Lung Transplantation（肺移植）
參考指引： 2021 ISHLT Candidate Selection Consensus（Leard et al）・2019 ISHLT CLAD Consensus・2017 ISHLT PGD Statement 更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2021 ISHLT selection + 2023 美國 CAS 分配制）
一、適應症（Indications）
一般原則： 終末期肺病，其他治療無效，預期 2 年存活率 <50%
常見疾病適應症
| 疾病 | 特殊考量 |
|---|---|
| COPD/Emphysema（最常見） | BODE index ≥7，FEV₁ <20%，DLCO <20%；LVRS 不適合者 |
| IPF（Idiopathic Pulmonary Fibrosis） | 下降快速（6個月 FVC 下降 >10%）；UIP 型 |
| CF（Cystic Fibrosis） | FEV₁ <30% 或快速下降；Burkholderia cenocepacia = 禁忌 |
| PAH（Pulmonary Arterial Hypertension） | 最大藥物治療失敗；WHO FC III/IV；6MWD <350m |
| Bronchiectasis（non-CF） | 類似 CF 標準 |
| Sarcoidosis | NYHA III/IV；需排除心臟受累 |
| LAM（Lymphangioleiomyomatosis） | FEV₁ <40% 或 DLCO <40% |
二、禁忌症
絕對禁忌（Absolute Contraindications）
- 活動性肺外惡性腫瘤（<5年緩解）
- Burkholderia cenocepacia 感染（CF）（術後死亡率極高）
- HIV（未控制）（近年部分中心接受穩定 HIV）
- Hepatitis/C（活動性，嚴重肝病）
- 嚴重肝硬化（可考慮心肺肝聯合移植）
- BMI ≥35 kg/m²（極度肥胖）
- 活動性抽菸或物質濫用（戒菸/戒藥 <6個月）
- 嚴重多器官功能障礙（無法從移植中獲益）
- 精神疾病嚴重影響依從性
2021 ISHLT 選擇共識（Leard et al, JHLT 2021;40(11):1349-1379; PMID 34419372）核心轉變：由僵硬的單一 cutoff 改為個別化「累積風險」框架。年齡本身不再是絕對禁忌；BMI、B. cenocepacia、HIV/HCV 多改為 relative / center-dependent。控制良好的 HIV、可用 DAA 治療的 HCV 在有經驗中心已可接受。
相對禁忌（Relative Contraindications）
- 高齡（>65-70 歲，視合併症與生理年齡個別評估，非絕對）
- BMI 30-34.9
- 嚴重骨質疏鬆（脊椎骨折）
- 依賴侵入性 MV（緊急狀況例外）
- 廣泛胸膜粘連（手術困難）
- 類固醇 >20 mg/day prednisolone
三、移植類型
單肺移植（Single Lung Transplantation，SLT）
- 適合：COPD、IPF（老年、功能較差）
- 優點：減少等待時間，保留對側肺
- 缺點：原肺可能成為感染/併發症來源；原發性移植物功能障礙（PGD）影響更大
雙肺移植（Bilateral Sequential Lung Transplantation，BSLT）
- 適合：CF、支氣管擴張、PAH、年輕患者（COPD）
- 優點：更好的長期存活；CF/Bronchiectasis 需要雙肺（留一側感染源不可）
- 缺點：手術時間長、風險高
心肺聯合移植（Heart-Lung Transplantation）
- 適合：Eisenmenger syndrome（嚴重先天性心臟病 + PAH）、末期心肺疾病
器官分配（美國）：LAS → CAS（2023 practice change）
- 美國於 2023 年 3 月 9 日由 Lung Allocation Score（LAS）改為 Composite Allocation Score（CAS）（continuous distribution）。
- CAS 綜合：medical urgency + post-transplant survival + candidate biology（兒科年齡、血型、allosensitization、身高）+ placement efficiency，並移除硬性地理邊界。
- 來源：UNOS/OPTN 政策（PMID 待查證）。
四、Post-transplant Complications（移植後併發症）
A. Primary Graft Dysfunction（PGD，原發性移植物功能障礙）
- 最常見早期死亡原因（前 72 小時）
- 類似 ARDS：雙側浸潤 + P/F ratio 下降
- 分級：PGD 0-3（依 P/F ratio）
- 治療：支持性（Lung protective ventilation）；嚴重 → VV-ECMO
B. 急性細胞性排斥（Acute Cellular Rejection，ACR）
- 常見時間：移植後第 1 個月 - 1 年
- 症狀：呼吸困難、發燒、低氧血症、肺浸潤
- Transbronchial Biopsy（TBLB）診斷：A grade 分類（A0-A4）
- 治療：Methylprednisolone 500-1000 mg IV × 3天（pulse steroids）
