Peripheral Artery Disease
參考指引： 2024 ACC/AHA/Multisociety Lower Extremity PAD Guideline・2024 ESC Peripheral Arterial & Aortic Diseases Guideline 更新日期： 2026-06
一、定義與流行病學
PAD（Peripheral Artery Disease）：atherosclerosis 造成四肢（主要 lower limb）artery stenosis 或 occlusion，導致血流不足
- 全球prevalence：~12-15%（65 歲以上高達 20-25%）
- 常合併 CAD、CVD（同樣的 atherosclerosis 過程）
- MACE 風險高：PAD 患者 10 年 CV mortality ~15-30%
危險因子（同 CAD）：
- smoking（最重要！）
- Diabetes Mellitus（尤其 foot lesion）
- Hypertension、hyperlipidemia
- CKD（Kidney Disease (CKD & AKI)）
- 年齡（>65 歲）
二、臨床分類
2024 ACC/AHA 4 個臨床類型：
| 類型 | 定義 |
|---|---|
| Asymptomatic PAD | ABI 異常但無症狀（偶然發現） |
| Chronic symptomatic PAD | Intermittent claudication |
| Chronic Limb-Threatening Ischemia（CLTI） | rest pain、non-healing wound / gangrene |
| Acute Limb Ischemia（ALI） | 急症：突發 limb ischemia，6P |
三、診斷
ABI（Ankle-Brachial Index）
計算： ABI = ankle 最高 SBP / 雙臂最高 SBP
| ABI 值 | 解讀 |
|---|---|
| >1.40 | Noncompressible（arterial calcification 無法壓迫）：DM、ESRD；需 Toe-Brachial Index（TBI） |
| 1.00-1.40 | 正常 |
| 0.91-0.99 | Borderline |
| ≤0.90 | 確診 PAD |
| 0.50-0.89 | 中度 PAD（intermittent claudication） |
| <0.50 | 嚴重 PAD（CLTI 高危） |
🌟 ABI ≤0.90 = 確診 PAD（2024 ACC/AHA Class I）；ABI ≤0.40 = Severe ischemia
Borderline ABI（0.91–0.99）後續方案：
- 此區間不可逕自排除 PAD；若症狀符合（claudication）→ Exercise（運動後）ABI：跑步機運動或踮腳尖後再測
- 運動後 ABI 下降 ≥20%（或 ankle pressure 下降 ≥30 mmHg、運動後 ABI <0.90）= 確診 PAD（揪出 resting ABI 正常/borderline 的隱性 PAD）
- 無症狀 borderline → 加強危險因子控制 + 定期追蹤
ABI >1.40 或 false negative（calcification、noncompressible）→ 改用：
- Toe-Brachial Index（TBI）：TBI <0.70 = PAD（toe artery 不易 calcification，DM/ESRD 首選）
- Toe pressure：CLTI wound healing 評估常用（<30 mmHg healing 困難）
- Waveform analysis（PVR / Doppler waveform）：calcification 時看波形形態（monophasic = occlusion）
其他診斷工具
| 工具 | 用途 |
|---|---|
| Segmental limb pressures | 定位 stenosis 位置 |
| Doppler ultrasound | 血流速度、stenosis 評估 |
| CTA（CT Angiography） | 術前解剖評估 |
| MRA（MR Angiography） | CKD 患者（避 iodinated contrast） |
| Invasive angiography | 確診 + 介入治療 |
skin perfusion 評估（CLTI）
- TcPO₂（transcutaneous oxygen pressure）：≥30 mmHg = 足夠 perfusion；<30 mmHg = healing 困難
- Skin Perfusion Pressure（SPP）
四、Rutherford Classification（臨床嚴重度）
| Rutherford 分級 | 臨床表現 |
|---|---|
| 0 | 無症狀 |
| 1 | 輕度 claudication |
| 2 | 中度 claudication |
| 3 | 重度 claudication（<200 m） |
| 4 | Ischemic rest pain |
| 5 | 小範圍 tissue loss（non-healing wound） |
| 6 | 大範圍 gangrene |
Rutherford 4-6 = CLTI（Chronic Limb-Threatening Ischemia），需急症評估是否重建vessel
五、Management
A. 危險因子控制（所有 PAD 患者）
| 介入 | 建議 |
|---|---|
| smoking cessation | Class I，降低 amputation rate 和mortality |
| High-intensity statin | Class I（所有 PAD 患者，無論 LDL 水平）；目標 LDL-C <70 mg/dL（極高危可考慮 <55 mg/dL）。statin 不足 → 加 ezetimibe → 仍未達標加 PCSK9 inhibitor |
