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title: "Healthcare-Associated Infections (HAI)"
type: clinical-overview
specialty: INF
tags: [healthcare-associated-infections]
updated: "2026"
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# Healthcare-Associated Infections (HAI) Overview

**分類：** Infectious Disease (INF)
**最後更新：** 2026（整合 Pocket Medicine 9th Ed.）
**關鍵指引：** 2022 IDSA/ATS HAP/VAP Guidelines; 2009 IDSA CLABSI; 2009 IDSA CAUTI (Hooton); 2021 IDSA C. diff

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## 一、定義與分類

| HAI類型 | 縮寫 | 定義 |
|---------|------|------|
| **中央靜脈相關血流感染** | CLABSI | 有中心靜脈導管（CVC）患者，血培養陽性，無其他明確感染源 |
| **導尿管相關尿路感染** | CAUTI | 有留置導尿管>2天，出現UTI症狀 |
| **醫院獲得性肺炎** | HAP | 住院≥48h後出現肺炎，非插管患者 |
| **呼吸器相關肺炎** | VAP | 插管≥48h後出現肺炎 |
| **手術部位感染** | SSI | 術後30天（有植入物1年）內手術部位感染 |
| **艱難梭菌感染** | CDI | 服用抗生素/住院後腹瀉，Toxin A/B陽性 |

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## 二、CLABSI（中央靜脈相關血流感染）

### 常見致病菌

| 病原體 | 比例 |
|--------|------|
| Coagulase-negative Staphylococci（CoNS，S. epidermidis）| 最常見（~30%）|
| **S. aureus（含MRSA）** | 最危險（死亡率高、心內膜炎）|
| Enterococcus spp. | |
| Candida spp. | 免疫低下、TPN患者 |
| 革蘭氏陰性菌（E. coli, Klebsiella）| |

### 診斷

- 2組血培養（至少一組來自CVC，一組周邊靜脈）
- **Differential Time to Positivity（DTP）**：CVC比周邊早≥2h陽性 → 提示CLABSI

### 治療

| 情況 | 治療 |
|------|------|
| **一般經驗性** | Vancomycin（覆蓋MRSA）|
| 革蘭氏陰性桿菌（院內、免疫低下）| + Pip-Tazo 或 Cefepime |
| Candida血症 | Echinocandin（Micafungin/Caspofungin）首選 |

**導管處理（2009 IDSA）**：
- **S. aureus/Candida CLABSI → 立即移除導管**（不可保留）
- CoNS CLABSI → 可嘗試導管保留 + 抗生素鎖定（Antibiotic lock therapy）
- 療程：非複雜性（S. aureus）14天（末次陽性血培養後）

### 預防（Bundle）

| 措施 | 說明 |
|------|------|
| **Maximum sterile barrier** | 置管時全身屏障 |
| **Chlorhexidine skin antisepsis** | 置管前皮膚消毒 |
| **Optimal insertion site** | 鎖骨下靜脈（最低感染率）> 頸靜脈 > 股靜脈（最高）|
| **Daily review** | 每天評估導管必要性，不需要立刻拔除 |
| Chlorhexidine dressing | 浸透Chlorhexidine的貼片 |

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## 三、VAP（呼吸器相關肺炎）

### 定義

- **Early VAP**（插管後<5天）：社區型菌叢（S. pneumoniae, MSSA, H. influenzae）
- **Late VAP**（插管後≥5天）：MDR菌（MRSA, Pseudomonas, Acinetobacter, ESBL）

### 診斷（2022 IDSA/ATS）

- 插管≥48h + 新發CXR浸潤 + ≥2項：發燒/體溫低、WBC異常、膿性分泌物
- **支氣管鏡BAL或PSB**（Bronchoalveolar lavage, Protected specimen brush）→ 培養（定量）
- **Non-invasive（氣管抽吸物）**：定量培養>10⁵ CFU/mL

### 治療（2022 IDSA/ATS）

**經驗性抗生素**：

| 情況 | 抗生素選擇 |
|------|-----------|
| **無MDR風險（Early VAP）** | Cefepime 或 Pip-Tazo 或 Carbapenem |
| **MDR風險（Late VAP/ICU）** | 覆蓋MRSA（+Vancomycin）+ 雙重Pseudomonas覆蓋（Pip-Tazo + Amikacin 或 FQ）|
| MRSA覆蓋適應症 | MRSA colonization、VAP死亡率>25%、MDR風險因子 |

**療程**：
- **7天（所有VAP）**（2022 IDSA/ATS）→ 原先14天太長
- PCT（Procalcitonin）引導降低不必要抗生素

### 預防（VAP Bundle）

| 措施 |
|------|
| **床頭抬高30-45°** |
| 每日鎮靜中斷（Daily SAT）+ 自主呼吸試驗（SBT）→ 早期拔管 |
| 口腔Chlorhexidine（洗必泰）漱口 |
| 使用帶聲門下抽吸功能的氣管插管 |
| 避免更換呼吸器管路（除非受汙染）|

