Osteoporosis Overview
分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) / Endocrinology 最後更新： 2026-06-15（currency review） 關鍵指引： 2022/2023 ACP Living Guideline (Pharmacologic Tx)（M22-1034）; 2020 Endocrine Society Postmenopausal Osteoporosis; 2022 ACR GIOP; 2022 AACE/ACE; 2022 Bone Health & Osteoporosis Foundation (BHOF, 前 NOF)
一、定義與診斷
定義（WHO）
- 骨密度（BMD）T-score（DEXA掃描）：
- Normal：T-score ≥ -1.0
- Osteopenia（骨量減少）：T-score -1.0 to -2.5
- Osteoporosis（骨質疏鬆）：T-score ≤ -2.5
- Severe Osteoporosis：T-score ≤ -2.5 + 脆性骨折
T-score vs Z-score：
- T-score：vs 30歲健康成人峰值
- Z-score：vs 年齡相符正常人（←2.0 = 低於同齡 → 需排除繼發性）
FRAX Score
- WHO骨折風險評估工具
- 計算10年主要骨質疏鬆骨折（MOF）和髖部骨折風險
- 若10年MOF風險≥20% 或 Hip fracture ≥3% → 建議藥物治療
二、篩查建議（2022 Endocrine Society / USPSTF）
| 族群 | 篩查 |
|---|---|
| 女性 ≥65歲 | DXA（所有人） |
| 停經女性 <65歲 + 危險因子 | DXA（FRAX評估） |
| 男性 ≥70歲 | 考慮DXA |
| 男性 50-69歲 + 危險因子 | DXA |
| 使用長期Glucocorticoids（>3個月 Prednisone ≥5mg） | DXA + 治療評估 |
| 首次脆性骨折後 | DXA（繼發性骨質疏鬆評估） |
危險因子
- 年齡 > 65歲
- 女性停經後（特別早發性）
- 低體重（BMI<20）
- 長期Glucocorticoid使用（最常見繼發性原因）
- 吸菸、大量飲酒
- 維生素D/鈣缺乏
- 繼發性：甲狀腺功能亢進、Primary HPT、Adrenal Disorders、IGF-1缺乏（GH缺乏）、Hypogonadism
三、藥物治療
治療適應症
- T-score ≤ -2.5（任何部位）
- 脆性骨折史（髖/椎體）
- T-score -1.0 to -2.5 + 10年MOF ≥ 20% 或 Hip ≥ 3%（NOF/FRAX）
非藥物措施（全部患者）
- 鈣攝取：飲食鈣 + 補充劑 = 1000-1200mg/day（女性50歲後，男性70歲後）
- Vitamin D：800-1000 IU/day；維持25-OH VitD >30 ng/mL
- 規律負重運動（Walking, Dancing）+ 抗阻力訓練
- 防跌：移除地毯、加裝浴室扶手、評估視力/藥物
藥物治療
治療選擇與順序（2022/2023 ACP Living Guideline + AACE risk-stratified 策略）：
- 一般風險 → Bisphosphonate 一線（男性與停經後女性 primary OP）。
- Bisphosphonate 不耐/禁忌 → Denosumab 二線。
- Very-high-risk（如近期/多處脆性骨折、T-score 很低、高跌倒風險）→「Anabolic-first 後接 antiresorptive」： 先用 romosozumab（→ 後接 bisphosphonate/denosumab）或 teriparatide/abaloparatide（→ 後接 antiresorptive）。 AACE：T-score ≤ -3.0、近期骨折、或多發骨折者優先 anabolic-first。
- Sequence matters：anabolic → antiresorptive 的增益優於反向順序；stop anabolic 後務必接 antiresorptive 鞏固，否則 BMD 增益快速流失。
一、Bisphosphonates（骨吸收抑制劑）— 一線
| 藥物 | 給藥方式 | 特點 |
|---|---|---|
| Alendronate（Fosamax） | 每週1次口服 | 首選，最廣泛使用；空腹+站立30min |
