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title: "Esophageal and Gastric Disorders（食道與胃部疾病）"
type: clinical-overview
specialty: GI
tags: [esophageal-gastric-disorders]
updated: "2026"
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# Esophageal and Gastric Disorders（食道與胃部疾病）

**參考指引：** 2022 ACG GERD Guidelines・**2024 ACG H. pylori Guidelines**・2022 AGA Dysplasia in Barrett's・Pocket Medicine 9th Ed.
**最後更新：** 2026-06-15（更新 2024 ACG H. pylori：vonoprazan/rifabutin first-line；EoE dupilumab）

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## 一、GERD（Gastroesophageal Reflux Disease）

### 病理生理（Pathophysiology）

- **機制**：食道暴露於胃酸，主要由 **transient lower esophageal sphincter (LES) relaxations 增加** 引起
- **加重因素**：
  - 腹腔內壓力增加（肥胖、懷孕）
  - 食道-胃運動功能下降
  - 食道裂孔疝（Hiatal hernia）
  - 少見：高分泌狀態（Zollinger-Ellison syndrome）
- **誘發因子**：仰臥姿、高脂肪食物、咖啡因、酒精、香菸、鈣通道阻滯劑、懷孕、肥胖
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 定義與症狀

**定義：** 胃酸逆流引起症狀或食道黏膜損傷

**典型症狀（Typical symptoms）：**
- Heartburn（胸口灼熱）+ Regurgitation（逆流）

**非典型/食道外症狀（Atypical）：**
- 慢性咳嗽、哮喘、聲音沙啞、牙齒侵蝕
- 胸痛（需先排除心臟原因）

### 診斷工具

| 工具 | 適應症 | 備注 |
|------|--------|------|
| **PPI 試驗治療（Empiric PPI trial）** | 典型症狀 + 無警示徵象 | 8週 PPI；反應 = 支持 GERD 診斷 |
| **胃鏡（Upper endoscopy，EGD）** | 警示徵象；PPI 無效；Barrett's 篩查 | 確認侵蝕性 OE、Barrett's |
| **24h pH Monitoring（+/- Impedance）** | 診斷不確定；手術前評估；難治性 GERD | 金標準確診 GERD |
| **High-Resolution Manometry（HRM）** | 排除運動障礙（Achalasia）| 術前必做 |

**警示徵象（Red flags → EGD）：**
- 吞嚥困難（Dysphagia）
- 非故意體重下降
- 上消化道出血
- [[Hematology(HEMA)/anemia/anemia_overview|Anemia]]
- 年齡 >60 + 新發症狀

### 診斷分類

**當症狀與標準治療不相符時（診斷不確定 + EGD 正常）：**

- **「非侵蝕性逆流病 (NERD)」**：無侵蝕、潰瘍或 Barrett's；pH monitoring 約一半異常；對 PPI 反應不可預測；大多不會進展到侵蝕性食道炎或 Barrett's
- **「逆流過敏症 (Reflux hypersensitivity)」**：pH/impedance 正常，但有逆流相關症狀
- **「功能性胸痛/心灼 (Functional heartburn)」**：pH/impedance 正常，無逆流相關症狀
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 治療

**生活方式（Lifestyle modifications）：**
- 減重（最有效）、頭高腳低臥姿（頭抬高 15-20 cm）、避免晚飯後立即平躺、減少油膩食物/咖啡因/酒精、戒菸

**藥物治療：**
- **PPI（最有效）**：低劑量開始，最高可增加至 40 mg BID；Omeprazole 20 mg QD 或 BID（餐前 30-60 分鐘服用）
- **H2 Blocker**：Famotidine（間歇性症狀；次於 PPI）

**Step-up → Step-down 策略；** 症狀控制後嘗試 de-escalation（最低有效劑量）

**難治性 GERD（≥8 週最大劑量 PPI 無反應）：**
- 先用 pH monitoring 確認診斷（是否真為酸性逆流、症狀是否與逆流相關）
- **酸性症狀相關**：
  - Vonoprazan（新型強力抑酸劑，適用於嚴重或難治性侵蝕性和非侵蝕性 GERD）
  - 內視鏡選項：Fundoplication（胃底褶）；LES 括約肌增強（射頻、植入式磁性或電子設備）
- **無酸性症狀或 pH 正常** = 「功能性消化不良」→ 使用三環抗憂鬱劑（TCA）、SSRI、SNRI、Trazodone
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 二、Barrett's Esophagus（巴瑞特食道）