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## 四、艱難梭菌感染（Clostridioides difficile Infection, CDI）

### 危險因子

- **抗生素使用（最重要）**：最高風險：Clindamycin > Fluoroquinolones > Broad-spectrum Cephalosporins > Ampicillin
- 住院、長照機構
- 高齡（>65歲）、免疫低下
- PPI（質子幫浦抑制劑）使用（適度風險）

### 臨床表現

| 嚴重度 | 定義 |
|--------|------|
| **Mild/Moderate** | 腹瀉（≥3次/天）、腹部痙攣、WBC<15k |
| **Severe** | WBC≥15k，Creatinine>1.5mg/dL |
| **Fulminant** | 低血壓/[[Critical care medicine(ICU)/shock/shock_overview|Shock]]、腸梗阻/Megacolon、需要ICU |

**Pseudomembranous Colitis**：內視鏡見黃白色假膜（不需常規做）

### 診斷

**2022 IDSA更新**：
- **Two-step testing**：
  1. GDH（Glutamate dehydrogenase）+ Toxin EIA
  2. NAAT（PCR）用於不一致結果
- 不建議Pure NAAT without toxin（過多假陽性）

### 治療（2021 IDSA CDI Guidelines）

| 嚴重度 | 治療 |
|--------|------|
| **Mild-Moderate（第一次）** | **Fidaxomicin 200mg BID × 10天**（首選）|
| 替代 | Vancomycin 125mg QID × 10天 |
| **不再推薦** | ~~Metronidazole~~（療效較差，2021 IDSA不再推薦）|
| **Severe CDI** | Vancomycin 125mg QID × 10天 |
| **Fulminant CDI** | Vancomycin 500mg QID（口服或NG）+ Metronidazole 500mg IV q8h |
| Fulminant + 腸梗阻 | 加Vancomycin retention enema |
| 外科適應症 | 結腸穿孔、Megacolon不改善 → Total colectomy |

**復發CDI**：

| 情況 | 治療 |
|------|------|
| **第1次復發** | Fidaxomicin（非第一次用過者）或 Vancomycin標準療程 |
| **第2次及以上復發** | **Bezlotoxumab（Zinplava）** 2016 FDA + 抗生素（單次IV，抗毒素）或 **糞便菌相移植（FMT）/ live biotherapeutic 微菌叢製劑** |
| **復發首選：FMT / 微菌叢製劑** | 治癒率>90%（recurrent CDI）|

> **FDA 核准的 live biotherapeutic（標準化微菌叢製劑，用於預防 recurrent CDI）**：
> - **Rebyota（fecal microbiota, live-jslm）** — FDA 2022 核准，**直腸（rectal）**給藥。
> - **Vowst（fecal microbiota spores, live-brpk）** — FDA 2023 核准，**口服（oral）**。
> - 此兩者在美國已大幅標準化／取代傳統 conventional FMT（提供品質一致、可規模化的製劑）；傳統 FMT 仍可用。

> **2021 IDSA CDI重點更新**：
> - **Fidaxomicin取代Metronidazole成為輕中度首選**
> - Metronidazole只用於Fulminant CDI的IV組合
> - FMT是多次復發的最佳選擇（2021）

**感染控制**：
- 隔離、手部衛生（**肥皂水洗手**，非酒精性乾洗手！）
- C. diff孢子對酒精手消毒劑不敏感

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## 五、SSI（手術部位感染）

### 分類

| 類型 | 深度 |
|------|------|
| Superficial Incisional SSI | 皮膚及皮下組織 |
| Deep Incisional SSI | 深層軟組織（筋膜/肌肉）|
| Organ/Space SSI | 器官或體腔 |

### 預防

**外科預防性抗生素（Perioperative Prophylaxis）**：

| 手術類型 | 抗生素 |
|---------|--------|
| 乾淨（心臟、骨科）| Cefazolin 2g IV（切皮前30-60min）|
| 大腸手術 | Cefazolin + Metronidazole（或 Ertapenem）|
| 盲腸切除術 | Cefazolin + Metronidazole |
| 膽囊/胃 | Cefazolin |
| MRSA colonization | + Vancomycin |

