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Esophageal and Gastric Disorders（食道與胃部疾病）

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Esophageal and Gastric Disorders（食道與胃部疾病）

參考指引： 2022 ACG GERD Guidelines・2024 ACG H. pylori Guidelines・2022 AGA Dysplasia in Barrett’s・Pocket Medicine 9th Ed. 最後更新： 2026-06-15（更新 2024 ACG H. pylori：vonoprazan/rifabutin first-line；EoE dupilumab）

一、GERD（Gastroesophageal Reflux Disease）

病理生理（Pathophysiology）

  • 機制：食道暴露於胃酸，主要由 transient lower esophageal sphincter (LES) relaxations 增加 引起
  • 加重因素：
    • 腹腔內壓力增加（肥胖、懷孕）
    • 食道-胃運動功能下降
    • 食道裂孔疝（Hiatal hernia）
    • 少見：高分泌狀態（Zollinger-Ellison syndrome）
  • 誘發因子：仰臥姿、高脂肪食物、咖啡因、酒精、香菸、鈣通道阻滯劑、懷孕、肥胖 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

定義與症狀

定義： 胃酸逆流引起症狀或食道黏膜損傷

典型症狀（Typical symptoms）：

  • Heartburn（胸口灼熱）+ Regurgitation（逆流）

非典型/食道外症狀（Atypical）：

  • 慢性咳嗽、哮喘、聲音沙啞、牙齒侵蝕
  • 胸痛（需先排除心臟原因）

診斷工具

工具適應症備注
PPI 試驗治療（Empiric PPI trial）典型症狀 + 無警示徵象8週 PPI；反應 = 支持 GERD 診斷
胃鏡（Upper endoscopy，EGD）警示徵象；PPI 無效；Barrett’s 篩查確認侵蝕性 OE、Barrett’s
24h pH Monitoring（+/- Impedance）診斷不確定；手術前評估；難治性 GERD金標準確診 GERD
High-Resolution Manometry（HRM）排除運動障礙（Achalasia）術前必做

警示徵象（Red flags → EGD）：

  • 吞嚥困難（Dysphagia）
  • 非故意體重下降
  • 上消化道出血
  • Anemia
  • 年齡 >60 + 新發症狀

診斷分類

當症狀與標準治療不相符時（診斷不確定 + EGD 正常）：

  • 「非侵蝕性逆流病 (NERD)」：無侵蝕、潰瘍或 Barrett’s；pH monitoring 約一半異常；對 PPI 反應不可預測；大多不會進展到侵蝕性食道炎或 Barrett’s
  • 「逆流過敏症 (Reflux hypersensitivity)」：pH/impedance 正常，但有逆流相關症狀
  • 「功能性胸痛/心灼 (Functional heartburn)」：pH/impedance 正常，無逆流相關症狀 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

治療

生活方式（Lifestyle modifications）：

  • 減重（最有效）、頭高腳低臥姿（頭抬高 15-20 cm）、避免晚飯後立即平躺、減少油膩食物/咖啡因/酒精、戒菸

藥物治療：

  • PPI（最有效）：低劑量開始，最高可增加至 40 mg BID；Omeprazole 20 mg QD 或 BID（餐前 30-60 分鐘服用）
  • H2 Blocker：Famotidine（間歇性症狀；次於 PPI）

Step-up → Step-down 策略； 症狀控制後嘗試 de-escalation（最低有效劑量）

難治性 GERD（≥8 週最大劑量 PPI 無反應）：

  • 先用 pH monitoring 確認診斷（是否真為酸性逆流、症狀是否與逆流相關）
  • 酸性症狀相關：
    • Vonoprazan（新型強力抑酸劑，適用於嚴重或難治性侵蝕性和非侵蝕性 GERD）
    • 內視鏡選項：Fundoplication（胃底褶）；LES 括約肌增強（射頻、植入式磁性或電子設備）
  • 無酸性症狀或 pH 正常 = 「功能性消化不良」→ 使用三環抗憂鬱劑（TCA）、SSRI、SNRI、Trazodone （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