### 定義

- **鱗狀上皮 → 柱狀化生（Specialized Intestinal Metaplasia）** ≥1 cm（Prague criteria）
- 癌化風險：**0.1-0.3% / 年** 進展為食道腺癌（EAC）；若有異形增生 (dysplasia) 則風險明顯升高

### 篩查（Screening）

**誰該篩查 Barrett's：** 
- 慢性（>5 年）且/或高頻率 GERD（≥1 次/週）
- **男性**：≥3 個 Barrett's 或食道腺癌風險因子：>50 歲、白人、肥胖、抽菸、Barrett's/食道腺癌家族史
- **女性**：僅考慮多個風險因子時篩查
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 監控（Surveillance）

| 病理結果 | 建議 |
|---------|------|
| **No dysplasia** | PPI 治療；EGD 每 3-5 年（短段）|
| **Low-grade dysplasia（LGD）** | 重複 EGD at 6 個月與 12 個月，然後每年；或考慮內視鏡根除治療 |
| **High-grade dysplasia（HGD）** | **內視鏡根除治療（EET）**；考慮用高劑量 PPI & ASA 化學預防 |
| **Intramucosal carcinoma（T1a）** | EET（EMR/ESD）|

### EET（Endoscopic Eradication Therapy）

- **RFA（Radiofrequency Ablation）**：最常用；清除柱狀化生黏膜
- **EMR（Endoscopic Mucosal Resection）**：可見隆起病灶
- **ESD（Endoscopic Submucosal Dissection）**：整塊切除（更大病灶）

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## 三、吞嚥困難（Dysphagia）分類

### 機械性吞嚥困難（Mechanical dysphagia）

**原因：**
- **Web（韋伯）**：薄膜狀、部分阻塞、近端，常與缺鐵相關（Plummer-Vinson 症候群）
- **Peptic 或放療相關狹窄（Strictures）**、異物、腫瘤、血管環、血管環（吞嚥困難 lusoria）、左心房擴大壓迫
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 食道炎

**感染性食道炎（Infectious esophagitis）：**
- 表現：吞嚥困難 < 吞嚥痛（odynophagia）；多發生於免疫抑制患者
- 常見病原體：Candida、HSV、CMV
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**藥物性食道炎（Pill esophagitis）：**
- 表現：吞嚥痛 > 吞嚥困難
- 常見藥物：NSAID、氯化鉀、雙磷酸鹽、多西環素及四環素
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**嗜酸性食道炎（Eosinophilic esophagitis）：**
- **流行病學**：常見於青年至中年男性
- **診斷**：食道黏膜活檢顯示 >15 個嗜酸性球/高倍視野（eos/hpf），伴有食道功能障礙（吞嚥困難、食物嵌塞）
- **治療階層（3Ds）**：
  1. **Diet（飲食）**：第一線為 PPI（約一半患者反應），若無效或作為替代方案，進行消除飲食（避免牛奶、大豆、蛋、小麥、堅果、魚）
  2. **Drugs（藥物）**：吞嚥式吸入性局部類固醇（swallowed topical steroid，如 budesonide oral suspension / fluticasone）；**Dupilumab（anti-IL-4Rα）= 首個 FDA 核准專治 EoE 的生物製劑（2022，≥12 歲；2024 擴展至 ≥1 歲），300 mg SC weekly**，用於 PPI/topical steroid 無效或不耐者
  3. **Dilation（擴張）**：若持續症狀且有狹窄，進行內視鏡擴張
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 神經肌肉吞嚥困難（Neuromuscular dysphagia）

**機制：** 咽部或食道的異常運動或神經支配，引起吞嚥困難（固體和液體均受影響）

**分類：**
- **咽部運動障礙（Oropharyngeal）**：考慮中樞神經系統疾病（中風、漸進性肌萎縮症 (ALS)、肌病、中樞神經系統腫瘤）
- **食道運動障礙（Esophageal）**：表現為運動功能障礙、吞嚥困難、胸痛、GERD；診斷方法：高解析度食道測壓法（HRM）搭配食道壓力地形圖（EPT）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 四、食道運動障礙（Esophageal Motility Disorders）

