Disorders of the Colon（大腸疾病）
參考指引： 2021 ACG Colorectal Cancer Screening（USPSTF 2021 同步降至 45 歲）・2020 ASCRS Sigmoid Diverticulitis・2021 ACG IBS 更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.）
一、大腸癌篩查（Colorectal Cancer Screening）
2021 ACG Guidelines（重要更新）
2021 ACG：平均風險篩查起始年齡降至 45 歲（舊版 50 歲）
（US Preventive Services Task Force 也採用 45 歲，2021）
適應症： 平均風險 = 無家族史、無個人 CRC/adenoma 史
| 方法 | 頻率 | 特點 |
|---|---|---|
| 結腸鏡（Colonoscopy） | 每 10 年（首選） | 同時診斷 + 治療（切除息肉） |
| CT Colonography（CTC） | 每 5 年 | 非侵入；陽性需結腸鏡確認 |
| FIT（Fecal Immunochemical Test） | 每年 | 非侵入；陽性→結腸鏡 |
| Cologuard（Stool DNA） | 每 3 年 | FIT + DNA；昂貴 |
| Flexible Sigmoidoscopy | 每 5 年 | 只看左側 |
高風險族群（早開始）：
- Lynch Syndrome（HNPCC）：20-25 歲開始，每 1-2 年
- FAP（Familial Adenomatous Polyposis）：10-15 歲開始 Sigmoidoscopy
- CRC 或 Advanced Adenoma 一親等家族史：40 歲或家族診斷年齡 -10 年（取較早）
- IBD（Pancolitis）：8-10 年後每 1-3 年
二、腺瘤性息肉（Adenomatous Polyps）
息肉致癌分子機轉（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
腺瘤 → 癌 序列（Adenoma-Carcinoma Sequence）：
- 腫瘤起始：APC 功能喪失 → 腺瘤形成
- 腫瘤進展：K-ras 功能獲得 → DCC、p53 功能喪失 → 腺瘤 → 癌
息肉風險因子：
- ↑ 年齡、家族史（散發性一親等、Lynch、FAP）、IBD、↑ 脂肪飲食、中心性肥胖、↑ 酒精、↓ 纖維、↑ 紅肉、吸菸、Diabetes Mellitus
保護因子：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ↑ 身體活動、ASA/NSAIDs、鈣補充、HRT、↓ BMI；可能有效：↑ 纖維、維生素D、魚油、Statins、Selenium
息肉分類
| 類型 | 惡性風險 | 追蹤 |
|---|---|---|
| Hyperplastic polyp（非腺瘤） | 極低（<1%） | 無需特殊追蹤 |
| Tubular adenoma（<10mm） | 低（1-5%） | 3-5年後結腸鏡 |
| Tubulovillous adenoma | 中（10-20%） | 3年後 |
| Villous adenoma | 高（30-40%） | 3年後 |
| High-grade dysplasia | 最高 | 更頻繁追蹤 |
| Sessile Serrated Adenoma（SSA） | 中；MSI-H 關係；間隔期 CRC 風險 | 3年後 |
| Peutz-Jeghers polyp | 可發生惡性轉化 | 定期追蹤 |
「Advanced adenoma」= 任一：≥10 mm 或 High-grade dysplasia 或 Villous features
三、大腸憩室病（Colonic Diverticular Disease）
憩室症（Diverticulosis）
定義： 大腸黏膜 + 黏膜下層通過腸壁薄弱點（血管穿入點）向外突出
病理生理： 異常蠕動 + 腸內壓力升高 → 大腸壁突出
好發部位：
- 左側（90%）：Sigmoid colon（最常見），多見於西方國家
- 右側（10%，亞洲 75-85%）
風險因子：
- ↓ 纖維飲食、慢性便秘、肥胖、吸菸、體力不活動、酒精、NSAIDs
- ↑ 紅肉消費
臨床：
- 通常無症狀
- 5-15%：憩室出血（GIB）
- 10-25%：憩室炎
- 「SUDD」：症狀性未複雜憩室病（腹痛 ± 腹脹、排便習慣改變）
管理：
- 無症狀 → 無需特殊治療
- 有限的證據支持 ↑ 纖維飲食或避免堅果/種子
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
憩室炎（Diverticulitis）
臨床：左下腹痛（LLQ）+ 發燒 + 白血球升高
診斷：CT Abdomen（首選）
- 評估嚴重度（Hinchey Classification）
Hinchey Classification（修訂版）：
| Stage | 描述 |
|---|---|
| I a | 結腸周圍炎症（腸繫膜增厚） |
| I b | 結腸周圍膿瘍（≤4 cm） |
| II | 骨盆膿瘍（>4 cm） |
| III | 化膿性腹膜炎（Purulent peritonitis） |
| IV | 糞便性腹膜炎（Fecal peritonitis） |
治療：
| 嚴重度 | 治療 |
|---|---|
| Uncomplicated（Hinchey Ia/Ib） | 口服抗生素（Metronidazole + Ciprofloxacin 或 Amoxicillin-Clavulanate）× 7-10 天；或無抗生素選擇（輕度 CT Ia 無發燒 + 能口服）（AVOD/DIABOLO trials） |
| Complicated（IIb） | IV 抗生素 + 引流（Percutaneous drainage if ≥4 cm） |
