🔍 Rhabdomyolysis — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 NEJM review Bosch 2009、Dis Mon 2020 comprehensive review + Pocket Medicine 9th Ed.）
📊 Epidemiology
- 橫紋肌溶解（rhabdomyolysis）是肌肉壞死 → 細胞內容物（myoglobin、CK、K⁺、PO₄³⁻、purines）釋入循環的臨床症候群，嚴重度從無症狀 CK 升高到致命 hyperkalemia / AKI 不等。
- AKI 為最重要併發症，約 occur in 10–50% 住院 rhabdo 病人（依族群與定義差異大）；rhabdomyolysis 約佔所有 AKI 的 5–25%。
- 好發族群：crush injury（地震/天災 mass casualty）、劇烈運動者（軍人、馬拉松、重訓）、酒精/藥物濫用者、老人 immobilization、statin user、遺傳代謝性肌病患者。
- Exertional rhabdo 系統性回顧：772 例中以年輕男性為主（mean age ~28.7 歲），54% 為跑步/馬拉松、15% 為重訓；presentation 時 mean CK 約 31,000 IU/L。
🔬 Pathophysiology
核心：各種原因 → 肌細胞 sarcolemma 膜破壞、細胞內 Ca²⁺ 過載 → 蛋白酶/磷脂酶活化 → 肌纖維壞死 → 細胞內容物外漏。
病因分類（traumatic vs non-traumatic）
| 類別 | 常見原因 |
|---|---|
| Traumatic / 壓迫 | Crush injury（地震、車禍、長時間昏迷壓迫）、compartment syndrome、prolonged immobilization、術中體位、電擊傷 |
| Exertional（運動/過勞） | 劇烈運動、馬拉松、重訓、軍訓、熱傷害（heat stroke）、癲癇重積、嚴重躁動/譫妄、status asthmaticus |
| 藥物 / 毒物 | Statins（± fibrate/CYP3A4 DDI 加重）、酒精、cocaine/amphetamine、heroin、colchicine、daptomycin、propofol infusion syndrome |
| 高熱症候群 | NMS（neuroleptic malignant syndrome）、serotonin syndrome、malignant hyperthermia（吸入性麻醉劑 + succinylcholine） |
| 感染 / 發炎 | 病毒（influenza、EBV、HIV、COVID-19；小兒最常見）、細菌敗血症、pyomyositis、發炎性肌病（polymyositis/dermatomyositis） |
| 電解質 / 內分泌 | Hypokalemia、hypophosphatemia、hyponatremia/高鈉、DKA/HHS、hypothyroidism |
| 遺傳代謝性肌病 | 醣解/脂肪酸代謝缺陷（McArdle disease/myophosphorylase deficiency、CPT II deficiency）；反覆 exertional rhabdo 要懷疑 |
Myoglobin 致 AKI 三大機轉
- Renal vasoconstriction：volume depletion + myoglobin 清除 NO、刺激血管收縮物質 → 腎血流下降、腎髓質缺血。
- Cast formation / tubular obstruction：myoglobin 在酸性尿中與 Tamm-Horsfall protein 形成 cast，阻塞遠端腎小管。
- Direct heme-protein 氧化毒性：myoglobin 中的 heme（鐵）催化 free radical / lipid peroxidation → 近端腎小管細胞直接受損（heme-pigment ATN）。
三機轉中 volume depletion + 酸性尿 是可介入的關鍵 → 解釋為何 early aggressive fluid 是基石。
🩺 Clinical Presentation
定義（診斷門檻）：serum CK > 1000 U/L 或 > 5× ULN；massive 常 > 5000；CK > 5000 U/L 與 AKI 風險顯著相關。
- Classic triad：myalgia（肌痛）、weakness（無力）、tea-colored / cola-colored urine（茶色/可樂色尿，源自 myoglobinuria）。
- ⚠️ 三聯齊全者僅少數（約 <10%）；超過半數無明顯肌肉症狀 → 不可因「沒肌痛」就排除。
- 受累肌肉腫脹、壓痛；全身性表現如發燒、噁心、嘔吐、譫妄、tachycardia。
