Intraabdominal Infections Overview
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.） 關鍵指引： 2010 SIS/IDSA (Solomkin) Complicated IAI Guidelines; WSES 2017; 2019 WSES Complicated IAI Guidelines
一、分類
| 分類 | 病況 |
|---|---|
| Uncomplicated IAI | infection 局限於單一器官，無 perforation，surgical resection 即治癒 |
| Complicated IAI | infection 超越單一器官，peritonitis、intra-abdominal abscess |
| Community-acquired | community-acquired，通常對第一線antibiotic有效 |
| Healthcare-associated | hospitalization >48h 或近期 hospitalization/操作史，MDR菌風險高 |
二、常見致病菌
**多菌性infection（Polymicrobial）**為主（腸道正常菌叢）：
| 需氧菌 | 厭氧菌 |
|---|---|
| E. coli（最常見） | Bacteroides fragilis（最重要厭氧菌） |
| Klebsiella pneumoniae | Clostridium spp. |
| Enterococcus spp. | Peptostreptococcus |
| Pseudomonas aeruginosa（院內） | Fusobacterium |
| Enterobacter spp. |
三、腹腔內infection常見類型
A. peritonitis（Peritonitis）
Primary（自發性細菌性peritonitis，SBP）：
- 詳見Cirrhosis筆記：PMN ≥250 → Cefotaxime 2g IV q8h + Albumin
- 致病菌：E. coli、Klebsiella、Streptococcus（單菌）
Secondary Peritonitis（腸道穿孔）：
- 原因：消化性ulcer穿孔、闌尾炎穿孔、憩室炎穿孔、外傷
- 多菌性混合infection
- 治療：外科引流/修復 + 廣效antibiotic
B. 腹腔abscess（Intraabdominal Abscess）
- 常見部位：肝abscess（Hepatic Abscess）、Subphrenic、Pelvic、Paracolic
- 診斷：CT（首選）
- 治療：經皮引流（Percutaneous Drainage）+ antibiotic；外科適應症（無法穿刺引流、多房性、破裂）
C. 肝abscess（Hepatic Abscess）
細菌性（Pyogenic）：
| 特點 | 細節 |
|---|---|
| 最常見原因 | 膽管infection（Biliary，最常見）、門靜脈血行（Pylephlebitis） |
| 常見菌 | E. coli、Klebsiella（台灣Klebsiella肝abscess很重要！）、Streptococcus |
| Klebsiella Hepatic Abscess | 台灣/東南亞多見，Diabetes Mellitus，可轉移至眼（Endophthalmitis）、腦 |
| 治療 | CT引導穿刺引流 + antibiotic4-6週 |
阿米巴肝abscess（Amebic Hepatic Abscess）：
| 特點 | 細節 |
|---|---|
| 原因 | Entamoeba histolytica（糞口傳播） |
| 流行 | 開發中國家旅遊史、貧困地區 |
| 特徵 | 右肝葉（通常單個）；「巧克力醬」樣膿液 |
| 診斷 | Ameba serology（IgG）陽性；CT無需穿刺（通常保守） |
| 治療 | Metronidazole 750mg TID × 10天 + Paromomycin（腸腔藥）500mg TID × 7天 |
🎯 內專考點（114年）
- 侵襲性阿米巴病（amebic colitis / liver abscess）治療＝組織藥＋接續腸腔藥：先用 metronidazole 或 tinidazole 殺組織內 trophozoites，務必接續腸腔藥（paromomycin 或 diloxanide furoate）清除腸腔內囊體（cysts），否則易復發。臨床線索：MSM、迴腸末端/升結腸ulcer biopsy見 trophozoites。 ﹝考 114-081﹞
- 無症狀帶囊者（asymptomatic cyst carrier）：僅需腸腔藥（paromomycin/diloxanide），不需 metronidazole。阿米巴肝abscess多數藥物即可、不需引流，除非巨大、左葉、瀕破裂或治療無反應。 ﹝考 114-081﹞
四、acute gallbladder炎（Acute Cholecystitis）
（詳見GI/Biliary節，簡要摘要）
**Tokyo Guidelines 2018（TG18）**嚴重度：
| 等級 | 特徵 | 治療 |
|---|---|---|
