Intraabdominal Infections Overview
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.） 關鍵指引： 2010 SIS/IDSA (Solomkin) Complicated IAI Guidelines; WSES 2017; 2019 WSES Complicated IAI Guidelines
一、分類
| 分類 | 病況 |
|---|---|
| Uncomplicated IAI | 感染局限於單一器官，無穿孔，手術切除即治癒 |
| Complicated IAI | 感染超越單一器官，腹膜炎、腹腔膿瘍 |
| Community-acquired | 社區發生，通常對第一線抗生素有效 |
| Healthcare-associated | 住院>48h或近期住院/操作史，MDR菌風險高 |
二、常見致病菌
**多菌性感染（Polymicrobial）**為主（腸道正常菌叢）：
| 需氧菌 | 厭氧菌 |
|---|---|
| E. coli（最常見） | Bacteroides fragilis（最重要厭氧菌） |
| Klebsiella pneumoniae | Clostridium spp. |
| Enterococcus spp. | Peptostreptococcus |
| Pseudomonas aeruginosa（院內） | Fusobacterium |
| Enterobacter spp. |
三、腹腔內感染常見類型
A. 腹膜炎（Peritonitis）
Primary（自發性細菌性腹膜炎，SBP）：
- 詳見Cirrhosis筆記：PMN ≥250 → Cefotaxime 2g IV q8h + Albumin
- 致病菌：E. coli、Klebsiella、Streptococcus（單菌）
Secondary Peritonitis（腸道穿孔）：
- 原因：消化性潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔、憩室炎穿孔、外傷
- 多菌性混合感染
- 治療：外科引流/修復 + 廣效抗生素
B. 腹腔膿瘍（Intraabdominal Abscess）
- 常見部位：肝膿瘍（Hepatic Abscess）、Subphrenic、Pelvic、Paracolic
- 診斷：CT（首選）
- 治療：經皮引流（Percutaneous Drainage）+ 抗生素；外科適應症（無法穿刺引流、多房性、破裂）
C. 肝膿瘍（Hepatic Abscess）
細菌性（Pyogenic）：
| 特點 | 細節 |
|---|---|
| 最常見原因 | 膽管感染（Biliary，最常見）、門靜脈血行（Pylephlebitis） |
| 常見菌 | E. coli、Klebsiella（台灣Klebsiella肝膿瘍很重要！）、Streptococcus |
| Klebsiella Hepatic Abscess | 台灣/東南亞多見，Diabetes Mellitus，可轉移至眼（Endophthalmitis）、腦 |
| 治療 | CT引導穿刺引流 + 抗生素4-6週 |
阿米巴肝膿瘍（Amebic Hepatic Abscess）：
| 特點 | 細節 |
|---|---|
| 原因 | Entamoeba histolytica（糞口傳播） |
| 流行 | 開發中國家旅遊史、貧困地區 |
| 特徵 | 右肝葉（通常單個）；「巧克力醬」樣膿液 |
| 診斷 | Ameba serology（IgG）陽性；CT無需穿刺（通常保守） |
| 治療 | Metronidazole 750mg TID × 10天 + Paromomycin（腸腔藥）500mg TID × 7天 |
四、急性膽囊炎（Acute Cholecystitis）
（詳見GI/Biliary節，簡要摘要）
**Tokyo Guidelines 2018（TG18）**嚴重度：
| 等級 | 特徵 | 治療 |
|---|---|---|
| Grade I（輕度） | 局部炎症，無器官衰竭 | 早期腹腔鏡切膽（24-72h），口服或IV ABx |
| Grade II（中度） | 白血球>18K，發燒>38.5，症狀>72h，局部併發症 | 早期切膽或膽囊引流，IV ABx |
| Grade III（重度） | 器官功能衰竭（呼吸、腎、肝、心、神經、血液） | 早期膽囊引流（若手術風險高），ICU，IV ABx |
五、抗生素選擇（2010 SIS/IDSA, Solomkin）
社區獲得性輕中度IAI
| 藥物 | 備注 |
|---|---|
| Ertapenem 1g IV QD | 首選，單藥，廣效，方便 |
| Ceftriaxone 2g IV QD + Metronidazole 500mg IV q8h | 替代方案 |
| Ampicillin-sulbactam | 限低抗藥率地區 |
| 口服（輕度）：Amoxicillin-clavulanate 或 Ciprofloxacin + Metronidazole | 門診可治療 |
高風險 / 醫院獲得性 IAI
| 特徵 | 抗生素 |
|---|---|
| Pseudomonas風險（院內、免疫低下） | Pip-Tazo 3.375g IV q6h 或 Cefepime + Metronidazole |
| MDR/ESBL風險 | Meropenem 1g IV q8h 或 Imipenem-cilastatin |
