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title: "GI Cancers（消化道腫瘤）"
type: clinical-overview
specialty: ONCO
tags: [gi-cancers]
updated: "2026"
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# GI Cancers（消化道腫瘤）

**參考指引：** 2026 NCCN CRC/HCC/Gastric/Pancreatic・2023 ESMO GI Cancers
**更新日期：** 2026-06

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## 一、大腸直腸癌（Colorectal Cancer，CRC）

### 篩查 → 詳見 Disorders of Colon 筆記

### 分子標記（治療決策關鍵）

| 標記 | 意義 |
|------|------|
| **MSI-H/dMMR** | 免疫治療有效；化療效果較差；預後Stage II好 |
| **RAS mutation（KRAS/NRAS）** | Cetuximab/Panitumumab **無效** |
| **BRAF V600E mutation** | 差預後；BEACON 方案有效 |
| **HER2 amplification** | ~3-4%；Trastuzumab + Pertuzumab 有效 |

### 治療

**Stage I-III（可切除）：**
- 外科切除 + 輔助化療（Stage III）：**FOLFOX（5-FU + LV + Oxaliplatin）× 6 個月**
- Stage II + 高危因子（T4、腸穿孔、分化差）→ 化療考慮

**Stage IV（轉移性 CRC）：**
- **一線：FOLFOX 或 FOLFIRI + Bevacizumab（Anti-VEGF）**
- RAS/RAF 野生型（WT）+ 左側腫瘤：**FOLFOX + Cetuximab or Panitumumab（Anti-EGFR）**
- **MSI-H/dMMR → Pembrolizumab 一線（KEYNOTE-177）= Class I**
- 🆕 **BRAF V600E（一線）→ BREAKWATER：Encorafenib + Cetuximab + mFOLFOX6**
  - 原始 ORR 報告：Kopetz S et al. Nat Med 2025;31:901. PMID 39863775；PFS/期中 OS 更新：Elez E et al. NEJM 2025;392:2425. PMID 40444708 → **EC + 化療於一線 BRAF V600E mCRC 改善 ORR/PFS/OS，已成新一線標準**（2024 FDA 加速核准）
  - 既往的 BEACON（Encorafenib + Cetuximab ± Binimetinib，2020 FDA）仍為後線選項

**直腸癌（Rectal）特殊：**
- cT3-4 或 N+ → **Total Neoadjuvant Therapy（TNT）= 術前化放療 + FOLFOX 鞏固**
- 🆕 **Dostarlimab（PD-1）= dMMR 直腸癌 Neoadjuvant → 100% CR（NEJM 2022 N=12）**
  - 更大研究進行中；若確認 = 「無需手術」的里程碑

### PM 補充：CRC 分期治療與分子標記詳細（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| TNM 分期 | 病理特徵 | 5 年存活率 | 治療 |
|---------|---------|-----------|------|
| I | 黏膜下層/肌層 | 94-97% | 單純手術（切除 ≥12 個淋巴結）|
| IIA | 漿膜層 | 83% | 手術 ± 化療（高危：腸阻塞/穿孔/附著/淋巴結取樣不足）|
| IIB | 腹膜 | 74% | 同 IIA |
| IIC | 直接侵犯 | 56% | 同 IIA |
| III | 淋巴結陽性 | — | 手術 + 輔助 FOLFOX |
| IV | 遠端轉移 | — | 轉移性治療 |

**CRC 分子標記與靶向治療（PM 9th Ed.）：**
- **MSI-H/dMMR：** 15% CRC（含 POLE/POLD1 突變）→ 免疫治療有效；局部進展或轉移性 CRC 首選 Pembrolizumab（NEJM 2024;390:1949）
- **KRAS G12C：** RAS 抑制劑（Sotorasib、Adagrasib）+ Anti-EGFR mAb（NEJM 2023;388:44 & 389:2125）
- **HER2 陽性（<5%）：** T-DXd 或 Trastuzumab + Pertuzumab、Lapatinib 或 Tucatinib（Lancet 2016;17:738）
- **Trifluridine + Tipiracil（FTD-TPI）：** 進展性疾病（NEJM 2015;372:1909）
- **放射治療：** 局部進展直腸癌（T3/N+）及結腸癌（不可切除）；考慮少量轉移灶
- **CEA 基線值：** 用於術後監測或追蹤治療反應；**不用於篩查**
- **APC mutation ~80%；KRAS ~40%；TP53 50-70%；BRAF ~15%**

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## 二、胃癌與食道胃交界腺癌（Gastric / GEJ Adenocarcinoma）

