Aortic Aneurysms（主動脈瘤）
參考指引： 2022 ACC/AHA Aortic Disease Guideline・2024 ESC Peripheral Arterial & Aortic Diseases Guideline 更新日期： 2026-06
一、定義
- 主動脈瘤（Aortic aneurysm）：主動脈局部永久性擴張，直徑超過正常的 1.5 倍
- Normal aorta：
- 升主動脈（Ascending aorta）：≤4.0 cm
- 降主動脈（Descending thoracic aorta）：≤3.0 cm
- 腹主動脈（Abdominal aorta）：≤3.0 cm（男）/ ≤2.7 cm（女）
二、分類
| 分類 | 描述 |
|---|---|
| AAA（Abdominal aortic aneurysm） | 腎動脈以下（Infrarenal）最常見（90%） |
| Thoracic aortic aneurysm（TAA） | 升主動脈（ascending）、弓部（arch）、降主動脈（descending） |
| Thoracoabdominal（TAAA） | 跨越橫膈，延伸至腹部 |
| True aneurysm | 三層血管壁均擴張 |
| Pseudoaneurysm | 血管壁破裂後被周圍組織封住（外傷、感染後） |
三、Abdominal Aortic Aneurysm（AAA）
Epidemiology & Risk Factors
- 65-80 歲男性約 5-7%（超音波篩查）
- 男性 >> 女性（但女性破裂風險更高）
- 危險因子：
- 抽菸（最重要！）：風險 ↑ 5-7 倍
- 年齡（>65 歲）、男性
- 家族史（一等親 AAA → 風險 ↑）
- Hypertension、高血脂
- 動脈粥狀硬化
篩查（Screening）
2022 ACC/AHA 建議（Class I）：
- 男性 65-75 歲且曾抽菸（≥100 根） → 超音波 一次性篩查
- 有家族史的男性（65 歲）→ 篩查
- 女性：目前指引不建議常規篩查（但有強危因者可個別化）
監測（Surveillance）
| AAA 直徑 | 監測間隔 |
|---|---|
| 3.0-3.9 cm | 每 3 年 超音波 |
| 4.0-4.9 cm（男）/ 4.0-4.4 cm（女） | 每年 超音波 |
| 5.0-5.4 cm（男）/ 4.5-4.9 cm（女） | 每 6 個月 超音波 |
修復適應症（Repair Indications）
| 條件 | 建議 |
|---|---|
| 男性 AAA ≥5.5 cm | Class I 修復 |
| 女性 AAA ≥5.0 cm | Class I 修復（女性破裂風險較高） |
| 症狀性 AAA（腹/背痛） | 無論大小，緊急評估修復 |
| 快速擴張（>0.5 cm/6 個月） | Class I 修復 |
| 破裂 AAA | 急症手術（EVAR 優先，若解剖允許） |
治療選擇
| 方式 | 特點 | 適應症 |
|---|---|---|
| EVAR（Endovascular） | 微創、術後恢復快、出血少 | 解剖符合（infrarenal neck ≥15 mm）、高手術風險 |
| Open repair（開放手術） | 耐久性更佳、不需放射追蹤 | 年輕患者、EVAR 解剖不符、腎上動脈瘤 |
🌟 EVAR 已取代 open repair 為多數 AAA 的首選（EVAR-1 trial：早期死亡率 EVAR 較低，但長期需監測 endoleak）
術後監測（EVAR 後）：
- 1 個月、6 個月、每年 CTA（監測 endoleak、支架移位、動脈瘤直徑）
Endoleak 類型（EVAR 後主要問題）：
| 類型 | 來源 | 重要性 |
|---|---|---|
| Type I | 支架端口漏（近端/遠端） | 高危，需再介入 |
| Type II | 側枝回流（腰動脈、腸繫膜下） | 最常見，多數可觀察 |
| Type III | 支架接合處漏 | 高危，需再介入 |
| Type IV | 支架材料孔隙（早期已淘汰） | 少見 |
| Type V | Endotension（無明顯 leak 但動脈瘤持續增大） | 複雜，需評估 |
四、Thoracic Aortic Aneurysm（TAA）
Etiology
- 升主動脈：Bicuspid aortic valve（BAV）、Marfan syndrome、Loeys-Dietz syndrome、Degenerative（老年高血壓）
- 降主動脈：Atherosclerosis 最常見；也可繼發於慢性 Type B dissection
監測
| 位置 | 直徑 | 監測間隔 |
|---|---|---|
| Ascending aorta | 4.0-4.9 cm | 每 2 年 CTA/MRI |
| Ascending aorta | ≥5.0 cm | 每年 |
| Descending aorta | <4.5 cm | 每年 |
修復適應症
