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title: "Oncologic Emergencies（腫瘤急症）"
type: clinical-overview
specialty: ONCO
tags: [oncologic-emergencies]
updated: "2026"
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# Oncologic Emergencies（腫瘤急症）

**參考指引：** NCCN Oncologic Emergencies・2018 IDSA/ASCO Febrile Neutropenia・TLS Guidelines
**更新日期：** 2026-06

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## 一、腫瘤溶解症候群（Tumor Lysis Syndrome，TLS）

### 定義

**大量腫瘤細胞快速溶解（自發性或治療誘發）→ 細胞內容物釋放入血液 → 代謝異常**

**Laboratory TLS（LTLS）= ≥2 個異常（治療開始後 3 天內或 7 天內）：**

| 指標 | 異常 |
|------|------|
| **Uric Acid** | **≥8 mg/dL** 或 增加 ≥25% |
| **Potassium（K）** | **≥6 mEq/L** 或 增加 ≥25% |
| **Phosphate（P）** | **≥4.5 mg/dL**（成人）或 增加 ≥25% |
| **Calcium（Ca）** | **≤7 mg/dL**（低鈣：磷酸鈣沉積消耗）|

**Clinical TLS（CTLS）= LTLS + 器官受累（[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/aki_overview|AKI]]、心律不整、癲癇、死亡）**

> [!warning] **以上為 Cairo-Bishop 定義標準** （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 高危腫瘤

- **Burkitt Lymphoma（最高危）**
- **ALL（高 WBC）**
- **AML（高 WBC）**
- **DLBCL（Bulky Disease）**
- 血液腫瘤 + 腎功能不全

### 預防（High-risk 患者 = 主動預防）

1. **積極水化（IV Hydration）= 最重要！**
   - 維持尿量 ≥100-200 mL/h
   - 目標：尿比重 <1.010、pH 6.5-7（等 ± 加 NaHCO₃ 鹼化尿液 = 增加尿酸溶解度）
   - **不建議常規尿液鹼化**（增加磷酸鈣沉積風險）
2. **Allopurinol**（Xanthine Oxidase inhibitor）：降低尿酸生成；中危患者 + 提前 24-48h 給
3. 🆕 **Rasburicase（Elitek）**：**重組 Urate Oxidase**；直接分解尿酸為可溶 Allantoin
   - **高危 TLS 或已發作 TLS = 首選**
   - **禁忌：G6PD deficiency**（H₂O₂ 副產物→溶血）
   - 更快速有效（vs Allopurinol）

### PM 補充：TLS 預防與治療細節（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- **Allopurinol 劑量：** 300 mg/d 至 bid 口服，或 200-400 mg/m² 靜脈（依腎功能調整）；化療或放療開始前積極水化
- **TLS 治療：** 避免 IV contrast 和 NSAIDs；治療高鉀血症、高磷酸血症；**只有有症狀的低鈣血症才治療**（避免加重磷酸鈣沉積）
- **目標尿量：** 80-100 mL/h（±利尿劑）
- **Rasburicase 劑量：** 0.1-0.2 mg/kg 或 6 mg 固定劑量 IV；G6PD deficiency 者避免（溶血性貧血）；**考慮 Jehovah's Witnesses 尤其黑人（G6PD prevalence 12%）先篩查 G6PD**
- **血液透析：** 腎功能不全或 ARF → 早期腎科會診
- **固態腫瘤自發性 TLS 極少見**；最常見於高級別淋巴瘤（Burkitt）和白血病（ALL、AML、CML blast crisis）

### 治療

- 停止或減慢化療（已發作）
- 積極水化（IVF）
- Rasburicase（尿酸降低）
- **嚴重高鉀血症（K >6）→ 緊急心律不整管理**（Calcium gluconate、Insulin + Dextrose、Kayexalate、透析）
- **AKI → 血液透析**（難治性電解質紊亂、少尿、重度腎衰竭）

