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Lipid11 題・105–114
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🔍 Lipid Disorders — Clinical Overview

⚡ 資料更新至：2026-08（整合 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Dyslipidemia Guideline 全文 + Harrison 22e Ch.419 Disorders of Lipoprotein Metabolism；原文 figure/table 已截圖嵌入）

分類： Endocrinology (ENDO) 關鍵指引： 2026 ACC/AHA Dyslipidemia Guideline（已正式取代 2018 AHA/ACC Blood Cholesterol Guideline）；2019 ESC/EAS Dyslipidaemia Guidelines（歐洲版，仍為現行）

📌 2026 Guideline 五個最關鍵的改變

若只記五件事，記這五件

  1. Risk equation 換掉了：primary prevention 不再用 Pooled Cohort Equations (PCE)，改用 AHA PREVENT-ASCVD equations（age 30–79，LDL-C 70–189 mg/dL）。風險分層閾值同步下修：low <3%／borderline 3–<5%／intermediate 5–<10%／high ≥10%，考慮啟動 LLT 的門檻是 10-y risk ≥3%。
  2. 改用「goal-based」而非只講 statin intensity：Figure 1 直接把各族群對應到 LDL-C <100／<70／<55 mg/dL 與 non–HDL-C <130／<100／<85 mg/dL，並附 optional apoB goals。
  3. Lp(a) 升格為 Class 1：所有成人一生至少測一次；FH／premature ASCVD／high Lp(a) 者的一等親做 cascade testing（Class 1）。
  4. LDL-C 計算方式改了：Martin/Hopkins 或 Sampson/NIH equation 優於 Friedewald（Class 1）；advanced lipoprotein testing（NMR、subclass、LDL particle number）常規使用列 Class 3: No Benefit。
  5. Hypertriglyceridemia 有專章與新藥：olezarsen 對 FCS + fasting TG ≥1000 mg/dL 為 Class 1（降 TG、降 pancreatitis 風險）；一般 HTG 仍以 statin 為第一線（fibrate/niacin 不因 ASCVD outcome 而常規加）。

Guideline 完整書目： Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation. 2026;153:e1154–e1276. doi:10.1161/CIR.0000000000001423. PMID: 41824552 （另有 erratum：Circulation. 2026;153(25):e1447. doi:10.1161/CIR.0000000000001457. PMID: 42330109 — ⚠️ 勘誤具體內容尚未查證，引用細節數字時建議回查。）

一、Lipoprotein 結構與代謝（Harrison 22e Ch.419）

1.1 Lipoprotein 分類：density 與 size 成反比

Lipoprotein 是 hydrophobic core（TG + cholesteryl ester）外包 hydrophilic shell（phospholipid、unesterified cholesterol、apolipoprotein）。顆粒愈大 → 脂質比例愈高 → density 愈低：chylomicron 最大最輕，HDL 最小最緻密。

脂蛋白主要成分功能臨床意義
ChylomicronsTG（exogenous）從 intestine 輸送 dietary TGTG↑↑↑ → acute pancreatitis 風險
VLDLTG（endogenous）liver 輸出 TG代謝為 IDL → LDL
IDLTG + cholesterolVLDL 降解中間物atherogenic
LDLCholesterol輸送 cholesterol 至周邊組織主要 atherogenic lipoprotein
HDLCholesterolReverse cholesterol transport (RCT)保護性（但 HDL-C 非治療 target）
Lp(a)LDL + apo(a)—ASCVD 與 calcific aortic valve stenosis 的獨立、遺傳決定之危險因子

Atherogenic 排序： LDL-C > VLDL-C > Lp(a) > IDL。2026 guideline 強調 apoB 才是「顆粒數」的直接量測（每 1 顆 LDL／VLDL／Lp(a) 各帶 1 分子 apoB）。

1.2 Major apolipoproteins（Harrison Table 419-1）

考試常考的四個：

  • ApoB-48（intestine）→ chylomicron 的 structural protein；ApoB-100（liver）→ VLDL/IDL/LDL/Lp(a) 的 structural protein 兼 LDL receptor ligand。
  • ApoC-II = LPL 的 cofactor（缺乏 → FCS 表型）；ApoC-III = LPL 的 inhibitor（→ 成為降 TG 新藥的靶點）。
  • ApoE = remnant／IDL 與 LDL receptor 及 LRP 結合的 ligand（ApoE2/E2 → familial dysbetalipoproteinemia）。
  • ApoA-I = HDL 核心結構蛋白，促進 ABCA1-mediated cholesterol efflux、活化 LCAT。

1.3 Exogenous 與 endogenous pathway

  • Exogenous：dietary lipid → enterocyte 組裝成 **chylomicron（apoB-48）**→ 經 thoracic duct 入循環 → capillary 上的 LPL（需 apoC-II、GPIHBP1）水解 TG 釋出 FFA 給 muscle／adipose → 形成 chylomicron remnant → 經 apoE 由 liver 清除。
  • Endogenous：liver 組裝 **VLDL（apoB-100）**→ LPL 水解 → IDL → 經 hepatic lipase 進一步水解 → LDL → 由 LDL receptor 清除。
  • 臨床連結：LPL / apoC-II / GPIHBP1 / APOA5 / LMF1 任一功能喪失 → familial chylomicronemia syndrome (FCS)；LDLR / APOB / PCSK9 異常 → FH。

1.4 HDL metabolism 與 reverse cholesterol transport

Nascent HDL（intestine + liver 分泌 apoA-I）→ 經 ABCA1 取得周邊細胞（含 macrophage）的 free cholesterol → LCAT 酯化成 cholesteryl ester → mature HDL →（a）經 SR-BI 直接被 liver 攝取，或（b）經 CETP 把 CE 換給 VLDL／chylomicron 再由 liver 清除。

1.5 Fredrickson classification（傳統分類，仍常見於考題）

類型升高的脂蛋白特點
IChylomicrons罕見，LPL/apoC-II 缺乏，TG↑↑↑，pancreatitis
IIaLDLFamilial hypercholesterolemia (FH)
IIbLDL + VLDLMixed dyslipidemia（最常見）
IIIIDL（β-VLDL）罕見，ApoE2/E2，palmar/tuberous xanthoma
IVVLDLHypertriglyceridemia（常見）
VChylomicrons + VLDLTG↑↑↑，pancreatitis

二、Evaluation & Diagnosis（2026 Guideline §3）

2.1 Screening — 誰要測、多久測一次

  • 成人：自 age 19 歲起開始 lipid profile，之後至少每 5 年一次（Class 1, B-NR）；有額外 ASCVD risk factor 者更頻繁。
  • 兒童：9–11 歲未曾測過者，建議測一次 lipid profile（Class 1, B-NR）——目的在抓出 FH（HeFH 盛行率 1/250–1/300，但高達 ~90% 未被診斷）。
  • Cascade screening： 一等或二等親有 premature ASCVD、severe hypercholesterolemia 或 FH → 自 ≥2 歲即可用單次 lipid profile 篩檢（Class 2a, B-NR）。
  • 兒童可用 nonfasting TC + HDL-C 算 non–HDL-C，或 fasting lipid profile；apoB 不列入常規 pediatric screening。
  • ⚠️ 只靠 family history 不夠：兒童高 LDL-C 者中,高達一半沒有 hypercholesterolemia 或 premature ASCVD 家族史。

