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title: "Syphilis - 臨床總覽"
type: clinical-overview
specialty: INF
tags: [INF, STI, syphilis, Treponema_pallidum]
updated: "2026"
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# Syphilis - 臨床總覽

> 更新：2026-05-02 | 來源：Taiwan CDC 治療照護頁面（2026-03-05）、CDC STI Treatment Guidelines 2021、CDC Laboratory Recommendations 2024、Pocket Medicine 9th Ed.

## 臨床定位

Syphilis 是由 *Treponema pallidum* 引起的全身性 [[Infectious disease(INF)/sexually-transmitted-infections/sexually-transmitted-infections_overview|STI]]。用 PM 架構看，第一步先把它放進 **genital lesions**：典型 primary syphilis 是 painless、indurated、clean-based chancre，常合併 regional lymphadenopathy；但臨床上病灶可以不典型，甚至會痛，所以不能只靠「無痛」排除。

Secondary syphilis 是考試與臨床都很常混淆的階段，因為它可以像很多疾病：fever、lymphadenopathy、mucous patches、condylomata lata、patchy alopecia，以及包含 palms and soles 的 maculopapular rash。Latent syphilis 則是「血清陽性但沒有症狀」；early latent 代表前 1 年內感染，late latent / unknown duration 因無法安全假設感染時間，需要較長治療。Tertiary syphilis 包含 gummatous disease、cardiovascular syphilis、tabes dorsalis、general paresis。Neurosyphilis、ocular syphilis、otosyphilis 可發生於任何時期，處理時要看臨床症候群，不是只看分期。

## 分期

| 分期 | 典型時間 | 重點表現 | 處置關鍵 |
|---|---:|---|---|
| Primary | 暴露後約 3 週 | Chancre、regional LAN | 當 early syphilis 治療 |
| Secondary | 數週至數月 | Palms/soles rash、fever、LAN、mucous patches、condylomata lata、alopecia | 當 early syphilis 治療；檢查 HIV |
| Early latent | 前 12 個月內感染 | 無症狀、serology positive | Benzathine penicillin G 單次 |
| Late latent / unknown duration | >12 個月或時間不明 | 無症狀、serology positive | Benzathine penicillin G 每週 1 次，共 3 劑 |
| Tertiary, non-neuro | 數年後 | Gumma、cardiovascular syphilis | 先排除 neuro/ocular/otic 症狀，再按 late syphilis 治療 |
| Neuro / ocular / otic | 任何時期 | Meningitis、stroke、cranial neuropathy、tabes dorsalis、dementia、uveitis、hearing loss | Aqueous crystalline penicillin G IV |

## 診斷

Syphilis 診斷通常需要 **nontreponemal test + treponemal test** 兩類血清學檢查。只用其中一種容易誤判 early infection、已治療過的舊感染，或 false positive。

| 檢查類型 | 例子 | 主要用途 | 陷阱 |
|---|---|---|---|
| Nontreponemal | RPR、VDRL | 反映 disease activity；追蹤治療反應 | Pregnancy、autoimmune disease、HIV、其他感染、injection drug use、older age 可 false positive |
| Treponemal | TPPA/TP-PA、EIA、CIA、FTA-ABS | 確認曾暴露或感染 | 常終身陽性；不能用 titer 追蹤療效 |
| Direct detection | Darkfield、PCR（若可取得） | 早期病灶直接診斷 | 可近性有限 |

### 血清學檢查流程

Traditional algorithm 是先做 RPR/VDRL，陽性再用 treponemal test 確認。Reverse sequence algorithm 則是先用 automated EIA/CIA 篩檢，陽性後 reflex quantitative RPR/VDRL；若兩者不一致，再用另一種 treponemal test（如 TPPA/TP-PA）判讀。

治療追蹤時，RPR 要跟 RPR 比，VDRL 要跟 VDRL 比，最好同一間 lab。臨床上有意義的變化是 **fourfold change**，也就是兩個 dilution，例如 1:16 降到 1:4，或 1:8 升到 1:32。

## 治療

Penicillin G 是治療主軸，但 formulation 很重要。Benzathine penicillin G 用於 early/latent/non-neuro syphilis；neurosyphilis、ocular syphilis、otosyphilis 需要 aqueous crystalline penicillin G，因為 IM benzathine 無法提供足夠 CNS/ocular 濃度。

| 情境 | 首選治療 | 替代 / 注意 |
|---|---|---|
| Primary、secondary、early latent | Benzathine penicillin G 2.4 million units IM once | 非孕婦 penicillin allergy：doxycycline 100 mg PO BID x 14 days；ceftriaxone 可在專家判斷下使用 |
| Late latent 或 unknown duration | Benzathine penicillin G 2.4 million units IM weekly x 3 doses | 非孕婦 penicillin allergy：doxycycline 100 mg PO BID x 28 days |
| Tertiary with normal CSF、gumma、cardiovascular syphilis | Benzathine penicillin G 2.4 million units IM weekly x 3 doses | 治療前先評估 neurologic/ocular/otic symptoms |
| Neurosyphilis、ocular syphilis、otosyphilis | Aqueous crystalline penicillin G 18-24 million units/day IV，可 3-4 million units q4h 或 continuous infusion，x 10-14 days | Taiwan CDC/CDC 替代方案：ceftriaxone 1-2 g IM/IV daily x 10-14 days 可考慮；建議專家會診 |
| Pregnancy | 依分期使用 penicillin regimen | 若 penicillin allergy，需 desensitization 後再用 penicillin；替代藥物不能視為預防 congenital syphilis 的標準治療 |

