Lung Transplantation（肺移植）
參考指引： 2021 ISHLT Candidate Selection Consensus（Leard et al）・2019 ISHLT CLAD Consensus・2017 ISHLT PGD Statement 更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2021 ISHLT selection + 2023 美國 CAS 分配制）
一、適應症（Indications）
一般原則： 終末期肺病，其他治療無效，預期 2 年存活率 <50%
常見疾病適應症
| 疾病 | 特殊考量 |
|---|---|
| COPD/Emphysema（最常見） | BODE index ≥7，FEV₁ <20%，DLCO <20%；LVRS 不適合者 |
| IPF（Idiopathic Pulmonary Fibrosis） | 下降快速（6個月 FVC 下降 >10%）；UIP 型 |
| CF（Cystic Fibrosis） | FEV₁ <30% 或快速下降；Burkholderia cenocepacia = 禁忌 |
| PAH（Pulmonary Arterial Hypertension） | 最大藥物治療失敗；WHO FC III/IV；6MWD <350m |
| Bronchiectasis（non-CF） | 類似 CF 標準 |
| Sarcoidosis | NYHA III/IV；需排除 cardiac involvement |
| LAM（Lymphangioleiomyomatosis） | FEV₁ <40% 或 DLCO <40% |
二、禁忌症
絕對禁忌（Absolute Contraindications）
- active extrapulmonary malignancy（<5 年緩解）
- Burkholderia cenocepacia infection（CF）（術後 mortality 極高）
- HIV（未控制）（近年部分中心接受穩定 HIV）
- Hepatitis/C（active，嚴重 liver disease）
- 嚴重 cirrhosis（可考慮 heart-lung-liver transplant）
- BMI ≥35 kg/m²（極度肥胖）
- active smoking 或 substance abuse（戒菸/戒藥 <6 個月）
- 嚴重多器官功能障礙（無法從移植中獲益）
- 精神疾病嚴重影響依從性
2021 ISHLT 選擇共識（Leard et al, JHLT 2021;40(11):1349-1379; PMID 34419372）核心轉變：由僵硬的單一 cutoff 改為個別化「累積風險」框架。年齡本身不再是絕對禁忌；BMI、B. cenocepacia、HIV/HCV 多改為 relative / center-dependent。控制良好的 HIV、可用 DAA 治療的 HCV 在有經驗中心已可接受。
相對禁忌（Relative Contraindications）
- 高齡（>65-70 歲，視合併症與生理年齡個別評估，非絕對）
- BMI 30-34.9
- 嚴重 osteoporosis（vertebral fracture）
- 依賴侵入性 MV（緊急狀況例外）
- 廣泛胸膜粘連（手術困難）
- corticosteroid >20 mg/day prednisolone
三、移植類型
單肺移植（Single Lung Transplantation，SLT）
- 適合：COPD、IPF（老年、功能較差）
- 優點：減少等待時間，保留對側肺
- 缺點：原肺可能成為 infection/併發症來源；primary graft dysfunction（PGD）影響更大
雙肺移植（Bilateral Sequential Lung Transplantation，BSLT）
- 適合：CF、支氣管擴張、PAH、年輕患者（COPD）
- 優點：更好的長期存活；CF/Bronchiectasis 需要雙肺（留一側 infection 源不可）
- 缺點：手術時間長、風險高
心肺聯合移植（Heart-Lung Transplantation）
- 適合：Eisenmenger syndrome（嚴重 congenital heart disease + PAH）、末期心肺疾病
器官分配（美國）：LAS → CAS（2023 practice change）
- 美國於 2023 年 3 月 9 日由 Lung Allocation Score（LAS）改為 Composite Allocation Score（CAS）（continuous distribution）。
- CAS 綜合：medical urgency + post-transplant survival + candidate biology（兒科年齡、血型、allosensitization、身高）+ placement efficiency，並移除硬性地理邊界（以連續的「distance」屬性取代固定 zone）。