| Grade I（輕度） | 局部炎症，無器官衰竭 | 早期腹腔鏡切膽（24-72h），口服或IV ABx |
| Grade II（中度） | WBC>18K，fever>38.5，症狀>72h，局部併發症 | 早期切膽或gallbladder引流，IV ABx |
| Grade III（重度） | 器官功能衰竭（呼吸、腎、肝、心、nerve、血液） | 早期gallbladder引流（若手術風險高），ICU，IV ABx |
五、經驗性antibiotic方案（含劑量）（2010 SIS/IDSA Solomkin; 2017 WSES Sartelli）
原則：①早期 source control + appropriate empiric ABx；②依「社區 vs 院內 / 嚴重度 / local resistance」分層；③拿到culture後 de-escalation。劑量為正常腎功能成人參考值，腎功能不全需調整。
A. 社區獲得性、輕–中度 IAI（low-risk）
| 方案 | 劑量 |
|---|---|
| Ceftriaxone + Metronidazole（常用替代） | Ceftriaxone 1–2 g IV q24h + Metronidazole 500 mg IV q8h（或 metronidazole 500 mg q6h） |
| Cefuroxime + Metronidazole | Cefuroxime 1.5 g IV q8h + Metronidazole 500 mg IV q8h |
| Ertapenem（單藥，含厭氧） | 1 g IV q24h（注意：不涵蓋 Pseudomonas） |
| Moxifloxacin（單藥，beta-lactam 過敏） | 400 mg IV q24h（FQ 抗藥率高地區慎用） |
| Ciprofloxacin + Metronidazole（beta-lactam 過敏） | Ciprofloxacin 400 mg IV q12h + Metronidazole 500 mg IV q8h |
| 口服 step-down / 輕症門診 | Amoxicillin-clavulanate 875/125 mg PO bid，或 Ciprofloxacin 500 mg PO bid + Metronidazole 500 mg PO q8h |
- Ampicillin-sulbactam 因 E. coli 對其抗藥率高，多數地區已不建議當社區 IAI 經驗用藥（2010 IDSA）。
B. 高風險 / 醫院獲得性 / healthcare-associated IAI
high-risk 定義：APACHE II 高、免疫低下、術後/院內穿孔、source control 延遲或不完整、MDR 移生史、近期住院/antibiotic。需涵蓋 Pseudomonas + 視風險加 Enterococcus / MRSA / Candida。
| 方案 | 劑量 |
|---|---|
| Piperacillin-tazobactam（含抗 Pseudomonas + 厭氧 + Enterococcus） | 4.5 g IV q6–8h（嚴重infection建議 extended infusion，如 4.5 g 滴注 4 hr q8h） |
| Cefepime + Metronidazole | Cefepime 2 g IV q8h + Metronidazole 500 mg IV q8h |
| Ceftazidime + Metronidazole | Ceftazidime 2 g IV q8h + Metronidazole 500 mg IV q8h |
| Meropenem（ESBL / MDR GNB 風險） | 1 g IV q8h（嚴重者可 2 g q8h extended infusion） |
| Imipenem-cilastatin | 500 mg IV q6h（或 1 g q8h） |
| Ceftolozane-tazobactam + Metronidazole 或 Ceftazidime-avibactam + Metronidazole | 保留給 MDR / carbapenem-resistant GNB（依infection管制/infection科建議） |
加掛覆蓋（依風險加）：
| 加掛指徵 | 藥物與劑量 |
|---|---|
| MRSA 風險（移生史、院內、嚴重） | Vancomycin loading 25–30 mg/kg → 15–20 mg/kg IV q8–12h（目標 AUC/MIC；查 trough/level） |
| Enterococcus（見下方指徵） | Ampicillin 2 g IV q4–6h；VRE → Linezolid 600 mg IV q12h 或 Daptomycin |
| Candida（見下方指徵） | 不穩定/危重：Echinocandin（Caspofungin 70 mg load→50 mg IV q24h；Micafungin 100 mg IV q24h）；穩定且非 azole-resistant：Fluconazole 800 mg load→400 mg IV/PO q24h |
C. 何時加 Enterococcus 覆蓋
- 社區獲得性 IAI 常規不需特別覆蓋 Enterococcus（混合菌中毒力低，2010 IDSA）。