| Peritonitis（III/IV） | 外科急診（Hartmann’s procedure） |
AVOD/DIABOLO trials：輕度無併發症憩室炎（CT-verified）= 抗生素 vs 無抗生素 → 無差異！
選擇性/省略抗生素管理已被 2020 ASCRS、AGA、ACG 採納（免疫健全、輕度未複雜憩室炎、可口服、無敗血徵象者）
結腸鏡追蹤： 急性憩室炎痊癒後 6-8 週 → 結腸鏡（排除 CRC）
憩室出血（Diverticular Bleeding）→ 見 GI Bleeding 筆記
四、腸躁症候群（Irritable Bowel Syndrome，IBS）
Rome IV 診斷標準（2016；治療依 2021 ACG IBS Guideline）
反覆腹痛（≥1天/週，過去3個月）+ 以下 ≥2 條（過去6個月內發作）：
- 排便後腹痛改善
- 腹痛伴排便頻率改變
- 腹痛伴大便形態改變
排除器質性疾病（Red flags 需 colonoscopy）：
- 發燒、血便、非故意體重下降、家族 CRC 史、夜間腹痛
IBS 分型
| 型態 | 主要症狀 | 治療 |
|---|---|---|
| IBS-D（腹瀉型） | 腹瀉為主 | Loperamide；Rifaximin 550 mg TID × 14天；Eluxadoline；Alosetron（嚴重女性） |
| IBS-C（便秘型） | 便秘為主 | 纖維素；Linaclotide；Plecanatide；Tegaserod（回市） |
| IBS-M（混合型） | 交替 | 個別化 |
IBS 治療原則：
- 低 FODMAP 飲食（Low-Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols）
- Antispasmodics（Hyoscine/Dicycloverine）：腹痛緩解
- Antidepressants（TCA 低劑量、SSRI）：中樞敏感化
- Rifaximin：IBS-D（非吸收性抗生素；腸道菌叢調節）
- Linaclotide（Linzess） / Plecanatide（Trulance）：IBS-C 首選（GCC agonist）
五、大腸癌（Colorectal Cancer，CRC）
流行病學： 全球第 3 常見癌症；全台第 1 大癌症（發生率）
臨床表現：
- 右側（Cecum/Ascending）：隱血便 + 缺鐵性貧血；腫塊
- 左側（Sigmoid/Rectum）：排便習慣改變、大便變細、便血
分期：
- I：T1-2N0M0（黏膜層/固有肌層）→ 外科切除
- II：T3-4N0M0（穿透固有肌層）
- III：任何 T + N+ M0（淋巴結轉移）→ 化療（FOLFOX/CAPOX）
- IV：任何 M1（遠端轉移）→ 姑息化療（FOLFOX/FOLFIRI ± Bevacizumab/Cetuximab）
分子標記：
- MSI-H/dMMR（Microsatellite Instability High）：
- 預後好（II期）；但 5-FU 單藥效果差
- 免疫治療（Pembrolizumab）= 首選（KEYNOTE-158）
- RAS mutation（KRAS/NRAS）：Cetuximab/Panitumumab 無效
- BRAF V600E mutation：差預後；Binimetinib + Encorafenib + Cetuximab
六、Ischemic Colitis（缺血性結腸炎）
- 最常見腸道缺血原因（>90%）
- 好發：降結腸 - 乙狀結腸交界（Splenic flexure，流域交接帶）
- 危險因子：老年、動脈硬化、低血壓、手術（腹主動脈）
- 臨床：突發左下腹痛 + 便血（24-48h 後）
- CT：腸壁增厚（Thumbprinting）
- 治療：支持性（大多數自限）+ 腸休息 + IV 補液；嚴重（壞死/穿孔）→ 外科
七、Clinical Pearls
- 2021 ACG：大腸癌篩查起始年齡 45 歲（舊版 50 歲）
- Lynch Syndrome = 最常見遺傳性 CRC 候選人（MSI-H；MMR gene mutation）
- AVOD/DIABOLO：輕度無併發症憩室炎可不用抗生素
- IBS 診斷 = Rome IV（排便相關腹痛 ≥1次/週）；血便/發燒/體重下降 → 排除器質性
- Low FODMAP diet = IBS 最有效的飲食介入
- Linaclotide/Plecanatide = IBS-C 首選
- MSI-H CRC = Pembrolizumab（免疫治療）首選（KEYNOTE-158/177）
- 缺血性結腸炎 = 降結腸/脾曲（分水嶺區）；突發左下腹痛 + 便血
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2021 ACG Colorectal Cancer Screening Guidelines（Am J Gastroenterol） | 2021 | 篩查年齡降至 45 歲（USPSTF 2021 同步） |
| 2020 ASCRS Sigmoid Diverticulitis Guidelines（Dis Colon Rectum） | 2020 | 選擇性/省略抗生素治療輕度憩室炎 |
| 2021 ACG Clinical Guideline: IBS（Am J Gastroenterol） | 2021 | IBS 診斷治療、rifaximin、低 FODMAP |
| Rome IV（2016） | 2016 | IBS 診斷標準 |
| KEYNOTE-177（NEJM 2020） | 2020 | Pembrolizumab 一線 for MSI-H 轉移性 CRC |
| Pocket Medicine 9th Edition - Colon Disorders | 2024 | Diverticulosis 病理、IBS 治療、息肉分子機轉、保護因子 |
最後更新：2026-06-15（指引年份/來源校正；CRC screening 45 與憩室炎選擇性抗生素確認 current）