Healthcare-Associated Infections (HAI) Overview
分類： Infectious Disease (INF) 最後更新： 2026（整合 Pocket Medicine 9th Ed.） 關鍵指引： 2022 IDSA/ATS HAP/VAP Guidelines; 2009 IDSA CLABSI; 2009 IDSA CAUTI (Hooton); 2021 IDSA C. diff
一、定義與分類
| HAI類型 | 縮寫 | 定義 |
|---|---|---|
| Central Line-Associated Bloodstream Infection | CLABSI | 有中心靜脈導管（CVC）患者，blood culture 陽性，無其他明確infection源 |
| Catheter-Associated Urinary Tract Infection | CAUTI | 有留置 urinary catheter >2天，出現UTI症狀 |
| Hospital-Acquired Pneumonia | HAP | 住院≥48h後出現 pneumonia，非插管患者 |
| Ventilator-Associated Pneumonia | VAP | 插管≥48h後出現 pneumonia |
| Surgical Site Infection | SSI | 術後30天（有植入物1年）內 surgical site infection |
| C. difficile Infection | CDI | 服用 antibiotic/住院後 diarrhea，Toxin A/B陽性 |
二、CLABSI（中央靜脈相關血流infection）
常見致病菌
| 病原體 | 比例 |
|---|---|
| Coagulase-negative Staphylococci（CoNS，S. epidermidis） | 最常見（~30%） |
| S. aureus（含MRSA） | 最危險（mortality高、endocarditis） |
| Enterococcus spp. | |
| Candida spp. | 免疫低下、TPN患者 |
| 革蘭氏陰性菌（E. coli, Klebsiella） |
診斷
- 2組血culture（至少一組來自CVC，一組周邊靜脈）
- Differential Time to Positivity（DTP）：CVC比周邊早≥2h陽性 → 提示CLABSI
治療
| 情況 | 治療 |
|---|---|
| 一般經驗性 | Vancomycin（覆蓋MRSA） |
| 革蘭氏陰性桿菌（院內、免疫低下） | + Pip-Tazo 或 Cefepime |
| Candida血症 | Echinocandin（Micafungin/Caspofungin）首選 |
導管處理（2009 IDSA）：
- S. aureus/Candida CLABSI → 立即移除導管（不可保留）
- CoNS CLABSI → 可嘗試導管保留 + antibiotic鎖定（Antibiotic lock therapy）
- 療程：非複雜性（S. aureus）14天（末次陽性血culture後）
預防（Bundle）
| 措施 | 說明 |
|---|---|
| Maximum sterile barrier | 置管時全身屏障 |
| Chlorhexidine skin antisepsis | 置管前skin消毒 |
| Optimal insertion site | 鎖骨下靜脈（最低infection率）> 頸靜脈 > 股靜脈（最高） |
| Daily review | 每天評估導管必要性，不需要立刻拔除 |
| Chlorhexidine dressing | 浸透Chlorhexidine的貼片 |
三、VAP（呼吸器相關pneumonia）
定義
- Early VAP（插管後<5天）：社區型菌叢（S. pneumoniae, MSSA, H. influenzae）
- Late VAP（插管後≥5天）：MDR菌（MRSA, Pseudomonas, Acinetobacter, ESBL）
診斷（2022 IDSA/ATS）
- 插管≥48h + 新發CXR浸潤 + ≥2項：fever/體溫低、WBC異常、膿性分泌物
- 支氣管鏡BAL或PSB（Bronchoalveolar lavage, Protected specimen brush）→ culture（定量）
- Non-invasive（氣管抽吸物）：定量culture>10⁵ CFU/mL
治療（2022 IDSA/ATS）
經驗性antibiotic：
| 情況 | antibiotic選擇 |
|---|---|
| 無MDR風險（Early VAP） | Cefepime 或 Pip-Tazo 或 Carbapenem |
| MDR風險（Late VAP/ICU） | 覆蓋MRSA（+Vancomycin）+ 雙重Pseudomonas覆蓋（Pip-Tazo + Amikacin 或 FQ） |
| MRSA覆蓋適應症 | MRSA colonization、VAPmortality>25%、MDR風險因子 |
療程：
- 7天（所有VAP）（2022 IDSA/ATS）→ 原先14天太長
- PCT（Procalcitonin）引導降低不必要antibiotic
預防（VAP Bundle）
| 措施 |
|---|
| 床頭抬高30-45° |
| 每日鎮靜中斷（Daily SAT）+ 自主呼吸試驗（SBT）→ 早期拔管 |
| 口腔Chlorhexidine（洗必泰）漱口 |
| 使用帶聲門下抽吸功能的氣管插管 |
| 避免更換呼吸器管路（除非受汙染） |
