COPD（慢性阻塞性肺病）
參考指引： 2025 GOLD Guidelines（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）；2017 Lancet pathogenesis（Lancet 2017;389:1931） 更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；GOLD 2025、dupilumab BOREAS/NOTUS）
一、定義
COPD：氣流受限進行性、由氣道和肺實質發炎引起（Lancet 2022;399:2227）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
兩大病理型（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| 肺氣腫（Emphysema） | 慢性支氣管炎（Chronic Bronchitis） | |
|---|---|---|
| 定義 | 肺泡/實質擴張破壞（病理定義）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 每年 ≥3 個月咳嗽，連續 ≥2 年（臨床定義）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 病生理 | 組織破壞；V/Q：↑ 無效死腔 → 高碳酸血症，但僅輕度缺氧（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 小氣道受影響；V/Q：↑ 分流 → 重度缺氧、高碳酸血症、肺高壓、肺心病（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 臨床表現 | 嚴重、持續呼吸困難；輕度咳嗽（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 間歇性呼吸困難；大量痰液產生（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 理學檢查 | 「Pink puffer」：呼吸急促、無紫紺、瘦弱；呼吸音減弱（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 「Blue bloater」：紫紺、肥胖、水腫；囉音和喘鳴（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
二、Epidemiology & Risk Factors（Lancet 2022;399:2227）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 全球第三大死亡原因；70 歲以上約 15-20% 受影響
- 危險因子：
- 抽菸（最重要，>90%）：菸包年（pack-years）計算；菸草煙中樞小葉肺氣腫，影響 15-20% 吸菸者（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 反覆氣道感染（Recurrent airway infections）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Alpha-1 antitrypsin（A1AT）缺乏（遺傳性，1-3% COPD 病例）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 早發（age <45）、全肺泡型肺氣腫或明顯基底部疾病（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 懷疑指標：肺下部受影響、肺外表現（肝病〔非若為雜合型 MZ〕、FMD、胰臟炎）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 檢查：血清 A1AT 水平（注意，A1AT 為急性期反應物）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 低 FEV₁ 在成人早期與 COPD 相關（NEJM 2015;373:111）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 空氣污染（室內燃料、職業暴露）
- 社會經濟因素
三、Clinical Presentation（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
臨床表現（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 慢性咳嗽、痰液產生、呼吸困難；後期 → 頻繁急性惡化、晨間頭痛、體重下降（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
理學檢查（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- ↑ 胸部 AP 徑（「barrel chest」）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 過清音、↓ 膈肌活動、↓ 呼吸音、↑ 呼氣期、囉音、喘鳴（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Asthma-COPD Overlap Syndrome（ACOS）（NEJM 2015;373:1241）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 同時出現兩種疾病特徵，例如：COPD 中支氣管擴張劑的可逆性氣道阻塞；哮喘中中性球性發炎（更典型於 COPD）；COPD 中嗜酸性球（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Blue Bloater（慢性支氣管炎型）vs Pink Puffer（肺氣腫型）：
| Blue Bloater | Pink Puffer | |
|---|---|---|
| 外表 | 肥胖、發紺（cyanotic） | 瘦削、粉紅（無明顯紫紺） |
| 呼吸困難 | 較輕 | 明顯（呼吸費力） |