| Risedronate（Actonel） | 每週或每月口服 | |
| Ibandronate（Boniva） | 每月口服 或 每3月IV | |
| Zoledronate（Reclast） | 每年 IV | 最方便（年1次）；治療依從性高 |
副作用：
- 口服：食道炎（需空腹、大量水、30分鐘站立）
- 顎骨壞死（Osteonecrosis of the jaw, ONJ）：罕見，牙科手術前評估
- 非典型股骨骨折（Atypical Femur Fracture, AFF）：長期使用（>5年）→ 「藥物假期」評估
二、Denosumab（RANKL mAb）
- 機制：RANKL抑制 → 破骨細胞減少
- Prolia 60mg SC 每6月
- 特點：腎功能差也可用（不需腎臟代謝）
- ⚠️ 停藥/延遲給藥 → rebound 高骨轉換 + 多發性椎體骨折風險（rebound vertebral fractures）：
- 不可自行停藥或拖延；每劑勿超過 6 個月 + 4 週。
- 欲停 denosumab → 必須序貫 antiresorptive（典型給 bisphosphonate，如末次 denosumab 後 6 個月起 zoledronate / 口服 bisphosphonate） 以抑制 rebound。
- 效果：降低椎體骨折68%、髖骨折40%（FREEDOM trial）
三、Teriparatide（PTH 1-34）/ Abaloparatide（PTH-rP analogue）
- 機制：骨形成促進（Anabolic）
- Teriparatide（Forteo）：20μg SC/day
- Abaloparatide（Tymlos）：80μg SC/day；2017 FDA
- 適應症：嚴重骨質疏鬆（T-score ≤-3.0 + 骨折）、Bisphosphonate失敗
- 療程最長24個月（骨肉瘤風險 → 不超過24月）→ 序貫Bisphosphonate
- 不可用於：Paget’s disease、先前骨放射治療、高鈣血症、骨轉移
四、Romosozumab（Evenity）— 最強效骨形成促進劑
- 機制：抗Sclerostin mAb → 骨形成↑↑ + 骨吸收↓（雙重效果）
- 210mg SC 每月 × 12個月
- 2019 FDA
- ARCH trial（2017）：Romosozumab vs Alendronate → 椎體骨折↓48%，髖骨折↓38%（vs Alendronate更多額外降低）
- FDA黑框警告：心血管事件風險（Acute Coronary Syndromes/腦中風）→ 近1年MACE病史禁忌
五、SERMs（Selective Estrogen Receptor Modulators）
- Raloxifene（Evista）：60mg PO QD
- 降低椎體骨折（60%），無髖骨折效益
- 降低乳癌風險（ER+）；禁忌：血栓病史（ PE/PE風險）
- 更年期後婦女（無子宮）
四、類固醇誘發骨質疏鬆（GIOP）
2022 ACR GIOP Guidelines：
任何預計使用≥3個月 Prednisone ≥5mg/day：
- 補鈣（1000-1200mg/day）+ VitD（800-1000 IU/day）
- 評估骨折風險（FRAX × 1.15倍校正因子）
- 中高風險 → 立刻開始 Bisphosphonate（Alendronate首選） 或 Teriparatide（高骨折風險）
五、骨折後處理（2020 NOF）
- 任何脆性骨折（尤其椎體/髖骨）→ 必須評估骨密度 + 抗骨折治療
- 骨折聯絡服務（Fracture Liaison Service, FLS）：確保骨折後患者接受適當抗骨折治療（許多患者骨折後仍未接受治療）
- 多數椎體骨折：保守治療（背架）+ 骨質疏鬆藥物
- 難治性疼痛性椎體骨折：Vertebroplasty / Kyphoplasty（爭議，疼痛控制）
六、Clinical Pearls
T-score ≤ -2.5 = 骨質疏鬆；-1.0 to -2.5 = 骨量減少；←1.0 = 正常
Bisphosphonate = 首選；Alendronate最常用；Zoledronate（年1次IV）依從性最高
Very-high-risk → anabolic-first（romosozumab 或 teriparatide/abaloparatide）後接 antiresorptive（ACP/AACE）；順序很重要，anabolic→antiresorptive 優於反向
