Esophageal and Gastric Disorders（食道與胃部疾病）

參考指引： 2022 ACG GERD Guidelines・2024 ACG H. pylori Guidelines・2022 AGA Dysplasia in Barrett’s・Pocket Medicine 9th Ed. 最後更新： 2026-06-15（更新 2024 ACG H. pylori：vonoprazan/rifabutin first-line；EoE dupilumab）

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一、GERD（Gastroesophageal Reflux Disease）

病理生理（Pathophysiology）

• 機制：食道暴露於胃酸，主要由 transient lower esophageal sphincter (LES) relaxations 增加 引起
• 加重因素：
  • 腹腔內壓力增加（肥胖、懷孕）
  • 食道-胃運動功能下降
  • 食道裂孔疝（Hiatal hernia）
  • 少見：高分泌狀態（Zollinger-Ellison syndrome）
• 誘發因子：仰臥姿、高脂肪食物、咖啡因、酒精、香菸、鈣通道阻滯劑、懷孕、肥胖 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

定義與症狀

定義： 胃酸逆流引起症狀或食道黏膜損傷

典型症狀（Typical symptoms）：

• Heartburn（胸口灼熱）+ Regurgitation（逆流）

非典型/食道外症狀（Atypical）：

• chronic cough、asthma、hoarseness、dental erosion
• chest pain（需先排除 cardiac 原因）

診斷工具

工具	適應症	備注
PPI 試驗治療（Empiric PPI trial）	典型症狀 + 無警示徵象	8週 PPI；反應 = 支持 GERD 診斷
胃鏡（Upper endoscopy，EGD）	警示徵象；PPI 無效；Barrett’s screening	確認侵蝕性 OE、Barrett’s
24h pH Monitoring（+/- Impedance）	診斷不確定；手術前評估；難治性 GERD	金標準確診 GERD
High-Resolution Manometry（HRM）	排除運動障礙（Achalasia）	術前必做

警示徵象（Red flags → EGD）：

• 吞嚥困難（Dysphagia）
• 非故意體重下降
• Upper GI hemorrhage
• Anemia
• 年齡 >60 + 新發症狀

診斷分類

當症狀與標準治療不相符時（診斷不確定 + EGD 正常）：

• 「非侵蝕性逆流病 (NERD)」：無侵蝕、ulcer或 Barrett’s；pH monitoring 約一半異常；對 PPI 反應不可預測；大多不會進展到侵蝕性食道炎或 Barrett’s
• 「逆流過敏症 (Reflux hypersensitivity)」：pH/impedance 正常，但有逆流相關症狀
• 「功能性胸痛/心灼 (Functional heartburn)」：pH/impedance 正常，無逆流相關症狀 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

治療

生活方式（Lifestyle modifications）：

• 減重（最有效）、頭高腳低臥姿（頭抬高 15-20 cm）、避免晚飯後立即平躺、減少油膩食物/咖啡因/酒精、戒菸

藥物治療：

• PPI（最有效）：低劑量開始，最高可增加至 40 mg BID；Omeprazole 20 mg QD 或 BID（餐前 30-60 分鐘服用）
• H2 Blocker：Famotidine（間歇性症狀；次於 PPI）

Step-up → Step-down 策略； 症狀控制後嘗試 de-escalation（最低有效劑量）

難治性 GERD（≥8 週最大劑量 PPI 無反應）：

• 先用 pH monitoring 確認診斷（是否真為酸性逆流、症狀是否與逆流相關）
• 酸性症狀相關：
  • Vonoprazan（新型強力抑酸劑，適用於嚴重或難治性侵蝕性和非侵蝕性 GERD）
  • 內視鏡選項：Fundoplication（胃底褶）；LES 括約肌增強（射頻、植入式磁性或電子設備）
• 無酸性症狀或 pH 正常 = 「功能性消化不良」→ 使用三環抗憂鬱劑（TCA）、SSRI、SNRI、Trazodone （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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二、Barrett’s Esophagus（巴瑞特食道）