- 實施後校正：上路不久即修正演算法以反映 blood type O 候選者的生物學劣勢（O 型較難配到供肺）。
- 早期成效（OPTN/SRTR 2023 ADR）：2023 年全美完成 3,049 例成人 lung transplant（單一年度最多）；waitlist mortality 降至 13.3 /100 patient-years（歷年最低）。地理面則觀察到移植距離拉長、ischemic time 增加（Li et al, JHLT Open 2024）。
- 來源：Valapour et al. Am J Transplant 2025（OPTN/SRTR 2023 Annual Data Report: Lung）; PMID 39947808。
四、Post-transplant Complications（移植後併發症）
A. Primary Graft Dysfunction（PGD，primary graft dysfunction）
- 最常見早期死亡原因（前 72 小時）
- 類似 ARDS：雙側浸潤 + P/F ratio 下降
- 分級：PGD 0-3（依 P/F ratio）
- 治療：支持性（Lung protective ventilation）；嚴重 → VV-ECMO
B. Acute Cellular Rejection（ACR）
- 常見時間：移植後第 1 個月–1 年
- 症狀：dyspnea、fever、hypoxemia、pulmonary infiltrate
- Transbronchial Biopsy（TBLB）診斷：A grade 分類（A0-A4）
- 治療：Methylprednisolone 500-1000 mg IV × 3天（pulse steroids）
- 反覆 ACR → CLAD 風險
C. Chronic Lung Allograft Dysfunction（CLAD）
最重要的長期死亡原因！ 移植後 5 年 50% 以上發展 CLAD
兩種表型：
| 表型 | 特徵 | 診斷 |
|---|---|---|
| BOS（Bronchiolitis Obliterans Syndrome） | 阻塞性；FEV₁ 持續性下降 ≥20%（排除其他） | 最常見 CLAD；fibrotic bronchiolitis |
| RAS（Restrictive Allograft Syndrome） | 限制性；TLC 下降；上肺 subpleural fibrosis | 預後更差 |
BOS 分級（BOS 0-3）：依 FEV₁ 下降程度
治療（CLAD 效果有限）：
- 優化 immunosuppression（azithromycin 抗炎效果）
- Azithromycin 250 mg TIW：減少 BOS 進展
- 再次移植（retransplantation）：部分患者
D. Infection
最常見死亡原因（第 1 年後）
| 時期 | 常見病原 |
|---|---|
| 第 1 個月 | 細菌（pneumonia、wound infection）；Donor-derived |
| 1-6 個月 | CMV（最重要！）；PJP（Pneumocystis jirovecii）；Aspergillus |
| >6 個月 | bacterial pneumonia；NTM；Aspergillus；CMV（免疫低下時） |
CMV 預防/治療：
- D+/R-（高危）：Valganciclovir 預防 ≥6 個月
- 監控：CMV PCR 定期追蹤
- 治療：Ganciclovir 或 Valganciclovir
PJP 預防：TMP-SMX 終生（或 Atovaquone）
E. 其他併發症
- 氣管吻合口併發症（Bronchial dehiscence）：ischemic necrosis，10–15 天出現
- 藥物副作用（CNI toxicity）：Calcineurin inhibitor（Tacrolimus/Cyclosporine）→ nephrotoxicity、neurotoxicity、hypertension
- malignancy：PTLD（Post-transplant Lymphoproliferative Disease）= EBV 相關 B cell lymphoma；skin cancer
- 代謝：DM（corticosteroid + Tacrolimus）、hypertension、osteoporosis
五、Immunosuppression 治療
Induction immunosuppression（非全中心常規）
- 約半數中心於術中/術後早期給予 induction，降低早期 ACR。
- 常用：IL-2 receptor antagonist（basiliximab）；部分用 anti-thymocyte globulin（ATG）或 alemtuzumab。
- 屬中心經驗式，無一致 superior agent 共識。
維持 immunosuppression（Triple Therapy）
