COPD（chronic阻塞性肺病）
參考指引： 2025 GOLD Guidelines（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）；2017 Lancet pathogenesis（Lancet 2017;389:1931） 更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；GOLD 2025、dupilumab BOREAS/NOTUS）
一、定義
COPD：progressive airflow limitation，由 airway 和 lung parenchyma 的 inflammation 引起（Lancet 2022;399:2227）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
兩大病理型（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| 肺氣腫（Emphysema） | chronic支氣管炎（Chronic Bronchitis） | |
|---|---|---|
| 定義 | 肺泡/實質擴張破壞（病理定義）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 每年 ≥3 個月咳嗽，連續 ≥2 年（臨床定義）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 病生理 | 組織破壞；V/Q：↑ 無效死腔 → 高碳酸血症，但僅輕度缺氧（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 小氣道受影響；V/Q：↑ 分流 → 重度缺氧、高碳酸血症、肺高壓、肺心病（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 臨床表現 | 嚴重、持續dyspnea；輕度咳嗽（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 間歇性dyspnea；大量痰液產生（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| 理學檢查 | 「Pink puffer」：呼吸急促、無紫紺、瘦弱；呼吸音減弱（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 「Blue bloater」：紫紺、肥胖、edema；囉音和喘鳴（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
二、Epidemiology & Risk Factors（Lancet 2022;399:2227）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 全球第三大死亡原因；70 歲以上約 15-20% 受影響
- 危險因子：
- 抽菸（最重要，>90%）：菸包年（pack-years）計算；菸草煙中樞小葉肺氣腫，影響 15-20% 吸菸者（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 反覆氣道infection（Recurrent airway infections）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Alpha-1 antitrypsin（A1AT）缺乏（遺傳性，1-3% COPD 病例）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 早發（age <45）、全肺泡型肺氣腫或明顯基底部疾病（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 懷疑指標：肺下部受影響、肺外表現（liver disease〔非若為雜合型 MZ〕、FMD、pancreatitis）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 檢查：serum A1AT 水平（注意，A1AT 為acute期反應物）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 低 FEV₁ 在成人早期與 COPD 相關（NEJM 2015;373:111）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 空氣污染（室內燃料、職業暴露）
- 社會經濟因素
三、Clinical Presentation（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
臨床表現（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- chronic咳嗽、痰液產生、dyspnea；後期 → 頻繁acute惡化、晨間頭痛、體重下降（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
理學檢查（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- ↑ 胸部 AP 徑（「barrel chest」）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 過清音、↓ 膈肌活動、↓ 呼吸音、↑ 呼氣期、囉音、喘鳴（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Asthma-COPD Overlap Syndrome（ACOS）（NEJM 2015;373:1241）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 同時出現兩種疾病特徵，例如：COPD 中支氣管擴張劑的可逆性氣道阻塞；哮喘中中性球性inflammation（更典型於 COPD）；COPD 中嗜酸性球（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Blue Bloater（chronic支氣管炎型）vs Pink Puffer（肺氣腫型）：