- 建議涵蓋：healthcare-associated / 術後 IAI、免疫低下、近期使用選擇性壓抑 Enterococcus 的antibiotic（如 cephalosporin）、人工心瓣或高 IE 風險、culture證實 Enterococcus 為主。
D. 何時加 antifungal（cover Candida）
- 高危：上gastrointestinal穿孔、術後/復發性peritonitis、長期廣效antibiotic / TPN / ICU / 免疫低下、膿液或ascites culture出 Candida。
- 不穩定或近期 azole 暴露 → echinocandin 為先；穩定且 fluconazole-susceptible → fluconazole 可。
E. De-escalation（降階）
- 48–72 hr 拿到culture與藥敏 → 窄化antibiotic、停掉非必要的抗 Pseudomonas / 抗黴菌 / 抗 MRSA 覆蓋；可由 IV step-down 為口服。
- culture陰性但臨床改善且 source control 完整 → 不需盲目升階，按療程停藥即可。
F. 療程（STOP-IT trial 定調短療程）
| 情境 | 療程 |
|---|---|
| Source control 完整（穿孔修復、引流完全） | 固定約 4 天（STOP-IT, Sawyer NEJM 2015） |
| Source control 不完整 / 無法引流 | 延長至infection源處理；個別化 |
| bacteremia伴隨 | 通常 ≥ source control 後 ~7 天（依菌種，如 S. aureus bacteremia另循其療程） |
| SBP（primary peritonitis） | 5 天（見 §六） |
STOP-IT trial（Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372(21):1996-2005. PMID: 25992746）：518 例 complicated IAI 且 source control 已完整，隨機分「固定 4±1 天antibiotic」vs「症狀緩解後再 2 天、最長 10 天」。主要結果（SSI / 復發 IAI / 30 天死亡複合）兩組無差異（21.8% vs 22.3%，P=0.92），但實驗組療程中位數 4 天 vs 對照 8 天。結論：source control 完整者，固定短療程（~4 天）即足夠，不需按fever/WBC正常與否決定停藥。
六、特殊議題
Source Control 原則（IAI 最關鍵的一步）
antibiotic是輔助；沒做好 source control，antibiotic再廣也救不回（2017 WSES）。
- 目標：清除infection病灶、引流膿液、控制持續污染源（修復/切除穿孔、引流abscess、解除阻塞）。
- 方式：percutaneous drainage（可及、單房abscess首選，創傷最小）／surgical（laparotomy/laparoscopy；diffuse peritonitis、引流失敗、多房、腸ischemia necrosis、source 無法經皮處理時）。
- 時機：診斷後盡早（嚴重 sepsis/septic shock 越快越好；一般建議在可行範圍內 24 hr 內處理）。延遲 source control 是預後不良與失敗的獨立因子。
- damage control surgery：危重、生理崩潰者可先控制污染、暫時關腹，二次回手術重建。
- source control 不完整時：antibiotic需延長並重新評估是否需 re-intervention（影像 follow-up 找殘留abscess）。
腸道穿孔術後預防性antibiotic
| 情境 | antibiotic |
|---|---|
| 擇期大腸手術前預防 | 口服Neomycin + Metronidazole（腸道清準備）+ IV Cefazolin （切皮前30分鐘） |
| acute闌尾炎（未穿孔） | 手術後無需延長antibiotic（單次預防即可） |
| 穿孔性闌尾炎 | 術後antibiotic3-5天 |
腸繫膜ischemia（Mesenteric Ischemia）
- 再灌流 + 細菌易位（Bacterial Translocation）→ secondaryIAI
- 廣效IVantibiotic覆蓋腸道菌叢（Pip-Tazo 或 Carbapenem）
Spontaneous Bacterial Peritonitis（SBP）
（完整 cirrhosis 脈絡見 Cirrhosis）
診斷（diagnostic paracentesis 必做）：
- Ascitic fluid PMN（絕對嗜中性球數）≥ 250 /mm³（/μL）= SBP，不論culture是否陽性（cell count 是診斷依據，culture常陰性）。
- 血便/血性ascites時校正：每 250 顆 RBC/mm³ 扣 1 顆 PMN。
- culture：ascites床邊接種血液culture瓶（各 ≥10 mL）提高陽性率；單一菌種為典型（E. coli、Klebsiella、Streptococcus）。