### Achalasia（食道賁門失弛緩症）

**定義：** 食道 lower esophageal sphincter（LES）無法鬆弛 + 食道蠕動喪失；臨床表現為吞嚥困難（固體和液體）、胸痛

**診斷影像：**
- **Barium swallow**：食道擴張及遠端「鳥喙樣」（bird's beak）狹窄
- **HRM（高解析度測壓）**：同時性 ↓ 振幅收縮 & ↓ LES 鬆弛

**病因：**
- 大多特發性
- 與 Chagas 病相關

**Chicago Classification（CC v4.0）：3型**
- Type I（Classic）：LES 不鬆弛 + 食道蠕動完全喪失（無加壓）
- Type II（With compression）：LES 不鬆弛 + 間歇性全食道加壓（最佳預後）
- Type III（Spastic）：LES 不鬆弛 + 痙攣性收縮

**治療（Type II 反應最佳）：**
- **Pneumatic Dilation 與 Heller myotomy（腹腔鏡）效果相當**，取決於當地外科專業能力；若兩者無法施行，可考慮 PERORAL Endoscopic Myotomy (POEM)
- **POEM（Per-Oral Endoscopic Myotomy）**：最新，創傷小，效果優
- **Heller Myotomy + Fundoplication（腹腔鏡）**：外科標準
- **Botulinum Toxin（Botox）**：無法手術患者；效果 3-6 個月
- **鈣通道阻滯劑、硝酸鹽、磷酸二酯酶抑制劑**：非手術選項
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 食道運動障礙：Chicago Classification v4.0

**1. EGJ（食道胃交界處）流出障礙：**
   - **孤立 EGJ 流出障礙**或 **Achalasia**（見上述詳細內容）

**2. 蠕動障礙（Disorders of Peristalsis）：**
   - **失效蠕動（Absent/Failed contractility）**
   - **遠端食道痙攣（Distal esophageal spasm）**：不協調蠕動搭配同時性收縮；表現為間歇性胸痛 + 吞嚥困難
   - **食道過度收縮（Hypercontractile esophagus）**：高振幅收縮；治療：PPI、硝酸鹽/鈣通道阻滯劑/磷酸二酯酶抑制劑、三環抗憂鬱劑
   - **無效食道蠕動（Ineffective esophageal motility）**：遠端食道收縮振幅減低；常見於全身性硬化症、[[Endocrinology(ENDO)/diabetes-mellitus/diabetes-mellitus_overview|Diabetes Mellitus]]、甲狀腺功能減退；治療：PPI 加上述治療 + 治療基礎疾病
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 五、H. pylori 感染

### 2024 ACG H. pylori Guidelines 重點（Chey et al. Am J Gastroenterol 2024;119:1730）

**適應症（Test & Treat）：**
- 消化性潰瘍（現在或過去）
- 胃 MALT lymphoma
- 早期胃癌內視鏡切除後
- 胃癌高風險（東亞、胃癌家族史）
- **Uninvestigated dyspepsia（<60 歲，無警示徵象）→ Test & Treat**

**診斷（非侵入性）：**
- **Urea Breath Test（UBT）= 首選**（敏感性 >95%）
- **Stool Antigen Test（SAT）**（同等準確）
- Serology（IgG）：無法區分現在 vs 過去感染（不建議）

> [!warning] 停 PPI **至少 2 週**、停抗生素 **4 週**才測 UBT/SAT（否則假陰性）；在停止 PPI、bismuth、抗生素後，False ⊖ Ag, UBT, RUT