二、Barrett’s Esophagus（巴瑞特食道）

定義

  • 鱗狀上皮 → 柱狀化生（Specialized Intestinal Metaplasia） ≥1 cm（Prague criteria）
  • 癌化風險：0.1-0.3% / 年 進展為食道腺癌（EAC）；若有異形增生 (dysplasia) 則風險明顯升高

篩查（Screening）

誰該篩查 Barrett’s：

  • 慢性（>5 年）且/或高頻率 GERD（≥1 次/週）
  • 男性：≥3 個 Barrett’s 或食道腺癌風險因子：>50 歲、白人、肥胖、抽菸、Barrett’s/食道腺癌家族史
  • 女性：僅考慮多個風險因子時篩查 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

監控（Surveillance）

病理結果建議
No dysplasiaPPI 治療；EGD 每 3-5 年（短段）
Low-grade dysplasia（LGD）重複 EGD at 6 個月與 12 個月，然後每年；或考慮內視鏡根除治療
High-grade dysplasia（HGD）內視鏡根除治療（EET）；考慮用高劑量 PPI & ASA 化學預防
Intramucosal carcinoma（T1a）EET（EMR/ESD）

EET（Endoscopic Eradication Therapy）

  • RFA（Radiofrequency Ablation）：最常用；清除柱狀化生黏膜
  • EMR（Endoscopic Mucosal Resection）：可見隆起病灶
  • ESD（Endoscopic Submucosal Dissection）：整塊切除（更大病灶）

三、吞嚥困難（Dysphagia）分類

機械性吞嚥困難（Mechanical dysphagia）

原因：

  • Web（韋伯）：薄膜狀、部分阻塞、近端，常與缺鐵相關（Plummer-Vinson 症候群）
  • Peptic 或放療相關狹窄（Strictures）、異物、腫瘤、血管環、血管環（吞嚥困難 lusoria）、左心房擴大壓迫 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

食道炎

感染性食道炎（Infectious esophagitis）：

  • 表現：吞嚥困難 < 吞嚥痛（odynophagia）；多發生於免疫抑制患者
  • 常見病原體：Candida、HSV、CMV （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

藥物性食道炎（Pill esophagitis）：

  • 表現：吞嚥痛 > 吞嚥困難
  • 常見藥物：NSAID、氯化鉀、雙磷酸鹽、多西環素及四環素 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

嗜酸性食道炎（Eosinophilic esophagitis）：

  • 流行病學：常見於青年至中年男性
  • 診斷：食道黏膜活檢顯示 >15 個嗜酸性球/高倍視野（eos/hpf），伴有食道功能障礙（吞嚥困難、食物嵌塞）
  • 治療階層（3Ds）：
    1. Diet（飲食）：第一線為 PPI（約一半患者反應），若無效或作為替代方案，進行消除飲食（避免牛奶、大豆、蛋、小麥、堅果、魚）
    2. Drugs（藥物）：吞嚥式吸入性局部類固醇（swallowed topical steroid，如 budesonide oral suspension / fluticasone）；Dupilumab（anti-IL-4Rα）= 首個 FDA 核准專治 EoE 的生物製劑（2022，≥12 歲；2024 擴展至 ≥1 歲），300 mg SC weekly，用於 PPI/topical steroid 無效或不耐者
    3. Dilation（擴張）：若持續症狀且有狹窄，進行內視鏡擴張 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

神經肌肉吞嚥困難（Neuromuscular dysphagia）

機制： 咽部或食道的異常運動或神經支配，引起吞嚥困難（固體和液體均受影響）

分類：

  • 咽部運動障礙（Oropharyngeal）：考慮中樞神經系統疾病（中風、漸進性肌萎縮症 (ALS)、肌病、中樞神經系統腫瘤）
  • 食道運動障礙（Esophageal）：表現為運動功能障礙、吞嚥困難、胸痛、GERD；診斷方法：高解析度食道測壓法（HRM）搭配食道壓力地形圖（EPT） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