升主動脈（Class I）：
- 直徑 ≥5.5 cm（一般 sporadic aneurysm）
- 直徑 ≥5.0 cm（Marfan syndrome / 遺傳性主動脈疾病，HTAD）
- 直徑 ≥4.5 cm（BAV + 快速增長或家族史）
- 擬行開心手術時（≥4.5 cm 可同時修復）
🌟 2022 ACC/AHA 新門檻（practice-changer）：
- 在具 Multidisciplinary Aortic Team 與經驗豐富外科醫師的中心，selected sporadic 升主動脈瘤手術門檻可由 5.5 cm 降至 5.0 cm（Class IIa）。
- 身形特別矮小或高大者：以 BSA-indexed 或 height-indexed diameter，或 aortic cross-sectional area／height 比值校正後決定手術時機。
- Rapid growth 定義更新：sporadic → ≥0.5 cm/年（或連續 2 年各 ≥0.3 cm/年）；HTAD/BAV → ≥0.3 cm/年。
降主動脈（Class I）：
- ≥6.0 cm（一般）
- ≥5.5 cm（Marfan）
- **TEVAR（Thoracic EVAR）**優先（SVS 2020）
遺傳性主動脈疾病（Heritable Aortopathy）
| 疾病 | 特點 | 修復閾值（升主動脈） |
|---|---|---|
| Marfan syndrome | FBN1 mutation；高個子、lens dislocation、蜘蛛指 | ≥5.0 cm（或 4.5 cm + rapid growth） |
| Bicuspid aortic valve（BAV） | 最常見先天性心臟病（1-2%）；常合併升主動脈擴張 | ≥5.5 cm（或手術同時處理 ≥4.5 cm） |
| Loeys-Dietz syndrome | TGFBR1/2；Uvula bifida、hypertelorism | 更積極（4.0-4.5 cm） |
| Turner syndrome | 45,X；主動脈比正常人更容易 dissection，閾值以 BSA 校正 |
五、Risk Factor Modification
所有主動脈瘤患者應積極：
- 戒菸（最重要，延緩生長最有效）
- 嚴格控制血壓（目標 <130/80 mmHg）
- Statin（若合併動脈粥狀硬化）
- 避免重度 isometric exercise（如舉重，↑ intrathoracic pressure）
六、Clinical Pearls
- AAA 多數無症狀，偶然由超音波或 CT 發現；突發背痛 / 腹痛 → 懷疑破裂或症狀性
- 男性 65-75 歲 + 曾抽菸 → US 篩查（Class I）
- AAA 修復閾值：男性 ≥5.5 cm，女性 ≥5.0 cm（女性破裂率更高，threshold 較低）
- EVAR 優於 open repair 短期死亡率，但需長期影像追蹤（endoleak 監測）
- BAV（二尖主動脈瓣）患者務必追蹤升主動脈大小：即使無症狀也可能進展為 TAA
- Marfan syndrome：即使直徑 5.0 cm 也需考慮修復，不等到 5.5 cm
- 2022 ACC/AHA：經驗中心 sporadic 升主動脈瘤門檻可降至 5.0 cm（Class IIa）；矮小/高大者用 height/BSA-indexed diameter 校正
- Type II endoleak 最常見，多數保守觀察；Type I/III 需再介入
- 破裂 AAA 三聯徵：突發腹/背痛＋低血壓＋搏動性腹部腫塊→急症手術
最後更新：2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2022 ACC/AHA Aortic Disease Guideline）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2022 ACC/AHA Guideline for Diagnosis and Management of Aortic Disease（Circulation）. PMID: 36322642 | 2022 | 篩查、監測、修復閾值（5.0 cm at experienced center、height/BSA indexing、rapid-growth 定義） |
| 2024 ESC Guideline for Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases（Eur Heart J） | 2024 | TEM 新分類、TEVAR 建議 |
| SVS AAA Practice Guidelines（JVS 2018） | 2018 | EVAR vs open 選擇 |
| SVS TEVAR Guidelines（JVS 2021） | 2021 | 降主動脈 TEVAR 建議 |
| EVAR-1 trial（Lancet 2016） | 2016 | EVAR vs open AAA 長期追蹤 |