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title: "Peripheral Artery Disease（周邊動脈疾病）"
type: clinical-overview
specialty: CV
tags: [peripheral-artery-disease]
updated: "2026"
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# Peripheral Artery Disease（周邊動脈疾病）

**參考指引：** 2024 ACC/AHA/Multisociety Lower Extremity PAD Guideline・2024 ESC Peripheral Arterial & Aortic Diseases Guideline
**更新日期：** 2026-06

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## 一、定義與流行病學

**PAD（Peripheral Artery Disease）**：動脈粥狀硬化造成四肢（主要下肢）動脈狹窄或阻塞，導致血流不足

- 全球盛行率：~12-15%（65 歲以上高達 20-25%）
- 常合併 CAD、CVD（同樣的動脈粥狀硬化過程）
- **MACE 風險高**：PAD 患者 10 年 CV 死亡率 ~15-30%

**危險因子（同 CAD）：**
- 抽菸（最重要！）
- [[Endocrinology(ENDO)/diabetes-mellitus/diabetes-mellitus_overview|Diabetes Mellitus]]（尤其足部病變）
- [[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]]、高血脂
- 慢性腎病（[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]）
- 年齡（>65 歲）

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## 二、臨床分類

### 2024 ACC/AHA 4 個臨床類型：

| 類型 | 定義 |
|------|------|
| **Asymptomatic PAD** | ABI 異常但無症狀（偶然發現）|
| **Chronic symptomatic PAD** | 間歇性跛行（Intermittent claudication）|
| **Chronic Limb-Threatening Ischemia（CLTI）** | 靜息痛、不癒合傷口 / 壞疽 |
| **Acute Limb Ischemia（ALI）** | 急症：突發肢端缺血，6P |

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## 三、診斷

### ABI（Ankle-Brachial Index）

**計算：** ABI = 踝部最高收縮壓 / 兩臂最高收縮壓

| ABI 值 | 解讀 |
|--------|------|
| >1.40 | **Noncompressible（動脈鈣化無法壓迫）**：DM、ESRD；需 Toe-Brachial Index（TBI）|
| 1.00-1.40 | **正常** |
| **0.91-0.99** | **邊界值（Borderline）** |
| **≤0.90** | **確診 PAD** |
| 0.50-0.89 | 中度 PAD（間歇性跛行）|
| **<0.50** | 嚴重 PAD（CLTI 高危）|

> 🌟 **ABI ≤0.90 = 確診 PAD（2024 ACC/AHA Class I）**；ABI ≤0.40 = Severe ischemia

**ABI 假陰性（鈣化）→ 改用：**
- **Toe-Brachial Index（TBI）**：TBI <0.70 = PAD（趾尖不易鈣化）
- Waveform analysis（PVR）

### 其他診斷工具

| 工具 | 用途 |
|------|------|
| Segmental limb pressures | 定位狹窄位置 |
| Doppler ultrasound | 血流速度、狹窄評估 |
| CTA（CT Angiography）| 術前解剖評估 |
| MRA（MR Angiography）| CKD 患者（避碘造影劑）|
| Invasive angiography | 確診 + 介入治療 |

### 皮膚灌流評估（CLTI）

- **TcPO₂（transcutaneous oxygen pressure）**：≥30 mmHg = 足夠灌流；<30 mmHg = 癒合困難
- Skin Perfusion Pressure（SPP）

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## 四、Rutherford Classification（臨床嚴重度）

| Rutherford 分級 | 臨床表現 |
|----------------|---------|
| 0 | 無症狀 |
| 1 | 輕度跛行（claudication）|
| 2 | 中度跛行 |
| 3 | 重度跛行（<200 m）|
| 4 | **靜息痛（Ischemic rest pain）** |
| 5 | 小範圍組織缺損（不癒合傷口）|
| 6 | **大範圍壞疽** |

