Cushing、mastocytosis 依臨床 |
三、藥物治療
Treatment 適應症
- T-score ≤ -2.5（任何部位）
- Fragility fracture 病史（hip / vertebral）
- T-score -1.0 to -2.5 + 10-year MOF ≥ 20% 或 hip ≥ 3%（NOF/FRAX）
Non-pharmacologic measures（全部患者）
- Calcium 攝取：dietary calcium + 補充劑 = 1000-1200mg/day（女性50歲後，男性70歲後）
- Vitamin D：800-1000 IU/day；維持 25-OH vitamin D >30 ng/mL
- 規律 weight-bearing exercise（walking, dancing）+ resistance training
- Fall prevention：移除地毯、加裝浴室扶手、評估視力/用藥
啟動 antiresorptive（尤 denosumab / zoledronate）前，必先矯正 hypocalcemia 與 vitamin D 缺乏。 這兩類強效藥會壓抑 bone turnover、把 calcium「拉進骨頭」→ 在 hypocalcemia / 低 vitamin D 未補足時給藥可誘發 symptomatic hypocalcemia（可致 tetany、QT 延長）。先補足 Ca + vitamin D、確認 25-OH vitamin D 足夠、renal function 穩定後再開始。
藥物治療
治療選擇與順序（2022/2023 ACP Living Guideline + AACE risk-stratified 策略）：
- 一般風險 → Bisphosphonate 一線（男性與停經後女性 primary OP）。
- Bisphosphonate 不耐/禁忌 → Denosumab 二線。
- Very-high-risk（如近期/多處 fragility fracture、T-score 很低、high fall risk）→「Anabolic-first 後接 antiresorptive」： 先用 romosozumab（→ 後接 bisphosphonate/denosumab）或 teriparatide/abaloparatide（→ 後接 antiresorptive）。 AACE：T-score ≤ -3.0、recent fracture、或多發 fracture 者優先 anabolic-first。
- Sequence matters：anabolic → antiresorptive 的增益優於反向順序；stop anabolic 後務必接 antiresorptive 鞏固，否則 BMD 增益快速流失。
一、Bisphosphonates（antiresorptive）— 一線
| 藥物 | 給藥方式 | 特點 |
|---|---|---|
| Alendronate（Fosamax） | 每週1次口服 | 首選，最廣泛使用；空腹+站立30min |
| Risedronate（Actonel） | 每週或每月口服 | |
| Ibandronate（Boniva） | 每月口服 或 每3月IV | |
| Zoledronate（Reclast） | 每年 IV | 最方便（年1次）；治療依從性高；eGFR < 35 mL/min 禁用 |
副作用：
- 口服：esophagitis（需空腹、大量水、30 分鐘站立）
- Zoledronate 首劑 acute phase reaction（APR）：輸注後 24–72h 的 flu-like 症狀（fever、myalgia、arthralgia、headache），首劑最常見、之後遞減 → 預先／當日給 acetaminophen（±充分水分） 可減輕。
- Renal function：zoledronate eGFR < 35 mL/min 禁用；輸注前確認水分充足、避免與 nephrotoxic 藥同時；口服 bisphosphonate 一般 CrCl < 30–35 亦不建議。
- Osteonecrosis of the jaw (ONJ)：罕見，牙科手術前評估
- Atypical Femur Fracture (AFF)：長期使用（>5 年）→ 「drug holiday」評估
- 給藥前務必矯正 hypocalcemia / vitamin D 缺乏（見上方 warning）。
二、Denosumab（RANKL mAb）
- 機轉：RANKL inhibition → osteoclast 減少
- Prolia 60mg SC 每6月
- 特點：renal function 差也可用（不需 renal metabolism）
- ⚠️ 停藥/延遲給藥 → rebound high bone turnover + 多發 vertebral fracture 風險（rebound vertebral fractures）：
- 不可自行停藥或拖延；每劑勿超過 6 個月 + 4 週。
- 欲停 denosumab → 必須序貫 antiresorptive（典型給 bisphosphonate，如末次 denosumab 後 6 個月起 zoledronate / 口服 bisphosphonate） 以抑制 rebound。
- 效果：降低 vertebral fracture 68%、hip fracture 40%（FREEDOM trial）
三、Teriparatide（PTH 1-34）/ Abaloparatide（PTH-rP analogue）
- 機轉：bone formation 促進（anabolic）
- Teriparatide（Forteo）：20μg SC/day
- Abaloparatide（Tymlos）：80μg SC/day；2017 FDA
- 適應症：severe osteoporosis（T-score ≤-3.0 + fracture）、bisphosphonate 失敗
- 療程最長 24 個月（osteosarcoma 風險 → 不超過 24 月）→ 序貫 bisphosphonate
- 不可用於：Paget’s disease、先前 skeletal radiation、hypercalcemia、bone metastasis
四、Romosozumab（Evenity）— 最強效 anabolic
- 機轉：anti-sclerostin mAb → bone formation↑↑ + bone resorption↓（雙重效果）
- 210mg SC 每月 × 12個月
- 2019 FDA
