Peripheral Artery Disease（周邊動脈疾病）
參考指引： 2024 ACC/AHA/Multisociety Lower Extremity PAD Guideline・2024 ESC Peripheral Arterial & Aortic Diseases Guideline 更新日期： 2026-06
一、定義與流行病學
PAD（Peripheral Artery Disease）：動脈粥狀硬化造成四肢（主要下肢）動脈狹窄或阻塞，導致血流不足
- 全球盛行率：~12-15%（65 歲以上高達 20-25%）
- 常合併 CAD、CVD（同樣的動脈粥狀硬化過程）
- MACE 風險高：PAD 患者 10 年 CV 死亡率 ~15-30%
危險因子（同 CAD）：
- 抽菸（最重要！）
- Diabetes Mellitus（尤其足部病變）
- Hypertension、高血脂
- 慢性腎病（Kidney Disease (CKD & AKI)）
- 年齡（>65 歲）
二、臨床分類
2024 ACC/AHA 4 個臨床類型：
| 類型 | 定義 |
|---|---|
| Asymptomatic PAD | ABI 異常但無症狀（偶然發現） |
| Chronic symptomatic PAD | 間歇性跛行（Intermittent claudication） |
| Chronic Limb-Threatening Ischemia（CLTI） | 靜息痛、不癒合傷口 / 壞疽 |
| Acute Limb Ischemia（ALI） | 急症：突發肢端缺血，6P |
三、診斷
ABI（Ankle-Brachial Index）
計算： ABI = 踝部最高收縮壓 / 兩臂最高收縮壓
| ABI 值 | 解讀 |
|---|---|
| >1.40 | Noncompressible（動脈鈣化無法壓迫）：DM、ESRD；需 Toe-Brachial Index（TBI） |
| 1.00-1.40 | 正常 |
| 0.91-0.99 | 邊界值（Borderline） |
| ≤0.90 | 確診 PAD |
| 0.50-0.89 | 中度 PAD（間歇性跛行） |
| <0.50 | 嚴重 PAD（CLTI 高危） |
🌟 ABI ≤0.90 = 確診 PAD（2024 ACC/AHA Class I）；ABI ≤0.40 = Severe ischemia
ABI 假陰性（鈣化）→ 改用：
- Toe-Brachial Index（TBI）：TBI <0.70 = PAD（趾尖不易鈣化）
- Waveform analysis（PVR）
其他診斷工具
| 工具 | 用途 |
|---|---|
| Segmental limb pressures | 定位狹窄位置 |
| Doppler ultrasound | 血流速度、狹窄評估 |
| CTA（CT Angiography） | 術前解剖評估 |
| MRA（MR Angiography） | CKD 患者（避碘造影劑） |
| Invasive angiography | 確診 + 介入治療 |
皮膚灌流評估（CLTI）
- TcPO₂（transcutaneous oxygen pressure）：≥30 mmHg = 足夠灌流；<30 mmHg = 癒合困難
- Skin Perfusion Pressure（SPP）
四、Rutherford Classification（臨床嚴重度）
| Rutherford 分級 | 臨床表現 |
|---|---|
| 0 | 無症狀 |
| 1 | 輕度跛行（claudication） |
| 2 | 中度跛行 |
| 3 | 重度跛行（<200 m） |
| 4 | 靜息痛（Ischemic rest pain） |
| 5 | 小範圍組織缺損（不癒合傷口） |
| 6 | 大範圍壞疽 |
Rutherford 4-6 = CLTI（Chronic Limb-Threatening Ischemia），需急症評估是否重建血管
五、Management
A. 危險因子控制（所有 PAD 患者）
| 介入 | 建議 |
|---|---|
| 戒菸 | Class I，降低截肢率和死亡率 |
| High-intensity statin | Class I（所有 PAD 患者，無論 LDL 水平） |
| Blood pressure control | 目標 <130/80 mmHg（2025 AHA/ACC） |
| Antiplatelet therapy | Class I（見下文） |
| 血糖控制 | HbA1c <7%（尤其 DM 患者） |
| 行走運動（走路訓練） | Class I for symptomatic PAD |
B. 抗血小板治療
| 情境 | 建議 |
|---|---|
| Symptomatic PAD（claudication、CLTI） | 單一抗血小板：Aspirin 75-100 mg/day 或 Clopidogrel 75 mg/day（Class I） |
| Post-revascularization（endovascular 或 bypass）+ 無高出血風險 | Low-dose rivaroxaban 2.5 mg BID + Aspirin 81 mg/day（Class I，VOYAGER-PAD） → 優先於單純 DAPT |
| Post-revascularization 但選用 DAPT（如有支架） | Aspirin + Clopidogrel，短療程（多數約 1-6 個月後降為單一抗血小板） |
| 慢性 symptomatic PAD（未 revascularization）+ 無高出血風險 | 可考慮 Aspirin + Low-dose rivaroxaban 2.5 mg BID（COMPASS，Class IIa） |
| Aspirin 與 rivaroxaban 併用禁忌 / 高出血風險 | 單一抗血小板 |
🌟 2024 ACC/AHA PAD Guideline 的核心 practice-change：在 revascularization 後且非高出血風險者，low-dose rivaroxaban 2.5 mg BID + low-dose aspirin 為 Class I（依據 VOYAGER-PAD：顯著降低 MALE/MACE，包含急性肢體缺血與大截肢）。
- VOYAGER-PAD（NEJM 2020；PMID 32222135）：症狀性 PAD 接受下肢 revascularization 者，rivaroxaban 2.5 mg BID + ASA vs ASA → primary composite（ALI、major amputation、MI、ischemic stroke、CV death）顯著下降。
- COMPASS（NEJM 2017）：穩定 PAD/CAD（未必 revascularization）族群，同一組合降低 MACE 與 MALE。