- 嚴重者：volume depletion、shock、致命性 hyperkalemia 之心律不整、DIC（晚期）。
⚠️ Compartment syndrome red flag：受累肢體張力性腫脹、與理學發現不成比例的劇痛、感覺異常、脈搏減弱 → 緊急量 compartment pressure，必要時 surgical fasciotomy。Rhabdo 既可「因」compartment syndrome 而起，也可「果」（肌肉腫脹）造成 compartment syndrome，雙向皆要警覺。
🧪 Diagnosis
- CK 為最敏感指標：傷後 2–12 小時開始升，24–72 小時達峰，之後若無持續肌損則約以每天 ~40–50% 下降。需連續追蹤趨勢而非單點。
- Urine dipstick heme(+) 但 microscopy 無 RBC → 高度提示 myoglobinuria（dipstick 對 myoglobin 與 hemoglobin 都呈陽性，但鏡檢無紅血球可區分）。Serum myoglobin 半衰期短、易快速正常化，敏感度不如 CK。
- 必查 labs：
- CK（診斷 + 趨勢）
- BMP：K⁺、Cr、BUN（評估 hyperkalemia 與 AKI）
- Ca²⁺（hypocalcemia 早期常見）、PO₄³⁻（hyperphosphatemia）、uric acid（hyperuricemia）
- LDH、AST/ALT（肌肉來源也會升）
- 血氣 / 重碳酸鹽（metabolic acidosis、anion gap）
- 凝血功能（評估 DIC，嚴重病例）
- 持續監測 K⁺ 與心電圖（ECG）：hyperkalemia 可致命，是急性期首要威脅。
鑑別診斷
| 鑑別 | 關鍵區別點 |
|---|---|
| Hemoglobinuria（溶血） | dipstick heme(+)、鏡檢無 RBC（同 myoglobinuria）；但血漿呈粉紅色（free Hb）、haptoglobin↓、溶血指標異常；rhabdo 血漿不變色、CK 顯著升 |
| 肝病致 AST/ALT 升 | rhabdo 時 AST > ALT 且 CK 明顯升高、bilirubin/ALP 正常；肝病 GGT/ALP/bilirubin 異常、CK 正常 |
| 單純肌痛 / 病毒性肌炎 | CK 未達門檻、無 myoglobinuria、腎功能正常 |
💡 McMahon score（入院時計算）：score ≥ 6 預測需 RRT 的 AKI 風險高，可用於早期分層（Dis Mon 2020 review 引用）。
💊 Management
① 積極 IV fluid resuscitation（基石、越早越好）
- 首選 isotonic crystalloid（normal saline 0.9%）：起始常用 1–2 L/hr，再依血流動力學與尿量滴定。
- 目標 urine output ~200–300 mL/hr（成人）直到 CK 明顯下降、myoglobinuria 消除；總量常需數天 cumulative 大量輸液。
- Crush injury 現場（pre-hospital）即應開始補液，甚至在 extrication（救出受困者）前，以預防再灌流性 hyperkalemia 與 AKI。
- 持續監測 volume status、urine output、電解質，避免少尿/無尿病人 volume overload。
② Urine alkalinization / Mannitol（爭議、非常規）
- Sodium bicarbonate（鹼化尿液，目標 urine pH > 6.5） 與 mannitol（滲透性利尿） 理論上可減少 cast 形成與氧化毒性，但缺乏 RCT 證實優於單純積極補液。
- ⚠️ 不建議常規使用；僅在特定情境（嚴重病例、已積極補液仍持續惡化）由專科考量。
- Bicarbonate 風險：metabolic alkalosis、加重 hypocalcemia（降低 ionized Ca²⁺，誘發 tetany）、volume overload。
- Mannitol 風險：少尿/無尿者禁用（osmotic nephrosis、volume overload）；需確認有尿液反應。
③ 電解質處理
- Hyperkalemia（首要致命威脅）：依標準流程處理 → calcium gluconate 穩定心肌膜、insulin + glucose / β-agonist 把 K⁺ 推入細胞、利尿/RRT 移除；refractory 者 RRT。詳見 Hyperkalemia 處理。
- Hypocalcemia（急性期常見）：⚠️ 除非有症狀（tetany、seizure、心律不整）或併嚴重 hyperkalemia 需用 calcium 保護心肌，否則勿常規補鈣。原因：急性期 Ca²⁺ 沉積於受損肌肉，恢復期肌肉釋出 + 動員 → 常出現 rebound hypercalcemia，過度補鈣會加重。
- Hyperphosphatemia：通常隨腎功能恢復改善；嚴重時限磷 / phosphate binder。