| 痰 | 大量 | 少 |
| PaCO₂ | ↑（CO₂ 滯留） | 正常或↓ |
| PaO₂ | ↓↓ | 輕微↓ |
| 肺動脈高壓 / 水腫 | 常見 | 少見 |
四、Diagnosis（JAMA 2019;321:786）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
確診：Post-bronchodilator FEV₁/FVC < 0.70（固定阻塞，無顯著支氣管擴張劑反應）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷檢查（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
CXR（見放射線報告）：過度充氣、扁平膈肌、± 間質標記和大泡（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
PFTs（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 阻塞型：↓↓ FEV₁、↓ FVC、FEV₁/FVC <0.7（支氣管擴張劑後無顯著變化）、流量-容積迴圈呼氣凹陷（expiratory coving）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 過度充氣：↑↑ RV、↑ TLC、↑ RV/TLC（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 異常氣體交換：↓ DLCO（肺氣腫型）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
ABG（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- ↓ PaO₂、± ↑ PaCO₂（慢性支氣管炎型，通常僅當 FEV₁ <1.5 L 時）、↓ pH（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
篩檢建議（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 篩檢有症狀患者做 spirometry；無症狀者不篩檢（Screen symptomatic Pts w/ spirometry; don’t screen if asx）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Alpha-1-AT 缺乏篩檢（Screen for α1-AT deficiency）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
PFT 嚴重度（GOLD Stage）：
| GOLD Stage | FEV₁ % predicted |
|---|---|
| 1（Mild） | ≥80% |
| 2（Moderate） | 50-79% |
| 3（Severe） | 30-49% |
| 4（Very Severe） | <30% |
2025 GOLD ABE Groups（症狀 + 急性惡化史）：
| Group | 特徵 | 治療導向 |
|---|---|---|
| A | 低症狀（mMRC 0-1 / CAT <10），低急性惡化（≤1次，無住院） | Bronchodilator 單藥 |
| B | 高症狀（mMRC ≥2 / CAT ≥10），低急性惡化 | LABA + LAMA |
| E（2023 新） | 高急性惡化（≥2 次，或 ≥1 次住院） | LABA + LAMA（± ICS） |
🌟 2023 GOLD 取消 C、D 組，改用 ABE 系統（E = Exacerbation risk）
評估工具：
- CAT（COPD Assessment Test）：≥10 = 高症狀負擔
- mMRC（Modified Medical Research Council Dyspnea Scale）：≥2 = 高症狀
- SpO₂、ABG：評估低氧血症、CO₂ 滯留
五、Stable COPD Management
A. 非藥物治療（所有患者）
- 戒菸（Class I，最重要）：可延緩 FEV₁ 下降
- 肺復健（Pulmonary rehabilitation）：GOLD Class A，改善症狀、生活品質
- 疫苗接種：流感疫苗（每年）、肺炎球菌疫苗（一次）、COVID-19
- 氧療（若 PaO₂ ≤55 mmHg 或 SpO₂ ≤88%）
B. 藥物治療
吸入藥物階梯：
| Group | 初始治療 | 若症狀控制不良 |
|---|---|---|
| A | SABA 或 SAMA（視需要） | 換為 LABA 或 LAMA |
| B | LABA + LAMA（雙支擴劑） | 考慮加 ICS |
| E | LABA + LAMA（雙支擴劑） | + ICS（若 Eos ≥100/μL）→ 三合一（Triple therapy） |
各類吸入藥物：
| 類別 | 藥物 | 說明 |
|---|---|---|
| SABA | Salbutamol（albuterol）、Terbutaline | 急救用 |
| SAMA | Ipratropium | 急救用；輔助 |
| LABA | Salmeterol、Formoterol、Indacaterol | 每日 1-2 次 |
| LAMA | Tiotropium（Spiriva）、Umeclidinium、Glycopyrronium | 每日 1 次 |
| ICS | Fluticasone、Budesonide、Beclometasone | 只加在有適應症患者 |
| Triple（ICS/LABA/LAMA） | Trelegy（FF/VI/UMEC）、Breztri（BDP/For/GLPY） | 單一吸入器 |
🆕 2025 GOLD：ICS 適應症（何時加）：
- Blood eosinophils ≥300/μL → Triple therapy 獲益明顯（Class I）
- Blood eosinophils 100-300/μL → 考慮
- Blood eosinophils <100/μL → 不建議加 ICS（感染風險增加、益處少）