定義

• 鱗狀上皮 → 柱狀化生（Specialized Intestinal Metaplasia） ≥1 cm（Prague criteria）
• 癌化風險：0.1-0.3% / 年 進展為食道腺癌（EAC）；若有 dysplasia 則風險明顯升高

Screening（篩檢）

誰該接受 Barrett’s screening：

• chronic（>5 年）且/或高頻率 GERD（≥1 次/週）
• 男性：≥3 個 Barrett’s 或食道腺癌風險因子：>50 歲、白人、肥胖、抽菸、Barrett’s/食道腺癌家族史
• 女性：僅在有多個風險因子時 screening （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

監控（Surveillance）

病理結果	建議
No dysplasia	PPI 治療；EGD 每 3-5 年（短段）
Low-grade dysplasia（LGD）	重複 EGD at 6 個月與 12 個月，然後每年；或考慮內視鏡根除治療
High-grade dysplasia（HGD）	內視鏡根除治療（EET）；考慮用高劑量 PPI & ASA 化學預防
Intramucosal carcinoma（T1a）	EET（EMR/ESD）

EET（Endoscopic Eradication Therapy）

• RFA（Radiofrequency Ablation）：最常用；清除柱狀化生黏膜
• EMR（Endoscopic Mucosal Resection）：可見隆起病灶
• ESD（Endoscopic Submucosal Dissection）：整塊切除（更大病灶）

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三、吞嚥困難（Dysphagia）分類

機械性吞嚥困難（Mechanical dysphagia）

原因：

• Web（韋伯）：薄膜狀、部分阻塞、近端，常與缺鐵相關（Plummer-Vinson 症候群）
• Peptic 或 radiation-related strictures、foreign body、tumor、vascular ring（dysphagia lusoria）、left atrial enlargement 壓迫 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

食道炎

Infectious esophagitis（感染性食道炎）：

• 表現：吞嚥困難 < 吞嚥痛（odynophagia）；多發生於 immunosuppression 患者
• 常見病原體：Candida、HSV、CMV （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

藥物性食道炎（Pill esophagitis）：

• 表現：吞嚥痛 > 吞嚥困難
• 常見藥物：NSAID、potassium chloride (KCl)、bisphosphonate、doxycycline 及 tetracycline （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

嗜酸性食道炎（Eosinophilic esophagitis）：

• 流行病學：常見於青年至中年男性
• 診斷：食道黏膜活檢顯示 >15 個 eosinophils/高倍視野（eos/hpf），伴有 esophageal dysfunction（dysphagia、food impaction）
• 治療階層（3Ds）：
  1. Diet（飲食）：第一線為 PPI（約一半患者反應），若無效或作為替代方案，進行 elimination diet（避免牛奶、大豆、蛋、小麥、堅果、魚）
  2. Drugs（藥物）：swallowed topical corticosteroid（如 budesonide oral suspension / fluticasone）；Dupilumab（anti-IL-4Rα）= 首個 FDA 核准專治 EoE 的 biologic（2022，≥12 歲；2024 擴展至 ≥1 歲），300 mg SC weekly，用於 PPI/topical steroid 無效或不耐者
  3. Dilation（擴張）：若持續症狀且有狹窄，進行內視鏡擴張 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

Neuromuscular dysphagia（神經肌肉性吞嚥困難）

機制： 咽部或食道的異常運動或 nerve 支配，引起吞嚥困難（固體和液體均受影響）

分類：

• 咽部運動障礙（Oropharyngeal）：考慮 central nervous system 疾病（stroke、ALS、myopathy、CNS tumor）
• 食道運動障礙（Esophageal）：表現為運動功能障礙、吞嚥困難、胸痛、GERD；診斷方法：高解析度食道測壓法（HRM）搭配食道壓力地形圖（EPT） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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四、食道運動障礙（Esophageal Motility Disorders）

