Healthcare-Associated Infections (HAI) Overview
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026（整合 Pocket Medicine 9th Ed.） 關鍵指引： 2022 IDSA/ATS HAP/VAP Guidelines; 2009 IDSA CLABSI; 2009 IDSA CAUTI (Hooton); 2021 IDSA C. diff
一、定義與分類
| HAI類型 | 縮寫 | 定義 |
|---|---|---|
| 中央靜脈相關血流感染 | CLABSI | 有中心靜脈導管（CVC）患者，血培養陽性，無其他明確感染源 |
| 導尿管相關尿路感染 | CAUTI | 有留置導尿管>2天，出現UTI症狀 |
| 醫院獲得性肺炎 | HAP | 住院≥48h後出現肺炎，非插管患者 |
| 呼吸器相關肺炎 | VAP | 插管≥48h後出現肺炎 |
| 手術部位感染 | SSI | 術後30天（有植入物1年）內手術部位感染 |
| 艱難梭菌感染 | CDI | 服用抗生素/住院後腹瀉，Toxin A/B陽性 |
二、CLABSI（中央靜脈相關血流感染）
常見致病菌
| 病原體 | 比例 |
|---|---|
| Coagulase-negative Staphylococci（CoNS，S. epidermidis） | 最常見（~30%） |
| S. aureus（含MRSA） | 最危險（死亡率高、心內膜炎） |
| Enterococcus spp. | |
| Candida spp. | 免疫低下、TPN患者 |
| 革蘭氏陰性菌（E. coli, Klebsiella） |
診斷
- 2組血培養（至少一組來自CVC，一組周邊靜脈）
- Differential Time to Positivity（DTP）：CVC比周邊早≥2h陽性 → 提示CLABSI
治療
| 情況 | 治療 |
|---|---|
| 一般經驗性 | Vancomycin（覆蓋MRSA） |
| 革蘭氏陰性桿菌（院內、免疫低下） | + Pip-Tazo 或 Cefepime |
| Candida血症 | Echinocandin（Micafungin/Caspofungin）首選 |
導管處理（2009 IDSA）：
- S. aureus/Candida CLABSI → 立即移除導管（不可保留）
- CoNS CLABSI → 可嘗試導管保留 + 抗生素鎖定（Antibiotic lock therapy）
- 療程：非複雜性（S. aureus）14天（末次陽性血培養後）
預防（Bundle）
| 措施 | 說明 |
|---|---|
| Maximum sterile barrier | 置管時全身屏障 |
| Chlorhexidine skin antisepsis | 置管前皮膚消毒 |
| Optimal insertion site | 鎖骨下靜脈（最低感染率）> 頸靜脈 > 股靜脈（最高） |
| Daily review | 每天評估導管必要性，不需要立刻拔除 |
| Chlorhexidine dressing | 浸透Chlorhexidine的貼片 |
三、VAP（呼吸器相關肺炎）
定義
- Early VAP（插管後<5天）：社區型菌叢（S. pneumoniae, MSSA, H. influenzae）
- Late VAP（插管後≥5天）：MDR菌（MRSA, Pseudomonas, Acinetobacter, ESBL）
診斷（2022 IDSA/ATS）
- 插管≥48h + 新發CXR浸潤 + ≥2項：發燒/體溫低、WBC異常、膿性分泌物
- 支氣管鏡BAL或PSB（Bronchoalveolar lavage, Protected specimen brush）→ 培養（定量）
- Non-invasive（氣管抽吸物）：定量培養>10⁵ CFU/mL
治療（2022 IDSA/ATS）
經驗性抗生素：
| 情況 | 抗生素選擇 |
|---|---|
| 無MDR風險（Early VAP） | Cefepime 或 Pip-Tazo 或 Carbapenem |
| MDR風險（Late VAP/ICU） | 覆蓋MRSA（+Vancomycin）+ 雙重Pseudomonas覆蓋（Pip-Tazo + Amikacin 或 FQ） |
| MRSA覆蓋適應症 | MRSA colonization、VAP死亡率>25%、MDR風險因子 |
療程：
- 7天（所有VAP）（2022 IDSA/ATS）→ 原先14天太長
- PCT（Procalcitonin）引導降低不必要抗生素
預防（VAP Bundle）
| 措施 |
|---|
| 床頭抬高30-45° |
| 每日鎮靜中斷（Daily SAT）+ 自主呼吸試驗（SBT）→ 早期拔管 |
| 口腔Chlorhexidine（洗必泰）漱口 |
| 使用帶聲門下抽吸功能的氣管插管 |
| 避免更換呼吸器管路（除非受汙染） |
四、艱難梭菌感染（Clostridioides difficile Infection, CDI）
危險因子