| Blue Bloater | Pink Puffer | |
|---|---|---|
| 外表 | 肥胖、發紺（cyanotic） | 瘦削、粉紅（無明顯紫紺） |
| dyspnea | 較輕 | 明顯（呼吸費力） |
| 痰 | 大量 | 少 |
| PaCO₂ | ↑（CO₂ 滯留） | 正常或↓ |
| PaO₂ | ↓↓ | 輕微↓ |
| 肺動脈高壓 / edema | 常見 | 少見 |
四、Diagnosis（JAMA 2019;321:786）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
確診：Post-bronchodilator FEV₁/FVC < 0.70（固定阻塞，無顯著支氣管擴張劑反應）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷檢查（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
CXR（見放射線報告）：過度充氣、扁平膈肌、± 間質標記和大泡（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
PFTs（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 阻塞型：↓↓ FEV₁、↓ FVC、FEV₁/FVC <0.7（支氣管擴張劑後無顯著變化）、流量-容積迴圈呼氣凹陷（expiratory coving）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 過度充氣：↑↑ RV、↑ TLC、↑ RV/TLC（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 異常氣體交換：↓ DLCO（肺氣腫型）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
ABG（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- ↓ PaO₂、± ↑ PaCO₂（chronic支氣管炎型，通常僅當 FEV₁ <1.5 L 時）、↓ pH（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
screening建議（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- screening有症狀患者做 spirometry；無症狀者不screening（Screen symptomatic Pts w/ spirometry; don’t screen if asx）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Alpha-1-AT 缺乏screening（Screen for α1-AT deficiency）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
PFT 嚴重度（GOLD Stage）：
| GOLD Stage | FEV₁ % predicted |
|---|---|
| 1（Mild） | ≥80% |
| 2（Moderate） | 50-79% |
| 3（Severe） | 30-49% |
| 4（Very Severe） | <30% |
2025 GOLD ABE Groups（症狀 + acute惡化史）：
| Group | 特徵 | 治療導向 |
|---|---|---|
| A | 低症狀（mMRC 0-1 / CAT <10），低acute惡化（≤1次，無住院） | Bronchodilator 單藥 |
| B | 高症狀（mMRC ≥2 / CAT ≥10），低acute惡化 | LABA + LAMA |
| E（2023 新） | 高acute惡化（≥2 次，或 ≥1 次住院） | LABA + LAMA（± ICS） |
🌟 2023 GOLD 取消 C、D 組，改用 ABE 系統（E = Exacerbation risk）
評估工具：
- CAT（COPD Assessment Test）：≥10 = 高症狀負擔
- mMRC（Modified Medical Research Council Dyspnea Scale）：≥2 = 高症狀
- SpO₂、ABG：評估低氧血症、CO₂ 滯留
🎯 內專考點（114年）
- Pre-COPD vs PRISm（GOLD 新概念）：Pre-COPD = 有症狀、結構異常（如 CT 見 emphysema）或生理異常，但 post-BD FEV₁/FVC ≥0.70（尚未達固定氣流阻塞）。PRISm（preserved ratio impaired spirometry） = FEV₁/FVC ≥0.70 但 FEV₁ <80% predicted。兩者皆不能歸入 GOLD 1-4 或 ABE group（那些只適用已診斷 COPD 者）。例：CT 有肺氣腫但 FEV₁/FVC 0.72、FEV₁ 84% → pre-COPD（非 GOLD 1、非 PRISm）。﹝考 114-033﹞