- 鑑別 secondary bacterial peritonitis（穿孔/abscess引起）：多菌、total protein >1 g/dL、glucose <50 mg/dL、LDH 高於serum上限（Runyon criteria）→ 需影像找 source、考慮手術。
- Culture-negative neutrocytic ascites（CNNA）：PMN ≥250 但culture陰性 → 仍當 SBP 治療。
- Bacterascites：culture陽性但 PMN <250 → 有症狀則治療，無症狀則重抽追蹤。
治療：
- Cefotaxime 2 g IV q8h（third-gen cephalosporin 為首選經驗用藥），療程約 5 天；替代：Ceftriaxone 1–2 g IV q24h，或 community-acquired 可考慮 amoxicillin-clavulanate。
- Nosocomial / 近期 beta-lactam 暴露 / 當地高抗藥：依 local resistance 升階為 carbapenem ± 涵蓋 MDR/Enterococcus。
- IV Albumin 降低 hepatorenal syndrome（HRS）與死亡：1.5 g/kg on day 1，1 g/kg on day 3（特別建議於 Cr >1 mg/dL、BUN >30 或 bilirubin >4 mg/dL 者）。
- 治療無改善時 48 hr 重抽ascites：PMN 未降 >25% → 懷疑抗藥或 secondary peritonitis。
預防性antibiotic（norfloxacin / FQ 或 SMX-TMP）：
- acute gastrointestinal hemorrhage合併cirrhosis：短期預防（如 Ceftriaxone 1 g IV q24h 7 天，或口服 norfloxacin），降低infection與死亡。
- 曾發作過 SBP（二次預防）：Norfloxacin 400 mg PO q24h 長期（或 SMX-TMP）。
- 一次預防：cirrhosis合併 ascitic fluid total protein <1.5 g/dL 且 進階肝/腎功能不良（Child-Pugh ≥9 且 bilirubin ≥3，或 Cr ≥1.2 / BUN ≥25 / Na ≤130）。
⚠️ 預防性 FQ 長期使用 → 篩選抗藥菌；適應症外不濫用。
七、Clinical Pearls
🎯 內專考點（112年）
- acute血便/痢疾（dysentery）→ 侵襲性/inflammatory腸道病原：Salmonella、Campylobacter jejuni（及 Shigella、EHEC、EIEC、Yersinia、Entamoeba）侵入腸黏膜 → inflammatory血便；S. aureus、ETEC、B. cereus、Vibrio cholerae 為毒素媒介、水樣瀉（非血便）。 ﹝考 112-092﹞
🎯 內專考點（110年）
- C. difficile infection（CDI）核心觀念：C. difficile 會形成孢子且孢子抗酒精 → 手部衛生須肥皂＋水（酒精乾洗手無效）；毒素配對＝toxin A＝enterotoxin、toxin B＝cytotoxin；大腸鏡見偽膜敏感性不高、陰性不能排除（診斷靠糞便 toxin/NAAT）。治療：依考年標準首次非重度可口服 metronidazole 10–14 天，重度首選口服 vancomycin（IV vancomycin 對 CDI 無效、達不到腸腔）。 ﹝考 110-077﹞
- 典型傷寒（typhoid fever, Salmonella Typhi）辨認＋治療：漸進高燒＋相對性心搏過緩（Faget sign）＋玫瑰疹（rose spots，胸腹變淡紅斑）＋肝脾腫＋WBC低下＋liver function上升＋革蘭氏陰性bacteremia → 經驗治療首選第三代頭孢 ceftriaxone（FQ 因南亞/東南亞抗藥上升須謹慎）。 ﹝考 110-084﹞
Source control 是IAI最重要治療（引流、修復穿孔），antibiotic是輔助
STOP-IT trial：Source control完整 → 固定4天療程足夠，不需延長至WBC/fever正常
Bacteroides fragilis 是最重要腹腔厭氧菌，必須覆蓋（Metronidazole或含厭氧活性beta-lactam）
Klebsiella肝abscess（台灣）：diabetes患者，警覺轉移性infection（眼、腦），單獨穿刺+antibiotic
阿米巴肝abscess：旅遊史+右肝葉，serum學診斷，Metronidazole治療（多數不需穿刺）
Enterococcus：社區IAI無需特別覆蓋；院內IAI、免疫低下、heart瓣膜疾病才加
腹腔內abscess疑Candida（術後peritonitis）：ICU+TPN+腸穿孔史 → 加Fluconazole或Echinocandin
療程短即可：source control 完整 → STOP-IT 證實固定 ~4 天 = 長療程，別再「燒退WBC正常才停」
48–72 hr de-escalation：拿到藥敏就窄化、停掉多餘的抗 Pseudomonas/MRSA/Candida 覆蓋，能 IV → PO step-down