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## 二、脊髓壓迫（Spinal Cord Compression，MSCC = Malignant Spinal Cord Compression）

### 病因

- 最常見：前列腺癌、乳癌、肺癌、多發性骨髓瘤、腎細胞癌
- 好發：胸椎（最常見 ~60%）> 腰椎 > 頸椎

### 臨床（MSCC = 腫瘤急症！必須緊急處理）

- **背痛（最早、最常見症狀 ~95%）**
- 下肢無力（Paraparesis/Paraplegia）
- 感覺喪失（Sensory level）
- 括約肌功能障礙（Bowel/Bladder dysfunction）= 晚期

### 診斷

- **MRI 全脊椎（Gold standard）= 立即 MRI（不等 X-ray）**
- X-ray：骨侵蝕（陽性率低）
- CT myelography（MRI 禁忌時）

### 治療

**立即：**
1. **高劑量 Dexamethasone（緊急！）**：10-16 mg bolus → 4-8 mg Q6h
2. **Radiation Oncology + Neurosurgery 會診（緊急）**
3. **外科減壓（+/- 脊椎固定術）**：
   - Patchell trial：外科 → 放療 vs 放療單獨 → 外科 + 放療更好的神經學結果
   - 適應症：單一壓迫病灶、脊椎不穩、放療後復發、不確定原發癌
4. **放射治療（External Beam RT）**：術後 + 或放射敏感腫瘤（Lymphoma、Myeloma）

> [!warning] **發作到治療的時間 = 神經學預後最重要預測因子**（24-48h 內）

### PM 補充：MSCC 治療細節（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- **Dexamethasone 用法（PM 9th Ed.）：** **10 mg IV × 1 STAT → 4 mg IV 或 PO Q6h**；若有背痛 + 神經功能缺損，**等待影像同時立即開始**
- **緊急 RT 或外科減壓：** 確認壓迫/神經功能缺損後
- **病理性骨折導致壓迫 → 手術；若非手術候選人 → 放療**
- **評估重點：** 癌症患者的背痛必須認真對待；**不等待神經學症狀出現就開始評估**，神經功能缺損出現前的治療時機決定預後（Lancet Neuro 2008;7:459）

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## 三、上腔靜脈症候群（Superior Vena Cava Syndrome，SVC Syndrome）

### 病因

- **肺癌（最常見，~60%）**：Right-sided + Central lung cancer
- **DLBCL / Mediastinal Lymphoma（~20%）**
- 中心靜脈導管血栓（非腫瘤原因）

### 臨床

- **臉部/頸部/上肢水腫（最特徵性）**
- 頭脹、暈眩（俯身加重）
- 視力改變
- **Pemberton's sign**：舉起雙臂 → 臉部發紫/靜脈怒張

### 診斷

- CT chest with contrast：SVC 壓迫/血栓 + 腫瘤位置
- 組織切片（確認診斷和腫瘤類型）= 必要

### 治療（依病因）

- **Lymphoma → 化療（緊急）**：高度敏感，化療可快速緩解
- **SCLC → 化療 ± 放療**
- **NSCLC → 放療 ± 化療**；或 EGFR/ALK 靶向治療
- **SVC stenting**：緊急症狀緩解（腫脹嚴重；橋接化療等）
- **血栓性（非腫瘤）→ 抗凝**

### PM 補充：SVC 症候群處理（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- **診斷：CT 胸部（確認 SVC 壓迫/血栓 + 腫瘤位置）+ 組織切片（確認腫瘤類型）**
- **CT 是第一步；組織切片是必要的（確定病因）**
- **SVC stenting：** 快速緩解嚴重症狀；可作為橋接至化療/放療的治療方式

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## 四、惡性心包填塞（Malignant Pericardial Tamponade）

- 腫瘤直接侵犯心包腔 → 心包積液 → Tamponade
- 常見：肺癌、乳癌、Lymphoma
- **治療：心包穿刺（Pericardiocentesis）= 緊急引流**
- 慢性/復發 → **心包腔硬化（Pericardial sclerosis）或外科心包窗（Pericardial window）**