2.2 Lipid panel 的測量與計算（重點改變）

項目2026 建議COR
Fasting vs nonfastingstandard nonfasting 或 fasting 皆可（多數成人不必空腹）1
何時該 fasting家族史 dyslipidemia／premature ASCVD、已知或疑似 TG 代謝疾病、nonfasting TG ≥400 mg/dL1
LDL-C 計算Martin/Hopkins 或 Sampson/NIH equation 優於 Friedewald1
LDL-C 計算 vs 直接測Martin/Hopkins 或 Sampson/NIH 優於 direct LDL-C measurement（beta-quantification 除外）1
Non–HDL-C常規報告，用於 risk assessment 與監測1
Advanced lipoprotein testing（gradient gel electrophoresis、ultracentrifugation、NMR、ion mobility；LDL particle number 等）常規使用無益3: No Benefit

為何 calculated LDL-C 可優於一般 direct LDL-C？

一般 direct LDL-C 並非真正分離 LDL，而是依靠 manufacturer-specific chemical masking reaction，因此在 abnormal lipoprotein composition 時可能產生 assay-dependent bias；Martin/Hopkins 與 Sampson/NIH 則利用較標準化的 TC、HDL-C、TG 數據，並以更符合 physiology 的方式估算 VLDL/remnant cholesterol，因此常能更接近 β-quantification。

Friedewald formula（Harrison 22e）： LDL-C = TC − (TG/5) − HDL-C

  • 假設 VLDL-C = TG/5；TG >200 mg/dL 起漸不準；TG ≥400 mg/dL 一律不可用。
  • Martin/Hopkins 與 Sampson/NIH 在 TG ≥150、LDL-C <70、non–HDL-C <100 mg/dL 時準確度明顯優於 Friedewald，故 2026 改列首選。

2.3 ApoB — 什麼時候加測

  • Class 2a：已用 LLT 者，尤其 ASCVD、CKM syndrome、type 2 DM、和/或 TG 升高，測 apoB 以決定「LDL-C／non–HDL-C 已達標後是否仍需 intensify」。
  • Class 2b：未用 LLT 者，測 apoB 可加強 risk assessment、辨識 inherited lipid disorder。
  • 機轉理由：apoB 直接反映 atherogenic particle number；當 LDL 顆粒 cholesterol-depleted（CKM syndrome、DM、高 TG）時，LDL-C 看似達標但 apoB 仍高 → discordance → 殘餘風險被低估。

2.4 Lp(a) — 2026 升格 Class 1

建議COR
所有成人一生至少測一次 Lp(a) 作 ASCVD risk assessment1
FH、premature ASCVD 或 high Lp(a) 者 → 一等親 cascade testing1
檢驗須用 apo(a)-isoform-insensitive、可溯源至官方參考標準的 assay（建議報 nmol/L）1

  • Lp(a) 125 nmol/L（50 mg/dL）≈ 80th percentile → ASCVD 相對風險約 ↑40%；180 mg/dL（>430 nmol/L，~99th percentile）→ 風險 ~4 倍，約等同 HeFH。
  • Lp(a) 約 80–90% 由 LPA gene 決定、一生穩定，fasting 非必要、不建議做 genetic testing（測濃度即足夠）。
  • 次發性升高原因：kidney／liver／thyroid disease、pregnancy、menopause、部分藥物、inflammation。
  • 族群差異：African 與 South Asian ancestry 濃度較高，但相對風險大致不因 ancestry 而異。

2.5 Monitoring & follow-up

Class 1（LOE A）：開始或調整 LLT 後 4–12 週測一次 lipid profile，之後 每 6–12 個月追蹤，以評估療效與 adherence。 目的除了看達標，也在降低 therapeutic inertia（該加藥卻不加）。

三、⭐ 治療目標（Figure 1）— 本次 guideline 的核心圖

Figure 1 摘要（3 個 goal 欄位）

欄位LDL-CNon–HDL-C
A<100 mg/dL<130 mg/dL
B<70 mg/dL<100 mg/dL
C<55 mg/dL<85 mg/dL
族群落在哪一欄
Primary preventionPREVENT-ASCVD <10% → A（若 TG 150–499，apoB goal <90）
PREVENT-ASCVD ≥10% → B（若 TG 150–499，apoB goal <70）
Severe hypercholesterolemia (LDL-C ≥190)無 FH／無 ASCVD risk factor／無 subclinical atherosclerosis → A
有 FH／ASCVD risk factor／subclinical atherosclerosis → B
Severe hypercholesterolemia 或 HeFH + clinical ASCVD → C
Diabetes無 ASCVD risk factor／無 DM-specific risk modifier → A（apoB <90）
有 → B（apoB <70）
Subclinical atherosclerosisCAC 1–99 AU 且 <75th percentile → A
CAC 100–299 AU 或 ≥75th percentile；CAC 300–999 AU → B（CAC 300–999 可 optional 更嚴：LDL-C <55、non–HDL-C <85、apoB <55）
CAC ≥1000 AU → C
Hypertriglyceridemia<50 歲且無額外 risk enhancer → A
有 clinical ASCVD 但非 very high risk → B（apoB <70）；40–75 歲 + ≥1 ASCVD risk factor → B（apoB <70）
Clinical ASCVD 且 at very high risk → C（apoB <55）
Clinical ASCVD非 very high risk → B（optional：LDL-C <55、non–HDL-C <85、考慮 apoB <55）
Very high risk → C（apoB <55）；合併 CKD 亦歸 C

記法（inferred）： <100／<70／<55 三檔，對應 non–HDL-C 加 30、apoB 約 <90／<70／<55。「有 ASCVD 就至少 <70，very high risk 就 <55」。

與 2019 ESC/EAS 對照（歐洲版仍更嚴）

風險類別2026 ACC/AHA2019 ESC/EAS
Very high（ASCVD + 復發事件）LDL-C <55<40（且 ≥50% 降幅）
確診 ASCVD<70（optional <55）<55
High risk（DM + 多重危險因子）<70<55
Moderate<100<100
Low<100<116

四、Risk assessment：PREVENT-ASCVD 取代 PCE

4.1 為什麼換？

PREVENT equations 的重點特性：

  • 推導 N ≈ 330 萬、外部驗證 N ≈ 330 萬的當代美國成人；PCE 只用約 2.5 萬人、且來自較老世代（部分出生於 1930 前）。
  • 年齡下限降到 30 歲（至 79 歲）；sex-specific，不把 race/ethnicity 當變項，並校正 non-CVD death 的 competing risk。
  • 基本模型變項：age、sex、blood pressure、total cholesterol 與 HDL-C、diabetes、tobacco、kidney function (eGFR)、statin 使用、antihypertensive 使用（heart failure 模型另加 BMI）。
  • 可選變項：HbA1c、urinary albumin/creatinine ratio、zip code（social deprivation index）。
  • 同時預測 10 年與 30 年風險；可分別預測 hard ASCVD、HF、total CVD。
  • 校準度（calibration）顯著優於 PCE；同一 risk profile 下，PREVENT 的 10 年風險估值比 PCE 低約 40–50%。

4.2 閾值為什麼訂在 3%

Risk groupPCE（舊）PREVENT-ASCVD（新）
Low<5%<3%
Borderline5–<7.5%3–<5%
Intermediate7.5–<20%5–<10%
High≥20%≥10%