Achalasia（食道賁門失弛緩症）

定義： 食道 lower esophageal sphincter（LES）無法鬆弛 + 食道蠕動喪失；臨床表現為吞嚥困難（固體和液體）、胸痛

診斷影像：

• Barium swallow：食道擴張及遠端「鳥喙樣」（bird’s beak）狹窄
• HRM（高解析度測壓）：同時性 ↓ 振幅收縮 & ↓ LES 鬆弛

病因：

• 大多特發性
• 與 Chagas 病相關

Chicago Classification（CC v4.0）：3型

• Type I（Classic）：LES 不鬆弛 + 食道蠕動完全喪失（無加壓）
• Type II（With compression）：LES 不鬆弛 + 間歇性全食道加壓（最佳預後）
• Type III（Spastic）：LES 不鬆弛 + 痙攣性收縮

治療（Type II 反應最佳）：

• Pneumatic Dilation 與 Heller myotomy（腹腔鏡）效果相當，取決於當地外科專業能力；若兩者無法施行，可考慮 PERORAL Endoscopic Myotomy (POEM)
• POEM（Per-Oral Endoscopic Myotomy）：最新，創傷小，效果優
• Heller Myotomy + Fundoplication（腹腔鏡）：外科標準
• Botulinum Toxin（Botox）：無法手術患者；效果 3-6 個月
• 鈣通道阻滯劑、硝酸鹽、磷酸二酯酶抑制劑：非手術選項 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

食道運動障礙：Chicago Classification v4.0

1. EGJ（食道胃交界處）流出障礙：

• 孤立 EGJ 流出障礙或 Achalasia（見上述詳細內容）

2. 蠕動障礙（Disorders of Peristalsis）：

• 失效蠕動（Absent/Failed contractility）
• 遠端食道痙攣（Distal esophageal spasm）：不協調蠕動搭配同時性收縮；表現為間歇性胸痛 + 吞嚥困難
• 食道過度收縮（Hypercontractile esophagus）：高振幅收縮；治療：PPI、硝酸鹽/鈣通道阻滯劑/磷酸二酯酶抑制劑、三環抗憂鬱劑
• 無效食道蠕動（Ineffective esophageal motility）：遠端食道收縮振幅減低；常見於 systemic sclerosis、Diabetes Mellitus、hypothyroidism；治療：PPI 加上述治療 + 治療基礎疾病 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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五、H. pylori infection

2024 ACG H. pylori Guidelines 重點（Chey et al. Am J Gastroenterol 2024;119:1730）

適應症（Test & Treat）：

• peptic ulcer（現在或過去）
• 胃 MALT lymphoma
• 早期胃癌內視鏡切除後
• 胃癌高風險（東亞、胃癌家族史）
• Uninvestigated dyspepsia（<60 歲，無警示徵象）→ Test & Treat

診斷（非侵入性）：

• Urea Breath Test（UBT）= 首選（敏感性 >95%）
• Stool Antigen Test（SAT）（同等準確）
• Serology（IgG）：無法區分現在 vs 過去 infection（不建議）

停 PPI 至少 2 週、停 antibiotic 4 週才測 UBT/SAT（否則假陰性）；在停止 PPI、bismuth、antibiotic 後，False ⊖ Ag, UBT, RUT

根除療法（Eradication regimens，2024 ACG）：

2024 ACG 大改版：抗藥性未知時 BQT 為 preferred first-line；clarithromycin triple（PPI+CLA+AMX）已從 first-line 移除（除非已知 clarithromycin susceptible）。新增 vonoprazan（P-CAB）-based 與 rifabutin triple 作為 conditional first-line 替代。

