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title: "HIV/AIDS"
type: clinical-overview
specialty: INF
tags: [hiv-aids]
updated: "2026"
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# HIV/AIDS

**參考指引：** 2024 DHHS HIV Antiretroviral Guidelines・2023 WHO HIV Guidelines
**更新日期：** 2026-04

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## 一、流行病學與傳播

**傳播途徑：** 性行為（最常見）、靜脈注射共用針頭、母嬰（垂直）、輸血（已極少）

**流行病學（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：美國約 120 萬人感染 HIV（其中 13% 未知）；全球約 4,000 萬。高危族群：MSM、跨性別女性、IVDU、性工作者、高危患者之伴侶。傳播風險：每次無保護性行為約 0.1–1%（無 ART）；針刺職業曝露約 0.3%；母嬰（無 ART）約 15–40%

**HIV 分類：**
- **HIV-1**：全球主要類型
- **HIV-2**：西非；自然病程較緩慢；部分抗病毒藥無效

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## 二、HIV 自然病程

| 期 | 時間 | 臨床 |
|----|------|------|
| **急性 HIV 感染（Primary）** | 感染後 2-4 週 | Mononucleosis-like（發燒/淋巴腺炎/咽喉痛/皮疹）；HIV RNA 極高；CD4 暫降 |
| **慢性 HIV（無症狀期）** | 數年（未治療）| 無症狀；CD4 逐漸下降；HIV RNA 穩定（Set point）|
| **AIDS** | CD4 <200/μL 或 AIDS-defining illness | 機會性感染；CD4 極低 |

**AIDS-defining Conditions（AIDS 定義疾病）= CD4 <200 通常開始出現：**
- PCP（Pneumocystis jirovecii pneumonia）
- Toxoplasma cerebral abscess
- CMV retinitis
- Cryptococcal meningitis
- MAC（Mycobacterium avium complex）
- HIV encephalopathy
- Kaposi sarcoma
- Wasting syndrome

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## 三、篩查與診斷

**2020 USPSTF：15-65 歲所有成人 = 一生至少一次 HIV 篩查（Class A）；高危 = 每年**

**診斷流程：**
1. **4th generation HIV Ag/Ab combo test（HIV-1/2 antigen/antibody immunoassay）= 首選篩查**
   - 可在感染後 18-45 天檢出
2. 篩查陽性 → **確認 HIV-1/HIV-2 Antibody Differentiation Immunoassay**
3. 若兩者不一致 → **HIV-1 RNA（Quantitative）= NAT**（排除急性期 window period）

**監控：**
- **CD4 Count**：免疫狀態指標
- **HIV Viral Load（HIV RNA）**：疾病活動度 + 治療反應
- **Genotype Resistance Testing**：診斷時 + 治療失敗時

**新診斷 HIV 完整評估（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：
- 基礎檢查：CD4、HIV VL 及基因型、CBC + diff、BMP、LFTs、HbA1c、血脂、UA
- 感染篩查：PPD/IGRA、梅毒、Chlamydia & Gonorrhea（3 個部位）、Hep A/B/C
- 若 AIDS（CD4 <200）：追加 CMV IgG、Toxo IgG、G6PD
- HLA-B*5701（若考慮 Abacavir）
- MSM 或跨性別女性 >35 歲：肛門 PAP smear
- 確認所有疫苗接種（含年度流感）；**CD4 ≤200 避免活疫苗**
- 告知患者：治療依從性可達極佳預後；傳播：**病毒量不可測 >6 個月 → 傳播風險近零（JAMA 2016;316:171）**

**PEP（暴露後預防）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：
- 高危血液/黏膜曝露於 HIV ⊕ 來源後 → **72 小時內盡快開始**
- 曝露前檢查：HIV、STI、[[Gastroenterology(GI)/hepatitis/hepatitis_overview|Hepatitis]]、HCV、腎功能、LFT、hCG
- 用藥：**TDF/FTC + DTG 或 RAL × 28 天**；注意藥物交互作用

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## 四、ART（Antiretroviral Therapy）

### 何時開始

**2024 DHHS：所有 HIV 確診患者 = 盡快開始 ART（不論 CD4）**
- CD4 <200 尤其緊急（機會性感染風險高）
- 懷孕 = 立即（PMTCT）

### ART 藥物分類

| 類別 | 代表藥物 | 機轉 |
|------|---------|------|
| **NRTI（Nucleoside RTI）** | TDF（Tenofovir DF）、TAF（Tenofovir AF）、FTC（Emtricitabine）、3TC（Lamivudine）| 逆轉錄酶假底物 |
| **NNRTI（Non-nucleoside RTI）** | Efavirenz、Rilpivirine、Doravirine | 逆轉錄酶非競爭性抑制 |
| **INSTI（Integrase Strand Transfer Inhibitor）** | **Dolutegravir（DTG）、Bictegravir（BIC）、Cabotegravir（CAB）** | 整合酶抑制 |
| **PI（Protease Inhibitor）** | Darunavir/ritonavir（DRV/r）、Lopinavir | 蛋白酶抑制 |
| **Entry Inhibitors** | Maraviroc（CCR5 antagonist）、Fostemsavir | 進入抑制 |
| **Capsid Inhibitor（衣殼抑制劑，first-in-class）** | **Lenacapavir** | 抑制 HIV capsid 多步驟功能（組裝/解殼/核轉運）；機轉獨特 |

