GI Cancers（gastrointestinal腫瘤）
參考指引： 2026 NCCN CRC/HCC/Gastric/Pancreatic・2023 ESMO GI Cancers 更新日期： 2026-06
一、大腸直腸癌（Colorectal Cancer，CRC）
screening → 詳見 Disorders of Colon 筆記
分子標記（治療決策關鍵）
| 標記 | 意義 |
|---|---|
| MSI-H/dMMR | 免疫治療有效；chemotherapy效果較差；預後Stage II好 |
| RAS mutation（KRAS/NRAS） | Cetuximab/Panitumumab 無效 |
| BRAF V600E mutation | 差預後；BEACON 方案有效 |
| HER2 amplification | ~3-4%；Trastuzumab + Pertuzumab 有效 |
治療
Stage I-III（可切除）：
- 外科切除 + 輔助chemotherapy（Stage III）：FOLFOX（5-FU + LV + Oxaliplatin）× 6 個月
- Stage II + 高危因子（T4、腸穿孔、分化差）→ chemotherapy考慮
Stage IV（轉移性 CRC）：
- 一線：FOLFOX 或 FOLFIRI + Bevacizumab（Anti-VEGF）
- RAS/RAF 野生型（WT）+ 左側腫瘤：FOLFOX + Cetuximab or Panitumumab（Anti-EGFR）
- MSI-H/dMMR → Pembrolizumab 一線（KEYNOTE-177）= Class I
- 🆕 BRAF V600E（一線）→ BREAKWATER：Encorafenib + Cetuximab + mFOLFOX6
- 原始 ORR 報告：Kopetz S et al. Nat Med 2025;31:901. PMID 39863775；PFS/期中 OS 更新：Elez E et al. NEJM 2025;392:2425. PMID 40444708 → EC + chemotherapy於一線 BRAF V600E mCRC 改善 ORR/PFS/OS，已成新一線標準（2024 FDA 加速核准）
- 既往的 BEACON（Encorafenib + Cetuximab ± Binimetinib，2020 FDA）仍為後線選項
直腸癌（Rectal）特殊：
- cT3-4 或 N+ → Total Neoadjuvant Therapy（TNT）= 術前化放療 + FOLFOX 鞏固
- 🆕 Dostarlimab（PD-1）= dMMR 直腸癌 Neoadjuvant → 100% CR（NEJM 2022 N=12）
- 更大研究進行中；若確認 = 「無需手術」的里程碑
🎯 內專考點（112年）
- Stage III（N+）結腸癌的術後輔助chemotherapy = FOLFOX 或 CAPOX/XELOX（含 oxaliplatin 的雙藥）：MOSAIC 試驗確立 oxaliplatin 雙藥提升 DFS/OS。療程依 IDEA：低危（T1-3N1）CAPOX 可 3 個月（降nerve毒性）、高危（T4 或 N2）多採 6 個月。關鍵陷阱——輔助治療不用標靶、不用 irinotecan：bevacizumab（NSABP C-08/AVANT 陰性）、cetuximab/panitumumab（N0147 陰性，即使 RAS-WT 亦無效）、irinotecan（CALGB 89803/PETACC-3 陰性）皆在輔助治療無存活效益，僅用於轉移性疾病。dMMR/MSI-H 的 II 期對 5-FU 單藥無效、通常不單用 fluoropyrimidine。 ﹝考 112-141﹞
🎯 內專考點（111年）
- Stage III 結腸癌輔助chemotherapy仍是 FOLFOX（含 oxaliplatin 雙藥）（與 112-141 同型；本年連考兩題：N2a 6/25 顆與 N2b 10/22 顆，皆 Stage III 高危）：標準為 FOLFOX 或 CAPOX/XELOX；標靶藥（bevacizumab、cetuximab、panitumumab）與 irinotecan（FOLFIRI/CAPIRI）皆無輔助效益、僅限轉移性——是把轉移性用藥誤套到輔助的經典陷阱。 ﹝考 111-080﹞﹝考 111-140﹞
- pembrolizumab（抗 PD-1）在轉移性 CRC 的預測性標記 = MSI-H／dMMR：MSI-H 與 dMMR 是同一生物學現象的兩種檢測法（PCR/NGS vs IHC 測 MLH1/MSH2/MSH6/PMS2），結果一致——此族群突變負荷高、新抗原多，pembrolizumab 反應最佳（KEYNOTE-177 一線優於chemotherapy，PFS 16.5 vs 8.2 月）；MSS/pMMR 反應差。「MSS+dMMR」「MSI-H+pMMR」為自相矛盾的干擾配對。pembrolizumab 已獲 tumor-agnostic 核准用於任何 MSI-H/dMMR 實體瘤。 ﹝考 111-141﹞