方案	組合	療程	備注（2024 ACG）
Bismuth Quadruple（BQT）	PPI + Bismuth + Tetracycline + Metronidazole	14天	Preferred first-line（susceptibility 未知時）；台灣 clarithromycin 抗藥性高 → 首選
🆕 Vonoprazan triple	Vonoprazan 20 mg BID + Amoxicillin 1 g BID + Clarithromycin 500 mg BID	14天	Conditional first-line；unknown susceptibility 時優於 PPI-clarithromycin triple（Voquezna TriplePak）
🆕 Vonoprazan dual	Vonoprazan 20 mg BID + Amoxicillin 1 g TID	14天	Conditional first-line；無 penicillin allergy（Voquezna DualPak）
🆕 Rifabutin triple（PAR）	PPI + Amoxicillin + Rifabutin（Talicia）	14天	Conditional first-line 替代；無 penicillin allergy
Concomitant（四合一非鉍）	PPI + Clarithromycin + Amoxicillin + Metronidazole	14天	仍可用
Clarithromycin triple	PPI + Clarithromycin + Amoxicillin	14天	已非 first-line；僅在 clarithromycin susceptibility 確認時使用
Levofloxacin-based	PPI + Levofloxacin + Amoxicillin	14天	Salvage；含 clarithromycin/levofloxacin 的 salvage 應先確認 susceptibility

2024 ACG：所有患者根除後一律做 test-of-cure（universal post-treatment confirmation）

Treatment-experienced（先前未用 optimized BQT）→ optimized BQT 14天 preferred；先前已用 optimized BQT → rifabutin triple 替代。

確認根除： 根除後 ≥4 週（停 PPI 2 週後）→ UBT 或 SAT

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六、Peptic Ulcer Disease（PUD）

定義與致病機制

定義： ulcer（穿透黏膜層、深度 >5 mm）或 erosion（<5 mm）發生於 stomach 和 duodenum

主要風險因子：

• H. pylori infection > NSAID/ASA 使用
  • H. pylori：造成 ~80% duodenal ulcer、~30-40% gastric ulcer；全球約 50% 人口已 infection，但僅 10-15% 會發展為 PUD
• NSAID/ASA：機制為降低 prostaglandin 合成，導致黏膜損傷；定期使用與 GI hemorrhage 風險增加 5-6 倍
• 其他因素：抽菸、過量酒精、gastric cancer/lymphoma、Crohn’s 病、viral infection（immunosuppression 患者的 CMV/HSV）、bisphosphonate、corticosteroid（與 NSAID 併用）；罕見：gastrinoma（Zollinger-Ellison 症候群）、mastocytosis、特發性

Stress ulcer（壓力性潰瘍）：

• 風險因子：ICU 患者、凝血功能異常、機械通氣、GI hemorrhage 病史、corticosteroid 使用
• 預防治療：PPI （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

臨床表現

症狀：

• 上腹咬啃樣疼痛（Epigastric gnawing pain）
  • duodenal ulcer：飯後 2-4 小時出現（飢餓時）；飲食可緩解；夜間症狀常見
  • gastric ulcer：飯後加重（食物刺激）
• 併發症：Upper GI hemorrhage、perforation & penetration、gastric outlet obstruction（因 edema & 運動障礙） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

分類

特點	Gastric Ulcer	Duodenal Ulcer
H. pylori	~70%	~90%
NSAID	常見	較少
疼痛時機	飯後加重（食物刺激）	飯後 2-4 小時（飢餓時）；夜間
malignant 風險	需排除 malignancy	極少

診斷

H. pylori 檢測：

• Stool Antigen (Ag)、Urea Breath Test (UBT) 或 EGD + Rapid Urease Test (RUT)
  • ⚠️ False ⊖：停 abx、bismuth、PPI 前檢測時發生
• Serology：敏感性↓，僅用於排除低 prevalence 地區的 infection

EGD（確診）：

• 若經驗性治療失敗或警示徵象
• gastric ulcer：必須做活檢排除 malignancy；重複 EGD 於 6-12 週確認癒合（若 >2 cm、malignant 特徵、胃癌風險因子如 FHx、⊕ H. pylori、萎縮性胃炎、化生、>50 歲、症狀持續） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