> **Lenacapavir 的兩種角色（勿混淆）：**
> - **MDR-HIV 治療（Sunlenca）**：每 6 個月 SC，2022-12 FDA 核准用於 **heavily treatment-experienced 多重抗藥（MDR）HIV**（CAPELLA trial）；**非** first-line ART。
> - **PrEP（Yeztugo）**：2025 FDA 核准用於暴露前預防（見 §七）。

### 首選一線方案（2024 DHHS）

**首選（Class AI）：**
- 🔑 **Bictegravir/Emtricitabine/TAF（BIC/FTC/TAF，Biktarvy）**：每日一顆；高屏障抗藥；泛用
- **Dolutegravir/Abacavir/3TC（DTG/ABC/3TC，Triumeq）**：需 HLA-B*5701 篩查
- **Dolutegravir + TAF/FTC**：雙成分選擇

**長效注射（LAI）= 革命性！**
- 🆕 **Cabotegravir + Rilpivirine（CAB + RPV，Cabenuva）= 每月一次或每2個月 IM 注射**
  - 2021 FDA；適合已達 Virologic Suppression
  - 不需要每日服藥 → 依從性問題的解決方案
- 🆕 **Lenacapavir（Sunlenca）= 每6個月 SC 注射**（2022-12 FDA）；**first-in-class capsid inhibitor**，用於 heavily treatment-experienced **多重抗藥（MDR）HIV**（CAPELLA trial）；**非** first-line ART

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## 五、機會性感染預防（OI Prophylaxis）

| CD4 Count | 預防疾病 | 預防藥物 |
|-----------|---------|---------|
| **CD4 <200** | **PCP** | **TMP-SMX DS QD（最重要！）** |
| CD4 <150 | **Histoplasmosis**（高流行地區）| Itraconazole |
| **CD4 <100** | **Toxoplasma**（若 IgG ⊕）| **TMP-SMX DS QD**（同 PCP 預防）|
| **CD4 <50** | **MAC** | **Azithromycin 1.2g/週 或 Clarithromycin 500 mg BID** |
| CD4 <50 | **CMV retinitis**（若 CMV IgG ⊕）| 通常 Ganciclovir（高風險 → 眼科檢查）|

**TMP-SMX DS QD = 同時預防 PCP + Toxoplasma**（最方便）

### OI 預防細節補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**MAC 預防**：若有效 ART 已啟動，**不再常規建議 MAC 預防**

**停止預防時機（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：
- **PCP 和 Toxo 預防**：CD4 >200 且維持 3 個月（或 CD4 >100 且 HIV VL 不可測 3–6 個月）可停止
- **Histo 預防**：CD4 >150 且 VL 不可測 6 個月可停止

**ART 監測（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：
- 開始 ART 後：每 4 週監測 VL 直到 undetectable（UD）→ 再每 3 個月
- 若 UD >1 年且臨床穩定 → 可改每 6 個月
- **治療失敗定義**：數個月 ART 後無法達到 UD，或 VL >200 copies/mL ×2（曾達 suppression 後）

**ART 啟動注意事項（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：
- **疑似隱球菌或 TB 腦膜炎 → 不要立即啟動 ART**（先治療感染，避免 IRIS 惡化腦膜炎）
- IRIS 風險：ART 啟動初期，既存 OI（TB、MAC、CMV 等）可能暫時惡化；TB IRIS 可用初始 4 週 Prednisone 降低風險
- 住院時通常繼續 ART；若需暫停某一藥，**停所有 ART**（避免部分停藥產生抗藥性）

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## 六、重要機會性感染

### PCP → 詳見 Pneumonia 筆記

### Toxoplasma Encephalitis

- **Ring-enhancing lesion（多發）+ CD4 <100 + Toxo IgG ⊕**
- 鑑別：Primary CNS Lymphoma（一個病灶，EBV+）
- **診斷：頭部 MRI + 血清學；確診 = 腦切片（通常治療反應就夠了）**
- **治療：Sulfadiazine + Pyrimethamine + Leucovorin × 6 週 → 維持治療**
- 維持：同藥半量直到 CD4 >200 且 ART 控制

### Cryptococcal Meningitis

- **CD4 <100；發燒 + 頭痛（可無腦膜刺激徵）**
- **診斷：CSF India Ink（柱狀囊膜）+ Cryptococcal Antigen（CrAg）**
- **治療：Amphotericin B + Flucytosine × 2 週（誘導）→ Fluconazole × 8 週（鞏固）→ Fluconazole 維持**
- **注意 ICP：LP 引流（若開放壓 >25 cmH₂O）**；避免免疫重建炎症反應（IRIS）= **不要在重度感染時立即啟動 ART（等 2-4 週）**

### MAC（Mycobacterium avium Complex）

- CD4 <50；發燒、盜汗、腹痛、體重下降、血球低下（LFT↑）
- **確診：血培養（MAC Blood Culture）+ 骨髓培養**
- **治療：Azithromycin + Ethambutol（± Rifabutin）× ≥12 個月**