- 抗生素使用（最重要）：最高風險：Clindamycin > Fluoroquinolones > Broad-spectrum Cephalosporins > Ampicillin
- 住院、長照機構
- 高齡（>65歲）、免疫低下
- PPI（質子幫浦抑制劑）使用（適度風險）
臨床表現
| 嚴重度 | 定義 |
|---|---|
| Mild/Moderate | 腹瀉（≥3次/天）、腹部痙攣、WBC<15k |
| Severe | WBC≥15k，Creatinine>1.5mg/dL |
| Fulminant | 低血壓/Shock、腸梗阻/Megacolon、需要ICU |
Pseudomembranous Colitis：內視鏡見黃白色假膜（不需常規做）
診斷
2022 IDSA更新：
- Two-step testing：
- GDH（Glutamate dehydrogenase）+ Toxin EIA
- NAAT（PCR）用於不一致結果
- 不建議Pure NAAT without toxin（過多假陽性）
治療（2021 IDSA CDI Guidelines）
| 嚴重度 | 治療 |
|---|---|
| Mild-Moderate（第一次） | Fidaxomicin 200mg BID × 10天（首選） |
| 替代 | Vancomycin 125mg QID × 10天 |
| 不再推薦 | |
| Severe CDI | Vancomycin 125mg QID × 10天 |
| Fulminant CDI | Vancomycin 500mg QID（口服或NG）+ Metronidazole 500mg IV q8h |
| Fulminant + 腸梗阻 | 加Vancomycin retention enema |
| 外科適應症 | 結腸穿孔、Megacolon不改善 → Total colectomy |
復發CDI：
| 情況 | 治療 |
|---|---|
| 第1次復發 | Fidaxomicin（非第一次用過者）或 Vancomycin標準療程 |
| 第2次及以上復發 | Bezlotoxumab（Zinplava） 2016 FDA + 抗生素（單次IV，抗毒素）或 糞便菌相移植（FMT）/ live biotherapeutic 微菌叢製劑 |
| 復發首選：FMT / 微菌叢製劑 | 治癒率>90%（recurrent CDI） |
FDA 核准的 live biotherapeutic（標準化微菌叢製劑，用於預防 recurrent CDI）：
- Rebyota（fecal microbiota, live-jslm） — FDA 2022 核准，**直腸（rectal）**給藥。
- Vowst（fecal microbiota spores, live-brpk） — FDA 2023 核准，口服（oral）。
- 此兩者在美國已大幅標準化／取代傳統 conventional FMT（提供品質一致、可規模化的製劑）；傳統 FMT 仍可用。
2021 IDSA CDI重點更新：
- Fidaxomicin取代Metronidazole成為輕中度首選
- Metronidazole只用於Fulminant CDI的IV組合
- FMT是多次復發的最佳選擇（2021）
感染控制：
- 隔離、手部衛生（肥皂水洗手，非酒精性乾洗手！）
- C. diff孢子對酒精手消毒劑不敏感
五、SSI（手術部位感染）
分類
| 類型 | 深度 |
|---|---|
| Superficial Incisional SSI | 皮膚及皮下組織 |
| Deep Incisional SSI | 深層軟組織（筋膜/肌肉） |
| Organ/Space SSI | 器官或體腔 |
預防
外科預防性抗生素（Perioperative Prophylaxis）：
| 手術類型 | 抗生素 |
|---|---|
| 乾淨（心臟、骨科） | Cefazolin 2g IV（切皮前30-60min） |
| 大腸手術 | Cefazolin + Metronidazole（或 Ertapenem） |
| 盲腸切除術 | Cefazolin + Metronidazole |
| 膽囊/胃 | Cefazolin |
| MRSA colonization | + Vancomycin |
術後不繼續預防性抗生素：切皮前單次足夠（除心臟手術24h） 手術時間>4h或大量失血：追加一劑
六、Clinical Pearls
C. diff：肥皂水洗手，酒精手消毒劑無效（C. diff孢子耐酒精）
Fidaxomicin是輕中度CDI首選（2021 IDSA），降低復發率（腸道菌叢破壞少）
CLABSI + S. aureus：必須移除導管 + 超音波/心臟科排除IE（14天後TTE/TEE）
Candidemia（Candida血症）：移除導管 + Echinocandin + 眼科會診 + 14天（末次陽性後）
VAP療程7天（不再14天），PCT可輔助引導停藥
VAP預防：床頭抬高 + 每日鎮靜中斷 + SBT + 口腔Chlorhexidine = VAP bundle