- 晚期 HCC（BCLC C）一線組合 = atezolizumab（抗 PD-L1）+ bevacizumab（抗 VEGF）：即 IMbrave150（NEJM 2020;382:1894-1905），中位 OS 約 19.2 個月、優於 sorafenib，為 unresectable HCC 一線首選。陷阱對照：regorafenib 為二線（RESORCE）、sorafenib→regorafenib 是序列非合併一線；bevacizumab 使用前須評估並處理esophageal varices（hemorrhage風險）。 ﹝考 111-143﹞
🎯 內專考點（110年）
- Stage III（N2，如 21 顆中 8 顆⊕）結腸癌術後輔助chemotherapy＝FOLFOX 或 CAPOX（含 oxaliplatin 雙藥）（與 112-141／111-080／111-140 同型）：MOSAIC 確立 oxaliplatin＋fluoropyrimidine 提升 DFS/OS；高危（T4 或 N2）多採 6 個月（IDEA）。關鍵陷阱——輔助治療不加標靶、不用 irinotecan：bevacizumab（NSABP C-08/AVANT 陰性）、cetuximab/panitumumab（N0147 陰性）、irinotecan（FOLFIRI/CAPIRI，CALGB 89803/PETACC-3 陰性）皆無輔助效益，僅用於轉移性疾病。 ﹝考 110-137﹞
- 轉移性 CRC 用 pembrolizumab（抗 PD-1）的預測性標記＝MSI-H／dMMR（與 111-141 同型）：MSI-H ≡ dMMR、MSS ≡ pMMR（同一現象兩種檢測法，結果一致）；MSI-H/dMMR 突變負荷高、新抗原多 → ICI 反應佳（KEYNOTE-177 一線 PFS 16.5 vs 8.2 月）；MSS/pMMR 反應差。「MSS+dMMR」「MSI-H+pMMR」為自相矛盾的干擾配對。 ﹝考 110-142﹞
PM 補充：CRC 分期治療與分子標記詳細（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| TNM 分期 | 病理特徵 | 5 年存活率 | 治療 |
|---|---|---|---|
| I | 黏膜下層/肌層 | 94-97% | 單純手術（切除 ≥12 個lymph node） |
| IIA | 漿膜層 | 83% | 手術 ± chemotherapy（高危：腸阻塞/穿孔/附著/lymph node取樣不足） |
| IIB | 腹膜 | 74% | 同 IIA |
| IIC | 直接侵犯 | 56% | 同 IIA |
| III | lymph node陽性 | — | 手術 + 輔助 FOLFOX |
| IV | 遠端轉移 | — | 轉移性治療 |
CRC 分子標記與靶向治療（PM 9th Ed.）：
- MSI-H/dMMR： 15% CRC（含 POLE/POLD1 突變）→ 免疫治療有效；局部進展或轉移性 CRC 首選 Pembrolizumab（NEJM 2024;390:1949）
- KRAS G12C： RAS 抑制劑（Sotorasib、Adagrasib）+ Anti-EGFR mAb（NEJM 2023;388:44 & 389:2125）
- HER2 陽性（<5%）： T-DXd 或 Trastuzumab + Pertuzumab、Lapatinib 或 Tucatinib（Lancet 2016;17:738）
- Trifluridine + Tipiracil（FTD-TPI）： 進展性疾病（NEJM 2015;372:1909）
- 放射治療： 局部進展直腸癌（T3/N+）及結腸癌（不可切除）；考慮少量轉移灶
- CEA 基線值： 用於術後監測或追蹤治療反應；不用於screening
- APC mutation ~80%；KRAS ~40%；TP53 50-70%；BRAF ~15%
二、胃癌與食道胃交界腺癌（Gastric / GEJ Adenocarcinoma）
分子標記
| 標記 | 意義 | 治療 |
|---|---|---|
| HER2（~15-20%） | HER2 amplification | 一線 + **Trastuzumab（ToGA）**＋pembrolizumab（KEYNOTE-811）；二線 T-DXd（DESTINY-Gastric） |
| MSI-H/dMMR | 免疫治療高度有效 | + Pembrolizumab / Nivolumab（一線） |
| PD-L1 CPS ≥5 | 免疫治療受益 | + Nivolumab（CheckMate-649）/ Pembrolizumab |
| Claudin 18.2（CLDN18.2）⊕（~38%） | HER2− 且 CLDN18.2+ | 🆕 Zolbetuximab + chemotherapy（一線） |
| FGFR2 | FGFR2b 過表達/擴增 | Bemarituzumab（研究中） |
治療
早期（可切除）：
- Perioperative FLOT（5-FU + LV + Oxaliplatin + Docetaxel）= 歐洲標準（FLOT4 trial）
- D2 Gastrectomy = 推薦
- 術後 Nivolumab（CheckMate 577，GEJ/食道腺癌 R0 切除後 + 殘餘病灶）