### 分子標記

| 標記 | 意義 | 治療 |
|------|------|------|
| **HER2（~15-20%）** | HER2 amplification | 一線 + **Trastuzumab（ToGA）**＋pembrolizumab（KEYNOTE-811）；二線 **T-DXd（DESTINY-Gastric）**|
| **MSI-H/dMMR** | 免疫治療高度有效 | + **Pembrolizumab / Nivolumab（一線）**|
| **PD-L1 CPS ≥5** | 免疫治療受益 | + Nivolumab（CheckMate-649）/ Pembrolizumab |
| **Claudin 18.2（CLDN18.2）⊕（~38%）** | HER2− 且 CLDN18.2+ | 🆕 **Zolbetuximab + 化療（一線）**|
| **FGFR2** | FGFR2b 過表達/擴增 | Bemarituzumab（研究中）|

### 治療

**早期（可切除）：**
- Perioperative FLOT（5-FU + LV + Oxaliplatin + Docetaxel）= 歐洲標準（FLOT4 trial）
- D2 Gastrectomy = 推薦
- **術後 Nivolumab（CheckMate 577，GEJ/食道腺癌 R0 切除後 + 殘餘病灶）**

**進展期/轉移性（一線分流，先測 HER2 / PD-L1 CPS / CLDN18.2 / MMR）：**
- **HER2+ → Pembrolizumab + Trastuzumab + 化療（KEYNOTE-811）= 首選一線**
- **HER2− + PD-L1 CPS ≥5 → Nivolumab + 化療（CheckMate-649）= 改善 OS**
- 🆕 **HER2− + CLDN18.2+ → Zolbetuximab（anti-claudin 18.2 mAb）+ 化療**：
  - **SPOTLIGHT（Shitara K et al. Lancet 2023;401:1655. PMID 37068504，配 mFOLFOX6）** 與 **GLOW（Shah MA et al. Nat Med 2023;29:2133. PMID 37524953，配 CAPOX）** 雙陽性 phase 3 → PFS/OS 改善 → **2024 FDA 核准（Vyloy）**
  - 主要毒性：噁心/嘔吐（輸注相關，需止吐預防）；CLDN18.2 與 PD-L1 可並存，治療順序仍在演進
- **後線 HER2+ → T-DXd（DESTINY-Gastric；DESTINY-Gastric04 支持二線，已納入 2026 NCCN）**

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## 三、肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）

### 分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）

| BCLC | 特徵 | 治療 |
|------|------|------|
| **0（Very early）** | 單一 <2 cm，CP A | 手術 / Ablation |
| **A（Early）** | 單一或 3 顆 ≤3 cm，CP A/B | **Resection / Transplant（Milan criteria）/ RFA** |
| **B（Intermediate）** | 多發，大腫瘤，無血管侵犯 | **TACE（Trans-arterial chemoembolization）**；Y-90；新：Systemic |
| **C（Advanced）** | 血管侵犯或肝外轉移 | **Systemic（一線 Sorafenib → 現 Atezolizumab+Bevacizumab）** |
| **D（Terminal）** | CP C，ECOG 3-4 | 支持性照護 |

**篩查：** HBV + HCV（全部）+ [[Gastroenterology(GI)/cirrhosis/cirrhosis_overview|Cirrhosis]] → **US + AFP 每 6 個月**

**Systemic Treatment（BCLC C）：**
- **一線：Atezolizumab + Bevacizumab（IMbrave150 trial，NEJM 2020）= Class I**
  - ORR 33%；OS 改善（vs Sorafenib）
- 🆕 **Tremelimumab + Durvalumab（HIMALAYA trial，2022）**：CTLA-4 + PD-L1；OS 不劣於 Sorafenib；ORR 更高
- **後線：Regorafenib、Ramucirumab（AFP ≥400）、Cabozantinib**

### PM 補充：HCC 分期與系統治療（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- **BCLC 分期基於：** Child-Pugh A（Child-Pugh A 功能評分）才考慮積極治療
- **Sorafenib：** 歷史上 BCLC C 的一線；現已被 Atezolizumab + Bevacizumab 取代
- **Lenvatinib：** 另一選擇；一線不劣於 Sorafenib
- **HCC 篩查：** [[Gastroenterology(GI)/hepatitis/hepatitis_overview|Hepatitis]] + HCV 感染者及肝硬化患者 → **每 6 個月超音波 + AFP 檢測**

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## 四、胰臟癌（Pancreatic Cancer）

→ **詳見 Pancreatitis 筆記（胰臟癌簡介）**

**治療重點：**
- 可切除（~20%）：Whipple + 輔助化療（mFOLFIRINOX 或 Gemcitabine + Capecitabine）
- 邊緣可切除（Borderline）：Neoadjuvant mFOLFIRINOX → 降期 → 手術
- 不可切除/轉移（~80%）：**FOLFIRINOX / mFOLFIRINOX 或 Gemcitabine + nab-Paclitaxel**
- 🆕 **NALIRIFOX（liposomal irinotecan + 5-FU/LV + oxaliplatin）= 一線新選項（NAPOLI-3；Wainberg ZA et al. Lancet 2023;402:1272. PMID 37708904）**：vs gemcitabine+nab-paclitaxel 改善 OS（中位 11.1 vs 9.2 月），為 FOLFIRINOX 不適用者的替代 backbone
- **BRCA1/2 mutation → Olaparib 維持治療（POLO trial，限鉑類化療緩解後）**
- KRAS G12C（罕見）：Sotorasib/Adagrasib（後線）；KRAS G12D 與泛-KRAS 抑制劑研究中