🆕 Dupilumab（Dupixent）for COPD（2025 GOLD 新增）：
- Anti-IL-4Rα（阻斷 IL-4 & IL-13）；FDA 2024-09 核准用於 T2-high COPD 之 add-on
- 適應症：在 triple therapy（ICS/LABA/LAMA）下仍有急性惡化 + Eosinophils ≥300/μL（GOLD 2025 採此閾值）
- 證據：BOREAS（NEJM 2023;389:205） 與 NOTUS（NEJM 2024;390:2274） 兩個 phase 3 RCT，均顯示 dupilumab 降低中重度 exacerbation rate（rate ratio ~0.70）、改善 FEV₁ 與生活品質（SGRQ）
六、COPD 急性惡化（AECOPD）
定義
AECOPD：呼吸道症狀急性加重（超出正常日變動範圍），需改變治療
嚴重度分級
| 嚴重度 | 特徵 |
|---|---|
| Mild | 可用額外 SABA 自行處理 |
| Moderate | 需就醫（抗生素、類固醇） |
| Severe | 急診 / 住院 |
住院適應症
- 明顯呼吸困難、SpO₂ <90%
- 意識改變、無法進食或飲水
- 單獨在家或無法自理
- 門診治療失效
急性惡化治療
1. Bronchodilators（首選）：
- SABA（salbutamol）霧化（第一線）
- SABA + SAMA（ipratropium）聯合 → 更好效果
- 維持 LABA/LAMA（不要中斷）
2. Systemic Corticosteroids：
- Prednisolone 40 mg PO × 5 天（REDUCE trial：5 天 ≈ 14 天，減少副作用）
- 縮短住院時間、改善 FEV₁
3. Antibiotics（下列情況使用）：
- 痰液顏色改變（黃/綠）+ 痰量增加 → 有細菌感染可能（Anthonisen 標準）
- 住院級別惡化
- 常用：amoxicillin-clavulanate、macrolide、doxycycline；重症或有 Pseudomonas 危因 → fluoroquinolone
4. Supplemental Oxygen：
- 目標 SpO₂ 88-92%（COPD 患者！）
- ⚠️ 避免過度供氧（Hypercapnic drive 可能加重 CO₂ 滯留）
5. NIV（BiPAP）：
- 適應症：pH <7.35 + PaCO₂ >45 mmHg（或急性高碳酸血症）+ SpO₂ 無法維持
- 顯著降低插管率和死亡率（GOLD Class A）
- 禁忌：意識不清、分泌物多、面部創傷、密封不良
6. Intubation / Mechanical Ventilation：
- NIV 失敗、意識喪失、嚴重低氧、呼吸停止
七、COPD 合併症管理
| 合併症 | 重點 |
|---|---|
| 肺高壓（Cor pulmonale） | 長期 O₂ 療法（LTOT）可降低 RV afterload |
| 心衰 | 利尿劑；β-blocker 可謹慎使用（Cardioselective） |
| Anemia | 改善症狀；輸血閾值 Hb <7-8 g/dL |
| 骨質疏鬆 | Vitamin D、鈣補充；避免不必要類固醇 |
| 焦慮 / 憂鬱 | 肺復健、CBT |
八、長期氧療（LTOT）
適應症（Class I）：
- PaO₂ ≤55 mmHg（SpO₂ ≤88%）在安靜狀態下（穩定 COPD）
- PaO₂ 56-60 mmHg + 肺動脈高壓 / RHF / 紅血球增多症（Hct >55%）
目標： 每天使用 ≥15 小時（含夜間） 效果： 降低死亡率（唯一被證實的 COPD 生存改善措施，除了戒菸）
九、Alpha-1 Antitrypsin Deficiency（AATD）
- 遺傳性（常染色體隱性）：ZZ 型最重（AAT 嚴重缺乏）
- 表現：年輕（<45 歲）、非菸客的 COPD + 基底部（basilar）emphysema + 肝病
- 篩查：任何早發性 COPD 應做血清 AAT 水平
- 治療：AAT augmentation therapy（Prolastin-C）：IV weekly（AATD 確診 + FEV₁ 35-65%）
十、Clinical Pearls
- GOLD ABE 系統（2023）：Group E = 急性惡化高危，不論症狀多少
- Triple therapy 獲益：eosinophils ≥300/μL 時加 ICS 才有意義
- ICS 在 eosinophils <100/μL：風險 > 益（肺炎、口腔念珠菌）
- Dupilumab（2024 FDA）：COPD 新武器，針對 T2 inflammation + 慢性支氣管炎
- AECOPD 抗生素：Anthonisen ≥2 標準（痰量↑ + 色改變 + 呼吸困難加重）才有效
- NIV（BiPAP）for AECOPD：pH <7.35 + CO₂↑ → 立即使用，降低插管率
- LTOT：每天 ≥15 小時（含睡眠），PaO₂ ≤55 mmHg
- COPD + O₂：目標 SpO₂ 88-92%，過高 O₂ 可加重 CO₂ 滯留
- Alpha-1 AT 缺乏：45 歲以下 COPD 患者必須篩查
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| GOLD 2025 Report（goldcopd.org） | 2025 | ABE 系統、Triple therapy、Dupilumab |
| BOREAS trial（NEJM 2023;389:205；PMID 37272521） | 2023 | Dupilumab for eosinophilic COPD（exacerbation↓） |
| NOTUS trial（NEJM 2024;390:2274；PMID 38767614） | 2024 | Dupilumab 確認療效（replication trial） |
| IMPACT trial（NEJM 2018） | 2018 | Triple therapy 優於 dual |
| REDUCE trial（JAMA 2013） | 2013 | 5 天 vs 14 天 steroids for AECOPD |