進展期/轉移性（一線分流，先測 HER2 / PD-L1 CPS / CLDN18.2 / MMR）：
- HER2+ → Pembrolizumab + Trastuzumab + chemotherapy（KEYNOTE-811）= 首選一線
- HER2− + PD-L1 CPS ≥5 → Nivolumab + chemotherapy（CheckMate-649）= 改善 OS
- 🆕 HER2− + CLDN18.2+ → Zolbetuximab（anti-claudin 18.2 mAb）+ chemotherapy：
- SPOTLIGHT（Shitara K et al. Lancet 2023;401:1655. PMID 37068504，配 mFOLFOX6） 與 GLOW（Shah MA et al. Nat Med 2023;29:2133. PMID 37524953，配 CAPOX） 雙陽性 phase 3 → PFS/OS 改善 → 2024 FDA 核准（Vyloy）
- 主要毒性：nausea/vomiting（輸注相關，需止吐預防）；CLDN18.2 與 PD-L1 可並存，治療順序仍在演進
- 後線 HER2+ → T-DXd（DESTINY-Gastric；DESTINY-Gastric04 支持二線，已納入 2026 NCCN）
胃腺癌 TCGA 分子分型（2014 Nature；4 亞型）
TCGA 以多平台分析 295 例未治療胃癌，把胃腺癌分為四型：
| 亞型 | 約佔比 | 關鍵特徵 | 配對口訣 |
|---|---|---|---|
| EBV | ~9% | PIK3CA 突變、PD-L1/L2 擴增、CDKN2A 沉默、DNA 高甲基化；免疫反應佳 | EBV → PD-L1 |
| MSI | ~22% | MMR 缺失、突變負荷高、好發胃竇/年長女性；ICI 反應佳 | MSI → 高突變/免疫佳 |
| GS（genomically stable，基因體穩定） | ~20% | Lauren 瀰漫型（diffuse）/印戒細胞、CDH1（E-cadherin）/RHOA 突變、CLDN18-ARHGAP 融合、突變負荷低 | GS → 瀰漫型 / CDH1 |
| CIN（chromosomal instability，染色體不穩定） | ~50% | 腸型、TP53 突變、RTK/RAS 與 HER2 擴增（可用 trastuzumab） | CIN → 腸型 / HER2 |
🎯 內專考點（114年）
- TCGA 胃癌四型與「GS（基因體穩定）型」特徵：GS 型 = 常見於 Lauren 瀰漫型（diffuse）胃癌、與 CDH1 突變相關（並含 RHOA 突變、CLDN18-ARHGAP 融合、突變負荷低）。辨識陷阱：「腸型 + Hp 相關」與「染色體高度變異 + HER2 擴增」皆為 CIN 型（其 chromosomal instability 與 GS 的 genomically stable 恰相反）；「高度 MSI + 高突變負荷」為 MSI 型；「EBV + PIK3CA 突變 + PD-L1 擴增」為 EBV 型。補充：CDH1 生殖系突變 = 遺傳性瀰漫型胃癌（HDGC），帶因者建議預防性全胃切除。 ﹝考 114-141﹞
三、hepatocellular carcinoma（Hepatocellular Carcinoma，HCC）
分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）
| BCLC | 特徵 | 治療 |
|---|---|---|
| 0（Very early） | 單一 <2 cm，CP A | 手術 / Ablation |
| A（Early） | 單一或 3 顆 ≤3 cm，CP A/B | Resection / Transplant（Milan criteria）/ RFA |
| B（Intermediate） | 多發，大腫瘤，無vessel侵犯 | TACE（Trans-arterial chemoembolization）；Y-90；新：Systemic |
| C（Advanced） | vessel侵犯或肝外轉移 | Systemic（一線 Sorafenib → 現 Atezolizumab+Bevacizumab） |
| D（Terminal） | CP C，ECOG 3-4 | 支持性照護 |
screening： HBV + HCV（全部）+ Cirrhosis → US + AFP 每 6 個月
Systemic Treatment（BCLC C）：
- 一線：Atezolizumab + Bevacizumab（IMbrave150 trial，NEJM 2020）= Class I
- ORR 33%；OS 改善（vs Sorafenib）
- 🆕 Tremelimumab + Durvalumab（HIMALAYA trial，2022）：CTLA-4 + PD-L1；OS 不劣於 Sorafenib；ORR 更高
- 後線：Regorafenib、Ramucirumab（AFP ≥400）、Cabozantinib
PM 補充：HCC 分期與系統治療（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- BCLC 分期基於： Child-Pugh A（Child-Pugh A 功能評分）才考慮積極治療