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## 五、高鈣血症（Hypercalcemia of Malignancy）

### 機轉

| 機轉 | 原因 |
|------|------|
| **PTHrP（最常見，~80%）** | 鱗狀細胞癌（肺、頭頸）、腎細胞癌、乳癌 |
| **Osteolytic（骨轉移）** | 乳癌、多發性骨髓瘤 |
| **1,25-(OH)₂D 分泌** | Lymphoma（特別是 HL）|
| **Ectopic PTH 分泌** | 極罕見 |

### 臨床（「Stones, Bones, Groans, Psychic Moans」）

- [[Nephrology(NEP)/nephrolithiasis/nephrolithiasis_overview|Nephrolithiasis]]（Stones）
- 骨痛（Bones）
- 腸胃症狀（Groans）：噁心嘔吐、便秘
- 神經精神（Psychic Moans）：意識混亂、憂鬱、昏迷

**ECG：QTc 縮短（Short QT）**

### 治療

1. **積極水化（1L/h × 2-4h）→ 鹽水（NS）促進 Ca 腎臟排泄**
2. **Bisphosphonate（Zoledronic acid 4 mg IV 或 Pamidronate 90 mg IV）**：24-48h 後起效；**腎功能不全需減量/慎用**
3. **Denosumab（120 mg SC）**：RANKL 抑制劑；**bisphosphonate-refractory 或腎功能差（CrCl <30）時首選**；不需依腎功能調整（但需監測低鈣血症）
4. **Calcitonin（Nasal/SC）**：快速但短暫降 Ca（2-6h 起效）；速效橋接
5. **類固醇**：Lymphoma/Granulomatous disease 引起的高鈣血症（1,25-OHD 機轉）
6. **透析**：嚴重高鈣（>14 mg/dL）+ 腎衰竭/心衰

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## 六、中性球低下性發燒（Febrile Neutropenia，FN）

**定義：**
- **發燒 ≥38.3°C 單次 or ≥38°C 持續 1h**
- **ANC <500/μL 或 <1000/μL（且預期降至 <500）**

### 危險分層（MASCC Score）

| MASCC Score ≥21 | 低危：可考慮口服抗生素 + 門診追蹤 |
| MASCC Score <21 | 高危：住院 + IV 抗生素 |

**PM 低危因子（Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- 病史：門診患者、ECOG 0/1、<60 歲、固態腫瘤、無症狀、無重大合併症、無真菌感染史
- 體格：體溫 <39°C、無呼吸急促、無低血壓、無意識改變、無脫水
- 檢驗：ANC >100 cells/μL、預期中性球低下 <7 天

### 治療

**立即（30-60 分鐘內給抗生素）：**

| 情況 | 抗生素 |
|------|--------|
| **無併發症（無低血壓/休克/黏膜炎）** | **Cefepime** 或 **Piperacillin-tazobactam** IV |
| **低血壓/[[Chest Medicine(CM)/sepsis-and-shock/sepsis-and-shock_overview|Sepsis & Shock]]** | **Carbapenem（Meropenem/Imipenem）** |
| **MRSA 風險（皮膚感染、導管感染）** | + **Vancomycin** |
| **真菌感染高危（延長 >7 天中性球低下）** | + **Caspofungin（Echinocandin）**；或 Voriconazole |

**G-CSF（Filgrastim/Pegfilgrastim）：**
- 化療後預防性 G-CSF（若 FN 預期風險 >20%）= Class I
- **治療性 G-CSF**：FN 已發作時加 G-CSF 效果有限（縮短中性球低下時間）