三條理由：① PREVENT 估值比 PCE 低 40–50%；② 用 PCE ≥5% 與 PREVENT ≥3% 篩出的美國成人人數相近（約 2600 萬 vs 2500 萬）；③ primary prevention RCT 顯示 10 年事件率 ≥3% 時 moderate-intensity statin 的 net benefit（NNT-benefit < NND-harm）成立（high-intensity statin 則約在 ≥7%）。

4.3 CPR Framework（Calculate — Personalize — Reclassify）

  1. Calculate & Classify：PREVENT-ASCVD 算 10 年風險 → low／borderline／intermediate／high。
  2. Personalize：與病人討論風險與治療選項；borderline 者額外評估 risk enhancers（Class 2a）。
  3. Reclassify & Reassess：borderline 或 intermediate 且臨床或病人仍猶豫時 → 用 CAC score 重新分類。
  4. Decide & Treat：low → lifestyle；borderline → lifestyle ± LLT（Class 2a）；intermediate／high → lifestyle + LLT（Class 1）。

4.4 Risk enhancers（Table 13）

  • Premature ASCVD 家族史（男 <55 歲、女 <65 歲發病的 parent 或 sibling）
  • Higher-risk ancestry（例如 South Asian、Filipino）
  • High polygenic risk score（若有測）
  • Chronic inflammatory diseases：SLE、rheumatoid arthritis、advanced psoriasis、inflammatory arthritis
  • Lp(a) ≥125 nmol/L 或 ≥50 mg/dL
  • hsCRP ≥2 mg/L（>1 次；Class 2a：borderline risk 且 hsCRP ≥2 於連續 2 次、無其他可解釋原因 → high-intensity statin 有助降低 ASCVD 風險，依據 JUPITER）
  • TG 持續 ≥175 mg/dL（nonfasting）／≥150 mg/dL（fasting）
  • CKM syndrome
  • LDL-C 持續 160–189 mg/dL、non–HDL-C 190–219 mg/dL 或 apoB ≥120 mg/dL
  • Reproductive risk markers：premature menopause、preeclampsia、gestational diabetes、gestational hypertension、preterm delivery

⚠️ 沒有 risk enhancer ≠ 風險更低，不可用來延後或迴避 LLT。

4.5 Individualized benefit–risk discussion（Class 1）

Table 10 提供 checklist：① ASCVD risk assessment（用 PREVENT-ASCVD Calculator，講絕對風險也講相對風險，必要時 CAC／non-gated chest CT／carotid ultrasound，並納入 risk enhancers 與 reproductive risk markers）；② 強調 lifestyle 是治療基礎；③ 藥物的 net clinical benefit（statin 為第一線，選擇性合併 nonstatin，說明 DDI 與副作用）；④ cost 與 convenience（自付額、每日口服 vs SC q2wk vs q6mo）；⑤ shared decision-making。

五、Lifestyle management

  • Primordial prevention（Class 1, LOE A）：兒童與健康成人即應建立健康飲食型態、規律運動、維持健康體重、健康睡眠、壓力管理、不接觸菸品。
  • Dietary management of LDL-C（Class 1, B-R）：強調 fruits／vegetables／nuts／legumes／whole grains／fiber，以 MUFA 與 PUFA 取代 saturated 與 trans fat。
    • 數據參考：vegan vs Mediterranean crossover trial → LDL-C ↓14.8 mg/dL；vegetarian/vegan vs omnivorous meta-analysis → 平均 LDL-C ↓11.6 mg/dL；每日 1 份 nuts → LDL-C ↓4.8 mg/dL；Portfolio diet（nuts + soy protein + fiber + plant sterol margarine）→ LDL-C ↓26 mg/dL。
    • 「限制 saturated fat」比「限制 dietary cholesterol」對 LDL-C 更有效。

Hypertriglyceridemia 的 lifestyle 處方（Figure 2）

介入TG 150–499TG 500–999TG ≥1000
Added sugars（% calories）<6%<5%Eliminate
Total fat（% calories）30–35%20–25%10–15%
AlcoholAvoidAbstain completelyAbstain completely
Physical activity≥150 min/wk moderate 或 75 min/wk vigorous + 每週 2 天阻力訓練同左同左
Weight loss過重／肥胖者目標 減重 5–10%同左同左

TG ≥500 建議轉介 RDN（registered dietitian nutritionist）；TG ≥1000 為必要轉介。FCS 病人 total fat 需限到每日總熱量的 10–15%（即 <20 g/day），且須 RDN 個別指導。

六、藥物治療

6.1 全覽：2026 guideline Table 5（常用降脂藥特性）

6.1b Harrison 22e Table 419-4（藥物、劑量、機轉、副作用）

6.2 Statin intensity（Table 6）⭐

強度預期 LDL-C 降幅Preferred statins其他
High≥50%Atorvastatin 40（80）mg；Rosuvastatin 20（40）mg—
Moderate30–49%Atorvastatin 10（20）mg；Rosuvastatin (5) 10 mgFluvastatin XL 80、Fluvastatin 40 BID、Lovastatin 40（80）、Pitavastatin 1/2/4、Pravastatin 40（80）、Simvastatin 20–40
Low<30%—Fluvastatin 20/40、Lovastatin 20、Pravastatin 10/20、Simvastatin 10
  • Simvastatin 80 mg 因 myopathy 風險，FDA 不建議起始或滴定至 80 mg。
  • Harrison 補充：statin 劑量每加倍，LDL-C 只再多降約 6%（“rule of 6”）——所以達標靠加 nonstatin比一直加量有效。

6.3 Statin pharmacokinetics（Table 7）與 DDI（Table 8）

  • Pravastatin 是唯一 hydrophilic（log P −0.2）且不經 CYP 代謝者；rosuvastatin 亦偏 hydrophilic（log P −0.3）、主要走 CYP2C9 且僅極少活性代謝物 → DDI 顧慮時的首選。
  • Atorvastatin、lovastatin、simvastatin 走 CYP3A4 且為 P-gp substrate → 與 azole、macrolide、HIV PI、cyclosporine、amiodarone、diltiazem/verapamil、葡萄柚汁 交互作用最多。
  • ⚠️ Gemfibrozil 是唯一被列為「avoid use with any statin」的藥（其餘如 amiodarone、amlodipine、clarithromycin、colchicine、cyclosporine、diltiazem、dronedarone、erythromycin、fenofibrate、fluconazole、itraconazole、ketoconazole、niacin ≥1 g/d、ranolazine、rifampin、verapamil、warfarin 等 → 可用但需 risk mitigation：避開、換 statin、或限劑量）。

6.4 各藥細節

Statins（HMG-CoA reductase inhibitors）

  • 機制：抑制 HMG-CoA → mevalonate → 肝內 cholesterol 合成↓ → LDL receptor 上調 → LDL 清除↑。
  • LDL-C 降幅 30–55%（依藥與劑量）；TG 亦降 10–30%（劑量依賴，與降 LDL 幅度大致成比例）。
  • 2026 guideline 立場：statin 仍為第一線（安全性、耐受性、效力、成本效益與證據量皆最佳）。

Ezetimibe

  • 機制：抑制 enterocyte 的 NPC1L1 → 抑制 intestinal cholesterol 吸收約 60% → 肝 LDL receptor 代償性上調。
  • 劑量 10 mg PO QD（不需依腎功能調整）；單用 LDL-C ↓~18%，加在 statin 上 additive（再降 ~24%）。
  • IMPROVE-IT（2015）：post-ACS 加 ezetimibe 於 simvastatin → MACE 7 年絕對 ↓2%，證實 “lower LDL is better” 且 nonstatin 也有 outcome benefit。
  • Monotherapy 的角色：statin 完全不耐受者、以及部分 sitosterolemia。與 statin 併用時 Harrison 建議監測 transaminases。