- Sorafenib： 歷史上 BCLC C 的一線；現已被 Atezolizumab + Bevacizumab 取代
- Lenvatinib： 另一選擇；一線不劣於 Sorafenib
- HCC screening： Hepatitis + HCV infection者及cirrhosis患者 → 每 6 個月ultrasound + AFP 檢測
四、pancreas癌（Pancreatic Cancer）
→ 詳見 Pancreatitis 筆記（pancreas癌簡介）
治療重點：
- 可切除（~20%）：Whipple + 輔助chemotherapy（mFOLFIRINOX 或 Gemcitabine + Capecitabine）
- 邊緣可切除（Borderline）：Neoadjuvant mFOLFIRINOX → 降期 → 手術
- 不可切除/轉移（~80%）：FOLFIRINOX / mFOLFIRINOX 或 Gemcitabine + nab-Paclitaxel
- 🆕 NALIRIFOX（liposomal irinotecan + 5-FU/LV + oxaliplatin）= 一線新選項（NAPOLI-3；Wainberg ZA et al. Lancet 2023;402:1272. PMID 37708904）：vs gemcitabine+nab-paclitaxel 改善 OS（中位 11.1 vs 9.2 月），為 FOLFIRINOX 不適用者的替代 backbone
- BRCA1/2 mutation → Olaparib 維持治療（POLO trial，限鉑類chemotherapy緩解後）
- KRAS G12C（罕見）：Sotorasib/Adagrasib（後線）；KRAS G12D 與泛-KRAS 抑制劑研究中
PDAC 四大驅動基因（four-gene landscape，頻率由高到低）：KRAS（~90–95%，最高且為起始事件）> TP53（~50–75%）> CDKN2A/p16 > SMAD4（DPC4/MADH4，~50%）。 KRAS 多在 codon 12（G12D 最常見）；G12C 僅約 1–2%（可用 KRAS G12C inhibitor）。可採取行動（actionable）的少數族群：BRCA1/2、PALB2 → platinum / PARP inhibitor（olaparib 維持，POLO）；dMMR/MSI-H → ICI（pembrolizumab）；NTRK 融合 → larotrectinib。SMAD4 失活與較高轉移率/較差預後相關。
pancreas癌的「確診」取樣（tissue diagnosis）
- 影像（顯影 CT/MRI）與腫瘤標記（CA 19-9）只能「懷疑」，確診須取得組織/細胞病理。
- 首選 = EUS 導引biopsy（EUS-FNA/FNB）：sensitivity高（~85–90%）、近距離取樣、種植風險低，同時可評估局部lymph node/vessel侵犯（分期）；FNB biopsy針更易取得核心組織，利於後續次世代定序/分子檢測。
- 避免經皮（CT 導引）穿刺biopsy於潛在可切除腫塊：有 needle-tract seeding 與腹膜播散疑慮；僅在已遠端轉移、無手術機會時才考慮經皮取樣。
- ERCP 取胰液/刷檢細胞學sensitivity低、且 ERCP pancreatitis風險較高，非最佳確診途徑（可作減黃引流用途）。
- 流程：疑似 → 顯影 CT/MRI 評估可切除性（resectable / borderline / locally advanced / metastatic，依 SMA、coeliac、SMV/PV 接觸程度）→ EUS-FNA/FNB 取病理（即使可切除、尤其要先做新輔助治療者亦建議取樣）。
🎯 內專考點（113年）
- 胰頭腫塊「確診」首選 = EUS 導引biopsy（EUS-FNA/FNB）：無痛性jaundice + 體重減輕 + CT 見胰頭疑似腫塊合併膽管擴張，欲確診pancreas癌須取病理；EUS 導引穿刺sensitivity高、種植風險低、兼可分期，為首選。陷阱對照：CA 19-9（specificity不足、膽道阻塞會假升、不能確診）、FDG-PET（無組織學）、ERCP 取胰液細胞學（sensitivity低、pancreatitis風險）、CT 導引經皮biopsy（有 needle-tract seeding / 腹膜播散疑慮，潛在可切除者應避免）。 ﹝考 113-137﹞
🎯 內專考點（114年）
- PDAC 突變率最高的基因 = KRAS（~90–95%）：為胰腺導管腺癌最常見且最早發生（initiating）的驅動突變，多在 codon 12（G12D 最常見）。對照其他選項頻率：TP53 ~50–75%、SMAD4（DPC4/MADH4）~50%、BRCA2 ~5–7%、BRCA1 罕見（遠低於 BRCA2）——皆低於 KRAS。確認特定突變有治療意義（KRAS G12C inhibitor、BRCA→PARP/platinum、dMMR→ICI）。 ﹝考 114-142﹞