- Hyperuricemia：積極補液即可促進排除；嚴重時考慮（個案）降尿酸處置。
④ AKI / RRT 指徵
- 標準 RRT 指徵：refractory hyperkalemia、severe metabolic acidosis、volume overload（利尿無效）、uremia / uremic 併發症。
- ⚠️ myoglobin 本身分子量大、與蛋白結合，並非透析的明確指徵；不為「清 myoglobin」而 routine 洗腎。高通量/高截留膜清除 myoglobin 的證據仍不足。
⑤ 其他
- Compartment syndrome → 外科會診評估 fasciotomy。
- 停用致病藥物 / 移除誘因（statin、毒物；治療 NMS/serotonin syndrome/MH 的特定解藥如 dantrolene for MH）。
- 治療 underlying cause（感染、癲癇、熱傷害降溫等）。
⚠️ 安全提醒：bicarbonate 與 mannitol 非首選且有害風險；補鈣需嚴格限制適應症；少尿無尿者大量輸液須密切監測 volume overload。
📈 Prognosis
- 預後多數良好：早期、積極補液者腎功能多可完全恢復，死亡率低。
- AKI 預後也佳，多數可脫離透析、腎功能回復。
- 預測 AKI / 重症的因子：入院高 CK（尤其 > 5000）、crush/traumatic 病因、就醫延遲、初始 Cr 已升、電解質嚴重失衡、合併敗血症/DIC；McMahon score ≥ 6 預測需 RRT。
- CK 趨勢（峰值與下降速度）反映肌損是否持續，是追蹤治療反應的核心指標。
⚠️ Clinical Pearls
- Early + aggressive isotonic fluid 才是真正改變預後的關鍵；mannitol 與 bicarbonate 缺乏 RCT 支持、非常規使用，別本末倒置。
- Classic triad 三聯齊全 < 10%：多數病人沒肌痛 → 高危族群（crush、運動後、statin、譫妄/癲癇後）即使無症狀也要驗 CK。
- Dipstick heme(+) 但鏡檢無 RBC = myoglobinuria 線索；血漿不變色可與溶血（hemoglobinuria，血漿粉紅）區分。
- 急性期勿常規補鈣：恢復期常 rebound hypercalcemia；補鈣僅限有症狀低血鈣或需保護心肌的嚴重 hyperkalemia。
- Myoglobin 不是透析指徵：RRT 看的是 refractory hyperkalemia / acidosis / volume overload / uremia，不是「為了洗掉 myoglobin」。
- 反覆 exertional rhabdo（與運動量不成比例、家族史）要想到 遺傳代謝性肌病（McArdle、CPT II deficiency），轉介評估。
🔗 相關筆記
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📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. — Acute Kidney Injury / Rhabdomyolysis | MGH | 2026 |
| Review | Bosch X et al. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 2009;361:62-72. PMID: 19571284 | NEJM | 2009 |
| Review | Cabral BMI et al. Rhabdomyolysis. Dis Mon 2020;66:101015. PMID: 32532456 | Dis Mon | 2020 |
| Review | Long B et al. Crush injury and syndrome: A review for emergency clinicians. Am J Emerg Med 2023;69:180-187. PMID: 37163784 | Am J Emerg Med | 2023 |
| Systematic Review | Bäcker HC et al. Exertional Rhabdomyolysis in Athletes: Systematic Review and Current Perspectives. Clin J Sport Med 2023;33:187-194. PMID: 36877581 | Clin J Sport Med | 2023 |
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-06-30 ｜ 來源：NEJM 2009 review + Dis Mon 2020 comprehensive review + Pocket Medicine 9th Ed.