四、食道運動障礙（Esophageal Motility Disorders）

Achalasia（食道賁門失弛緩症）

定義： 食道 lower esophageal sphincter（LES）無法鬆弛 + 食道蠕動喪失；臨床表現為吞嚥困難（固體和液體）、胸痛

診斷影像：

  • Barium swallow：食道擴張及遠端「鳥喙樣」（bird’s beak）狹窄
  • HRM（高解析度測壓）：同時性 ↓ 振幅收縮 & ↓ LES 鬆弛

病因：

  • 大多特發性
  • 與 Chagas 病相關

Chicago Classification（CC v4.0）：3型

  • Type I（Classic）：LES 不鬆弛 + 食道蠕動完全喪失（無加壓）
  • Type II（With compression）：LES 不鬆弛 + 間歇性全食道加壓（最佳預後）
  • Type III（Spastic）：LES 不鬆弛 + 痙攣性收縮

治療（Type II 反應最佳）：

  • Pneumatic Dilation 與 Heller myotomy（腹腔鏡）效果相當，取決於當地外科專業能力；若兩者無法施行，可考慮 PERORAL Endoscopic Myotomy (POEM)
  • POEM（Per-Oral Endoscopic Myotomy）：最新，創傷小，效果優
  • Heller Myotomy + Fundoplication（腹腔鏡）：外科標準
  • Botulinum Toxin（Botox）：無法手術患者；效果 3-6 個月
  • 鈣通道阻滯劑、硝酸鹽、磷酸二酯酶抑制劑：非手術選項 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

食道運動障礙：Chicago Classification v4.0

1. EGJ（食道胃交界處）流出障礙：

  • 孤立 EGJ 流出障礙或 Achalasia（見上述詳細內容）

2. 蠕動障礙（Disorders of Peristalsis）：

  • 失效蠕動（Absent/Failed contractility）
  • 遠端食道痙攣（Distal esophageal spasm）：不協調蠕動搭配同時性收縮；表現為間歇性胸痛 + 吞嚥困難
  • 食道過度收縮（Hypercontractile esophagus）：高振幅收縮；治療：PPI、硝酸鹽/鈣通道阻滯劑/磷酸二酯酶抑制劑、三環抗憂鬱劑
  • 無效食道蠕動（Ineffective esophageal motility）：遠端食道收縮振幅減低；常見於全身性硬化症、Diabetes Mellitus、甲狀腺功能減退；治療：PPI 加上述治療 + 治療基礎疾病 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

五、H. pylori 感染

2024 ACG H. pylori Guidelines 重點（Chey et al. Am J Gastroenterol 2024;119:1730）

適應症（Test & Treat）：

  • 消化性潰瘍（現在或過去）
  • 胃 MALT lymphoma
  • 早期胃癌內視鏡切除後
  • 胃癌高風險（東亞、胃癌家族史）
  • Uninvestigated dyspepsia（<60 歲，無警示徵象）→ Test & Treat

診斷（非侵入性）：

  • Urea Breath Test（UBT）= 首選（敏感性 >95%）
  • Stool Antigen Test（SAT）（同等準確）
  • Serology（IgG）：無法區分現在 vs 過去感染（不建議）

停 PPI 至少 2 週、停抗生素 4 週才測 UBT/SAT（否則假陰性）；在停止 PPI、bismuth、抗生素後，False ⊖ Ag, UBT, RUT

根除療法（Eradication regimens，2024 ACG）：

2024 ACG 大改版：抗藥性未知時 BQT 為 preferred first-line；clarithromycin triple（PPI+CLA+AMX）已從 first-line 移除（除非已知 clarithromycin susceptible）。新增 vonoprazan（P-CAB）-based 與 rifabutin triple 作為 conditional first-line 替代。