四、艱難梭菌infection（Clostridioides difficile Infection, CDI）
危險因子
- antibiotic使用（最重要）：最高風險：Clindamycin > Fluoroquinolones > Broad-spectrum Cephalosporins > Ampicillin
- 住院、長照機構
- 高齡（>65歲）、免疫低下
- PPI（質子幫浦抑制劑）使用（適度風險）
臨床表現
| 嚴重度 | 定義 |
|---|---|
| Mild/Moderate | diarrhea（≥3次/天）、腹部痙攣、WBC<15k |
| Severe | WBC≥15k，Creatinine>1.5mg/dL |
| Fulminant | hypotension/Shock、腸梗阻/Megacolon、需要ICU |
Pseudomembranous Colitis：內視鏡見黃白色假膜（不需常規做）
診斷
2022 IDSA更新：
- Two-step testing：
- GDH（Glutamate dehydrogenase）+ Toxin EIA
- NAAT（PCR）用於不一致結果
- 不建議Pure NAAT without toxin（過多假陽性）
治療（2021 IDSA CDI Guidelines）
| 嚴重度 | 治療 |
|---|---|
| Mild-Moderate（第一次） | Fidaxomicin 200mg BID × 10天（首選） |
| 替代 | Vancomycin 125mg QID × 10天 |
| 不再推薦 | |
| Severe CDI | Vancomycin 125mg QID × 10天 |
| Fulminant CDI | Vancomycin 500mg QID（口服或NG）+ Metronidazole 500mg IV q8h |
| Fulminant + 腸梗阻 | 加Vancomycin retention enema |
| 外科適應症 | 結腸穿孔、Megacolon不改善 → Total colectomy |
復發CDI：
| 情況 | 治療 |
|---|---|
| 第1次復發 | Fidaxomicin（非第一次用過者）或 Vancomycin標準療程 |
| 第2次及以上復發 | Bezlotoxumab（Zinplava） 2016 FDA + antibiotic（單次IV，抗毒素）或 糞便菌相transplant（FMT）/ live biotherapeutic 微菌叢製劑 |
| 復發首選：FMT / 微菌叢製劑 | 治癒率>90%（recurrent CDI） |
FDA 核准的 live biotherapeutic（標準化微菌叢製劑，用於預防 recurrent CDI）：
- Rebyota（fecal microbiota, live-jslm） — FDA 2022 核准，**直腸（rectal）**給藥。
- Vowst（fecal microbiota spores, live-brpk） — FDA 2023 核准，口服（oral）。
- 此兩者在美國已大幅標準化／取代傳統 conventional FMT（提供品質一致、可規模化的製劑）；傳統 FMT 仍可用。
2021 IDSA CDI重點更新：
- Fidaxomicin取代Metronidazole成為輕中度首選
- Metronidazole只用於Fulminant CDI的IV組合
- FMT是多次復發的最佳選擇（2021）
infection控制：
- 隔離、手部衛生（肥皂水洗手，非酒精性乾洗手！）
- C. diff孢子對酒精手消毒劑不敏感
五、SSI（手術部位infection）
分類
| 類型 | 深度 |
|---|---|
| Superficial Incisional SSI | skin及皮下組織 |
| Deep Incisional SSI | 深層軟組織（筋膜/muscle） |
| Organ/Space SSI | 器官或體腔 |
預防
外科預防性antibiotic（Perioperative Prophylaxis）：
| 手術類型 | antibiotic |
|---|---|
| 乾淨（heart、骨科） | Cefazolin 2g IV（切皮前30-60min） |
| 大腸手術 | Cefazolin + Metronidazole（或 Ertapenem） |
| 盲腸切除術 | Cefazolin + Metronidazole |
| gallbladder/胃 | Cefazolin |
| MRSA colonization | + Vancomycin |
術後不繼續預防性antibiotic：切皮前單次足夠（除heart手術24h） 手術時間>4h或大量失血：追加一劑
六、Clinical Pearls
🎯 內專考點（114年）
- 腸球菌（Enterococcus）antibiotic原則：VRE 最常見菌種為 E. faecium；E. faecalis → ampicillin/amoxicillin（首選）；E. faecium／VRE 嚴重infection → linezolid 或 daptomycin；腸球菌對 cephalosporin 天生（intrinsic）抗藥，不可用頭孢治療。 ﹝考 114-082﹞
- 無症狀bacteriuria（asymptomatic bacteriuria）「該治」的少數情境：孕婦、即將接受會造成黏膜hemorrhage之泌尿手術者；其餘（含留置導尿管、長者、diabetes、腎transplant後一般尿culture陽性）原則上不治療（即使culture出 VRE，單純尿/痰culture陽性而無infection症狀不需 linezolid）。 ﹝考 114-082﹞