| Blood pressure control | 目標 <130/80 mmHg（2025 AHA/ACC）；ACEI/ARB 為合理選擇 |
| Antiplatelet ± low-dose rivaroxaban | Class I（見 B 段；劑量列於下表） |
| glycemic control | HbA1c <7%（尤其 DM）；DM 患者可考慮具 CV 效益的 SGLT2i / GLP-1 RA |
| 行走運動（走路訓練） | Class I for symptomatic PAD |
🌟 PAD 的具體 medical therapy「四大支柱」（考點記憶）：
- smoking cessation — 唯一能同時降 death、MI、stroke、amputation 與改善 patency 的介入
- High-intensity statin（LDL <70）— 不看基準 LDL 一律給
- antithrombotic：single antiplatelet（aspirin 75–100 mg/day 或 clopidogrel 75 mg/day）；revascularization 後或高危→low-dose rivaroxaban 2.5 mg BID + aspirin 81 mg
- Supervised exercise（claudication 首選非藥物）＋ 症狀藥物 cilostazol 100 mg BID
B. 抗platelet治療
| 情境 | 建議 |
|---|---|
| Symptomatic PAD（claudication、CLTI） | single antiplatelet：Aspirin 75-100 mg/day 或 Clopidogrel 75 mg/day（Class I） |
| Post-revascularization（endovascular 或 bypass）+ 無 high bleeding risk | Low-dose rivaroxaban 2.5 mg BID + Aspirin 81 mg/day（Class I，VOYAGER-PAD） → 優先於單純 DAPT |
| Post-revascularization 但選用 DAPT（如有 stent） | Aspirin + Clopidogrel，短療程（多數約 1-6 個月後降為 single antiplatelet） |
| chronic symptomatic PAD（未 revascularization）+ 無 high bleeding risk | 可考慮 Aspirin + Low-dose rivaroxaban 2.5 mg BID（COMPASS，Class IIa） |
| Aspirin 與 rivaroxaban 併用 contraindication / high bleeding risk | single antiplatelet |
🌟 2024 ACC/AHA PAD Guideline 的核心 practice-change：在 revascularization 後且非 high bleeding risk 者，low-dose rivaroxaban 2.5 mg BID + low-dose aspirin 為 Class I（依據 VOYAGER-PAD：顯著降低 MALE/MACE，包含 acute limb ischemia 與 major amputation）。
- VOYAGER-PAD（NEJM 2020；PMID 32222135）：symptomatic PAD 接受 lower-limb revascularization 者，rivaroxaban 2.5 mg BID + ASA vs ASA 單用 → primary composite（ALI、major amputation、MI、ischemic stroke、CV death）顯著下降（HR ~0.85）；TIMI major bleeding 未顯著增加。
- COMPASS PAD subgroup（JACC 2018；PMID 29540326，主試驗 Lancet 2017 PMID 29132880）：穩定 PAD/CAD（未必 revascularization）族群，rivaroxaban 2.5 mg BID + ASA 降低 MACE 與 MALE（major adverse limb events）含 major amputation；代價為 major bleeding（多為 GI、非致命）略增。
- 加 rivaroxaban 前須評估 bleeding risk（近期 bleeding、anemia、HBR）；與 DAPT（aspirin+clopidogrel）為互斥策略，不可三者並用。
C. 運動治療（Supervised Exercise Therapy）
適應症： Claudication
效果： 增加無痛走路距離 > 100%（優於單純藥物）
- 每次 30-60 分鐘、每週 3 次、持續 ≥12 週（Class I）
- Supervised exercise > home walking
D. 藥物治療（claudication 症狀）
| 藥物 | 機轉 | 建議 |
|---|---|---|
| Cilostazol（vessel通泰） | PDE-3 inhibitor → vasodilation＋platelet inhibition | 100 mg PO BID（飯前 30 min / 飯後 2 hr）；Class I（無 HFrEF）；增加無痛/最大走路距離。常見副作用：headache、palpitation、diarrhea |
| Pentoxifylline | 降低 blood viscosity | Class IIb（弱效益，多已不建議） |
Cilostazol 禁忌：任何程度的 CHF（所有 PDE inhibitors 在 CHF 中可能增加mortality）