> Rutherford 4-6 = **CLTI（Chronic Limb-Threatening Ischemia）**，需急症評估是否重建血管

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## 五、Management

### A. 危險因子控制（所有 PAD 患者）

| 介入 | 建議 |
|------|------|
| **戒菸** | Class I，降低截肢率和死亡率 |
| **High-intensity statin** | Class I（所有 PAD 患者，無論 LDL 水平）|
| **Blood pressure control** | 目標 <130/80 mmHg（2025 AHA/ACC）|
| **Antiplatelet therapy** | Class I（見下文）|
| **血糖控制** | HbA1c <7%（尤其 DM 患者）|
| 行走運動（走路訓練）| Class I for symptomatic PAD |

### B. 抗血小板治療

| 情境 | 建議 |
|------|------|
| **Symptomatic PAD**（claudication、CLTI）| 單一抗血小板：Aspirin 75-100 mg/day **或** Clopidogrel 75 mg/day（Class I）|
| **Post-revascularization（endovascular 或 bypass）+ 無高出血風險** | **Low-dose rivaroxaban 2.5 mg BID + Aspirin 81 mg/day（Class I，VOYAGER-PAD）** → 優先於單純 DAPT |
| Post-revascularization 但選用 DAPT（如有支架）| Aspirin + Clopidogrel，短療程（多數約 1-6 個月後降為單一抗血小板）|
| **慢性 symptomatic PAD（未 revascularization）+ 無高出血風險** | 可考慮 Aspirin + Low-dose rivaroxaban 2.5 mg BID（COMPASS，Class IIa）|
| Aspirin 與 rivaroxaban 併用禁忌 / 高出血風險 | 單一抗血小板 |

> 🌟 **2024 ACC/AHA PAD Guideline 的核心 practice-change**：在 **revascularization 後**且非高出血風險者，**low-dose rivaroxaban 2.5 mg BID + low-dose aspirin** 為 **Class I**（依據 VOYAGER-PAD：顯著降低 MALE/MACE，包含急性肢體缺血與大截肢）。
> - **VOYAGER-PAD（NEJM 2020；PMID 32222135）**：症狀性 PAD 接受下肢 revascularization 者，rivaroxaban 2.5 mg BID + ASA vs ASA → primary composite（ALI、major amputation、MI、ischemic stroke、CV death）顯著下降。
> - **COMPASS（NEJM 2017）**：穩定 PAD/CAD（未必 revascularization）族群，同一組合降低 MACE 與 MALE。

### C. 運動治療（Supervised Exercise Therapy）

**適應症：** 間歇性跛行（Claudication）

**效果：** 增加無痛走路距離 > 100%（優於單純藥物）
- 每次 30-60 分鐘、每週 3 次、持續 ≥12 週（Class I）
- **Supervised exercise > home walking**

### D. 藥物治療（跛行症狀）

| 藥物 | 機轉 | 建議 |
|------|------|------|
| **Cilostazol（血管通泰）** | PDE-3 inhibitor → 血管擴張＋抑制血小板 | **Class I**（無 CHF）；增加走路距離 |
| Pentoxifylline | 降低血黏度 | Class IIb（弱效益）|

> [!warning] **Cilostazol 禁忌**：任何程度的 CHF（所有 PDE inhibitors 在 CHF 中可能增加死亡率）

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## 六、Revascularization

### 間歇性跛行（Claudication）
- **適應症**：生活品質嚴重影響 + 運動 / 藥物治療反應不良
- 入 aortoiliac 病變 → Endovascular（首選）或 open bypass
- 非緊急，先試 3-6 個月運動 + 藥物

### CLTI（Chronic Limb-Threatening Ischemia）
- **Class I：所有 CLTI 患者評估是否可重建血管**（目標：保肢、傷口癒合、止痛）
- **WIfI 系統（Wound-Ischemia-foot Infection）**：評估截肢風險和重建獲益
- 選擇：
  - Endovascular（球囊 / 支架）：首選（微創）
  - Bypass surgery：解剖複雜、失敗後
- 糖尿病足 + 感染 → 感染控制先行（清創、抗生素）

### 血管重建選擇

| 位置 | 偏好方式 |
|------|---------|
| **Aortoiliac（主髂動脈）** | Endovascular 首選（長期通暢率佳）|
| **Femoropopliteal（股膕動脈）** | Endovascular；CLTI 或高危 → bypass |
| **Tibial / infrapopliteal** | 通常需要 bypass（自體靜脈優先）|