- 低惡化風險 COPD 初治不放 ICS 單藥：mild/moderate、無頻繁惡化、無 eosinophilic/asthma 特徵者，初始處置為戒菸 + vaccine + 視需要 SABA ± 長效支氣管擴張劑；ICS 單藥不恰當（益處少、增加pneumonia風險）。﹝考 114-026﹞
- 現吸菸高風險者建議 LDCT 肺癌screening：如 66 歲、35 pack-years 現吸菸者符合 USPSTF 低劑量電腦斷層screening條件，是 COPD 門診應一併考慮的處置。﹝考 114-026﹞
- LABA/LAMA 後仍惡化 → 升階 triple，不可退回 ICS/LABA：已用 LABA/LAMA 仍住院惡化且 eosinophil ↑（如 350/μL）→ 加 ICS 成 triple therapy；把 LAMA 拿掉改成 ICS+LABA 是錯誤方向。chronic支氣管炎 + eosinophil >300/μL 且仍惡化 → 可考慮 dupilumab。﹝考 114-028﹞
五、Stable COPD Management
A. 非藥物治療（所有患者）
- 戒菸（Class I，最重要）：可延緩 FEV₁ 下降
- 肺復健（Pulmonary rehabilitation）：GOLD Class A，改善症狀、生活品質
- vaccine接種：流感vaccine（每年）、pneumonia球菌vaccine（一次）、COVID-19
- 氧療（若 PaO₂ ≤55 mmHg 或 SpO₂ ≤88%）
B. 藥物治療
吸入藥物階梯：
| Group | 初始治療 | 若症狀控制不良 |
|---|---|---|
| A | SABA 或 SAMA（視需要） | 換為 LABA 或 LAMA |
| B | LABA + LAMA（雙支擴劑） | 考慮加 ICS |
| E | LABA + LAMA（雙支擴劑） | + ICS（若 Eos ≥100/μL）→ 三合一（Triple therapy） |
各類吸入藥物：
| 類別 | 藥物 | 說明 |
|---|---|---|
| SABA | Salbutamol（albuterol）、Terbutaline | 急救用 |
| SAMA | Ipratropium | 急救用；輔助 |
| LABA | Salmeterol、Formoterol、Indacaterol | 每日 1-2 次 |
| LAMA | Tiotropium（Spiriva）、Umeclidinium、Glycopyrronium | 每日 1 次 |
| ICS | Fluticasone、Budesonide、Beclometasone | 只加在有適應症患者 |
| Triple（ICS/LABA/LAMA） | Trelegy（FF/VI/UMEC）、Breztri（BDP/For/GLPY） | 單一吸入器 |
🆕 2025 GOLD：ICS 適應症（何時加）：
- Blood eosinophils ≥300/μL → Triple therapy 獲益明顯（Class I）
- Blood eosinophils 100-300/μL → 考慮
- Blood eosinophils <100/μL → 不建議加 ICS（infection風險增加、益處少）
🎯 內專考點（113年）
- 何時對「已用 LABA+LAMA」者加 ICS——看 EOS + 惡化史，不是 FEV₁ / CAT：最該升階為三合一(LABA+LAMA+ICS)的情境是過去一年 ≥1 次住院惡化 + blood EOS ≥300/µL。陷阱：①單純 post-BD FEV₁(GOLD 分級)不是加 ICS 依據；②CAT 分數(反映症狀)也不是加 ICS 指標；③CT 顯示 bronchiectasis 反而是加 ICS 的警訊(常合併chronic細菌定植、增加pneumonia風險)；④EOS <100–200、僅門診惡化者效益有限。﹝考 113-035﹞
🆕 Dupilumab（Dupixent）for COPD（2025 GOLD 新增）：
- Anti-IL-4Rα（阻斷 IL-4 & IL-13）；FDA 2024-09 核准用於 T2-high COPD 之 add-on
- 適應症：在 triple therapy（ICS/LABA/LAMA）下仍有acute惡化 + Eosinophils ≥300/μL（GOLD 2025 採此閾值）
- 證據：BOREAS（NEJM 2023;389:205） 與 NOTUS（NEJM 2024;390:2274） 兩個 phase 3 RCT，均顯示 dupilumab 降低中重度 exacerbation rate（rate ratio ~0.70）、改善 FEV₁ 與生活品質（SGRQ）
🎯 內專考點（112年）
- ICS 一定搭在 LABA 上，臨床無「LAMA + ICS」單獨組合：COPD 升級時 ICS 必須以 LABA+ICS 或三合一（LABA+LAMA+ICS） 形式給予；單用 LAMA 仍惡化者，首選升級為 LABA+LAMA 雙支氣管擴張，ICS 只在血 eosinophil 高或合併氣喘時加上。把 ICS 配在 LAMA（無 LABA）是考場陷阱、最不恰當的組合。近期惡化住院者另須轉介肺部復健（pulmonary rehabilitation）。﹝考 112-019﹞
- 穩定、不再惡化、eos 低或曾發生pneumonia者可「降階／停用 ICS」：GOLD 支持對這類病人停 ICS（WISDOM、SUNSET 顯示停 ICS 多數安全、不增惡化）；「穩定病人不適合停 ICS」是錯誤敘述。血 eosinophil <100/μL 屬 ICS 反對指標（效益最低），並非「<100/μL 建議加 ICS」——真正建議加 ICS 的閾值是 ≥300/μL（或 ≥100 且反覆惡化）；反覆pneumonia也是停／避免 ICS 的指標。﹝考 112-020﹞