PCSK9 inhibitors

  • 機制：PCSK9 會把 LDL receptor 導向 lysosome 降解；抑制 PCSK9 → LDL receptor 回收增加 → LDL 清除↑↑。同時可降 Lp(a) ~15–30%。
藥物劑量特點
Evolocumab（Repatha）140 mg SC q2wk 或 420 mg SC monthly（HoFH 420 mg monthly）mAb；FOURIER → MACE ↓15%（HR 0.85）
Alirocumab（Praluent）75 或 150 mg SC q2wk（或 300 mg q4wk）mAb；ODYSSEY OUTCOMES → MACE ↓15%，全因死亡↓
Inclisiran（Leqvio）300 mg SC：第 0、3 個月，之後 q6mosiRNA（targets PCSK9 mRNA）；LDL-C ↓~50%；CVOT 仍進行中，2026 guideline 於 SAMS 情境列 Class 2a（無法耐受／取得 mAb 或偏好低頻給藥時）

⚠️ 劑量註記：Harrison 22e Table 419-4 標 inclisiran 300 mg SC q6mo；台灣／部分仿單以 284 mg（= 300 mg inclisiran sodium）標示，兩者為同一劑量的不同鹽基表示法。PCSK9i 目前未獲 FDA 核准「降 Lp(a)」適應症。

Bempedoic acid（ATP citrate lyase inhibitor）

  • 機制：抑制 ACL（statin 上游）；prodrug，需肝內 ACSVL1 活化，skeletal muscle 不表現該酶 → 幾乎不造成 myalgia → SAMS 病人的理想選擇。
  • 劑量 180 mg PO QD；加在 statin 上 LDL-C ↓18%，monotherapy ↓23%，與 ezetimibe 複方（Nexlizet）↓~36%。
  • 不可與 simvastatin >20 mg 併用（Harrison）。
  • CLEAR Outcomes（2023）：13,970 名 statin 不耐受高風險者 → 4-point MACE ↓13%（HR 0.87；11.7% vs 13.3%）。Nissen SE et al. NEJM 2023;388:1353. PMID: 36876740
    • Prespecified 高風險 primary prevention 次族群（n=4206）：MACE ARR 2.3%，NNT = 43。
  • ⚠️ 升 uric acid → gout 風險↑（CLEAR：3.1% vs 2.1%）、cholelithiasis↑（2.2% vs 1.2%）、creatinine 與肝酶輕度↑、罕見 tendon rupture 訊號。不增加新發 diabetes。gout 病史者用前須衛教。

Bile acid sequestrants（cholestyramine 4→32 g/d、colestipol 5→40 g/d、colesevelam 3750→4375 mg/d）

  • 機制：腸道結合 bile acid → 促排出 → 肝內 cholesterol 轉為 bile acid → LDL receptor 上調。
  • ⚠️ 會升 TG → HTG 病人禁用；副作用限於 GI（bloating、constipation）。
  • 不被全身吸收 → 兒童、孕期／哺乳／備孕婦女的首選降 cholesterol 藥；其餘情境為第 4–5 線。

TG-lowering 藥物

藥物TG 降幅機制備註
Fibrates（fenofibrate、fenofibric acid）30–50%PPAR-α agonist：↑LPL 活性、↓apoC-III、↑fatty acid oxidation、↓VLDL-TG 生成高 TG 首選之一；不降 LDL，甚至可能略升；可升 creatinine（可逆）、增 gallstone；與 statin 併用有 myopathy 風險
Prescription omega-3（IPE 或 EPA+DHA）~30%（3–4 g/d）↓肝 TG 合成／分泌部分病人 LDL-C 反升；主要副作用 dyspepsia、延長 bleeding time
Olezarsen（APOC3 ASO）FCS 中相對 placebo ↓43.5%GalNAc-ASO 抑制肝 APOC3 mRNA → apoC-III↓ → LPL 抑制解除2024-12 FDA 核准，僅限 FCS；2026 guideline 對 FCS + fasting TG ≥1000 列 Class 1
Niacin20–50%↓VLDL 合成2026 guideline：因耐受性差、副作用多，通常應避免使用（無論是否併 statin）

Fibrate 硬規則：

  • Gemfibrozil + statin 屬應避免的組合（抑制 statin glucuronidation 與 OATP1B1 → statin 濃度大幅↑ → rhabdomyolysis）。需 fibrate + statin 時一律選 fenofibrate。
  • Fibrate 單用亦可致 myopathy（CKD 者風險更高）；fenofibrate 依 eGFR 減量，重度腎損禁用，腎功能每 3–6 個月追蹤。
  • Fibrate 可增強 warfarin 與某些口服降血糖藥的作用。

Icosapent ethyl（IPE, Vascepa）

  • REDUCE-IT（2018）：8179 人（ASCVD 或 DM+≥1 risk factor），IPE 4 g/d → primary composite ↓25%。Bhatt DL et al. NEJM 2019;380:11.
  • ⚠️ 2026 guideline 明確提出兩點警訊：① new-onset atrial fibrillation 住院率與嚴重出血在 IPE 組較高；② mineral oil placebo 組的 atherogenic lipid／hsCRP 惡化，可能誇大了觀察到的療效。→ 因此 IPE 在 ASCVD+HTG 只列 Class 2b。
  • EPA-only 有效；EPA 2 g + DHA 2 g 雖同樣降 TG 卻無 CV benefit（JAMA 2020;324:2268）。

HoFH 專用藥（Harrison 22e）

藥機轉LDL-C 降幅副作用
Lomitapide（5 → 60 mg PO QD）MTP inhibitor → ↓VLDL 組裝分泌~50%hepatic fat↑、GI 症狀
Mipomersen（200 mg SC weekly）ApoB ASO → ↓apoB/VLDL 分泌~25%hepatic fat↑、injection-site reaction、flu-like symptoms
Evinacumab（15 mg/kg IV q4wk）ANGPTL3 mAb，走 LDL-receptor-independent pathway~50%2021 FDA 核准；耐受性佳、可降 HDL-C

LDL apheresis（Harrison 22e 適應症）

  • 已用最大耐受合併藥物（含 PCSK9i）仍：有 CHD 且 LDL-C >200 mg/dL，或 無 CHD 且 LDL-C >300 mg/dL → 適應。
  • 高風險者 LDL-C >160 mg/dL 於最大治療下亦可考慮。
  • 2026 guideline Table 16 另註：apheresis 對 Lp(a) ≥60 mg/dL（或 130 nmol/L）且同時有 FH 與 CAD 或 PAD 者為 FDA 核准適應症。

6.5 何時轉介 lipid specialist（Table 9）

重點情境：diagnosed/suspected FH、HoFH、HeFH 於最大耐受 statin + nonstatin 仍未達標、premature ASCVD（onset <40 歲）、最大耐受治療仍未達 ≥50% LDL-C 降幅或未達 LDL-C／non–HDL-C goal、≥2 種 statin 皆有 statin-attributed side effects、Lp(a) ≥200 nmol/L 或 ≥75 mg/dL、<40 歲合併 diabetes 與 dyslipidemia、TG ≥400 mg/dL、備孕／懷孕／哺乳、HIV／cancer／transplant 治療中、需 genetic testing 的 inherited hyperlipidemia、次發原因排除後仍 severe/extreme primary HTG、可能需 evinacumab／lomitapide／olezarsen／lipoprotein apheresis 者。