六、Revascularization
Claudication
- 適應症：生活品質嚴重影響 + 運動 / 藥物治療反應不良
- 入 aortoiliac lesion → Endovascular（首選）或 open bypass
- 非緊急，先試 3-6 個月運動 + 藥物
CLTI（Chronic Limb-Threatening Ischemia）
定義（取代舊稱 critical limb ischemia）：PAD + 下列任一，且持續 >2 週：
- Ischemic rest pain：通常 forefoot/toe，平躺加重、垂腿緩解（Rutherford 4）
- non-healing wound / ischemic ulcer（Rutherford 5）
- Gangrene（Rutherford 6）
- 多伴客觀 ischemia 證據：ABI <0.40、ankle pressure <50 mmHg、toe pressure <30 mmHg 或 TcPO₂ <30 mmHg
CLTI ≠ 單純 claudication：是最高 MACE/amputation/death 風險族群，1 年mortality可達 ~20%、amputation rate 高 → 屬 limb salvage 急症等級，需及時轉介 vascular team。
處置原則：
- Class I：所有 CLTI 患者由 multidisciplinary team 評估是否可 revascularization（目標：limb salvage、wound healing、止痛）
- WIfI 系統（Wound-Ischemia-foot Infection）：分級評估 amputation 風險與重建獲益
- 重建選擇：
- Endovascular（balloon / stent）：微創、適合 high surgical risk/解剖適合者
- Bypass surgery（autologous great saphenous vein graft 優先）：適合解剖複雜、有良好 conduit、預期壽命較長者
- BEST-CLI（NEJM 2022；PMID 36342173）：CLTI 病人若有適用的單段 great saphenous vein，surgical bypass 在 MALE/death 複合終點優於 endovascular；無合適 vein conduit 者兩者相當 → 治療策略個別化（看 conduit 與 surgical risk）。
- diabetic foot + infection → infection control 先行（debridement、antibiotics），同時評估 perfusion
vessel重建選擇
| 位置 | 偏好方式 |
|---|---|
| Aortoiliac | Endovascular 首選（長期 patency 佳） |
| Femoropopliteal | Endovascular；CLTI 或高危 → bypass |
| Tibial / infrapopliteal | 通常需要 bypass（autologous vein 優先） |
七、Acute Limb Ischemia（ALI）
6P（acute ischemia 表徵）
| P | 說明 |
|---|---|
| Pain | 突發劇烈 |
| Pallor | |
| Pulselessness | |
| Paresthesia | 早期nerve ischemia 症狀 |
| Paralysis | 晚期，嚴重 ischemia |
| Polar |
嚴重度（SVS 分類）：
- Viable：感覺/運動正常，可觀察
- Threatened（mild）：感覺輕微喪失，需緊急介入
- Threatened（immediate）：感覺＋運動均受損，急症
- Irreversible：necrosis（amputation）
原因：
- Embolism：心源性 AF / MI → thromboembolism（突發無 claudication 史，典型）
- Thrombosis：既有 PAD lesion 基礎上 acute thrombosis（有 claudication 史）
🌟 時間就是 limb：skeletal muscle 可耐受 ischemia 約 4–6 小時；超過此窗（尤其出現 paralysis/anesthesia）→ 不可逆風險陡升。Rutherford IIb（immediate threatened）= 須緊急（emergent）revascularization、不可等影像。
ALI 管理
All patients（立即）：
- Unfractionated Heparin（UFH）立即 IV bolus + 持續輸注（Class I） → 防止 thrombus 延伸與遠端蔓延（除非有禁忌）
- 止痛、補液、找病因（ECG 看 AF、評估 embolism vs 既存 PAD thrombus）
依 Rutherford acute分類決定處置：
- I（viable）/ IIa（marginally threatened）：時間較充裕 → 影像（CTA/angiography）後 Catheter-directed thrombolysis（CDT）、endovascular thrombectomy 或 surgery，視情況
- IIb（immediately threatened；motor/sensory 均受損）：緊急 revascularization（surgical embolectomy / thrombectomy / bypass，或快速 endovascular）— 不容延遲
- III（irreversible；numbness+paralysis+muscle rigidity）：limb 已失活 → primary amputation（強行 reperfusion 恐致命）