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## 七、Acute Limb Ischemia（ALI）

### 6P（急性缺血表徵）

| P | 說明 |
|---|------|
| **Pain（疼痛）** | 突發劇烈 |
| **Pallor（蒼白）** | |
| **Pulselessness（脈搏消失）** | |
| **Paresthesia（感覺異常）** | 早期神經缺血症狀 |
| **Paralysis（癱瘓）** | 晚期，嚴重缺血 |
| **Polar（冰冷）** | |

**嚴重度（SVS 分類）：**
- Viable：感覺/運動正常，可觀察
- Threatened（mild）：感覺輕微喪失，需緊急介入
- Threatened（immediate）：感覺＋運動均受損，急症
- Irreversible：壞死（截肢）

**原因：**
- **Embolism（栓塞）**：心源性 AF / MI → 血栓栓塞（突發無跛行史，典型）
- **Thrombosis（血栓）**：既有 PAD 病變基礎上急性血栓（有跛行史）

### ALI 管理

**All patients：**
- Unfractionated Heparin（UFH）立即使用（Class I）→ 防止血栓延伸

**Viable limb：**
- Catheter-directed thrombolysis（CDT）：栓塞 <14 天，適合
- Endovascular thrombectomy、surgical embolectomy

**Threatened（immediate）→ 緊急手術（Surgical embolectomy / bypass）**

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## 八、足部護理（Diabetic Foot）

- 每日自我檢查足部
- 適合鞋墊（減壓）
- 定期修甲（避免感染）
- 不穿窄鞋
- **傷口感染 → Wagner 分級評估 → 清創 + 抗生素 + 考慮血管重建**

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## 九、Clinical Pearls

- **ABI ≤0.90 = PAD**，但 ABI >1.4（鈣化）→ 用 TBI
- **戒菸最重要**：戒菸後截肢率下降，走路距離改善
- **Cilostazol（第一線藥物）**：claudication 改善走路距離，但有 CHF 禁忌
- **VOYAGER-PAD（2024 Class I）**：下肢 revascularization 後 → rivaroxaban 2.5 mg BID + ASA 降低 ALI/截肢/MACE，是術後抗栓的新首選（非高出血風險者）
- **COMPASS trial**：Rivaroxaban 2.5 mg + ASA → MACE 和 MALE 均下降（穩定高危 PAD 患者）
- **Supervised exercise > home-based**：走路訓練是 claudication 的最有效介入
- **CLTI = 急症**：靜息痛 + 不癒合傷口 = 需立即血管評估，否則截肢
- **ALI 6P**：記住後三個（Paresthesia、Paralysis、Polar）代表缺血嚴重，神經功能受損
- **AF + ALI**：多為心源性栓塞 → heparin + 考慮 CDT 或手術取栓
- **Statin 對所有 PAD 患者都有益**（Class I）：即使無 CAD 病史
- **糖尿病足感染**：需評估血管灌流 + 感染深度，方能決定是否截肢

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最後更新：2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2024 ACC/AHA PAD Guideline）

## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| 2024 ACC/AHA/Multisociety Lower Extremity PAD Guideline（Circulation）. PMID: 38743805 | 2024 | 完整更新版：診斷、藥物、revascularization；rivaroxaban+ASA post-revasc Class I |
| 2024 ESC Guideline for Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases（Eur Heart J）| 2024 | ESC 觀點 |
| VOYAGER-PAD（N Engl J Med 2020）. PMID: 32222135 | 2020 | 下肢 revascularization 後 rivaroxaban 2.5 mg BID + ASA 降低 MALE/MACE |
| COMPASS trial（NEJM 2017）| 2017 | Rivaroxaban 2.5 mg + Aspirin 降低 MACE/MALE（穩定 PAD/CAD）|
| Cilostazol meta-analysis（Cochrane）| 2014 | Claudication 走路距離改善 |
| BASIL trial（Lancet 2005）| 2005 | CLTI：bypass vs angioplasty |