七、各族群的治療 algorithm

7.1 Primary prevention（30–79 歲、無 ASCVD）

流程骨幹：評估 lifestyle → 排除次發原因 → PREVENT-ASCVD 算 10 年風險 → 依 low／borderline／intermediate／high 進入 benefit–risk 討論 → borderline/intermediate 猶豫時用 CAC 重新分類 → 決定 statin 強度並依 Figure 1 追 goal。 （LDL-C ≥190、diabetes、subclinical atherosclerosis 走各自專門的 Figure 7／9／13。）

7.2 Severe hypercholesterolemia（LDL-C ≥190 mg/dL）與 FH

先排除次發原因（Table 15）

Dietary（saturated/trans fat、cholesterol 攝取過多、weight gain、rapid weight loss、ketosis）；Metabolic（hypothyroidism、obstructive liver disease、CKD、nephrotic syndrome、DM 與 insulin-resistant states、uncontrolled hyperglycemia、Cushing syndrome、anorexia nervosa、obesity）；Drugs（high-dose thiazide、glucocorticoids、estrogens、androgens、atypical antipsychotics、cyclosporine）；Physiological（menopausal transition、pregnancy）。

處置流程（Figure 7）

要點：LDL-C ≥190 一律 maximally tolerated statin（不需算 risk score）；依「有無 clinical ASCVD／有無 FH、ASCVD risk factor、subclinical atherosclerosis」決定 goal 走 Figure 1 的 A／B／C 欄；未達標依序加 ezetimibe → bempedoic acid → PCSK9 mAb，並可追加 optional apoB goal。

FH 的診斷（Harrison 22e）

  • HeFH 盛行率 1/250（原估 1/500），為最常見的單基因疾病之一；founder population（South African Afrikaner、Christian Lebanese、French Canadian、Lancaster County Amish）更高。
  • 致病基因：LDLR（最常見）、APOB（familial defective apoB, FDB）、PCSK9 gain-of-function（ADH type 3）。
  • 臨床：LDL-C 通常 >190 mg/dL、TG 相對正常；corneal arcus、tendon xanthoma（手背伸肌腱、Achilles tendon）。
  • 未治療的 HeFH 男性約 50% 在 60 歲前發生 MI。CDC 列 FH 為 Tier 1 public health genomics condition。
  • 診斷本質是 clinical diagnosis（LDL-C >190 + 排除次發原因 + 理想上有家族史）；FH gene panel（LDLR/APOB/PCSK9）sequencing 可確診，有助更積極治療與 cascade screening。
  • 若 severe hypercholesterolemia 但父母 cholesterol 正常 → 想 ARH（LDLRAP1）、sitosterolemia（ABCG5/ABCG8）、LALD（LIPA） 等隱性型。
  • 治療：盡早（理想在兒童期）開始，high-intensity statin 為初始選擇，多數需再加 ezetimibe／PCSK9i／bempedoic acid／BAS。

HoFH（Figure 8）

流程：確認診斷並考慮 genetic testing → 立即開始最大 LDL-lowering therapy 並確認 adherence → 未達標即加 evinacumab／lomitapide、必要時 lipoprotein apheresis → 持續監測。HoFH 對傳統降 LDL 藥物反應差（尤其 LDL-receptor-negative 者）。

7.3 Diabetes（無既存 ASCVD）

DM-specific risk enhancers（Table 17）

  • Long duration：T2DM ≥10 年，或 T1DM ≥20 年
  • Albuminuria ≥30 µg albumin/mg creatinine
  • eGFR <60 mL/min/1.73 m²
  • Retinopathy
  • Neuropathy
  • ABI <0.9

處置流程（Figure 9）

依年齡分層（20–39／40–75／>75 歲）；40–75 歲 diabetes 者原則上直接開 statin，並以「有無 ASCVD risk factor／DM-specific risk modifier」決定目標走 Figure 1 的 A（LDL-C <100、apoB <90）或 B（LDL-C <70、apoB <70）；PREVENT-ASCVD ≥10% 或 risk enhancer 多者 → 用 high-intensity statin，未達標加 ezetimibe／bempedoic acid／PCSK9 mAb。TG 高者另走 HTG 流程。

7.4 Secondary prevention（clinical ASCVD）

先分「是不是 very high risk」（Figure 10）

Very high risk = ≥2 major ASCVD events，或 1 major ASCVD event + ≥2 high-risk conditions。

  • Major ASCVD events：ACS（過去 12 個月內）、MI 病史（>12 個月前）、ischemic stroke 病史、symptomatic PAD。
  • High-risk conditions：age ≥65；HeFH；coronary bypass 或 percutaneous intervention 病史；diabetes；hypertension；CKD；目前吸菸；heart failure；最大耐受 statin + ezetimibe 下 LDL-C 仍持續 ≥100 mg/dL。

Very high risk（Figure 11）

目標 LDL-C <55、non–HDL-C <85 mg/dL（optional apoB <55）；最大耐受 statin 未達標 → 加 ezetimibe、仍未達標 → 加 PCSK9 mAb，再未達標 → 考慮 bempedoic acid 等再疊加。

Not very high risk（Figure 12）

目標 LDL-C <70、non–HDL-C <100 mg/dL（optional 更嚴的 <55/<85）；達不到時同樣依序加 nonstatin，並在無法耐受或取得 PCSK9 mAb 時考慮 inclisiran。

7.5 Subclinical coronary atherosclerosis（男 ≥40／女 ≥45 歲）

以 CAC score 分層決定強度與目標：

  • CAC 1–99 AU 且 <75th percentile → moderate-intensity statin，goal LDL-C <100、non–HDL-C <130
  • CAC 100–299 AU 或 ≥75th percentile → goal LDL-C <70、non–HDL-C <100
  • CAC 300–999 AU → goal LDL-C <70／non–HDL-C <100（optional 更嚴：LDL-C <55、non–HDL-C <85、apoB <55）
  • CAC ≥1000 AU → 視同最高風險：LDL-C <55、non–HDL-C <85 mg/dL（CAC ≥1000 者 CVD／CHD／全因死亡風險顯著升高）
  • CAC = 0 AU：在 ≥50 歲男性或 postmenopausal 女性、且無 diabetes 或現行吸菸時，可支持「暫緩藥物、先做 lifestyle 5 年」的決定；反之 CAC ≥100 AU 或 ≥75th percentile 支持（重新）啟動 LLT。
  • 非心臟目的做的 CT 上偶然發現的 CAC（incidental CAC on nongated CT）也應納入判讀。

八、Hypertriglyceridemia（2026 §4.2.9）

8.1 定義與分級

  • Persistent hypertriglyceridemia：排除／處理次發原因後、至少 4–12 週 lifestyle management 且在穩定的最大耐受 statin（若有適應症）下，fasting TG ≥150 mg/dL。
  • 分級：輕–中度 150–499／中重度 500–999／重度 ≥1000 mg/dL（pancreatitis 風險↑↑）。
  • 風險曲線：ASCVD 風險以 TG 500–880 mg/dL 區間最高（高於 150–499 與 >880 mg/dL 兩端）；acute pancreatitis 風險在 TG ≥500 開始升高，≥1000 特別高。
  • Harrison 補充：TG >500 = severe HTG；若持續 >1000 且 TC : TG ratio >8 → 想 FCS，可做 FCS gene panel；若合併 central obesity／insulin resistance／fatty liver → 想 FPLD。多數 severe HTG 不是單基因病，而是 polygenic risk + 次發因子。