治療

1. 若 H. pylori ⊕：根除（「test and treat」）；使用四合一鉍方案（14 天）或合併方案；Pylera 或 Helidac 複合藥片
2. 若 H. pylori ⊖：胃酸抑制（PPI）
3. 停 NSAID（如可能）
4. PPI 療程：duodenal ulcer 4 週；gastric ulcer 8 週
5. gastric ulcer 需追蹤 EGD（8-12 週確認癒合 + 排除癌症）

確認根除： 根除後 4 週（停 PPI 1-2 週後）→ Stool Ag、EGD + RUT 或 UBT

生活方式： 戒菸、可能戒酒；飲食無明確作用

手術： 若藥物治療無效（先排除 NSAID 持續使用）或併發症（hemorrhage、perforation、pyloric infarction） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

NSAID/ASA 用戶的 GI 預防

PPI 預防指引：

• H/o PUD 或 UGIB AND
  • (a) 用 P2Y12 inhibitor 或 anticoagulant，OR
  • (b) ≥2 個高風險因子：>60 歲、corticosteroid 使用、消化不良症狀
• 低 hemorrhage 風險患者通常不需受益（Gastro 2019;157:403）

NSAID 選擇：

• 考慮改為選擇性 COX-2 inhibitor（↓ PUD & UGIB 但 ↑ CV 事件）；若低 cardiovascular 風險且未用 ASA 則適用 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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七、功能性消化不良（Functional Dyspepsia）

Roma IV 標準： 餐後飽脹、早飽、上腹疼痛/灼熱 ≥3 個月（發病 ≥6 個月前）

排除器質性疾病（EGD 排除）

治療：

• H. pylori 陽性 → 根除（Test & Treat）
• PPI / H2 blocker（上腹灼熱為主）
• Prokinetics（Metoclopramide、Domperidone）：腹脹/飽脹為主
• TCA（低劑量）：難治性
• 心理治療

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🎯 內專考點（114年）

• GERD 不是 H. pylori 常規 test-and-treat 適應症：H. pylori 偵測/根除的明確情境是peptic ulcer、胃 MALT lymphoma、早期胃癌切除後、萎縮性胃炎/腸化生與高風險族群；單純 GERD（即使內視鏡證實）不是常規偵測理由。根除後 test-of-cure 需在 antibiotic 結束至少 4 週、停 PPI/P-CAB 足夠時間後（UBT 或 stool antigen），以免偽陰性。 ﹝考 114-040﹞
• GERD ≠ 每年內視鏡追 Barrett：是否內視鏡篩 Barrett 要看男性、年齡、chronic GERD、肥胖、吸菸、家族史等風險；已診斷 Barrett 才依 dysplasia 程度監測，並非「所有 GERD 每年胃鏡」。 ﹝考 114-043﹞
• Achalasia 處置：POEM 須注意術後 GERD 風險：症狀（固體+液體 dysphagia、夜間 regurgitation）、bird-beak、HRM 顯示 aperistalsis + LES relaxation failure 即診斷。POEM/Heller myotomy/pneumatic dilation 皆有效；POEM 對 type III（spastic，非低壓）尤佳，但因無 fundoplication，術後 reflux/esophagitis 風險較高。CCB/nitrate 效果有限、esophagectomy 非第一線。年長、體重減輕、症狀快速進展者，即使胃鏡陰性仍須警覺 pseudoachalasia（必要時 EUS/CT）。 ﹝考 114-045﹞
• Distal esophageal spasm（DES）初步治療 = smooth muscle鬆弛劑：胸痛 + dysphagia、heart檢查陰性、鋇劑顯示 corkscrew / rosary bead（串珠狀），HRM 為 distal premature contractions 且 LES relaxation 正常（與 achalasia 區別）。初步用 CCB 或 nitrate（亦可 peppermint oil / 低劑量 neuromodulator），難治才考慮 endoscopic/surgical myotomy；非首選 PPI 或立即 POEM。 ﹝考 114-047﹞
• 胃癌 TCGA 分子分型：四型為 EBV-positive、MSI、genomically stable（GS）、chromosomal instability（CIN）。EBV-positive 特徵：EBV 負荷高（EBER+）、DNA hypermethylation、PD-L1/PD-L2 overexpression、免疫浸潤，常見 PIK3CA alteration。Lauren diffuse type 與 CDH1/RHOA 相關（非 intestinal type）；ACRG 的 MSI 預後較佳，MSS/EMT 預後差。 ﹝考 114-049﹞