- ARCH trial（2017）：Romosozumab vs Alendronate → vertebral fracture↓48%，hip fracture↓38%（vs Alendronate 更多額外降低）
- FDA 黑框警告：cardiovascular event 風險（Acute Coronary Syndromes/stroke）→ 近 1 年 MACE 病史禁忌
五、SERMs（Selective Estrogen Receptor Modulators）
- Raloxifene（Evista）：60mg PO QD
- 降低 vertebral fracture（60%），無 hip fracture 效益
- 降低 breast cancer 風險（ER+）；禁忌：thrombosis 病史（ PE/PE 風險）
- 更年期後婦女（無子宮）
六、Bone Turnover Markers (BTM)
- CTX（C-telopeptide，bone resorption marker）、P1NP（procollagen type-1 N-propeptide，bone formation marker） 為建議監測項目。
- 用途：
- 依從性 / 藥效監測：antiresorptive（bisphosphonate/denosumab）→ CTX 應下降；anabolic（teriparatide）→ P1NP 應上升；若無預期變化 → 疑依從性差或吸收/給藥問題。
- Drug holiday 期間追蹤：bisphosphonate drug holiday 時，CTX 由低回升可提示藥效衰退、協助決定何時重啟 treatment。
- 建議清晨空腹採檢（有日間 / 進食變異），追蹤時盡量固定條件。
四、Glucocorticoid-Induced Osteoporosis (GIOP)
2022 ACR GIOP Guideline（Humphrey MB et al. PMID 37845798）：
閾值校正：適用對象為預計 > 3 個月、glucocorticoid ≥ 2.5 mg/day（prednisone equivalent）（非舊記的 ≥5 mg）。初始評估應在開始 GC 後盡早進行。
任何預計 > 3 個月、Prednisone ≥ 2.5 mg/day：
- 補 calcium（1000-1200mg/day）+ vitamin D（800-1000 IU/day）+ lifestyle
- 盡早評估 fracture risk：clinical fracture assessment + BMD（含 vertebral fracture assessment / spine X-ray）+ FRAX（≥40 歲；GC 校正）
- 中 / 高 / very-high risk → 強烈建議 pharmacotherapy：口服或 IV bisphosphonate、denosumab、或 PTH analog（teriparatide/abaloparatide）由 shared decision-making 決定；high / very-high risk 可 conditionally 以 anabolic 為初始 treatment
- 特殊族群（兒童、organ transplant、可能懷孕者、very-high-dose GC）另有專節建議；新版並納入停藥與序貫 treatment建議
五、Post-fracture 處理（2020 NOF）
- 任何 fragility fracture（尤其 vertebral/hip）→ 必須評估 BMD + anti-fracture therapy
- Fracture Liaison Service (FLS)：確保 post-fracture 患者接受適當 anti-fracture therapy（許多患者 fracture 後仍未接受 treatment）
- 多數 vertebral fracture：保守 treatment（背架）+ osteoporosis 藥物
- 難治性 painful vertebral fracture：Vertebroplasty / Kyphoplasty（爭議，pain control）
六、Clinical Pearls
T-score ≤ -2.5 = osteoporosis；-1.0 to -2.5 = osteopenia；←1.0 = normal
Bisphosphonate = 首選；Alendronate 最常用；Zoledronate（年1次 IV）依從性最高
Very-high-risk → anabolic-first（romosozumab 或 teriparatide/abaloparatide）後接 antiresorptive（ACP/AACE）；順序很重要，anabolic→antiresorptive 優於反向
**Denosumab 停藥 = bone turnover 快速反彈（rebound effect，可致多發 vertebral fracture）**→ 不可漏打/拖延；停藥必須序貫 bisphosphonate（如末劑後 6 月給 zoledronate）
Romosozumab（Evenity）最強 bone formation 效果，但近期 MACE 病史禁忌（2019 FDA）
Teriparatide/Abaloparatide（anabolic）最長 24 月，之後序貫 antiresorptive
Bisphosphonate 長期（>5 年）：評估「drug holiday」，防止 atypical femur fracture（AFF）
GIOP（glucocorticoid-induced osteoporosis）：任何 Prednisone ≥ 2.5 mg/day × 預計 > 3 個月 → 盡早 Ca/vitamin D + FRAX 評估；中/高/very-high risk 強烈建議 pharmacotherapy（2022 ACR, Humphrey MB, PMID 37845798）
啟動 denosumab / zoledronate 前先矯正 hypocalcemia 與 vitamin D 缺乏（否則 symptomatic hypocalcemia）；zoledronate eGFR < 35 禁用、首劑 APR 預先 acetaminophen
CTX（bone resorption）/ P1NP（bone formation） 用於依從性、療效監測與 drug holiday 追蹤
Secondary osteoporosis 初診 lab：Ca、PO₄、iPTH、25-OH vitamin D、TSH、SPEP/immunofixation（排 myeloma）、testosterone（男）、24h urine Ca、Cr
Raloxifene：僅降低 vertebral fracture，不降 hip fracture；DVT/PE 禁忌