### CMV Retinitis

- CD4 <50；視力模糊、飛蚊症（Floaters）、視野缺損
- 眼底鏡：「Cheese pizza」出血性視網膜炎
- **治療：Ganciclovir IV × 2-3週（誘導）→ Valganciclovir 口服維持**

### PCP 治療詳細（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- **診斷**：發燒、呼吸困難（exertional）、乾咳；CXR 間質性浸潤、↑ LDH、↑ A-a 梯度；⊕ β-glucan
- **PaO2 >70 mmHg**：TMP-SMX 15–20 mg/kg（TMP/kg/日）分 3 次給藥，平均劑量 = DS 2 tabs PO tid
- **PaO2 <70 mmHg 或 A-a 梯度 >35**：**先給 Prednisone 40 mg bid × 5 天，再逐步減量**，然後 TMP-SMX

### HIV 相關 CD4 并發症分層（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| CD4 | 主要并發症 |
|-----|-----------|
| 任何 CD4 | S. pneumoniae、TB、VZV、HPV 相關病變、Kaposi sarcoma、淋巴瘤、↑ CVD 風險、骨密度降低 |
| <500 | 全身症狀；黏膜皮膚：脂漏性皮膚炎、牛皮癬、口腔毛狀白斑、HSV；復發性細菌感染 |
| <200 | PCP、Toxo、PML、Crypto、Candida、Histo/Coccidio（地方性地區）|
| <50–100 | **CMV、MAC、CNS 淋巴瘤、侵襲性麴菌病、Bacillary angiomatosis（播散性 Bartonella）** |

### HIV 患者發燒評估（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**常見感染原因**（佔 82–90%）：MAC、TB、CMV、早期 PCP、Histo、Crypto、Coccidio、Toxo、心內膜炎
**非感染原因**：淋巴瘤、藥物反應；HIV 本身引起發燒 <5%

**依 CD4 分層工作（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：
- **CD4 <100–200** → 血清 Crypto Ag、尿 Histo Ag、CMV PCR
- 呼吸症狀 → CXR、ABG、痰液（細菌培養、PCP stain、AFB）、支氣管鏡
- 頭痛/視力改變 → LP（bacterial/fungal/mycobacterial 培養、CrAg、MTb PCR、Toxo PCR、JCV PCR）；MRI 腦；眼科檢查
- 腹瀉 → 糞便培養/PCR、O&P、AFB；結腸鏡切片
- 血球低下 → 骨髓切片（病理 + 培養含 mycobacteria & fungi）

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## 七、HIV PrEP（暴露前預防）

**2021 USPSTF：Class A（高危成人）= TDF/FTC 每日口服（Class A）**

**適應症：**
- 非 HIV 感染者 + 高危性行為（無保護性行為、MSM、多性伴侶）
- 靜脈注射毒品用者

**方案：**
- **TDF/FTC（Truvada）= 每日一顆**（FDA 2012）
- **TAF/FTC（Descovy）**：更少腎骨毒性（2019 FDA；DISCOVER trial）
- 🆕 **長效 Cabotegravir（Apretude）IM 每2個月 = 2021 FDA for PrEP**
  - HPTN 083/084：優於每日 TDF/FTC（女性/男性均優越）
- 🆕 **長效 Lenacapavir（Yeztugo）SC 每 6 個月 = 目前最長效 PrEP**
  - 2025-06 FDA 核准用於 PrEP（first-in-class capsid inhibitor，每年僅 2 劑）
  - 試驗：**PURPOSE 1 & PURPOSE 2（NEJM 2024）**

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## 八、Clinical Pearls

- **2024 DHHS：所有 HIV 患者盡快開始 ART（無論 CD4）**
- **首選一線 = Biktarvy（BIC/FTC/TAF）= 每日一顆，高屏障抗藥**
- **長效注射 CAB+RPV（Cabenuva）= 每月一次或每2個月 = 依從性解決方案**
- **CD4 <200 → TMP-SMX（PCP + Toxo 預防）**；CD4 <50 → 加 Azithromycin（MAC）
- **Cryptococcal meningitis = ART 不要立即啟動（等 2-4 週）= 防 IRIS**
- **Toxoplasma = Ring-enhancing 多發 + CD4 <100 → 先治療**（不一定腦切片）
- **PrEP 長效注射 CAB IM（Apretude）= HPTN 083 優於每日 PrEP**

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
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| 2024 DHHS HIV Antiretroviral Guidelines | 2024 | ART 首選方案 |
| 2022 IDSA OI Guidelines | 2022 | 機會性感染預防與治療 |
| HPTN 083/084 trials | 2021 | CAB PrEP 優於 TDF/FTC |
| Cabenuva FDA Approval（2021）| 2021 | 首個長效 ART |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | PEP 流程、OI 停預防時機、HIV 發燒評估、PCP 治療細節、ART 監測 |

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最後更新：2026-06（lenacapavir capsid inhibitor 重分類；PURPOSE 1/2 lenacapavir PrEP）