SBP 診斷靠 ascitic PMN ≥250/mm³（不論culture）；治療 cefotaxime 2g q8h ×5天 + albumin（1.5 g/kg D1、1 g/kg D3）降 HRS；secondary peritonitis 要靠 Runyon criteria 鑑別並找 source
八、Pocket Medicine 補充摘要（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
PM 9th Ed. 腹腔內infection相關內容整理（核對現有筆記後，以下為補充或確認項目）：
antibiotic選擇補充（PM確認）：
- Complicated IAI 標準治療：Pip-Tazo、Cefepime + Metronidazole 或 Carbapenem（含Enterobacter、Pseudomonas活性）
- Ceftazidime-Avibactam 適應症：適用複雜IAI中的MDR GNR（含部分carbapenemase）
- Metronidazole：幾乎覆蓋所有厭氧Gram⊖及多數厭氧Gram⊕；腹腔infection中 Bacteroides fragilis 覆蓋必需
- Ampicillin-sulbactam：含固有 Acinetobacter baumannii 活性（sulbactam component）
肝abscess（PM補充）：
- 細菌性肝abscess鑑別：需排除 Entamoeba histolytica（serum學檢測），阿米巴肝abscess通常不需穿刺引流，Metronidazole有效
- Klebsiella肝abscess（台灣/東亞特有）：diabetes患者，注意轉移性眼內炎
Source Control 原則（PM確認）：
- Source control 是 IAI 最重要治療步驟（引流/修復），antibiotic為輔
- 完整 source control 後固定4天療程（STOP-IT trial 已整合於筆記中）
九、🔗 相關筆記
- antibiotic使用原則 (Antimicrobial Principles) — empiric 分層、de-escalation、各藥 spectrum
- nosocomial infection (Healthcare-Associated Infections) — MDR/ESBL/Pseudomonas 風險與覆蓋
- Cirrhosis（cirrhosis） — SBP 完整脈絡、ascites、HRS、albumin
- Sepsis & Septic Shock — 早期復甦、source control timing
寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。
十、📚 Key References
| 類型 | 標題 / 來源 | 期刊（年;卷:頁） | PMID |
|---|---|---|---|
| 🆕 Guideline | SIS/IDSA — Diagnosis & Management of Complicated IAI in Adults and Children (Solomkin JS et al.) | Clin Infect Dis 2010;50(2):133-64 | 20034345 |
| 🆕 Guideline | 2017 WSES Guidelines for Management of Intra-abdominal Infections (Sartelli M et al.) | World J Emerg Surg 2017;12:29 | 28702076 |
| RCT | STOP-IT — Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection (Sawyer RG et al.) | N Engl J Med 2015;372(21):1996-2005 | 25992746 |
| Guideline | Tokyo Guidelines 2018 (TG18) — acute膽道/gallbladder炎 | J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018 | 需查證 |
| Guidance | AASLD 2021 Practice Guidance on Ascites/SBP/HRS（SBP 診斷與 albumin/預防建議） | Hepatology 2021 | 需查證（primary guidance PMID 待補） |
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. — Intra-abdominal Infections | MGH | 2022 |
引用查證：Solomkin 2010 / WSES 2017 / STOP-IT 2015 三筆已經 PubMed 核對 PMID 為真。TG18 與 AASLD 2021 guidance 的確切 PMID 標「需查證」，請於有 PubMed 環境補正確 PMID。
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。