| MRSA風險 | + Vancomycin |
| Candida風險（術後腹膜炎、TPN、ICU） | + Fluconazole 或 Echinocandin |
Enterococcus：一般社區IAI 不需特別覆蓋（Enterococcus在混合菌感染中毒力低）；但免疫低下、VRE風險或心臟瓣膜疾病需覆蓋
療程
| 情境 | 抗生素療程 |
|---|---|
| Source control完整（穿孔修復、引流完全） | 4天（STOP-IT trial, NEJM 2015） |
| 殘留感染/引流不完整 | 繼續直到感染控制（臨床改善後再2-3天） |
| 腹腔膿瘍未引流 | 延長療程至引流 |
STOP-IT trial（2015 NEJM）：Source control完整的IAI，固定4天療程 = 延長療程，不需按發燒/白血球決定停藥時機
六、特殊議題
腸道穿孔術後預防性抗生素
| 情境 | 抗生素 |
|---|---|
| 擇期大腸手術前預防 | 口服Neomycin + Metronidazole（腸道清準備）+ IV Cefazolin （切皮前30分鐘） |
| 急性闌尾炎（未穿孔） | 手術後無需延長抗生素（單次預防即可） |
| 穿孔性闌尾炎 | 術後抗生素3-5天 |
腸繫膜缺血（Mesenteric Ischemia）
- 再灌流 + 細菌易位（Bacterial Translocation）→ 繼發性IAI
- 廣效IV抗生素覆蓋腸道菌叢（Pip-Tazo 或 Carbapenem）
Spontaneous Bacterial Peritonitis（SBP）
（完整內容見Cirrhosis筆記）
- PMN ≥250/μL → 診斷
- Cefotaxime 2g IV q8h（5天）+ Albumin 1.5g/kg D1, 1g/kg D3（降低HRS）
- 二次預防：Norfloxacin 400mg QD 長期使用
七、Clinical Pearls
Source control 是IAI最重要治療（引流、修復穿孔），抗生素是輔助
STOP-IT trial：Source control完整 → 固定4天療程足夠，不需延長至白血球/發燒正常
Bacteroides fragilis 是最重要腹腔厭氧菌，必須覆蓋（Metronidazole或含厭氧活性beta-lactam）
Klebsiella肝膿瘍（台灣）：糖尿病患者，警覺轉移性感染（眼、腦），單獨穿刺+抗生素
阿米巴肝膿瘍：旅遊史+右肝葉，血清學診斷，Metronidazole治療（多數不需穿刺）
Enterococcus：社區IAI無需特別覆蓋；院內IAI、免疫低下、心臟瓣膜疾病才加
腹腔內膿瘍疑Candida（術後腹膜炎）：ICU+TPN+腸穿孔史 → 加Fluconazole或Echinocandin
八、Pocket Medicine 補充摘要（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
PM 9th Ed. 腹腔內感染相關內容整理（核對現有筆記後，以下為補充或確認項目）：
抗生素選擇補充（PM確認）：
- Complicated IAI 標準治療：Pip-Tazo、Cefepime + Metronidazole 或 Carbapenem（含Enterobacter、Pseudomonas活性）
- Ceftazidime-Avibactam 適應症：適用複雜IAI中的MDR GNR（含部分carbapenemase）
- Metronidazole：幾乎覆蓋所有厭氧Gram⊖及多數厭氧Gram⊕；腹腔感染中 Bacteroides fragilis 覆蓋必需
- Ampicillin-sulbactam：含固有 Acinetobacter baumannii 活性（sulbactam component）
肝膿瘍（PM補充）：
- 細菌性肝膿瘍鑑別：需排除 Entamoeba histolytica（血清學檢測），阿米巴肝膿瘍通常不需穿刺引流，Metronidazole有效
- Klebsiella肝膿瘍（台灣/東亞特有）：糖尿病患者，注意轉移性眼內炎
Source Control 原則（PM確認）：
- Source control 是 IAI 最重要治療步驟（引流/修復），抗生素為輔
- 完整 source control 後固定4天療程（STOP-IT trial 已整合於筆記中）
九、References
- 2010 SIS/IDSA Complicated IAI Guidelines — Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis 2010;50(2):133-164
- STOP-IT trial（IAI therapy duration） — NEJM 2015;372(21):1996-2005
- WSES Complicated IAI Guidelines — Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2017; 2019
- Tokyo Guidelines 2018 (TG18) — J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018
- Lee SS, et al. “Klebsiella liver abscess in Taiwan.” J Microbiol Immunol Infect 2019