**根除療法（Eradication regimens，2024 ACG）：**

> [!note] **2024 ACG 大改版：抗藥性未知時 BQT 為 preferred first-line；clarithromycin triple（PPI+CLA+AMX）已從 first-line 移除**（除非已知 clarithromycin susceptible）。新增 **vonoprazan（P-CAB）-based** 與 **rifabutin triple** 作為 conditional first-line 替代。

| 方案 | 組合 | 療程 | 備注（2024 ACG）|
|------|------|------|------|
| **Bismuth Quadruple（BQT）** | PPI + Bismuth + Tetracycline + Metronidazole | 14天 | **Preferred first-line（susceptibility 未知時）；台灣 clarithromycin 抗藥性高 → 首選** |
| 🆕 **Vonoprazan triple** | Vonoprazan 20 mg BID + Amoxicillin 1 g BID + Clarithromycin 500 mg BID | 14天 | Conditional first-line；unknown susceptibility 時優於 PPI-clarithromycin triple（Voquezna TriplePak）|
| 🆕 **Vonoprazan dual** | Vonoprazan 20 mg BID + Amoxicillin 1 g TID | 14天 | Conditional first-line；無 penicillin allergy（Voquezna DualPak）|
| 🆕 **Rifabutin triple（PAR）** | PPI + Amoxicillin + Rifabutin（Talicia）| 14天 | Conditional first-line 替代；無 penicillin allergy |
| **Concomitant（四合一非鉍）** | PPI + Clarithromycin + Amoxicillin + Metronidazole | 14天 | 仍可用 |
| **Clarithromycin triple** | PPI + Clarithromycin + Amoxicillin | 14天 | **已非 first-line**；僅在 clarithromycin susceptibility 確認時使用 |
| **Levofloxacin-based** | PPI + Levofloxacin + Amoxicillin | 14天 | Salvage；含 clarithromycin/levofloxacin 的 salvage 應先確認 susceptibility |

> [!note] **2024 ACG：所有患者根除後一律做 test-of-cure（universal post-treatment confirmation）**
> Treatment-experienced（先前未用 optimized BQT）→ optimized BQT 14天 preferred；先前已用 optimized BQT → rifabutin triple 替代。

**確認根除：** 根除後 ≥4 週（停 PPI 2 週後）→ UBT 或 SAT

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## 六、消化性潰瘍（Peptic Ulcer Disease，PUD）

### 定義與致病機制

**定義：** 潰瘍（穿透黏膜層、深度 >5 mm）或侵蝕（<5 mm）發生於胃和十二指腸

**主要風險因子：**
- **H. pylori 感染** > NSAID/ASA 使用
  - H. pylori：造成 ~80% 十二指腸潰瘍、~30-40% 胃潰瘍；全球約 50% 人口已感染，但僅 10-15% 會發展為 PUD
- **NSAID/ASA**：機制為降低前列腺素合成，導致黏膜損傷；定期使用與 GI 出血風險增加 5-6 倍
- **其他因素**：抽菸、過量酒精、胃癌/淋巴瘤、Crohn's 病、病毒感染（免疫抑制患者的 CMV/HSV）、雙磷酸鹽、類固醇（與 NSAID 併用）；罕見：gastrinoma（Zollinger-Ellison 症候群）、肥大細胞症、特發性

**壓力潰瘍（Stress ulcer）：**
- 風險因子：ICU 患者、凝血功能異常、機械通氣、GI 出血病史、類固醇使用
- 預防治療：PPI
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 臨床表現

**症狀：**
- 上腹咬啃樣疼痛（Epigastric gnawing pain）
  - 十二指腸潰瘍：飯後 2-4 小時出現（飢餓時）；飲食可緩解；夜間症狀常見
  - 胃潰瘍：飯後加重（食物刺激）
- 併發症：上消化道出血、穿孔 & 滲透、胃出口阻塞（因水腫 & 運動障礙）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 分類

| 特點 | Gastric Ulcer | Duodenal Ulcer |
|------|--------------|----------------|
| **H. pylori** | ~70% | ~90% |
| **NSAID** | 常見 | 較少 |
| **疼痛時機** | 飯後加重（食物刺激）| 飯後 2-4 小時（飢餓時）；夜間 |
| **惡性風險** | 需排除癌 | 極少 |

### 診斷

**H. pylori 檢測：**
- **Stool Antigen (Ag)**、**Urea Breath Test (UBT)** 或 **EGD + Rapid Urease Test (RUT)**
  - ⚠️ False ⊖：停 abx、bismuth、PPI 前檢測時發生
- **Serology**：敏感性↓，僅用於排除低盛行率地區的感染

**EGD（確診）：**
- 若經驗性治療失敗或警示徵象
- 胃潰瘍：必須做活檢排除惡性；重複 EGD 於 6-12 週確認癒合（若 >2 cm、惡性特徵、胃癌風險因子如 FHx、⊕ H. pylori、萎縮性胃炎、化生、>50 歲、症狀持續）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 治療