- TMP-SMX 強項 vs 弱項：強項＝PJP、Stenotrophomonas maltophilia、Nocardia、CA-MRSA、Listeria（替代）、許多腸內菌；弱項/無效＝Pseudomonas、多數厭氧菌、Enterococcus、group A Streptococcus。 ﹝考 114-092﹞
🎯 內專考點（111年）
- K. pneumoniae 抗藥階梯（台灣diabetes族群重點）：wild-type K. pneumoniae 天生對 ampicillin 抗藥（染色體 β-lactamase），不可用 ampicillin；ESBL-producing → 首選碳青黴烯（imipenem 或 ertapenem），第三代頭孢（ceftriaxone）已抗藥不可用；NDM-1（metallo-β-lactamase）型不被 avibactam 抑制、碳青黴烯亦無效。台灣社區侵襲性肝abscess/眼內炎多為高毒力 K1/K2（hypermucoviscous）serum型，抗藥性相對低（多敏感），並非 ESBL 型；diabetes為重要宿主因子。 ﹝考 111-089﹞
🎯 內專考點（110年）
- Linezolid 長期/門診使用的安全監測：主要毒性＝bone marrow抑制（使用 >2 週，platelet/anemia，須定期 CBC）、optic nerve與peripheral nerve病變（使用 >4 週）、lactic acidosis（粒線體毒性）、serotonin syndrome（弱 MAOI 作用，不可與 MAOI 或 SSRI 併用）。Linezolid 不以 QTc 延長著稱（QTc 延長非其主要監測重點，屬「較不重要」項）。常見情境：MRSA infection清創＋vancomycin 後出院改口服 linezolid 接續。 ﹝考 110-083﹞
🎯 內專考點（113年）
- VRE 治療補充：daptomycin 禁用於pneumonia（被肺泡界面活性劑去活化）；VRE bacteremia可用 linezolid 或高劑量 daptomycin。vanA 型 VRE 對 vancomycin 與 teicoplanin 皆抗藥（teicoplanin 無效）；vanB 對 teicoplanin 可能仍敏感。尿/痰/直腸拭子驗出 VRE 多為移生（colonization），不應即治療。台灣 VRE 屬高盛行（依疾管署 TNIS 年度數據，約佔整體腸球菌三至四成、E. faecium 中更高）。 ﹝考 113-085﹞
- Klebsiella pneumoniae 抗藥階梯與治療：天生對 ampicillin 抗藥（染色體 β-lactamase）；ESBL-producing → 首選碳青黴烯（ertapenem 或 imipenem/meropenem）；KPC → ceftazidime-avibactam 或 meropenem-vaborbactam；NDM/metallo-β-lactamase → 不被 avibactam 抑制（ceftazidime/avibactam 無效），須用 aztreonam-avibactam 或 cefiderocol。台灣社區侵襲性肝abscess/眼內炎多為高毒力 K1/K2（hypermucoviscous）serum型，抗藥性相對低（非 ESBL）。 ﹝考 113-088﹞
- ESBL 水解範圍：可水解青黴素、第一至三（含四）代頭孢、aztreonam（monobactam）；不水解碳青黴烯（meropenem/imipenem）與 cephamycin（cefoxitin），且被 clavulanate/avibactam 抑制。故 ESBL infection首選碳青黴烯。 ﹝考 113-093﹞
🎯 內專考點（112年）
- ESKAPE 抗藥菌常見迷思：社區型 MRSA（CA-MRSA）確實存在（社區infection仍須考量，非僅院內）；linezolid 可用於 VRE bacteremia（雖屬抑菌型，臨床有效）；社區infection不應一律改用後線antibiotic（過度使用反促抗藥）。 ﹝考 112-083﹞
- One Health：畜牧業使用antibiotic與人類抗藥菌infection有關。 ﹝考 112-083﹞
- 台灣 CRKP 碳青黴烯酶型別：長期以 KPC-2 為主流，OXA-48-like 近年（約 2019 起）於部分區域醫院上升（另有 NDM、IMP），比例隨機構/時間變動；治療依酶型（avibactam 對 KPC/OXA-48 有效、對 NDM/MBL 無效）。 ﹝考 112-083﹞
- 社區型 MRSA（CA-MRSA）pneumonia特徵：好發於年輕、原本健康者（非年長者；年長/慢病/dialysis屬 HA-MRSA）；CXR 見開洞/necrotic浸潤（PVL 毒素）、常接續/合併流感、可hemoptysis與rash；oxacillin 抗藥，治療 vancomycin/linezolid ± clindamycin（抑制 PVL 等外毒素，作輔助）。 ﹝考 112-090﹞
C. diff：肥皂水洗手，酒精手消毒劑無效（C. diff孢子耐酒精）
Fidaxomicin是輕中度CDI首選（2021 IDSA），降低復發率（腸道菌叢破壞少）
CLABSI + S. aureus：必須移除導管 + ultrasound/heart科排除IE（14天後TTE/TEE）
Candidemia（Candida血症）：移除導管 + Echinocandin + 眼科會診 + 14天（末次陽性後）
VAP療程7天（不再14天），PCT可輔助引導停藥
VAP預防：床頭抬高 + 每日鎮靜中斷 + SBT + 口腔Chlorhexidine = VAP bundle