三聯標準 = CNI + antimetabolite + steroid；劑量為原則性區間，須依血中濃度、腎功能、infection 與排斥狀態個別化調整。
| 類別 | 藥物 | 劑量/目標原則 | 監控 |
|---|---|---|---|
| Calcineurin Inhibitor（CNI） | Tacrolimus（首選）或 Cyclosporine | Tacrolimus trough 早期約 10–15 ng/mL，穩定後降至 ~8–12（各中心不同）；Cyclosporine 以 C0/C2 trough 調 | 血中濃度、腎功能、BP、K⁺、血糖 |
| Antiproliferative | Mycophenolate Mofetil（MMF） 或 Azathioprine | MMF 常 ~1 g BID（依耐受/blood cell 調整）；AZA 1–3 mg/kg/day | CBC（WBC/platelet 下降）、GI 耐受 |
| Corticosteroids | Prednisone | 術後高劑量逐漸 taper，多數維持低劑量長期（~5 mg/day 級距） | 血糖、骨密度、體重 |
mTOR inhibitor（sirolimus / everolimus）：因 早期會妨礙支氣管吻合口癒合，移植後早期禁用；通常待吻合口癒合後、或為減 CNI 腎毒性時才導入。
六、存活率（Survival）
| 時間點 | 存活率 |
|---|---|
| 1年 | ~80% |
| 5年 | ~50% |
| 10年 | ~30% |
最常見死亡原因：
- 前 30天：PGD + 手術合併症
- 第 1 年：infection + acute rejection
- 長期：CLAD（BOS）> infection > malignancy
七、Clinical Pearls
- CF = 必須雙肺移植（單肺移植保留 infection 源）
- Burkholderia cenocepacia = 絕對禁忌（術後幾乎 100% infection 致死）
- PGD = 最早期嚴重併發症（類 ARDS；嚴重 → VV-ECMO）
- CMV = 1-6 個月最重要 infection；D+/R- 高危 → 延長 Valganciclovir 預防
- BOS = CLAD 最常見表型：FEV₁ 下降 ≥20%；長期最重要死亡原因
- Azithromycin TIW = 可減少 BOS 進展（抗炎 + 免疫調節）
- Tacrolimus + MMF + Prednisone = 標準三合一 immunosuppression
- PAH 患者：最大藥物治療失敗 → 雙肺移植（或心肺聯合）
- 2023 美國分配制 LAS → CAS：移除地理邊界、納入 candidate biology + placement efficiency
- 供肺池擴大（2024-26）：HCV+ 供者（NAT+）配 DAA 療程已成 standard、EVLP（ex vivo lung perfusion）評估/修復 extended-criteria 與 DCD 供肺
🔗 相關筆記
- IPF） — IPF 為肺移植第二大適應症，FVC 快速下降是轉介時機
- Emphysema — 最常見肺移植適應症（BODE ≥7、LVRS 不適合者）
- Pulmonary Hypertension — PAH 最大藥物治療失敗 → 雙肺/心肺聯合移植
- Cystic Fibrosis — 必須雙肺移植；B. cenocepacia 為禁忌
References
| 來源 | 年份 | 重點 | PMID |
|---|---|---|---|
| Leard LE et al. J Heart Lung Transplant | 2021;40(11):1349-1379 | 2021 ISHLT 候選者選擇共識（累積風險框架、年齡非絕對禁忌） | 34419372 |
| Verleden GM et al. J Heart Lung Transplant | 2019;38(5):493-503 | 2019 ISHLT CLAD 共識：BOS/RAS/mixed 定義 | 30962148 |
| Snell GI et al. J Heart Lung Transplant | 2017;36(10):1097-1103 | 2016 ISHLT PGD 共識（定義與分級，2017 刊出） | 28942784 |
| Valapour M et al. Am J Transplant（OPTN/SRTR 2023 Annual Data Report: Lung） | 2025;25(2S1):S422-S489 | 美國 lung 分配 LAS→CAS（2023-03-09 生效）、blood type O 校正、2023 成效 | 39947808 |
| Li SS et al. JHLT Open | 2024;6:100128 | CAS 上路後地理效應：transplant 距離↑、ischemic time↑、waitlist time↓ | 40145053 |