七、Pocket Medicine 9th Ed. 補充說明
注意：Pocket Medicine 9th Ed. 第528-533頁內容為 hypercalcemia 及 hypocalcemia，並無獨立的 osteoporosis 專章。 PM 9th Ed. 中 osteoporosis 相關內容散見於 calcium / parathyroid disease 章節。本筆記內容係整合 ACR、NOF、Endocrine Society 等指引建立。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Pocket Medicine hypercalcemia treatment 中的骨相關藥物
（來源：Pocket Medicine 9th Ed. 第528頁）：
Acute hypercalcemia treatment（含 antiresorptive）：
- IV Bisphosphonates：起效 1-2 天；抑制 bone resorption，特別在 malignancy hypercalcemia 有效；renal failure 需謹慎；ONJ 風險；監控 hypocalcemia；有新 fracture 的患者考慮在出院前使用
- Denosumab（RANKL mAb）：起效數天，效果可持續數月；主要用於 malignancy hypercalcemia；不經 renal clearance（renal insufficiency 可使用）（JCEM 2014;99:3144）
- Calcitonin：起效數小時，僅約 48 小時效果（tachyphylaxis），用於橋接 treatment
Primary hyperparathyroidism 的手術適應症（包含 BMD 標準）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 手術適應症：年齡<50 歲；serum Ca >1mg/dL 高於 ULN；CrCl<60 mL/min；hypercalciuria；DEXA T-score < -2.5
- 若手術暫緩，可用 Cinacalcet（↓Ca 和 PTH，但可能不增加 BMD）
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反向連結（雙向）待後續 wiki-maintain 於上列筆記補回本篇。
八、References
- ACP Living Clinical Guideline — Pharmacologic Treatment of Primary Osteoporosis/Low Bone Mass — Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2023. DOI: 10.7326/M22-1034. PMID: 36592456（bisphosphonate 一線、denosumab 二線、very-high-risk 用 romosozumab 或 teriparatide 後接 bisphosphonate）
- 2022 ACR Guideline for Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis — Humphrey MB, et al. Arthritis Rheumatol 2023;75(12):2088-2102. PMID: 37845798; DOI: 10.1002/art.42646（閾值：GC ≥ 2.5 mg/day、預計 > 3 個月；Humphrey 為 2022 update 第一作者，Buckley L 為 2017 原版）
- AACE/ACE Clinical Practice Guidelines for Postmenopausal Osteoporosis — 2020 Update — Camacho PM, et al. Endocr Pract 2020;26(Suppl 1):1-46. PMID: 32427503; DOI: 10.4158/GL-2020-0524SUPPL（executive summary: 26(5):564-570, PMID 32427525；並無 2022 版）
- USPSTF Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures — Recommendation Statement — Curry SJ, et al. JAMA 2018;319(24):2521-2531. PMID: 29946735; DOI: 10.1001/jama.2018.7498（女性 ≥65 B rec；停經 <65 高風險 B rec；男性 insufficient evidence, I statement）
- Endocrine Society Postmenopausal Osteoporosis (治療指引，非screening) — Eastell R / Shoback D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2019/2020
- ARCH trial（Romosozumab vs Alendronate） — Saag KG, et al. NEJM 2017;377(15):1417-1427
- FREEDOM trial（Denosumab） — Cummings SR, et al. NEJM 2009;361(8):756-765
- Bone Health & Osteoporosis Foundation（BHOF, 前 NOF）Clinician’s Guide（最新版本待查證）
- Black DM, et al. Alendronate for Osteoporosis. NEJM 1996;335(14):1016-1022
引用經 PubMed 查證（According to PubMed）：GIOP PMID 37845798、AACE 2020 PMID 32427503、USPSTF screening PMID 29946735。
最後更新：2026-07-02（GIOP 閾值校正 ≥5→≥2.5 mg/day 三處；修正 2022 GIOP 作者 Humphrey MB + PMID 37845798；AACE 年份 2022→2020 Update PMID 32427503；screening歸屬正名 USPSTF 2018 PMID 29946735；補繼發性 lab panel、antiresorptive 前矯正低鈣/VitD、CTX/P1NP 骨轉換標記、zoledronate APR/eGFR<35；新增相關筆記雙向連結）