- 反覆 ACR → CLAD 風險
C. Chronic Lung Allograft Dysfunction（CLAD）
最重要的長期死亡原因！ 移植後 5 年 50% 以上發展 CLAD
兩種表型：
| 表型 | 特徵 | 診斷 |
|---|---|---|
| BOS（Bronchiolitis Obliterans Syndrome） | 阻塞性；FEV₁ 持續性下降 ≥20%（排除其他） | 最常見 CLAD；纖維化細支氣管炎 |
| RAS（Restrictive Allograft Syndrome） | 限制性；TLC 下降；上肺胸膜旁纖維化 | 預後更差 |
BOS 分級（BOS 0-3）：依 FEV₁ 下降程度
治療（CLAD 效果有限）：
- 優化免疫抑制（azithromycin 抗炎效果）
- Azithromycin 250 mg TIW：減少 BOS 進展
- 再移植（retransplantation）：部分患者
D. 感染（Infection）
最常見死亡原因（第 1 年後）
| 時期 | 常見病原 |
|---|---|
| 第 1 個月 | 細菌（肺炎、傷口感染）；Donor-derived |
| 1-6 個月 | CMV（最重要！）；PJP（Pneumocystis jirovecii）；Aspergillus |
| >6 個月 | 細菌性肺炎；NTM；Aspergillus；CMV（免疫低下時） |
CMV 預防/治療：
- D+/R-（高危）：Valganciclovir 預防 ≥6 個月
- 監控：CMV PCR 定期追蹤
- 治療：Ganciclovir 或 Valganciclovir
PJP 預防：TMP-SMX 終生（或 Atovaquone）
E. 其他併發症
- 氣管吻合口問題（Bronchial dehiscence）：缺血壞死，10-15天出現
- 藥物副作用（CNI toxicity）：Calcineurin inhibitor（Tacrolimus/Cyclosporine）→ 腎毒性、神經毒性、高血壓
- 惡性腫瘤：PTLD（Post-transplant Lymphoproliferative Disease）= EBV 相關 B cell lymphoma；皮膚癌
- 代謝：DM（類固醇 + Tacrolimus）、高血壓、骨質疏鬆
五、免疫抑制治療
維持免疫抑制（Triple Therapy）
| 類別 | 藥物 | 監控 |
|---|---|---|
| Calcineurin Inhibitor（CNI） | Tacrolimus（首選）或 Cyclosporine | 血中濃度、腎功能、BP |
| Antiproliferative | Mycophenolate Mofetil（MMF） 或 Azathioprine | CBC（白血球下降） |
| Corticosteroids | Prednisone | 逐漸 taper |
六、存活率（Survival）
| 時間點 | 存活率 |
|---|---|
| 1年 | ~80% |
| 5年 | ~50% |
| 10年 | ~30% |
最常見死亡原因：
- 前 30天：PGD + 手術合併症
- 第 1 年：感染 + 急性排斥
- 長期：CLAD（BOS）> 感染 > 惡性腫瘤
七、Clinical Pearls
- CF = 必須雙肺移植（單肺移植保留感染源）
- Burkholderia cenocepacia = 絕對禁忌（術後幾乎 100% 感染致死）
- PGD = 最早期嚴重併發症（類 ARDS；嚴重 → VV-ECMO）
- CMV = 1-6 個月最重要感染；D+/R- 高危 → 延長 Valganciclovir 預防
- BOS = CLAD 最常見表型：FEV₁ 下降 ≥20%；長期最重要死亡原因
- Azithromycin TIW = 可減少 BOS 進展（抗炎 + 免疫調節）
- Tacrolimus + MMF + Prednisone = 標準三合一免疫抑制
- PAH 患者：最大藥物治療失敗 → 雙肺移植（或心肺聯合）
- 2023 美國分配制 LAS → CAS：移除地理邊界、納入 candidate biology + placement efficiency
- 供肺池擴大（2024-26）：HCV+ 供者（NAT+）配 DAA 療程已成 standard、EVLP（ex vivo lung perfusion）評估/修復 extended-criteria 與 DCD 供肺
References
| 來源 | 年份 | 重點 | PMID |
|---|---|---|---|
| Leard LE et al. J Heart Lung Transplant | 2021;40(11):1349-1379 | 2021 ISHLT 候選者選擇共識（累積風險框架、年齡非絕對禁忌） | 34419372 |
| Verleden GM et al. J Heart Lung Transplant | 2019;38(5):493-503 | 2019 ISHLT CLAD 共識：BOS/RAS/mixed 定義 | 30962148 |
| Snell GI et al. J Heart Lung Transplant | 2017;36(10):1097-1103 | 2016 ISHLT PGD 共識（定義與分級，2017 刊出） | 28942784 |
| UNOS/OPTN Composite Allocation Score | 2023 | 美國肺臟分配 LAS→CAS（2023-03-09 生效） | 待查證 |