### PM 補充：胰臟癌要點（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- **轉移性一線選擇：FOLFIRINOX（高功能狀態）vs Gemcitabine + nab-Paclitaxel（功能較差者）**
- **BRCA2 mutation → Olaparib 維持治療（POLO trial）：** 鉑類化療緩解後維持 Olaparib 改善 PFS
- CA 19-9 用於追蹤；不用於篩查（特異性不足）

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## 五、食道癌（Esophageal Cancer）

| 類型 | 好發 | 治療特點 |
|------|------|---------|
| **Squamous Cell Carcinoma（SCC）** | 食道中段；Asia；抽菸/飲酒 | 同步 CRT（Cisplatin + 5-FU）|
| **Adenocarcinoma** | GEJ；西方；Barrett's；肥胖 | 同 Gastric cancer 治療 |

**Neoadjuvant CRT（CROSS trial）→ 手術（R0 切除）= 標準**

**術後 Nivolumab（殘餘病灶 = pCR 未達到）= CheckMate 577（Class I）**

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## 六、Clinical Pearls

- **MSI-H/dMMR mCRC = Pembrolizumab 一線（KEYNOTE-177）；dMMR 局部直腸癌 → 新輔助 Dostarlimab 可達高比例 cCR（organ preservation，需更長追蹤）**
- **BRAF V600E mCRC 一線 = BREAKWATER（Encorafenib + Cetuximab + mFOLFOX6）；後線可用 BEACON**
- **HER2+ Gastric 一線 = Pembrolizumab + Trastuzumab + Chemo（KEYNOTE-811）；二線 T-DXd**
- **🆕 HER2− 胃/GEJ：CPS≥5 → Nivolumab+化療（CheckMate-649）；CLDN18.2+ → Zolbetuximab+化療（SPOTLIGHT/GLOW，2024 FDA）**
- **HCC 一線 = Atezolizumab + Bevacizumab（IMbrave150）；或 Tremelimumab + Durvalumab（HIMALAYA）**
- **胰臟癌一線 = FOLFIRINOX / Gem+nab-paclitaxel / 🆕 NALIRIFOX（NAPOLI-3）；BRCA mut → Olaparib 維持（POLO）**
- **食道 / GEJ 術後殘餘 → Nivolumab 輔助（CheckMate 577）**
- **MSS/RAS-WT 左側 mCRC + Anti-EGFR（Cetuximab）= 更優於 Bevacizumab（FIRE-3 / PARADIGM）**

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| KEYNOTE-177（NEJM 2020）| 2020 | Pembrolizumab 一線 MSI-H mCRC |
| BREAKWATER ORR（Nat Med 2025;31:901. PMID 39863775）| 2025 | Encorafenib+cetuximab+mFOLFOX6, 1L BRAF V600E mCRC |
| BREAKWATER PFS/OS（NEJM 2025;392:2425. PMID 40444708）| 2025 | 同上，PFS/期中 OS 更新 |
| SPOTLIGHT（Lancet 2023;401:1655. PMID 37068504）| 2023 | Zolbetuximab + mFOLFOX6, CLDN18.2+ 胃/GEJ |
| GLOW（Nat Med 2023;29:2133. PMID 37524953）| 2023 | Zolbetuximab + CAPOX, CLDN18.2+ 胃/GEJ |
| NAPOLI-3（Lancet 2023;402:1272. PMID 37708904）| 2023 | NALIRIFOX 一線轉移性胰臟癌 |
| IMbrave150（NEJM 2020）| 2020 | Atezolizumab + Bev for HCC |
| HIMALAYA trial（JAMA Oncol 2022）| 2022 | Tremelimumab + Durvalumab for HCC |
| POLO trial（NEJM 2019）| 2019 | Olaparib for BRCA+ metastatic pancreatic cancer |
| CheckMate 577（NEJM 2021）| 2021 | Nivolumab adjuvant for esophageal cancer |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | CRC 分期/分子標記/靶向、HCC Child-Pugh/BCLC、胰臟癌 FOLFIRINOX vs GnP |

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最後更新：2026-06-15（補 BREAKWATER、zolbetuximab CLDN18.2、NALIRIFOX、T-DXd 2L 胃癌）