C. 運動治療（Supervised Exercise Therapy）
適應症： 間歇性跛行（Claudication）
效果： 增加無痛走路距離 > 100%（優於單純藥物）
- 每次 30-60 分鐘、每週 3 次、持續 ≥12 週（Class I）
- Supervised exercise > home walking
D. 藥物治療（跛行症狀）
| 藥物 | 機轉 | 建議 |
|---|---|---|
| Cilostazol（血管通泰） | PDE-3 inhibitor → 血管擴張＋抑制血小板 | Class I（無 CHF）；增加走路距離 |
| Pentoxifylline | 降低血黏度 | Class IIb（弱效益） |
Cilostazol 禁忌：任何程度的 CHF（所有 PDE inhibitors 在 CHF 中可能增加死亡率）
六、Revascularization
間歇性跛行（Claudication）
- 適應症：生活品質嚴重影響 + 運動 / 藥物治療反應不良
- 入 aortoiliac 病變 → Endovascular（首選）或 open bypass
- 非緊急，先試 3-6 個月運動 + 藥物
CLTI（Chronic Limb-Threatening Ischemia）
- Class I：所有 CLTI 患者評估是否可重建血管（目標：保肢、傷口癒合、止痛）
- WIfI 系統（Wound-Ischemia-foot Infection）：評估截肢風險和重建獲益
- 選擇：
- Endovascular（球囊 / 支架）：首選（微創）
- Bypass surgery：解剖複雜、失敗後
- 糖尿病足 + 感染 → 感染控制先行（清創、抗生素）
血管重建選擇
| 位置 | 偏好方式 |
|---|---|
| Aortoiliac（主髂動脈） | Endovascular 首選（長期通暢率佳） |
| Femoropopliteal（股膕動脈） | Endovascular；CLTI 或高危 → bypass |
| Tibial / infrapopliteal | 通常需要 bypass（自體靜脈優先） |
七、Acute Limb Ischemia（ALI）
6P（急性缺血表徵）
| P | 說明 |
|---|---|
| Pain（疼痛） | 突發劇烈 |
| Pallor（蒼白） | |
| Pulselessness（脈搏消失） | |
| Paresthesia（感覺異常） | 早期神經缺血症狀 |
| Paralysis（癱瘓） | 晚期，嚴重缺血 |
| Polar（冰冷） |
嚴重度（SVS 分類）：
- Viable：感覺/運動正常，可觀察
- Threatened（mild）：感覺輕微喪失，需緊急介入
- Threatened（immediate）：感覺＋運動均受損，急症
- Irreversible：壞死（截肢）
原因：
- Embolism（栓塞）：心源性 AF / MI → 血栓栓塞（突發無跛行史，典型）
- Thrombosis（血栓）：既有 PAD 病變基礎上急性血栓（有跛行史）
ALI 管理
All patients：
- Unfractionated Heparin（UFH）立即使用（Class I）→ 防止血栓延伸
Viable limb：
- Catheter-directed thrombolysis（CDT）：栓塞 <14 天，適合
- Endovascular thrombectomy、surgical embolectomy
Threatened（immediate）→ 緊急手術（Surgical embolectomy / bypass）
八、足部護理（Diabetic Foot）
- 每日自我檢查足部
- 適合鞋墊（減壓）
- 定期修甲（避免感染）
- 不穿窄鞋
- 傷口感染 → Wagner 分級評估 → 清創 + 抗生素 + 考慮血管重建
九、Clinical Pearls
- ABI ≤0.90 = PAD，但 ABI >1.4（鈣化）→ 用 TBI
- 戒菸最重要：戒菸後截肢率下降，走路距離改善
- Cilostazol（第一線藥物）：claudication 改善走路距離，但有 CHF 禁忌
- VOYAGER-PAD（2024 Class I）：下肢 revascularization 後 → rivaroxaban 2.5 mg BID + ASA 降低 ALI/截肢/MACE，是術後抗栓的新首選（非高出血風險者）
- COMPASS trial：Rivaroxaban 2.5 mg + ASA → MACE 和 MALE 均下降（穩定高危 PAD 患者）
- Supervised exercise > home-based：走路訓練是 claudication 的最有效介入
- CLTI = 急症：靜息痛 + 不癒合傷口 = 需立即血管評估，否則截肢
- ALI 6P：記住後三個（Paresthesia、Paralysis、Polar）代表缺血嚴重，神經功能受損
- AF + ALI：多為心源性栓塞 → heparin + 考慮 CDT 或手術取栓
- Statin 對所有 PAD 患者都有益（Class I）：即使無 CAD 病史
- 糖尿病足感染：需評估血管灌流 + 感染深度，方能決定是否截肢
最後更新：2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2024 ACC/AHA PAD Guideline）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2024 ACC/AHA/Multisociety Lower Extremity PAD Guideline（Circulation）. PMID: 38743805 | 2024 | 完整更新版：診斷、藥物、revascularization；rivaroxaban+ASA post-revasc Class I |
| 2024 ESC Guideline for Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases（Eur Heart J） | 2024 | ESC 觀點 |
| VOYAGER-PAD（N Engl J Med 2020）. PMID: 32222135 | 2020 | 下肢 revascularization 後 rivaroxaban 2.5 mg BID + ASA 降低 MALE/MACE |
| COMPASS trial（NEJM 2017） | 2017 | Rivaroxaban 2.5 mg + Aspirin 降低 MACE/MALE（穩定 PAD/CAD） |
| Cilostazol meta-analysis（Cochrane） | 2014 | Claudication 走路距離改善 |
| BASIL trial（Lancet 2005） | 2005 | CLTI：bypass vs angioplasty |