- 支氣管擴張劑可逆性判讀：SABA 後 FEV₁ 需改善 ≥12% 且 ≥200 mL 才算顯著可逆（偏氣喘）；如本例僅改善 8% → 非氣喘、屬純 COPD。﹝考 112-019﹞
- 肺功能分級 vs ABE 分群為「獨立兩軸」：分級看 post-BD FEV₁%pred（GOLD 1 ≥80、2 為 50–79、3 為 30–49、4 <30）；分群看症狀與惡化史。例：FEV₁ 68% pred → GOLD 2；一年 ≥2 次中度惡化或 ≥1 次住院惡化 → E 群（不論 CAT/症狀多寡）。2023 GOLD 已取消 C/D 群，無「D 群」此選項。﹝考 112-031﹞
🎯 內專考點（111年）
- 頻繁惡化的高風險者若用「單一支氣管擴張劑」首選 LAMA、不是 LABA：重度（FEV₁ 35% pred）、半年 3 次急診惡化者，單藥降惡化證據 LAMA > LABA（POET-COPD：tiotropium 優於 salmeterol），故「單用 LABA」最不恰當；其餘 LAMA、LAMA+LABA、LABA+ICS、三合一皆比單用 LABA 合理。SABA 後 FEV₁ 僅改善 3% → 不可逆，符合 COPD（非氣喘）。﹝考 111-020﹞
- 「降mortality」介入 vs「改善指標」介入要分清：COPD 確立降mortality者為 戒菸、LTOT（靜止 PaO₂≤55 或 SpO₂≤88%）、肺減容手術（選定病人）；AECOPD systemic corticosteroid（prednisolone 40 mg×5 天，REDUCE 證實 5 天不劣於 14 天）能縮短恢復、改善 FEV₁/低血氧、降治療失敗與復發，但「未證實降低mortality」——「corticosteroid降 AECOPD mortality」是經典錯誤敘述。﹝考 111-019﹞
- AECOPD 意識清楚、血流動力學穩定、輕度呼吸性acidosis（pH 7.25–7.35、PaCO₂↑）→ 先 NIV/BiPAP，「立即插管」最不適當：NIV 為此情境最強適應症（降插管率與mortality）；插管保留給 NIV 失敗、意識惡化、無法保護呼吸道、血流動力學不穩、pH <7.25 仍惡化者。﹝考 111-028﹞
- 氧氣輸送裝置的 FiO₂ 特性：低流量（FiO₂ 不固定、隨吸氣流速/分鐘換氣量變動）——鼻導管（每 1 L/min ≈ +4%，上限 6 L/min）、簡單面罩（換氣量↑ → 夾帶更多室內空氣 → FiO₂↓）；非再吸入面罩（NRM） 有儲氣袋+單向閥，10–15 L/min 可達高 FiO₂；Venturi mask（jet entrainment）提供相對固定 FiO₂，是 COPD CO₂ 滯留者精準控氧首選；HFNC 可產生少量 PEEP 避免肺泡塌陷。﹝考 111-024﹞
- GOLD 分級與分群為兩獨立軸（111 考年用 ABCD 系統）：post-BD FEV₁ 78% → GOLD 2；過去一年 ≥1 次因惡化住院 = 高惡化風險。低症狀（CAT <10）+ 高風險 → 111 考年 ABCD 系統判 C 群。﹝註：GOLD 2023 起改 ABE（C、D 併為 E 群），依此為「GOLD 2、E 群」，惟正解仍依考年取 C 群。﹞﹝考 111-031﹞
六、COPD acute惡化（AECOPD）
定義
AECOPD：呼吸道症狀acute加重（超出正常日變動範圍），需改變治療
嚴重度分級
| 嚴重度 | 特徵 |
|---|---|
| Mild | 可用額外 SABA 自行處理 |
| Moderate | 需就醫（antibiotic、corticosteroid） |
| Severe | 急診 / 住院 |
住院適應症
- 明顯dyspnea、SpO₂ <90%
- 意識改變、無法進食或飲水
- 單獨在家或無法自理
- 門診治療失效
acute惡化治療
1. Bronchodilators（首選）：
- SABA（salbutamol）霧化（第一線）
- SABA + SAMA（ipratropium）聯合 → 更好效果
- 維持 LABA/LAMA（不要中斷）
2. Systemic Corticosteroids：
- Prednisolone 40 mg PO × 5 天（REDUCE trial：5 天 ≈ 14 天，減少副作用）
- 縮短住院時間、改善 FEV₁
3. Antibiotics（下列情況使用）：
- 痰液顏色改變（黃/綠）+ 痰量增加 → 有細菌infection可能（Anthonisen 標準）
- 住院級別惡化
- 常用：amoxicillin-clavulanate、macrolide、doxycycline；重症或有 Pseudomonas 危因 → fluoroquinolone
4. Supplemental Oxygen：
- 目標 SpO₂ 88-92%（COPD 患者！）
- ⚠️ 避免過度供氧（Hypercapnic drive 可能加重 CO₂ 滯留）
5. NIV（BiPAP）：
- 適應症：pH <7.35 + PaCO₂ >45 mmHg（或acute高碳酸血症）+ SpO₂ 無法維持
- 顯著降低插管率和mortality（GOLD Class A）
- 禁忌：意識不清、分泌物多、面部創傷、密封不良
6. Intubation / Mechanical Ventilation：
- NIV 失敗、意識喪失、嚴重低氧、呼吸停止
🎯 內專考點（110年）