1. **若 H. pylori ⊕**：根除（「test and treat」）；使用四合一鉍方案（14 天）或合併方案；Pylera 或 Helidac 複合藥片
2. **若 H. pylori ⊖**：胃酸抑制（PPI）
3. **停 NSAID**（如可能）
4. **PPI 療程**：十二指腸潰瘍 4 週；胃潰瘍 8 週
5. **胃潰瘍需追蹤 EGD**（8-12 週確認癒合 + 排除癌症）

**確認根除：** 根除後 4 週（停 PPI 1-2 週後）→ Stool Ag、EGD + RUT 或 UBT

**生活方式：** 戒菸、可能戒酒；飲食無明確作用

**手術：** 若藥物治療無效（先排除 NSAID 持續使用）或併發症（出血、穿孔、幽門梗塞）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### NSAID/ASA 用戶的 GI 預防

**PPI 預防指引：**
- H/o PUD 或 UGIB **AND** 
  - (a) 用 P2Y12 inhibitor 或 anticoagulant，**OR**
  - (b) ≥2 個高風險因子：>60 歲、類固醇使用、消化不良症狀
- 低出血風險患者通常不需受益（Gastro 2019;157:403）

**NSAID 選擇：**
- 考慮改為選擇性 COX-2 inhibitor（↓ PUD & UGIB 但 ↑ CV 事件）；若低心血管風險且未用 ASA 則適用
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 七、功能性消化不良（Functional Dyspepsia）

**Roma IV 標準：** 餐後飽脹、早飽、上腹疼痛/灼熱 ≥3 個月（發病 ≥6 個月前）

**排除器質性疾病（EGD 排除）**

**治療：**
- H. pylori 陽性 → 根除（Test & Treat）
- PPI / H2 blocker（上腹灼熱為主）
- Prokinetics（Metoclopramide、Domperidone）：腹脹/飽脹為主
- TCA（低劑量）：難治性
- 心理治療

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## 八、Clinical Pearls

- **GERD 警示徵象 → EGD**（吞嚥困難、體重下降、出血、貧血）
- **Barrett's HGD → EET（RFA ± EMR）= Class I**；LGD 可選擇 EET
- **Achalasia Type II 預後最佳**；Pneumatic dilation 與 Heller myotomy 效果相當，POEM 可作替代
- **H. pylori 根除前需停 PPI 2 週、抗生素 4 週**（確保 UBT/SAT 準確）
- **2024 ACG：BQT 為 preferred first-line（susceptibility 未知）；clarithromycin triple 已退出 first-line；vonoprazan-based / rifabutin triple 為新 conditional first-line；所有人根除後做 test-of-cure**
- **胃潰瘍（非十二指腸）必須內視鏡追蹤**（排除惡性；十二指腸潰瘍不需）
- **Functional Dyspepsia = H. pylori 陰性後先 Test & Treat，再 PPI/TCA**
- **Eosinophilic esophagitis：3Ds 治療階層 - Diet (消除飲食與 PPI) → Drugs (swallowed topical steroid；難治 → Dupilumab，已 FDA 核准) → Dilation（若狹窄）**
- **難治性 GERD：先用 pH monitoring 確認診斷，決定是否為酸性逆流**

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| Pocket Medicine 9th Edition | 2024 | GERD、PUD、Dysphagia、運動障礙、H. pylori |
| 2022 ACG Clinical Guideline: GERD（Am J Gastroenterol）| 2022 | GERD 完整指引 |
| **ACG Clinical Guideline: Treatment of H. pylori（Chey et al. Am J Gastroenterol 2024;119:1730-1753. PMID 39626064）** | 2024 | BQT preferred；vonoprazan/rifabutin first-line；universal test-of-cure |
| 2022 AGA Barrett's Esophagus（Gastroenterology）| 2022 | Barrett's 監控與 EET |
| Chicago Classification v4.0（Neurogastroenterol Motil 2021）| 2021 | Achalasia 分類 |
| FDA 核准 Dupilumab for EoE | 2022（≥12y）/2024（≥1y）| 首個 EoE 專用生物製劑 |