### PM 補充：FN 抗生素詳細（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- **需要抗假單胞菌活性的經驗性治療；若有 VRE 陽性覆蓋考量**
- **低危：** 口服 Cipro + Amoxicillin-Clavulanate；Levofloxacin；Moxifloxacin（氟喹諾酮預防中避免）
- **高危：** 住院 + IV 抗生素（單藥優先）：Cefepime、Imipenem、Meropenem、Piperacillin/Tazobactam、Ceftazidime
- **抗真菌治療（發燒持續 ≥4 天但抗生素無效）：** Micafungin、脂質體兩性黴素 B、Caspofungin、Anidulafungin、Voriconazole 或 Posaconazole
- **Vancomycin 適應症（限於）：** 低血壓、肺炎、明顯導管相關或軟組織感染、革蘭氏陽性菌血培養、黏膜炎 + 喹諾酮預防中；血培養陰性 48 小時後可停用
- **抗生素療程：** 已知來源 = 完整療程（如菌血症 14 天）；未知來源 = 至退燒且 ANC >500 cells/μL
- **G-CSF 注意：** 不用於 AML；降低 FN 率但**未改善死亡率**（Cochrane 2014;CD003039）
- **細菌預防：** 中性球低下期間（尤其加 Steroids + ALL）可考慮氟喹諾酮（Cochrane 2012;CD004386）
- **診斷評估：** 避免直腸指診；血培養（周圍 + 所有留置導管孔口）；CXR；症狀定向 CT

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## 七、免疫治療相關急症（irAE Emergencies）

> 詳細分級與處理見 [[Oncology(ONCO)/oncology-principles/oncology-principles_overview|Oncology Principles]] §四 免疫治療。以下為**需急診/住院**的高危 irAE：

- **ICI 心肌炎（Myocarditis）**：罕見但死亡率高 → **緊急停 ICI + 高劑量 Methylprednisolone（1 g/d）+ Cardiology**；難治可加 Abatacept/ALG
- **重度結腸炎（Grade 3-4）**：脫水/穿孔風險 → 住院、IV steroids、難治 → **Infliximab 或 Vedolizumab**
- **肺炎（Pneumonitis，Grade 3-4）**：低氧 → 住院、高劑量 steroids；難治加免疫抑制
- **內分泌危象**：腎上腺功能不足/垂體炎 → **Adrenal crisis = Hydrocortisone stress dose**；DKA（ICI-induced T1DM）→ 標準 DKA 處理
- **CAR-T 相關 CRS/ICANS**：見 Oncology Principles §四B（CRS → Tocilizumab；ICANS → Steroids）

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## 八、Clinical Pearls

- **TLS = 高危（Burkitt/ALL）→ Rasburicase + 積極水化（目標尿量 ≥100-200 mL/h）**
- **Rasburicase 禁忌 = G6PD deficiency（H₂O₂ 副產物→溶血）**
- **MSCC = 立即全脊椎 MRI + Dexamethasone**；24-48h 內治療是神經功能恢復關鍵
- **SVC syndrome = CT 確認 + 組織切片確診病因**；Lymphoma → 化療；stenting 快速緩解
- **高鈣血症 = 鹽水水化 + Zoledronic acid**；Calcitonin 最快速（橋接）
- **FN = 30-60 分鐘內 Cefepime/Pip-tazo**；敗血症 → Carbapenem

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| TLS Guidelines / Cairo-Bishop（NEJM 2011;364:1844）| 2011 | TLS 定義與預防治療 |
| 2018 IDSA / ASCO Febrile Neutropenia Guidelines | 2018 | FN 經驗性抗生素與風險分層 |
| NCCN Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections | 2024 | FN 管理 |
| Patchell trial（Lancet 2005）| 2005 | MSCC = 外科 + RT 優於單純 RT |
| MASCC Score（JCO 2000）| 2000 | FN 危險分層 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | FN 抗生素選擇/低危因子、MSCC Dexa 劑量、TLS Rasburicase 劑量、SVC stenting |

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最後更新：2026-06-15（更新指引年份、hypercalcemia denosumab 定位、新增 irAE emergencies 與交叉連結）