股靜脈（Femoral）：最高CLABSI風險，鎖骨下靜脈最低
FMT for recurrent CDI：治癒率>90%，適用於2次以上復發的CDI
FDA 核准微菌叢製劑：Rebyota（live-jslm，直腸，FDA 2022）、Vowst（spores, live-brpk，口服，FDA 2023）→ 預防 recurrent CDI，美國已大幅標準化取代傳統 FMT
七、Pocket Medicine HAP/VAP 補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
HAP/VAP 致病菌與 MDR 風險因子
HAP/VAP 常見致病菌：S. aureus、Pseudomonas、Klebsiella、E. coli、Enterobacter、Acinetobacter、Stenotrophomonas；病毒約佔 20% 病例。
MDR 風險指標：90天內靜脈抗生素使用史 → 需擴大MDR覆蓋。
HAP/VAP 診斷輔助
- MRSA鼻孔篩查（Nares swab）：陰性 → 96% NPV for MRSA PNA，可協助排除 MRSA 覆蓋需求。
- Procalcitonin（PCT）：細菌性（非病毒性）肺炎時升高；建議若 PCT <0.25（ICU 中 <0.5）或較峰值下降 ≥80% → 考慮停用抗生素，可縮短抗生素療程 2–3 天；免疫抑制患者不適用。PCT 在心肺停止、休克、燒傷、手術後可出現假陽性。
- Daptomycin 注意：在肺部感染中無效（被肺泡表面活性物質滅活），不可用於 HAP/VAP。
HAP/VAP 經驗性治療（2022 IDSA/ATS）
| 情況 | 治療方案 |
|---|---|
| HAP/VAP（標準） | [Pip-Tazo 或 Cefepime 或 Carbapenem] + [Vancomycin 或 Linezolid] |
| 懷疑非典型病原 | 可加 Respiratory FQ 或 Azithromycin |
| MRSA覆蓋指標 | MRSA colonization、HAP/VAP死亡率>25%、MDR風險因子（90天內IV抗生素） |
| 治療療程 | 7天（2022 IDSA/ATS；不建議延長至14天） |
⚠️ Daptomycin 在肺部無效：被肺泡表面活性物質滅活，HAP/VAP 絕對不可使用。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
HAP vs VAP vs HCAP 定義（PM）
| 類型 | 定義 |
|---|---|
| HAP（Hospital-acquired Pneumonia） | 住院 ≥48小時後 新發肺炎，非插管患者 |
| VAP（Ventilator-associated Pneumonia） | 插管後 ≥48–72小時 新發肺炎 |
| HCAP（Healthcare-associated） | 近期住院/長照機構/血液透析/家庭照護（現已不再作為獨立分類，融入HAP/VAP框架） |
肺炎整體治療方案（PM）
| 情境 | 治療方案 |
|---|---|
| CAP（門診） | Amoxicillin、Azithromycin 或 Doxycycline（若當地抗藥率<25%） |
| CAP（住院一般病房） | [3rd-gen ceph + Azithromycin] 或 Levofloxacin |
| CAP（ICU） | 3rd-gen ceph + Azithromycin；僅在有風險因子時才覆蓋 MRSA 或 Pseudomonas |
| 肺膿瘍/膿胸 | [3rd-gen ceph + Metronidazole] 或 Amp-sulbactam；有MRSA/Pseudo風險因子才加覆蓋 |
注意：懷疑結核病時避免使用喹諾酮類（可能遮蔽TB症狀）。
八、References
- 2022 IDSA/ATS HAP/VAP Guidelines — Kalil AC, et al. Clin Infect Dis 2022
- 2021 IDSA CDI Guidelines — Johnson S, et al. Clin Infect Dis 2021;73(5):e1029-e1044
- 2009 IDSA CLABSI Guidelines — Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2009;49(1):1-45
- 2009 IDSA CAUTI Guidelines (Hooton) — Hooton TM, et al. Clin Infect Dis 2010;50(5):625-663（註：2019 IDSA 為 asymptomatic bacteriuria 更新，非 CAUTI guideline）
- van Nood E, et al. FMT for Recurrent C. diff — NEJM 2013;368(5):407-415
- Lessa FC, et al. “Burden of Clostridium difficile in the US.” NEJM 2015;372(9):825-834