🎯 內專考點（113年）

• Achalasia 是食道癌（尤其 SCC）的危險因子 → 需長期追蹤：固體＋液體皆吞嚥困難、逆流未消化食物且不覺酸、bird-beak，PPI 與促蠕動劑（metoclopramide）皆無效（問題在 LES 鬆弛障礙＋蠕動喪失，非胃酸）；治療為降 LES 壓力（pneumatic dilation／Heller myotomy／POEM／高風險者 botulinum toxin）。食物長期滯留chronic刺激 → 食道鱗狀細胞癌風險升高，故病人「不必擔心食道癌」是錯的；年長＋體重下降＋病程短須警覺 pseudoachalasia（賁門癌）。 ﹝考 113-042﹞
• Lauren 分類：CDH1（E-cadherin）突變屬瀰漫型，不是腸型（經典配對陷阱）：腸型 = 腺管狀、分化好、老年男性多、循 Correa cascade（Hp→萎縮性胃炎→腸化→異增生→腺癌）、預後相對好；瀰漫型 = E-cadherin 喪失致細胞黏附下降、印戒細胞、皮革胃（linitis plastica）、年輕/女性/家族性、預後差；遺傳性瀰漫型胃癌（HDGC）= CDH1 生殖系突變，帶因者建議預防性全胃切除。 ﹝考 113-047﹞
• H. pylori salvage 原則：clarithromycin triple 不屬救援處方：救援要換掉先前用過、避開高抗藥藥物（clarithromycin、metronidazole），能藥敏導向最佳。clarithromycin triple 是第一線，初治失敗後抗藥已建立、不應經驗性沿用作 salvage。常用救援：bismuth quadruple（優先）、levofloxacin triple、rifabutin triple（後線；抗藥率低）、concomitant／high-dose dual；療程 14 天。含 clarithromycin/levofloxacin 處方僅在藥敏證實敏感時才用。 ﹝考 113-078﹞
• H. pylori 觀念綜合題硬點：①serum antibody 無法區分現症與既往 infection、治療後長期仍陽性 → 不能判斷「目前胃內是否仍有 Hp」，首選 UBT/糞便抗原；②單純 GERD 不是常規檢測/根除 Hp 的理由（Hp 與 GERD 無因果）；③驗證根除須停 antibiotic ≥4 週、停 PPI ≥2 週（「停藥一週即驗」太早會偽陰性）；④長期 NSAID/aspirin（尤其有 ulcer 病史）用藥前應 test-and-treat Hp；⑤早期局部、Hp(+) 胃 MALToma 多數根除 Hp 即可消退，通常不需化/放療（t(11;18) 陽性反應較差）。 ﹝考 113-041﹞