reperfusion complications：ischemic limb 再通後留意 compartment syndrome（需 fasciotomy） 與 reperfusion injury → hyperkalemia、myoglobinuria（rhabdomyolysis）、metabolic acidosis、AKI；監測 K⁺、CK、renal function。
embolism（cardioembolic，如 AF）source control：acute期過後長期 anticoagulation（如 DOAC / warfarin）預防 re-embolism。
八、足部護理（Diabetic Foot）
- 每日自我檢查足部
- 適合鞋墊（減壓）
- 定期修甲（避免 infection）
- 不穿窄鞋
- wound infection → Wagner 分級評估 → debridement + antibiotics + 考慮 revascularization
九、Clinical Pearls
- ABI ≤0.90 = PAD，但 ABI >1.4（calcification）→ 用 TBI
- smoking cessation 最重要：戒菸後 amputation rate 下降，走路距離改善
- Cilostazol（第一線藥物）：claudication 改善走路距離，但有 CHF 禁忌
- VOYAGER-PAD（2024 Class I）：lower-limb revascularization 後 → rivaroxaban 2.5 mg BID + ASA 降低 ALI/amputation/MACE，是術後抗栓的新首選（非 high bleeding risk 者）
- COMPASS trial：Rivaroxaban 2.5 mg + ASA → MACE 和 MALE 均下降（穩定高危 PAD 患者）
- Supervised exercise > home-based：走路訓練是 claudication 的最有效介入
- CLTI = 急症：rest pain + non-healing wound = 需立即 vascular 評估，否則 amputation
- ALI 6P：記住後三個（Paresthesia、Paralysis、Polar）代表 ischemia 嚴重，nerve功能受損
- AF + ALI：多為 cardioembolism → heparin + 考慮 CDT 或 surgical thrombectomy
- Statin 對所有 PAD 患者都有益（Class I）：即使無 CAD 病史
- diabetic foot infection：需評估 vascular perfusion + infection 深度，方能決定是否 amputation
- BEST-CLI（2022）：CLTI 若有合適great saphenous vein conduit → surgical bypass 優於 endovascular；無合適 vein 時兩者相當 → 策略個別化
- Borderline ABI（0.91–0.99）有症狀：別漏診 → 做 運動後 ABI（下降 ≥20% 確診）
🔗 相關筆記
🎯 內專考點（112年）
- AAA vs TAA 病因配對（考場常顛倒）：abdominal aortic aneurysm（AAA）主要為 atherosclerosis/degenerative medial degeneration，smoking 是最強危險因子（＞age＞male＞family history）；ascending TAA 較多與 cystic medial degeneration、connective tissue disease（Marfan）、bicuspid valve 相關（hypertension 是共同加成因子而非主因）。流病特殊點：diabetes 與 AAA 呈負相關（較少見）。screening：USPSTF 建議 65–75 歲曾吸菸 male 一次性 ultrasound；≥3 cm 為 aneurysm、定期追蹤；修復門檻一般 ≥5.5 cm（male）、快速增大或有症狀。acute aortic syndrome 分流：A 型（累及升主）= surgical emergency；B 型（下降型）= 內科控壓控率（目標 SBP <120、HR <60），aortic intramural hematoma 累及升主亦宜 surgery。 ﹝考 112-008﹞
- acute pulmonary embolism（PE）anticoagulation：多數情況 DOAC 優於 warfarin（療效不劣、major bleeding/intracranial hemorrhage 更少、不需 INR 監測），故「warfarin 遠比 NOAC 為佳」為錯誤陳述。high-risk（shock/SBP<90）PE → systemic thrombolysis（±catheter/surgical thrombectomy）。DOAC 禁忌/慎用：CrCl 過低（尤其 dabigatran 經 renal excretion）、severe liver disease（Child C）、pregnancy/lactation、antiphospholipid syndrome、mechanical valve。pregnancy/lactation VTE → LMWH（不過胎盤）。cancer-associated VTE：可用 DOAC，但GI tumor 偏好 LMWH 或 apixaban（edoxaban/rivaroxaban GI bleeding 較多）。詳見 Pulmonary Embolism。 ﹝考 112-009﹞
🎯 內專考點（113年）
- aortic aneurysm 診療重點：AAA 危險因子＝male、smoking、age、family history，abdominal > thoracic；手術閾值 AAA ≥5.5 cm（或快速增長 >10 mm/年、有症狀）。connective tissue disease（Marfan/Loeys-Dietz）閾值降低、多採 open surgery（ascending aortic aneurysm 常 ≥5.0–5.5 cm 視疾病）。 ﹝考 113-004﹞