**Denosumab停藥 = 骨轉換快速反彈（Rebound effect，可致多發椎體骨折）**→ 不可漏打/拖延；停藥必須序貫Bisphosphonate（如末劑後6月給 zoledronate）
Romosozumab（Evenity）最強骨形成效果，但近期MACE病史禁忌（2019 FDA）
Teriparatide/Abaloparatide（促骨形成）最長24月，之後序貫骨吸收抑制劑
Bisphosphonate長期（>5年）：評估「藥物假期」，防止非典型股骨骨折（AFF）
GIOP（類固醇誘發骨質疏鬆）：任何≥5mg Prednisone × ≥3個月 → 預防措施必須
Raloxifene：僅降低椎體骨折，不降髖骨折；DVT/PE禁忌
七、Pocket Medicine 9th Ed. 補充說明
注意：Pocket Medicine 9th Ed. 第528-533頁內容為高鈣血症（Hypercalcemia）及低鈣血症（Hypocalcemia），並無獨立的骨質疏鬆症（Osteoporosis）專章。 PM 9th Ed. 中骨質疏鬆相關內容散見於鈣/副甲狀腺疾病章節。本筆記內容係整合ACR、NOF、Endocrine Society等指引建立。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Pocket Medicine高鈣血症治療中的骨相關藥物
（來源：Pocket Medicine 9th Ed. 第528頁）：
高鈣血症急性治療（含骨吸收抑制劑）：
- IV Bisphosphonates：起效1-2天；抑制骨骼吸收，特別在惡性腫瘤高鈣血症有效；腎衰竭需謹慎；顎骨壞死風險；監控低鈣；有新骨折的患者考慮在出院前使用
- Denosumab（RANKL mAb）：起效數天，效果可持續數月；主要用於惡性腫瘤高鈣血症；不經腎臟清除（腎功能不全可使用）（JCEM 2014;99:3144）
- Calcitonin：起效數小時，僅約48小時效果（快速耐受性），用於橋接治療
原發性副甲狀腺功能亢進的手術適應症（包含骨密度標準）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 手術適應症：年齡<50歲；血清Ca>1mg/dL高於ULN；CrCl<60 mL/min；高鈣尿症；DEXA T-score < -2.5
- 若手術暫緩，可用Cinacalcet（↓Ca和PTH，但可能不增加BMD）
八、References
- ACP Living Clinical Guideline — Pharmacologic Treatment of Primary Osteoporosis/Low Bone Mass — Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2023. DOI: 10.7326/M22-1034. PMID: 36592456（bisphosphonate 一線、denosumab 二線、very-high-risk 用 romosozumab 或 teriparatide 後接 bisphosphonate）
- 2022 ACR GIOP Guidelines — Buckley L, et al.（2017 原版 + 2022 update）
- Endocrine Society Postmenopausal Osteoporosis — Shoback D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2020
- ARCH trial（Romosozumab vs Alendronate） — Saag KG, et al. NEJM 2017;377(15):1417-1427
- FREEDOM trial（Denosumab） — Cummings SR, et al. NEJM 2009;361(8):756-765
- Bone Health & Osteoporosis Foundation（BHOF, 前 NOF）Clinician’s Guide（最新版本待查證）
- Black DM, et al. Alendronate for Osteoporosis. NEJM 1996;335(14):1016-1022
ACP guideline 細節以 PubMed 檢索確認。
最後更新：2026-06-15（currency review；新增 ACP anabolic-first/sequence、強化 denosumab rebound 轉換；底稿曾整合 Pocket Medicine 9th Ed.）