8.2 次發／生理性原因（Table 23）

  • Diseases：poorly controlled diabetes、CKD／nephrotic syndrome、lipodystrophy、uncontrolled hypothyroidism、Cushing syndrome、glycogen storage disease、acute hepatitis、RA、psoriasis、SLE、multiple myeloma、sepsis（sepsis 期間測到的 lipid 應事後重測）
  • Diet/Lifestyle：alcohol abuse／excess、高 saturated fat／高糖／高 glycemic index 飲食、久坐、TPN with lipid emulsion
  • Drugs：propofol；β-blockers、thiazide 與 loop diuretics、bile acid sequestrants（cholestyramine／colestipol／colesevelam）；glucocorticoids、anabolic steroids、oral estrogens／ethinyl estradiol／conjugated estrogens／estradiol、raloxifene、clomiphene、tamoxifen；isotretinoin；HIV protease inhibitors；L-asparaginase、bexarotene、cyclophosphamide；atypical antipsychotics（olanzapine、mirtazapine、clozapine）；tacrolimus、sirolimus、cyclosporine、interferons
  • Metabolic：overweight／obesity、metabolic syndrome／insulin resistance、減重後復胖
  • Physiological：pregnancy（第三孕期尤其明顯）

8.3 總體處置（Figure 14）

不論落在哪一個族群（ASCVD+HTG／DM >40 歲無 ASCVD／無 ASCVD 也無 DM／severe HTG），共同的 “Factors to Consider”：① 評估並處理次發原因；② lifestyle；③ 依適應症用 guideline-directed statin 並確認 adherence；④ 血糖控制；⑤ 監測療效與 adherence；⑥ benefit–harm–preference 討論。仍持續 HTG → 考慮 轉介 RDN、加 TG-directed 藥物、篩檢 FCS、轉介 lipid specialist。

8.4 ASCVD + HTG（Figure 15）

LDL-C 才是優先：先排除次發原因 + 生活型態 → 最大化 statin 與其他 LDL-lowering 藥物達 LDL-C／non–HDL-C goal → 若仍 fasting TG 150–499 且 LDL-C <100、non–HDL-C <130（在最大耐受 statin 下）→ 可考慮加 icosapent ethyl（Class 2b）。

Class 1（B-R）：clinical ASCVD 且 LDL-C ≥55 或 non–HDL-C ≥85 mg/dL、在最大耐受 statin 下仍持續 TG 150–999 → 加強 LDL-C-lowering therapy 以降 ASCVD 風險。

8.5 HTG 但無 ASCVD 也無 diabetes（Figure 16）

排除次發原因 + lifestyle → 若仍 fasting TG 150–499 → PREVENT-ASCVD 估 10 年風險（Class 1, LOE A：40–75 歲、無 ASCVD 或 DM 且持續 TG 150–499 者建議算）→ benefit–risk 討論並最大化 statin 與其他 LLT 以達 LDL-C／non–HDL-C goal（+ optional apoB goal，Class 2a）。

8.6 TG ≥500 mg/dL（Figure 17）⭐

兩條路徑：

  • 一般 persistent fasting TG ≥500：排除次發原因 + lifestyle → PREVENT-ASCVD 估風險 → 最大化 statin 與 LLT 達 LDL-C／non–HDL-C goal（+ optional apoB goal）→ 加 fibric acid derivative 或 prescription omega-3 以降 TG 與 pancreatitis 風險（Class 2a）。
  • FCS 且 fasting TG ≥1000：**轉介 lipid specialist（Class 1）**→ 加 fibrate 或 prescription omega-3（Class 2a）→ 加 olezarsen 降 TG 與 pancreatitis 風險（Class 1）。

選 fibrate 時： gemfibrozil not recommended，優先 fenofibrate（DDI 少、與 statin 併用 myopathy 風險較低）。Fibrate 可降 TG 30–50%。

FCS 對標準 LLT（omega-3／fibrate／statin）反應差——因其機轉需 LPL 部分活性；核心治療是 very-low-fat diet（total fat <10–15% 熱量，即 <20 g/day） 與 olezarsen。

Olezarsen 證據：phase 3（FCS）80 mg → 6 個月 TG 相對 placebo ↓43.5%（95% CI −69.1 to −17.9），apoC-III ↓~74%，pancreatitis 發作率比 placebo 顯著降低（rate ratio 0.12; 95% CI 0.02–0.66）。Stroes ESG et al. NEJM 2024;390:1781. PMID: 38587247

⚠️ Harrison 22e 另提 volanesorsen（APOC3 ASO）已在歐洲核准用於 FCS，但與嚴重 thrombocytopenia 相關。**Plozasiran（APOC3 siRNA）**尚在開發中（PALISADE phase 3 已完成，未核准）。

8.7 HTG 的檢驗選擇

Class 2a：TG >150 mg/dL 時，non–HDL-C 或 apoB 優於 LDL-C 作為臨床決策依據（因 Friedewald 在高 TG 時失準、且 LDL-C 低估 atherogenic particle burden）。

九、Elevated Lp(a) 的處置（2026 §4.2.10）

建議COR / LOE
Lp(a) 升高（≥125 nmol/L 或 ≥50 mg/dL）者 → 積極、最佳化控制所有可修正的 CV risk factor1 / B-NR
Clinical ASCVD + 高 Lp(a) 且在最大耐受 statin 下 LDL-C／non–HDL-C 未達標 → 加具 CV outcome 證據的 PCSK9 mAb1 / B-R
  • Lp(a) 的風險與其他 risk factor 是乘法（multiplicative）而非加法關係。
  • 藥物效果：lifestyle 幾乎無效；statin 不降 Lp(a)，甚至可能微升（平均約 +1.1 mg/dL，不構成停 statin 理由）；PCSK9i（mAb 與 siRNA）降 Lp(a) ~15–30%；lipoprotein apheresis 是現行最有效者（FDA 核准用於 Lp(a) ≥60 mg/dL 或 130 nmol/L 且合併 FH 與 CAD／PAD）。
  • JUPITER：Lp(a) 升高者用 high-intensity statin 仍可獲 RRR ~30–40% → 高 Lp(a) 是「更該把 LDL 壓低」的理由，不是放棄治療的理由。
  • Aspirin：2 個 primary prevention trial 的 post hoc 分析顯示 aspirin 在高 Lp(a) 者可降 CV events，但仍需 prospective trial 驗證。
  • Lp(a)-特異性 RNA 療法：截至 2026 全部 CVOT 仍進行中、尚無任一獲核准（勿宣稱已證實降事件）：
    • Pelacarsen（GalNAc-ASO）：phase 2 降 Lp(a) ~80%；CVOT Lp(a)HORIZON 進行中。
    • Olpasiran（siRNA）：OCEAN(a)-DOSE（phase 2）：established ASCVD + Lp(a) >150 nmol/L，225 mg q12wk → Lp(a) ↓ >95%（placebo-adjusted ~−101%）。O’Donoghue ML et al. NEJM 2022;387:1855. PMID: 36342163。CVOT OCEAN(a)-Outcomes 進行中。
    • Lepodisiran（long-duration siRNA）：ALPACA（phase 2）：單次 400 mg 後 day 60–180 placebo-adjusted ↓~94%，效果近 1 年。Nissen SE et al. NEJM 2025;392:1673. PMID: 40162643。phase 3 ACCLAIM-Lp(a) 進行中。
    • Muvalaplin：口服小分子（阻斷 apo(a)–apoB 組裝），資料尚早。