方案組合療程備注（2024 ACG）
Bismuth Quadruple（BQT）PPI + Bismuth + Tetracycline + Metronidazole14天Preferred first-line（susceptibility 未知時）；台灣 clarithromycin 抗藥性高 → 首選
🆕 Vonoprazan tripleVonoprazan 20 mg BID + Amoxicillin 1 g BID + Clarithromycin 500 mg BID14天Conditional first-line；unknown susceptibility 時優於 PPI-clarithromycin triple（Voquezna TriplePak）
🆕 Vonoprazan dualVonoprazan 20 mg BID + Amoxicillin 1 g TID14天Conditional first-line；無 penicillin allergy（Voquezna DualPak）
🆕 Rifabutin triple（PAR）PPI + Amoxicillin + Rifabutin（Talicia）14天Conditional first-line 替代；無 penicillin allergy
Concomitant（四合一非鉍）PPI + Clarithromycin + Amoxicillin + Metronidazole14天仍可用
Clarithromycin triplePPI + Clarithromycin + Amoxicillin14天已非 first-line；僅在 clarithromycin susceptibility 確認時使用
Levofloxacin-basedPPI + Levofloxacin + Amoxicillin14天Salvage；含 clarithromycin/levofloxacin 的 salvage 應先確認 susceptibility

2024 ACG：所有患者根除後一律做 test-of-cure（universal post-treatment confirmation）

Treatment-experienced（先前未用 optimized BQT）→ optimized BQT 14天 preferred；先前已用 optimized BQT → rifabutin triple 替代。

確認根除： 根除後 ≥4 週（停 PPI 2 週後）→ UBT 或 SAT

六、消化性潰瘍（Peptic Ulcer Disease，PUD）

定義與致病機制

定義： 潰瘍（穿透黏膜層、深度 >5 mm）或侵蝕（<5 mm）發生於胃和十二指腸

主要風險因子：

  • H. pylori 感染 > NSAID/ASA 使用
    • H. pylori：造成 ~80% 十二指腸潰瘍、~30-40% 胃潰瘍；全球約 50% 人口已感染，但僅 10-15% 會發展為 PUD
  • NSAID/ASA：機制為降低前列腺素合成，導致黏膜損傷；定期使用與 GI 出血風險增加 5-6 倍
  • 其他因素：抽菸、過量酒精、胃癌/淋巴瘤、Crohn’s 病、病毒感染（免疫抑制患者的 CMV/HSV）、雙磷酸鹽、類固醇（與 NSAID 併用）；罕見：gastrinoma（Zollinger-Ellison 症候群）、肥大細胞症、特發性

壓力潰瘍（Stress ulcer）：

  • 風險因子：ICU 患者、凝血功能異常、機械通氣、GI 出血病史、類固醇使用
  • 預防治療：PPI （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

臨床表現

症狀：

  • 上腹咬啃樣疼痛（Epigastric gnawing pain）
    • 十二指腸潰瘍：飯後 2-4 小時出現（飢餓時）；飲食可緩解；夜間症狀常見
    • 胃潰瘍：飯後加重（食物刺激）
  • 併發症：上消化道出血、穿孔 & 滲透、胃出口阻塞（因水腫 & 運動障礙） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

分類

特點Gastric UlcerDuodenal Ulcer
H. pylori~70%~90%
NSAID常見較少
疼痛時機飯後加重（食物刺激）飯後 2-4 小時（飢餓時）；夜間
惡性風險需排除癌極少

診斷

H. pylori 檢測：

  • Stool Antigen (Ag)、Urea Breath Test (UBT) 或 EGD + Rapid Urease Test (RUT)
    • ⚠️ False ⊖：停 abx、bismuth、PPI 前檢測時發生
  • Serology：敏感性↓，僅用於排除低盛行率地區的感染

EGD（確診）：

  • 若經驗性治療失敗或警示徵象
  • 胃潰瘍：必須做活檢排除惡性；重複 EGD 於 6-12 週確認癒合（若 >2 cm、惡性特徵、胃癌風險因子如 FHx、⊕ H. pylori、萎縮性胃炎、化生、>50 歲、症狀持續） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