PM 補充：pancreas癌要點（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 轉移性一線選擇：FOLFIRINOX（高功能狀態）vs Gemcitabine + nab-Paclitaxel（功能較差者）
- BRCA2 mutation → Olaparib 維持治療（POLO trial）： 鉑類chemotherapy緩解後維持 Olaparib 改善 PFS
- CA 19-9 用於追蹤；不用於screening（特異性不足）
五、食道癌（Esophageal Cancer）
| 類型 | 好發 | 治療特點 |
|---|---|---|
| Squamous Cell Carcinoma（SCC） | 食道中段；Asia；抽菸/飲酒 | 同步 CRT（Cisplatin + 5-FU） |
| Adenocarcinoma | GEJ；西方；Barrett’s；肥胖 | 同 Gastric cancer 治療 |
Neoadjuvant CRT（CROSS trial）→ 手術（R0 切除）= 標準
術後 Nivolumab（殘餘病灶 = pCR 未達到）= CheckMate 577（Class I）
六、Clinical Pearls
- MSI-H/dMMR mCRC = Pembrolizumab 一線（KEYNOTE-177）；dMMR 局部直腸癌 → 新輔助 Dostarlimab 可達高比例 cCR（organ preservation，需更長追蹤）
- BRAF V600E mCRC 一線 = BREAKWATER（Encorafenib + Cetuximab + mFOLFOX6）；後線可用 BEACON
- HER2+ Gastric 一線 = Pembrolizumab + Trastuzumab + Chemo（KEYNOTE-811）；二線 T-DXd
- 🆕 HER2− 胃/GEJ：CPS≥5 → Nivolumab+chemotherapy（CheckMate-649）；CLDN18.2+ → Zolbetuximab+chemotherapy（SPOTLIGHT/GLOW，2024 FDA）
- HCC 一線 = Atezolizumab + Bevacizumab（IMbrave150）；或 Tremelimumab + Durvalumab（HIMALAYA）
- pancreas癌一線 = FOLFIRINOX / Gem+nab-paclitaxel / 🆕 NALIRIFOX（NAPOLI-3）；BRCA mut → Olaparib 維持（POLO）
- 食道 / GEJ 術後殘餘 → Nivolumab 輔助（CheckMate 577）
- MSS/RAS-WT 左側 mCRC + Anti-EGFR（Cetuximab）= 更優於 Bevacizumab（FIRE-3 / PARADIGM）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| KEYNOTE-177（NEJM 2020） | 2020 | Pembrolizumab 一線 MSI-H mCRC |
| BREAKWATER ORR（Nat Med 2025;31:901. PMID 39863775） | 2025 | Encorafenib+cetuximab+mFOLFOX6, 1L BRAF V600E mCRC |
| BREAKWATER PFS/OS（NEJM 2025;392:2425. PMID 40444708） | 2025 | 同上，PFS/期中 OS 更新 |
| SPOTLIGHT（Lancet 2023;401:1655. PMID 37068504） | 2023 | Zolbetuximab + mFOLFOX6, CLDN18.2+ 胃/GEJ |
| GLOW（Nat Med 2023;29:2133. PMID 37524953） | 2023 | Zolbetuximab + CAPOX, CLDN18.2+ 胃/GEJ |
| NAPOLI-3（Lancet 2023;402:1272. PMID 37708904） | 2023 | NALIRIFOX 一線轉移性pancreas癌 |
| IMbrave150（NEJM 2020） | 2020 | Atezolizumab + Bev for HCC |
| HIMALAYA trial（JAMA Oncol 2022） | 2022 | Tremelimumab + Durvalumab for HCC |
| POLO trial（NEJM 2019） | 2019 | Olaparib for BRCA+ metastatic pancreatic cancer |
| CheckMate 577（NEJM 2021） | 2021 | Nivolumab adjuvant for esophageal cancer |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | CRC 分期/分子標記/靶向、HCC Child-Pugh/BCLC、pancreas癌 FOLFIRINOX vs GnP |
最後更新：2026-06-15（補 BREAKWATER、zolbetuximab CLDN18.2、NALIRIFOX、T-DXd 2L 胃癌）