🎯 內專考點（112年）

• Autoimmune metaplastic atrophic gastritis（自體免疫胃炎）：anti-parietal cell antibody / anti-intrinsic factor antibody、低胃酸（achlorhydria）→ 高 gastrin（代償）、維生素 B12 缺乏（pernicious anemia）；增加**胃癌與第一型胃類癌（gastric carcinoid）**風險 → 需內視鏡監測。 ﹝考 112-044﹞
• NERD 診斷流程與 manometry 角色：典型症狀先 PPI 試驗；需客觀證據或術前 → 24 小時 pH/阻抗監測；high-resolution manometry 用於評估蠕動、定位 pH 導管、排除 achalasia/動力障礙（不是直接診斷 GERD）。 ﹝考 112-044﹞
• 吞嚥困難定位口訣：液體優先嗆咳、進食即咳、鼻腔逆流、需多次吞嚥 → 口咽期（neuromuscular，如中風、Parkinson、ALS、MG、myositis、Zenker 憩室）；固體優先且進行性 → 食道期機械阻塞；固體＋液體皆困難 → 食道期動力障礙（achalasia）。 ﹝考 112-051﹞
• 口咽性吞嚥困難評估＆處置：金標準為 video-fluoroscopic swallow study（VFSS）/ FEES 評估誤吸風險；處置為語言治療、調整食物質地（增稠液體）、防 aspiration pneumonia，並優化原發病（如 Parkinson 藥物）。 ﹝考 112-051﹞
• Barrett’s 年癌變率分層 + 監測間隔（ACG 2022）：無 dysplasia ≈ 0.2–0.5%/年 → 每 3–5 年內視鏡；LGD → 內視鏡治療（首選）或每 6–12 個月追蹤；HGD / 黏膜內癌 → 內視鏡切除＋消融（EMR/ESD + RFA）。診斷需 biopsy 見腸化生（goblet cells），依 Prague C&M 描述長度，基礎治療為 PPI 控制 GERD。 ﹝考 112-075﹞

🎯 內專考點（111年）

• Barrett’s 食道與食道腺癌（EAC）incidence「上升」而非減少：伴隨肥胖與 GERD 盛行，西方 Barrett’s/EAC 長期上升；PPI 雖控症狀，並未使 Barrett’s incidence下降（「因抑酸藥進步而減少」是錯的）。酒精非 Barrett’s 確立危險因子（酒精較與食道 SCC 相關）；危險因子為chronic GERD、中央型肥胖、男性、白人、抽菸、年齡。無 dysplasia 每 3–5 年追蹤、HGD → 內視鏡根除（EET）。 ﹝考 111-042﹞
• P-CAB（vonoprazan）療效明確且優、不是「尚不明確」：抑酸更快更強更持久，於糜爛性食道炎癒合、Hp 根除已有實證並上市（經典反向陷阱）。 ﹝考 111-043﹞
• 早期局部、Hp(+) 胃 MALToma 首選根除 Hp，通常不需 chemotherapy：多數即可消退，化/放療保留給根除無效或進展、t(11;18) 陽性者。 ﹝考 111-043﹞
• serum antibody 不能判定 Hp 現症/根除成效：與 stool antigen/UBT 並列為「偵測胃內 Hp」之同級方法是誤導；驗證根除須停 antibiotic ≥4 週、停 PPI ≥2 週後以 UBT/糞便抗原。Refractory PUD 高劑量 PPI 8 週 >90% 癒合（先查順從性、NSAID、Hp、Zollinger-Ellison、malignant）。 ﹝考 111-043﹞
• Achalasia 藥物（nitrate/CCB）療效有限、非長期改善之道：機轉是 LES 鬆弛障礙（IRP↑、靜止壓常偏高）+ 食道無蠕動，不是「LES 壓力太低」、也無法預防（皆經典陷阱）；有效療法為氣球擴張、Heller myotomy、POEM（POEM 對 type III 佳、恢復快）。HRM 為金標準、bird-beak、須內視鏡排除 pseudoachalasia；長期食物滯留 → 食道鱗狀細胞癌（SCC）風險升高。 ﹝考 111-041﹞﹝考 111-046﹞
• Hp 救援治療不該用 clarithromycin triple：clarithromycin triple 屬第一線、初治多已含 clarithromycin、抗藥率高 → 不適合作 salvage；救援用 **bismuth quadruple、levofloxacin triple、rifabutin triple（最後線）**或 concomitant。 ﹝考 111-047﹞