> **術後不繼續預防性抗生素**：切皮前單次足夠（除心臟手術24h）
> 手術時間>4h或大量失血：追加一劑

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## 六、Clinical Pearls

> [!tip] **C. diff：肥皂水洗手**，酒精手消毒劑無效（C. diff孢子耐酒精）

> [!tip] **Fidaxomicin是輕中度CDI首選**（2021 IDSA），降低復發率（腸道菌叢破壞少）

> [!tip] **CLABSI + S. aureus**：必須移除導管 + 超音波/心臟科排除IE（14天後TTE/TEE）

> [!tip] **Candidemia（Candida血症）**：移除導管 + Echinocandin + 眼科會診 + 14天（末次陽性後）

> [!tip] **VAP療程7天**（不再14天），PCT可輔助引導停藥

> [!tip] **VAP預防**：床頭抬高 + 每日鎮靜中斷 + SBT + 口腔Chlorhexidine = VAP bundle

> [!tip] **股靜脈（Femoral）**：最高CLABSI風險，鎖骨下靜脈最低

> [!tip] **FMT for recurrent CDI**：治癒率>90%，適用於2次以上復發的CDI

> [!tip] **FDA 核准微菌叢製劑**：Rebyota（live-jslm，直腸，FDA 2022）、Vowst（spores, live-brpk，口服，FDA 2023）→ 預防 recurrent CDI，美國已大幅標準化取代傳統 FMT

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## 七、Pocket Medicine HAP/VAP 補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### HAP/VAP 致病菌與 MDR 風險因子

**HAP/VAP 常見致病菌**：S. aureus、Pseudomonas、Klebsiella、E. coli、Enterobacter、Acinetobacter、Stenotrophomonas；病毒約佔 20% 病例。

**MDR 風險指標**：**90天內靜脈抗生素使用史** → 需擴大MDR覆蓋。

### HAP/VAP 診斷輔助

- **MRSA鼻孔篩查（Nares swab）**：陰性 → 96% NPV for MRSA PNA，可協助排除 MRSA 覆蓋需求。
- **Procalcitonin（PCT）**：細菌性（非病毒性）肺炎時升高；建議若 PCT <0.25（ICU 中 <0.5）或較峰值下降 ≥80% → 考慮停用抗生素，可縮短抗生素療程 2–3 天；**免疫抑制患者不適用**。PCT 在心肺停止、休克、燒傷、手術後可出現假陽性。
- **Daptomycin 注意**：在肺部感染中**無效**（被肺泡表面活性物質滅活），不可用於 HAP/VAP。

### HAP/VAP 經驗性治療（2022 IDSA/ATS）

| 情況 | 治療方案 |
|------|---------|
| **HAP/VAP（標準）** | [Pip-Tazo 或 Cefepime 或 Carbapenem] + [Vancomycin 或 Linezolid] |
| 懷疑非典型病原 | 可加 Respiratory FQ 或 Azithromycin |
| **MRSA覆蓋指標** | MRSA colonization、HAP/VAP死亡率>25%、MDR風險因子（90天內IV抗生素）|
| **治療療程** | **7天**（2022 IDSA/ATS；不建議延長至14天）|

> **⚠️ Daptomycin 在肺部無效**：被肺泡表面活性物質滅活，HAP/VAP 絕對不可使用。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### HAP vs VAP vs HCAP 定義（PM）

| 類型 | 定義 |
|------|------|
| **HAP（Hospital-acquired Pneumonia）** | 住院 **≥48小時後** 新發肺炎，非插管患者 |
| **VAP（Ventilator-associated Pneumonia）** | 插管後 **≥48–72小時** 新發肺炎 |
| **HCAP（Healthcare-associated）** | 近期住院/長照機構/血液透析/家庭照護（*現已不再作為獨立分類，融入HAP/VAP框架*）|

### 肺炎整體治療方案（PM）

| 情境 | 治療方案 |
|------|---------|
| CAP（門診）| Amoxicillin、Azithromycin 或 Doxycycline（若當地抗藥率<25%）|
| CAP（住院一般病房）| [3rd-gen ceph + Azithromycin] 或 Levofloxacin |
| CAP（ICU）| 3rd-gen ceph + Azithromycin；**僅在有風險因子時**才覆蓋 MRSA 或 Pseudomonas |
| 肺膿瘍/膿胸 | [3rd-gen ceph + Metronidazole] 或 Amp-sulbactam；有MRSA/Pseudo風險因子才加覆蓋 |

**注意**：懷疑結核病時**避免使用喹諾酮類**（可能遮蔽TB症狀）。

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## 八、References

1. **2022 IDSA/ATS HAP/VAP Guidelines** — Kalil AC, et al. Clin Infect Dis 2022
2. **2021 IDSA CDI Guidelines** — Johnson S, et al. Clin Infect Dis 2021;73(5):e1029-e1044
3. **2009 IDSA CLABSI Guidelines** — Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2009;49(1):1-45
4. **2009 IDSA CAUTI Guidelines (Hooton)** — Hooton TM, et al. Clin Infect Dis 2010;50(5):625-663（註：2019 IDSA 為 asymptomatic bacteriuria 更新，非 CAUTI guideline）
5. van Nood E, et al. **FMT for Recurrent C. diff** — NEJM 2013;368(5):407-415
6. Lessa FC, et al. "Burden of Clostridium difficile in the US." NEJM 2015;372(9):825-834