治療

  1. 若 H. pylori ⊕：根除（「test and treat」）；使用四合一鉍方案（14 天）或合併方案；Pylera 或 Helidac 複合藥片
  2. 若 H. pylori ⊖：胃酸抑制（PPI）
  3. 停 NSAID（如可能）
  4. PPI 療程：十二指腸潰瘍 4 週；胃潰瘍 8 週
  5. 胃潰瘍需追蹤 EGD（8-12 週確認癒合 + 排除癌症）

確認根除： 根除後 4 週（停 PPI 1-2 週後）→ Stool Ag、EGD + RUT 或 UBT

生活方式： 戒菸、可能戒酒；飲食無明確作用

手術： 若藥物治療無效（先排除 NSAID 持續使用）或併發症（出血、穿孔、幽門梗塞） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

NSAID/ASA 用戶的 GI 預防

PPI 預防指引：

  • H/o PUD 或 UGIB AND
    • (a) 用 P2Y12 inhibitor 或 anticoagulant，OR
    • (b) ≥2 個高風險因子：>60 歲、類固醇使用、消化不良症狀
  • 低出血風險患者通常不需受益（Gastro 2019;157:403）

NSAID 選擇：

  • 考慮改為選擇性 COX-2 inhibitor（↓ PUD & UGIB 但 ↑ CV 事件）；若低心血管風險且未用 ASA 則適用 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

七、功能性消化不良（Functional Dyspepsia）

Roma IV 標準： 餐後飽脹、早飽、上腹疼痛/灼熱 ≥3 個月（發病 ≥6 個月前）

排除器質性疾病（EGD 排除）

治療：

  • H. pylori 陽性 → 根除（Test & Treat）
  • PPI / H2 blocker（上腹灼熱為主）
  • Prokinetics（Metoclopramide、Domperidone）：腹脹/飽脹為主
  • TCA（低劑量）：難治性
  • 心理治療

八、Clinical Pearls

  • GERD 警示徵象 → EGD（吞嚥困難、體重下降、出血、貧血）
  • Barrett’s HGD → EET（RFA ± EMR）= Class I；LGD 可選擇 EET
  • Achalasia Type II 預後最佳；Pneumatic dilation 與 Heller myotomy 效果相當，POEM 可作替代
  • H. pylori 根除前需停 PPI 2 週、抗生素 4 週（確保 UBT/SAT 準確）
  • 2024 ACG：BQT 為 preferred first-line（susceptibility 未知）；clarithromycin triple 已退出 first-line；vonoprazan-based / rifabutin triple 為新 conditional first-line；所有人根除後做 test-of-cure
  • 胃潰瘍（非十二指腸）必須內視鏡追蹤（排除惡性；十二指腸潰瘍不需）
  • Functional Dyspepsia = H. pylori 陰性後先 Test & Treat，再 PPI/TCA
  • Eosinophilic esophagitis：3Ds 治療階層 - Diet (消除飲食與 PPI) → Drugs (swallowed topical steroid；難治 → Dupilumab，已 FDA 核准) → Dilation（若狹窄）
  • 難治性 GERD：先用 pH monitoring 確認診斷，決定是否為酸性逆流

References

來源年份重點
Pocket Medicine 9th Edition2024GERD、PUD、Dysphagia、運動障礙、H. pylori
2022 ACG Clinical Guideline: GERD（Am J Gastroenterol）2022GERD 完整指引
ACG Clinical Guideline: Treatment of H. pylori（Chey et al. Am J Gastroenterol 2024;119:1730-1753. PMID 39626064）2024BQT preferred；vonoprazan/rifabutin first-line；universal test-of-cure
2022 AGA Barrett’s Esophagus（Gastroenterology）2022Barrett’s 監控與 EET
Chicago Classification v4.0（Neurogastroenterol Motil 2021）2021Achalasia 分類
FDA 核准 Dupilumab for EoE2022（≥12y）/2024（≥1y）首個 EoE 專用生物製劑

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