十、Statin-Attributed Muscle Symptoms (SAMS) 與藥物安全

10.1 誰容易發生（Table 24）

Age ≥65、low BMI、female sex、obesity、hypothyroidism、diabetes、chronic liver disease、CKD、alcohol、vigorous exercise、high-dose statin therapy、既有 myalgia/muscle weakness 疾病（fibromyalgia、polymyalgia rheumatica、polymyositis、primary myopathies）、影響 statin 代謝的藥物、影響 statin 代謝的基因變異（如 SLCO1B1）。

關鍵區辨：風險增加來自「較高劑量」而非「較高效價」——高效價 statin 本身不必然風險高，高劑量才會。

10.2 SAMS 處置流程（Figure 18）

入口定義：至少 2 種 statin（其中 ≥1 種已用到最低 FDA 核准劑量）都出現症狀。

共同第一步（Class 1）：benefit–risk 討論、評估次發原因（Table 24）、理學檢查測 muscle strength；嚴重 myalgia／weakness 時測 CK。

情境目標與加藥策略
無 clinical ASCVD 且 PREVENT 10-y risk <10%goal LDL-C <100、non–HDL-C <130（Class 2b）；未達標 → ezetimibe 和/或 bempedoic acid（2b）；若仍猶豫是否啟動 nonstatin → optional CAC（2b）
無 clinical ASCVD 但 10-y risk ≥10%，或 CAC ≥300 AU，或 diabetesgoal LDL-C <70、non–HDL-C <100（Class 1）+ optional apoB <70；未達標 → bempedoic acid 和/或 ezetimibe 和/或 PCSK9 mAb（Class 1）
有 clinical ASCVD未達標 → 減量 statin（若可耐受）+ bempedoic acid + ezetimibe 和/或 PCSK9 mAb（Class 1）+ optional apoB goals（2a）；無法耐受／取得／順從 PCSK9 mAb → 可加 inclisiran（Class 2a）

Class 1 額外重點：臨床醫師必須先承認病人的不適，同時說明「因 SAMS 而停 statin 會提高 MACE 風險」並提供替代方案。多數 SAMS 屬 drucebo effect（RCT 中真正歸因 statin 者比例低）。

CK 與處置閾值：

  • 沒有絕對的 CK 閾值；但 severe myalgia／weakness 且 CK ≥10× ULN 且持續 → 停 statin 並轉神經科評估。
  • 不建議對無症狀者常規監測 CK（Class 3: No Benefit）。
  • 典型 SAMS：新發、雙側對稱、近端 muscle pain／weakness，在開始或加量後數週內出現；停藥後數週內緩解、再用會復發。
  • Rechallenge 策略：換另一種 statin（尤其親水性 rosuvastatin／pravastatin）、同藥低劑量、或 less-than-daily dosing（長效 statin 每週 1–3 次）。

10.3 藥物安全性建議（§5.1）

建議COR
開始 LLT 前做個別化 clinician–patient 討論（利弊、adherence）1 / A
Diabetes 風險高或新發 diabetes 者 → 繼續 statin，加強 adherence、net clinical benefit 與 lifestyle 衛教1 / A
慢性穩定 liver disease（含 MASLD）且 ASCVD 風險高 → 用 statin 是合理的2a / B-R
常規給 coenzyme Q10 治療／預防 SAMS3: No Benefit / B-R
無嚴重 SAMS 者常規監測 CK3: No Benefit / A
無 hepatotoxicity 症狀（jaundice、pruritus、fatigue、nausea/vomiting、abdominal pain）者常規監測肝功能3: No Benefit / B-NR

Harrison 22e 相符觀點：statin 造成 transaminase 上升多為輕微且短暫，通常不需停藥；meta-analysis 顯示 incident type 2 diabetes 略增，但 CV benefit 遠大於此風險（Lancet Diabetes Endocrinol 2024;12:306. PMID: 38554713）。

十一、Primary（單基因）與 secondary dyslipidemias（Harrison Table 419-2／419-3）

11.1 單基因 dyslipoproteinemias

高頻考點速記：

疾病基因Lipid 表型臨床遺傳
FCSLPL, APOC2, APOA5, GPIHBP1, LMF1（biallelic LoF）Chylomicron↑、VLDL↑、HDL↓Pancreatitis、eruptive xanthoma、hepatosplenomegalyAR
FH（HeFH）LDLR（heterozygous LoF）LDL↑Tendon xanthoma、premature ASCVDAD，~1/250
Familial defective apoB-100 (FDB)APOB（LDL-receptor-binding region）LDL↑同 FHAD，~1/1500
ADH type 3PCSK9 gain-of-functionLDL↑同 FHAD
ARHLDLRAP1（biallelic LoF）LDL↑Tendon xanthoma、premature ASCVDAR
SitosterolemiaABCG5／ABCG8LDL↑（+ plant sterol↑）Tendon xanthoma、premature ASCVDAR
LAL deficiency (LALD)LIPALDL↑、HDL↓Fatty liver disease、microvesicular cirrhosisAR
FDBL（type III）APOE2 biallelic carrierChylomicron remnant↑、IDL↑Palmar／tuberous xanthoma、premature ASCVDAR（~1/10,000）
Hepatic lipase deficiencyLIPCRemnant↑、IDL↑、HDL↑Premature ASCVDAR
AbetalipoproteinemiaMTTPLDL 幾乎為零、TG/HDL↓Spinocerebellar degeneration、retinal degenerationAR
Familial hypobetalipoproteinemiaAPOB truncatingLDL↓Fatty liver，ASCVD 風險降低AD
Familial PCSK9 deficiencyPCSK9 LoFLDL↓ASCVD 風險降低AD（~1/1000）
Tangier diseaseABCA1（biallelic LoF）HDL 幾乎為零、LDL↓、TG↑Peripheral neuropathy、hepatosplenomegaly（橘色扁桃腺）AR
Familial LCAT deficiency／fish-eye diseaseLCATHDL 顯著↓Corneal opacity；FLD 另有 progressive CKDAR
FPLDLMNA, PPARG, PLIN1, AKT2, ADRA2AChylomicron↑、VLDL↑、LDL↑、HDL↓Insulin resistance、fatty liver、pancreatitis、central obesity、四肢皮下脂肪缺失AD

11.2 次發性原因總表（Table 419-3）

新發 dyslipidemia 一定先排除次發原因（Harrison 建議）：

  • TG >150 mg/dL → 查 fasting glucose 和/或 HbA1c（排除 diabetes）
  • LDL-C >160 mg/dL → 查 TSH（排除 hypothyroidism），並考慮 liver／kidney disease
  • 常見次發：hypothyroidism、nephrotic syndrome、cholestasis／obstructive liver disease、CKD、poorly controlled diabetes、obesity／insulin resistance、alcohol、藥物