Taiwan CDC 特別提醒：benzathine penicillin G **僅限 deep IM**，不可 IV，也不可注射到神經內部或神經周圍。這是臨床很實際的重點，因為不同 penicillin formulation 不能互換。

> 📜 **歷史註記（largely historical，已於 2024 年底緩解）**：2023–2024 年 benzathine penicillin G（Bicillin L-A）出現全球短缺，CDC 曾發布 interim guidance，**優先**把 benzathine penicillin 保留給 **孕婦與嬰兒**，非孕成人在短缺期間可改用 **doxycycline**。此為短缺期間的權宜措施，供應恢復後即回到標準 penicillin regimen。

## Neurosyphilis / Ocular / Otic Syphilis

有 neurologic signs 時才需要 LP，例如 cognitive dysfunction、motor or sensory deficit、cranial nerve palsy、meningitis、stroke-like syndrome、altered mental status。若是 uncomplicated primary/secondary syphilis 且沒有 neurologic findings，不建議 routine CSF exam。

PM pearl：單純 ocular 或 otic symptoms 不代表治療前一定要 LP。Ocular symptoms 需要完整 eye exam 與 ophthalmology involvement；otic symptoms 需要 otologic evaluation。Ocular syphilis 與 otosyphilis 即使 CSF normal 或未做 LP，也用 neurosyphilis regimen 治療。

Neurosyphilis 治療後，若臨床與 serologic response 良好，通常不需要反覆 CSF exam；HIV 患者若正在有效 ART 且反應良好，也同樣適用。

## 追蹤

用 quantitative RPR/VDRL 追蹤治療反應。Primary/secondary syphilis 依 CDC 建議在治療後 6 與 12 個月做 clinical + serologic follow-up；若 reinfection risk 高或可能失訪，可更密集追蹤。Taiwan guidance 也強調用 nontreponemal titer 定期評估療效。

若 titer 未適當下降、出現 sustained fourfold increase，或症狀復發，要重新評估 reinfection、treatment failure、HIV status，以及是否有 neurologic/ocular/otic symptoms。

## 性伴侶處理

Primary、secondary、early latent syphilis 患者的 sex partners 需要 confidential notification、臨床評估與 serologic testing。CDC 建議：診斷前 90 天內有暴露者，即使 serology negative 也要 presumptive treatment；若暴露超過 90 天，但檢查或追蹤不可靠，也可先按 early syphilis 治療。

Partner notification 的時間窗：primary syphilis 是 3 個月加上 symptoms duration；secondary syphilis 是 6 個月加上 symptoms duration；early latent syphilis 是 1 年。

## 特殊族群

所有 syphilis 患者都應檢查 [[Infectious disease(INF)/hiv-aids/hiv-aids_overview|HIV]]；若 HIV-negative 且仍有風險，應評估 HIV PrEP。Pregnancy 應在第一次產檢篩檢 syphilis；若風險高或所在地流行率高，第三孕期與分娩時需再篩檢。孕婦治療必須使用 penicillin，因為這是唯一被接受、可預防 congenital syphilis 的治療。

## 臨床重點

- Syphilis 在 PM 架構屬於 **painless genital ulcer**，但 atypical 或 painful lesions 不能排除。
- Treponemal tests 通常終身陽性；不要用 FTA-ABS/TPPA titer 追蹤療效。
- RPR/VDRL 才是追蹤工具：同一種 test 互相比較，重點看 fourfold change。
- IM benzathine penicillin G 不是 neurosyphilis 治療。
- Jarisch-Herxheimer reaction 常在治療後 24 小時內發生，表現為 fever、chills、headache、myalgia、rash transient worsening；支持療法即可，不要因此停 penicillin。
- Penicillin-allergic pregnant patient：desensitization 後使用 penicillin。

## 推薦閱讀

| 類型 | 來源 | 重點 |
|---|---|---|
| 台灣指引 | [Taiwan CDC 治療照護：梅毒 treatment table，updated 2026-03-05](https://www.cdc.gov.tw/Category/MPage/PmgzeOdhILE9qPqC5cT2OQ) | 台灣 early、late、pregnancy、neurosyphilis 治療表；deep IM benzathine caution |
| 台灣指引公告 | [Taiwan CDC / Taiwan Society of Infectious Diseases adult syphilis and gonorrhea guideline announcement, 2025](https://www.cdc.gov.tw/Category/ListContent/3UD0KJGZDp0rP9VHUOLyMg?uaid=K0Tdf72hfgNnt-jCAcW3_A) | 本土 guideline 範圍：diagnosis、treatment、follow-up、partner management |
| CDC treatment guideline | [CDC STI Treatment Guidelines: Syphilis, reviewed 2024-10-03](https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis.htm) | Staging、serology principles、partner management |
| CDC treatment guideline | [CDC STI Treatment Guidelines: Primary and Secondary Syphilis](https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/p-and-s-syphilis.htm) | Early syphilis treatment、follow-up、penicillin allergy |
| CDC treatment guideline | [CDC STI Treatment Guidelines: Latent Syphilis](https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/latent-syphilis.htm) | Early vs late latent definitions 與 treatment duration |
| CDC treatment guideline | [CDC STI Treatment Guidelines: Neurosyphilis, Ocular Syphilis, and Otosyphilis](https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/neurosyphilis.htm) | LP indications 與 IV penicillin regimen |
| CDC laboratory recommendation | [CDC Laboratory Recommendations for Syphilis Testing, United States, 2024](https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/73/rr/rr7301a1.htm) | Traditional/reverse algorithms、same-test follow-up、fourfold titer interpretation |
| Textbook scaffold | Pocket Medicine 9th Ed., STI chapter | Syndrome-first PM framing：genital lesions 與 neurosyphilis pearls |

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