股靜脈（Femoral）：最高CLABSI風險，鎖骨下靜脈最低
FMT for recurrent CDI：治癒率>90%，適用於2次以上復發的CDI
FDA 核准微菌叢製劑：Rebyota（live-jslm，直腸，FDA 2022）、Vowst（spores, live-brpk，口服，FDA 2023）→ 預防 recurrent CDI，美國已大幅標準化取代傳統 FMT
七、Pocket Medicine HAP/VAP 補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
HAP/VAP 致病菌與 MDR 風險因子
HAP/VAP 常見致病菌：S. aureus、Pseudomonas、Klebsiella、E. coli、Enterobacter、Acinetobacter、Stenotrophomonas；病毒約佔 20% 病例。
MDR 風險指標：90天內靜脈antibiotic使用史 → 需擴大MDR覆蓋。
HAP/VAP 診斷輔助
- MRSA鼻孔screening（Nares swab）：陰性 → 96% NPV for MRSA PNA，可協助排除 MRSA 覆蓋需求。
- Procalcitonin（PCT）：細菌性（非病毒性）pneumonia時升高；建議若 PCT <0.25（ICU 中 <0.5）或較峰值下降 ≥80% → 考慮停用antibiotic，可縮短antibiotic療程 2–3 天；immunosuppression患者不適用。PCT 在心肺停止、shock、燒傷、手術後可出現假陽性。
- Daptomycin 注意：在肺部infection中無效（被肺泡表面活性物質滅活），不可用於 HAP/VAP。
HAP/VAP 經驗性治療（2022 IDSA/ATS）
| 情況 | 治療方案 |
|---|---|
| HAP/VAP（標準） | [Pip-Tazo 或 Cefepime 或 Carbapenem] + [Vancomycin 或 Linezolid] |
| 懷疑非典型病原 | 可加 Respiratory FQ 或 Azithromycin |
| MRSA覆蓋指標 | MRSA colonization、HAP/VAPmortality>25%、MDR風險因子（90天內IVantibiotic） |
| 治療療程 | 7天（2022 IDSA/ATS；不建議延長至14天） |
⚠️ Daptomycin 在肺部無效：被肺泡表面活性物質滅活，HAP/VAP 絕對不可使用。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
HAP vs VAP vs HCAP 定義（PM）
| 類型 | 定義 |
|---|---|
| HAP（Hospital-acquired Pneumonia） | 住院 ≥48小時後 新發pneumonia，非插管患者 |
| VAP（Ventilator-associated Pneumonia） | 插管後 ≥48–72小時 新發pneumonia |
| HCAP（Healthcare-associated） | 近期住院/長照機構/血液dialysis/家庭照護（現已不再作為獨立分類，融入HAP/VAP框架） |
pneumonia整體治療方案（PM）
| 情境 | 治療方案 |
|---|---|
| CAP（門診） | Amoxicillin、Azithromycin 或 Doxycycline（若當地抗藥率<25%） |
| CAP（住院一般病房） | [3rd-gen ceph + Azithromycin] 或 Levofloxacin |
| CAP（ICU） | 3rd-gen ceph + Azithromycin；僅在有風險因子時才覆蓋 MRSA 或 Pseudomonas |
| 肺abscess/膿胸 | [3rd-gen ceph + Metronidazole] 或 Amp-sulbactam；有MRSA/Pseudo風險因子才加覆蓋 |
注意：懷疑結核病時避免使用喹諾酮類（可能遮蔽TB症狀）。
🔗 相關筆記
- Antimicrobial Principles — MDR gram-negative（CRE / DTR P. aeruginosa / CRAB / S. maltophilia）之 targeted therapy，見 IDSA 2026 AMR guidance v4.0 總整理
八、References
- 2022 IDSA/ATS HAP/VAP Guidelines — Kalil AC, et al. Clin Infect Dis 2022
- 2021 IDSA CDI Guidelines — Johnson S, et al. Clin Infect Dis 2021;73(5):e1029-e1044
- 2009 IDSA CLABSI Guidelines — Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2009;49(1):1-45
- 2009 IDSA CAUTI Guidelines (Hooton) — Hooton TM, et al. Clin Infect Dis 2010;50(5):625-663（註：2019 IDSA 為 asymptomatic bacteriuria 更新，非 CAUTI guideline）
- van Nood E, et al. FMT for Recurrent C. diff — NEJM 2013;368(5):407-415
- Lessa FC, et al. “Burden of Clostridium difficile in the US.” NEJM 2015;372(9):825-834