🎯 內專考點（110年）

• Schatzki ring 屬「食道性（機械性）」吞嚥困難，不會造成口咽期症狀：題幹dysphagia＋聲音沙啞＋鼻返流（nasal regurgitation）＋容易嗆到（aspiration）= 口咽性吞嚥困難（neuromuscular或結構造成軟顎/咽喉協調失常）。最不可能病因為 Schatzki ring——它是胃食道交界（GE junction）的黏膜環，造成**間歇性固體哽塞（steakhouse syndrome）**的食道性吞嚥困難，不會引起鼻返流/嗆咳/聲音改變。可能的口咽性病因：Parkinson、Zenker’s diverticulum、Guillain-Barré（球麻痺）、頭頸部術後。 ﹝考 110-046﹞
• GERD/逆流性食道炎致病因子：H. pylori「無關」（經典陷阱）：GERD 機轉＝抗逆流屏障失能（LES 低張/TLESR、hiatal hernia）＋逆流物（酸、pepsin、bile）傷害食道黏膜——故 LES hypotension、hiatal hernia、pepsin、bile 皆與逆流性食道炎有關。Hp 與 GERD 無因果關係（甚至胃體型胃炎降胃酸而呈反向關聯），根除 Hp 既不引起也不治療 GERD。 ﹝考 110-048﹞
• chronic 萎縮性胃炎 A 型生化/antibody 硬點：A 型（自體免疫、胃體）累及壁細胞 → 胃酸↓。陷阱辨析：(2) 並非「PG I 與 PG II 皆減少」——典型為 PG I 明顯下降、PG I/PG II 比值下降；(3) 與 pernicious anemia 密切相關（anti-parietal cell / intrinsic factor antibody → B12 吸收障礙），說「無關」錯誤；(4) gastrin 應「升高」非降低——低胃酸解除對胃竇 G 細胞的負回饋 → 高 gastrin 血症（可致 ECL 增生與第 1 型胃 NET）。正確敘述：B 型（胃竇）與 Hp 相關；患者可測到 anti-thyroid antibody（常合併自體免疫thyroiditis）。 ﹝考 110-049﹞

八、Clinical Pearls

• GERD 警示徵象 → EGD（吞嚥困難、體重下降、hemorrhage、anemia）
• Barrett’s HGD → EET（RFA ± EMR）= Class I；LGD 可選擇 EET
• Achalasia Type II 預後最佳；Pneumatic dilation 與 Heller myotomy 效果相當，POEM 可作替代
• H. pylori 根除前需停 PPI 2 週、antibiotic 4 週（確保 UBT/SAT 準確）
• 2024 ACG：BQT 為 preferred first-line（susceptibility 未知）；clarithromycin triple 已退出 first-line；vonoprazan-based / rifabutin triple 為新 conditional first-line；所有人根除後做 test-of-cure
• gastric ulcer（非十二指腸）必須內視鏡追蹤（排除 malignancy；duodenal ulcer 不需）
• Functional Dyspepsia = H. pylori 陰性後先 Test & Treat，再 PPI/TCA
• Eosinophilic esophagitis：3Ds 治療階層 - Diet (消除飲食與 PPI) → Drugs (swallowed topical steroid；難治 → Dupilumab，已 FDA 核准) → Dilation（若狹窄）
• 難治性 GERD：先用 pH monitoring 確認診斷，決定是否為酸性逆流

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References

來源	年份	重點
Pocket Medicine 9th Edition	2024	GERD、PUD、Dysphagia、運動障礙、H. pylori
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Shaheen NJ, et al. Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol 2022;117:559-587. PMID: 35354777	2022	Barrett’s screening、監控與 EET
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FDA 核准 Dupilumab for EoE	2022（≥12y）/2024（≥1y）	首個 EoE 專用 biologic