- acute aortic syndrome 三型：典型 dissection、intramural hematoma（IMH）、penetrating ulcer（PAU）；Type A → surgery，Type B 無 complication → 內科（控壓控心率）。Fluoroquinolone 在 aortic aneurysm/dissection 高風險者（老年、既有 aneurysm、Marfan）應避免。 ﹝考 113-004﹞
🎯 內專考點（110年）
- aortic aneurysm 的危險因子、追蹤間隔與「diabetes 反向關係」：AA＝aortic diameter 擴大 ≥50%，多無症狀但有 rupture 風險。流病：AAA ≫ TAA（考題稱「thoracic AA 比 abdominal 多見」＝錯誤）；AAA 好發male、高齡、smoking、atherosclerosis，TAA 多與connective tissue disease（Marfan/Loeys-Dietz/vascular Ehlers-Danlos）、bicuspid aortic valve、family history、hypertension相關。diabetes 與 AAA 呈負相關（較不易擴大，且與 HbA1c 惡化度成反比）——反直覺考點；AA 亦與低 HDL-C 相關。AAA 追蹤間隔：3–3.9 cm 每 3 年、4–4.4 cm 每 2 年、4.5–5.4 cm 每 1 年，>5.5 cm 應處置；screening＝65–75 歲曾吸菸 male 做一次 abdominal ultrasound。 ﹝考 110-005﹞
- Marfan syndrome 重點：致病基因 FBN1（Ghent criteria 診斷者 >90% 有 FBN1 mutation）；slit-lamp exam（ectopia lentis）與 echocardiography（aortic root）對診斷皆很重要。藥物：β-blocker（如 propranolol，降 dP/dt）可減緩 aortic dilation（考題稱「無法減緩或預防」＝錯誤）；ARB（losartan）抑制 TGF-β 亦可減緩，二者常用，並避免劇烈/競技/等長運動。孕婦若aortic root >40 mm dissection 風險增加；ascending aorta/根部 ≥50 mm（有家族剝離史、快速擴大、或計畫懷孕者 ≥45 mm）考慮 prophylactic replacement。 ﹝考 110-018﹞
aortic aneurysm/aortic syndrome 另有專篇： Aortic Aneurysms、Acute Aortic Syndromes。
最後更新：2026-06-23（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2024 ACC/AHA PAD Guideline + VOYAGER-PAD / COMPASS / BEST-CLI；補強 medical therapy 劑量、borderline ABI 流程、CLTI 定義、ALI 6P/Rutherford acute分類與再灌流併發症）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2024 ACC/AHA/Multisociety Lower Extremity PAD Guideline（Circulation）. PMID: 38743805 | 2024 | 完整更新版：診斷、藥物、revascularization；rivaroxaban+ASA post-revasc Class I |
| 2024 ESC Guideline for Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases（Eur Heart J） | 2024 | ESC 觀點 |
| Bonaca MP, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization（VOYAGER-PAD）. N Engl J Med 2020. PMID: 32222135 | 2020 | 下肢 revascularization 後 rivaroxaban 2.5 mg BID + ASA 降低 MALE/MACE |
| Anand SS, et al. Major Adverse Limb Events and Mortality in Patients With PAD: The COMPASS Trial. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 29540326 | 2018 | PAD 次組：rivaroxaban 2.5 mg + ASA 降低 MALE 與大截肢 |
| Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable CVD（COMPASS 主試驗）. N Engl J Med 2017. PMID: 29132880 | 2017 | Rivaroxaban 2.5 mg + Aspirin 降低 MACE（穩定 PAD/CAD） |
| Farber A, et al. Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia（BEST-CLI）. N Engl J Med 2022. PMID: 36342173 | 2022 | CLTI 有合適大隱靜脈 → bypass 優於 endovascular |
| BASIL trial（Lancet 2005） | 2005 | CLTI：bypass vs angioplasty（早期證據） |