- AECOPD 低血氧「不可因怕 CO₂ 上升而完全不給氧」：經典迷思陷阱。AECOPD acute低血氧仍須給氧救命，正確做法是控制性氧療（低流量鼻導管或 Venturi 面罩）、目標 SpO₂ 88–92%（PaO₂ 約 60–70 mmHg），而非「完全不給氧」——低血氧造成的器官缺氧危害遠大於可控的 CO₂ 上升。口訣：「缺氧會立刻致命，高碳酸可控制」。給氧後 30–60 分追蹤 ABG，若 pH↓、PaCO₂↑（呼吸性acidosis）→ 啟動 NIV/BiPAP，而不是停氧。AECOPD 其餘標準處置（SABA+SAMA、全身corticosteroid、膿痰給antibiotic）皆恰當。﹝考 110-029﹞
🎯 內專考點（114年）
- NPPV 治療中「呼吸性acidosis持續惡化」= NPPV failure → 改插管：AECOPD + acute hypercapnic acidosis 本是 NPPV 一線適應症，但若治療中 ABG 顯示acidosis持續惡化（合併意識下降、呼吸肌疲乏、無法保護呼吸道）即為 NPPV 失敗徵象，最不適合續用 NPPV，應評估插管。單純年齡 75 歲、RR 22、BP 150/90、合併 cardiogenic pulmonary edema 都不是 NPPV 禁忌（cardiogenic pulmonary edema 反而是 NPPV/CPAP 的適應症之一）。﹝考 114-030﹞
🎯 內專考點（113年）
- COPD 合併社區型pneumonia(CAP)的急診處置與 Pseudomonas 風險：COPD 病人有fever、黃濃痰、低血氧(SpO₂<92% room air)、生命徵象不穩 + CXR 浸潤 → 屬需住院的pneumonia，不可給口服antibiotic返家。處置：送痰culture+血culture、檢測 SARS-CoV-2 與 influenza；經驗性antibiotic用住院非 ICU CAP 標準組合 β-lactam + macrolide(或單用 respiratory FQ)。P. aeruginosa 危險因子：先前痰分離綠膿、近 3 個月內住院並用過靜脈antibiotic、結構性肺病(嚴重 COPD/支氣管擴張)——有風險者加抗綠膿 β-lactam(piperacillin-tazobactam、cefepime、抗綠膿 carbapenem 或 levofloxacin)。﹝考 113-021﹞
七、COPD 合併症管理
| 合併症 | 重點 |
|---|---|
| 肺高壓（Cor pulmonale） | 長期 O₂ 療法（LTOT）可降低 RV afterload |
| 心衰 | diuretic；β-blocker 可謹慎使用（Cardioselective） |
| Anemia | 改善症狀；輸血閾值 Hb <7-8 g/dL |
| bone疏鬆 | Vitamin D、鈣補充；避免不必要corticosteroid |
| 焦慮 / 憂鬱 | 肺復健、CBT |
八、長期氧療（LTOT）
適應症（Class I）：
- PaO₂ ≤55 mmHg（SpO₂ ≤88%）在安靜狀態下（穩定 COPD）
- PaO₂ 56-60 mmHg + 肺動脈高壓 / RHF / RBC增多症（Hct >55%）
目標： 每天使用 ≥15 小時（含夜間） 效果： 降低mortality（唯一被證實的 COPD 生存改善措施，除了戒菸）
九、Alpha-1 Antitrypsin Deficiency（AATD）
- 遺傳性（常染色體隱性）：ZZ 型最重（AAT 嚴重缺乏）
- 表現：年輕（<45 歲）、非菸客的 COPD + 基底部（basilar）emphysema + liver disease
- screening：任何早發性 COPD 應做serum AAT 水平
- 治療：AAT augmentation therapy（Prolastin-C）：IV weekly（AATD 確診 + FEV₁ 35-65%）
十、Clinical Pearls
- GOLD ABE 系統（2023）：Group E = acute惡化高危，不論症狀多少
- Triple therapy 獲益：eosinophils ≥300/μL 時加 ICS 才有意義
- ICS 在 eosinophils <100/μL：風險 > 益（pneumonia、口腔念珠菌）
- Dupilumab（2024 FDA）：COPD 新武器，針對 T2 inflammation + chronic支氣管炎
- AECOPD antibiotic：Anthonisen ≥2 標準（痰量↑ + 色改變 + dyspnea加重）才有效
- NIV（BiPAP）for AECOPD：pH <7.35 + CO₂↑ → 立即使用，降低插管率
- LTOT：每天 ≥15 小時（含睡眠），PaO₂ ≤55 mmHg
- COPD + O₂：目標 SpO₂ 88-92%，過高 O₂ 可加重 CO₂ 滯留
- Alpha-1 AT 缺乏：45 歲以下 COPD 患者必須screening
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| GOLD 2025 Report（goldcopd.org） | 2025 | ABE 系統、Triple therapy、Dupilumab |
| BOREAS trial（NEJM 2023;389:205；PMID 37272521） | 2023 | Dupilumab for eosinophilic COPD（exacerbation↓） |
| NOTUS trial（NEJM 2024;390:2274；PMID 38767614） | 2024 | Dupilumab 確認療效（replication trial） |
| IMPACT trial（NEJM 2018） | 2018 | Triple therapy 優於 dual |
| REDUCE trial（JAMA 2013） | 2013 | 5 天 vs 14 天 steroids for AECOPD |