十二、Clinical Pearls

PREVENT 取代 PCE：閾值從「5/7.5/20%」下修到「3/5/10%」——見到「10 年風險 7.5%」的舊題幹，要意識到 2026 已改口徑。

Figure 1 三檔目標：LDL-C <100／<70／<55；non–HDL-C <130／<100／<85；apoB optional <90／<70／<55。

Lp(a) 一生至少測一次（Class 1）；statin 無效甚至微升，PCSK9i 降 ~15–30%，特異性 RNA 藥物 CVOT 仍進行中、尚無核准。

LDL-C 計算改用 Martin/Hopkins 或 Sampson/NIH；Friedewald 在 TG ≥400 一律不可用，TG >200 已開始失準。

Advanced lipoprotein testing（NMR／LDL particle number／subclass）常規使用 = Class 3: No Benefit。

Very high risk ASCVD = ≥2 major events，或 1 major event + ≥2 high-risk conditions → 目標 LDL-C <55。

CAC ≥1000 AU 視同最高風險（LDL-C <55）；CAC = 0 可支持暫緩用藥（限 ≥50 歲男或停經後女、無 DM、無吸菸）。

TG ≥500 首要防 acute pancreatitis；Class 2a 加 fibrate 或 prescription omega-3。FCS + TG ≥1000 → olezarsen 是 Class 1。

fibrate + statin 一律用 fenofibrate，gemfibrozil 是唯一「avoid with any statin」的藥。

Bile acid sequestrant 會升 TG → HTG 禁用；但因不被吸收，是兒童與孕婦/哺乳/備孕的首選降 cholesterol 藥。

Icosapent ethyl 在 ASCVD+HTG 只有 Class 2b：REDUCE-IT 有 25% MACE 下降，但 AF 住院與出血增加，且 mineral oil placebo 可能誇大療效。

Niacin 在 2026 guideline 已建議「generally avoided」（耐受性差、無 outcome benefit）。

SAMS：不常規測 CK、不常規測 LFT、不用 CoQ10（皆 Class 3: No Benefit）；CK ≥10× ULN + 嚴重症狀且持續 → 停藥並轉神經科；bempedoic acid 因不在 skeletal muscle 活化而特別適用。

新發 diabetes 不是停 statin 的理由（Class 1, LOE A：continue statin）。

Statin 劑量加倍只多降 ~6% LDL-C（rule of 6）→ 達標靠加 nonstatin，不是一直加量。

HoFH：evinacumab（ANGPTL3 mAb）走 LDL-receptor-independent 路徑，對 LDLR-negative 病人仍有效（↓~50%）。

🎯 內專考點

🎯 內專考點（112年）

  • DM + ASCVD、LDL 已達標但 TG 極高（如 828 mg/dL）→ 加 fenofibrate：此時首要目標是降 TG 預防 acute pancreatitis，fibrate（fenofibrate）為首選（與 statin 併用避免 gemfibrozil，myopathy 風險高）；不該再加降 LDL 的 ezetimibe/PCSK9i（LDL 已達標），cholestyramine 會升 TG 屬禁忌，niacin 耐受/效益不佳。 ﹝考 112-111﹞

🎯 內專考點（114年）

  • Severe hypertriglyceridemia 的處置優先序：當 TG ≥ 500 mg/dL（如 TG 625）時，首要是降低 acute pancreatitis 風險，而非再追加降 LDL 藥物。處置：低脂飲食、戒酒、控制血糖、排除次發原因（hypothyroidism／nephrotic syndrome／藥物），並考慮 fibrate（fenofibrate 與 statin 合用較 gemfibrozil 安全）或 high-dose omega-3。 ﹝考 114-108﹞
  • LDL 已達標就別再疊降 LDL 藥：diabetes + ASCVD 病人若 LDL 已很低（如 46 mg/dL），不因有 CAD 就無限加 PCSK9 inhibitor 或 ezetimibe（兩者主要降 LDL，對 TG 625 非首選）；pioglitazone（edema／增重）、SGLT2i 也都不是此情境急迫處置。 ﹝考 114-108﹞

🎯 內專考點（111年）

  • DM + ASCVD、LDL 已達標（55）但 TG 極高（628 mg/dL）→ 加 fenofibrate：TG ≥ 500 首要防 acute pancreatitis → fibrate 首選（與 statin 併用選 fenofibrate，非 gemfibrozil）；LDL 55 已達 very-high-risk 目標（<55），不再加 ezetimibe/PCSK9i；cholestyramine（bile acid sequestrant）會升 TG 屬禁忌。 ﹝考 111-109﹞

🎯 內專考點（110年）

  • 酒精的脂質效應：升 TG/VLDL 但「升 HDL」（非降 HDL）：長期大量飲酒與高碳水飲食典型造成 VLDL/TG↑，惟酒精的特徵效應是增加 ApoA-I／HDL，因此「飲酒使 HDL 降低」為錯誤敘述。過量酒精可致嚴重高 TG（pancreatitis 風險）。 ﹝考 110-112﹞
  • 次發性血脂異常（可逆）—— hypothyroidism → LDL↑：LDL receptor 表現下降、清除減少 → LDL／total cholesterol 升高；屬可逆之次發性 hypercholesterolemia，新發高 LDL 應先排除 hypothyroidism（其他可逆原因：nephrotic syndrome、cholestasis、藥物）。 ﹝考 110-112﹞
  • 代謝症候群脂質三聯（insulin resistance 驅動）：高 TG、低 HDL、small dense LDL；肥胖／insulin resistance 時血脂異常以高 TG 為主軸，源於 liver VLDL 過度生成。 ﹝考 110-112﹞

🔗 相關筆記

📚 Key References

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  2. 上述 guideline 之 erratum — Circulation. 2026;153(25):e1447. doi:10.1161/CIR.0000000000001457. PMID: 42330109（修正內容待查證）
  3. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd Edition, Chapter 419: Disorders of Lipoprotein Metabolism — Rader DJ.（主要來源；Fig 419-1～3、Table 419-1～4）
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  12. OCEAN(a)-DOSE（olpasiran，Lp(a)，phase 2） — O’Donoghue ML, et al. NEJM 2022;387(20):1855-1864. PMID: 36342163
  13. ALPACA（lepodisiran，Lp(a)，phase 2） — Nissen SE, et al. NEJM 2025;392(17):1673-1683. PMID: 40162643
  14. Lp(a) and Cardiovascular Disease（綜述） — Duarte Lau F, Giugliano RP. JAMA Cardiol 2022;7(7):760-769. PMID: 35583875
  15. Lp(a) structure, genetics & emerging therapeutics（綜述） — Tasdighi E, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2024;64:135-157. PMID: 37506332
  16. CTT Collaboration：statin 與 new-onset diabetes — Lancet Diabetes Endocrinol 2024;12:306. PMID: 38554713
  17. Pocket Medicine 9th Ed. — Sabatine MS (ed.)（保留自舊版筆記之藥物降幅對照）

最後更新： 2026-08-02（全面改版：整合 2026 ACC/AHA Dyslipidemia Guideline 全文，PREVENT-ASCVD 取代 PCE、Figure 1 goal-based 目標、Lp(a) Class 1 screening、Martin/Hopkins/Sampson LDL-C 計算、HTG 專章與 olezarsen、SAMS 演算法、藥物安全 Class 3 建議；另整合 Harrison 22e Ch.419 之 lipoprotein 代謝、單基因 dyslipidemias、次發原因與藥物表。共嵌入 42 張原文 figure/table 截圖（guideline 33 張 + Harrison 9 張）。）

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