Lipid Disorders Overview
分類： Endocrinology (ENDO) 最後更新： 2026-06 關鍵指引： 2018 ACC/AHA Cholesterol Guidelines; 2022 ACC ECDP（non-statin pathway）; 2019 ESC/EAS Dyslipidemia Guidelines
一、脂蛋白分類
| 脂蛋白 | 主要成分 | 功能 | 臨床意義 |
|---|---|---|---|
| Chylomicrons | TG（外源性） | 從腸道輸送飲食TG | TG↑↑↑ → 胰臟炎風險 |
| VLDL | TG（內源性） | 肝臟輸出TG | 代謝為IDL→LDL |
| IDL | TG+Cholesterol | VLDL降解中間物 | |
| LDL | Cholesterol | 輸送膽固醇至周邊組織 | 主要致動脈硬化 |
| HDL | Cholesterol | 逆向膽固醇運輸（RCT） | 保護心臟 |
| Lp(a) | LDL + apo(a) | 高 = CVD/ASCVD獨立危險因子 |
致動脈硬化指數（Atherogenic lipoproteins）：LDL-C > VLDL-C > Lp(a) > IDL
二、分類（Fredrickson Classification）
| 類型 | 升高的脂蛋白 | 特點 |
|---|---|---|
| I | Chylomicrons | 罕見，LPL缺乏，TG↑↑↑，胰臟炎 |
| IIa | LDL | 家族性高膽固醇血症（FH） |
| IIb | LDL + VLDL | Mixed dyslipidemia（最常見） |
| III | IDL | 罕見，ApoE2/E2，Xanthoma |
| IV | VLDL | 高三酸甘油脂血症（常見） |
| V | Chylomicrons + VLDL | TG↑↑↑，胰臟炎 |
三、篩查與目標（2018 ACC/AHA + 2022 ACC ECDP）
10年ASCVD風險計算
Pooled Cohort Equations（PCE）：
- 低風險：<5%
- 中等風險：5-<7.5%
- 中高風險：7.5-<20%
- 高風險：≥20%
- 極高風險（Very high）：已有ASCVD事件
「Enhancing Factors」（2018 AHA/ACC）： 若中等風險邊界（7.5-20%）決定是否用Statin，考慮：
- LDL≥160, Lp(a)≥50, hsCRP≥2, ABI<0.9
- 早發ASCVD家族史
- 冠狀動脈鈣化分數（CAC score）：CAC>100 → 傾向治療；CAC=0 → 可暫不治療
LDL-C目標（2022 ACC ECDP + 2019 ESC/EAS）
| 風險類別 | LDL-C目標（ACC 2022） | LDL-C目標（ESC 2019） |
|---|---|---|
| 極高風險（ASCVD + 復發事件 / 2年內多次事件） | <55 mg/dL | <40 mg/dL（ESC更嚴格） |
| 高風險（確診ASCVD） | <70 mg/dL | <55 mg/dL |
| 中高風險（DM + 多重危險因子） | <70 mg/dL | <55 mg/dL |
| 中等風險（10yr ASCVD 7.5-20%） | <100 mg/dL | <70 mg/dL |
| 低風險 | <130 mg/dL | <116 mg/dL |
四、藥物治療
PM 補充：藥物降脂效果概覽（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 藥物 | ↓ LDL | ↓ TG | 副作用/備注 |
|---|---|---|---|
| Statins | 30–60% | 10–25% | ALT↑ 0.5–3%；肌痛 <10%；Rhabdo <0.1%；劑量依賴性DM風險↑（Lancet D&E 2024;12:306） |
| Ezetimibe | ~24% | — | 耐受性佳 |
| Bempedoic acid | ~18% | — | 高尿酸血症/Crystal Arthropathies |
| PCSK9i | 50–60% | 15–25% | mAb SC q2–4w 或 siRNA（Inclisiran）SC q6mo |
| Fibrates | 5–15% | 35–50% | + Statin → 肌病風險↑；↑Cr，每6個月查腎功能 |
| Ω-3 FA（EPA+DHA） | ↑5% | 25–50% | 4 g/d有效；低劑量補充無CV benefit |
| Resins | ~20% | — | 耐受性差 |
| Niacin | 中等 | ↓ | 無CV outcome benefit（HPS2-THRIVE） |
備注：Ezetimibe as monotherapy 或加在 Statin 上均可↓ MACE（Lancet 2022;400:380）
Statins（HMG-CoA Reductase Inhibitors）
機制：抑制肝臟膽固醇合成（HMG-CoA → Mevalonate）→ LDL receptor上調 → LDL清除↑
強度分類：
| 強度 | 代表藥物（劑量） | LDL降低 |
|---|---|---|
| High-intensity（高強度） | Rosuvastatin 20-40mg, Atorvastatin 40-80mg | ≥50% |
| Moderate-intensity（中強度） | Rosuvastatin 10mg, Atorvastatin 10-20mg, Simvastatin 20-40mg | 30-49% |
| Low-intensity | Simvastatin 10mg, Pravastatin 10-20mg | <30% |
2018 AHA/ACC Statin適應症（四大群）：
- 確診ASCVD（冠心病、腦中風、PAD）→ 高強度Statin
- LDL ≥190 mg/dL（包括FH）→ 高強度Statin
- Diabetes Mellitus（40-75歲）→ 中強度（視LDL/風險加高強度）
- 10yr ASCVD risk ≥7.5%（40-75歲）→ 中-高強度Statin
副作用：
- 肌病（Myopathy）：肌痛（0.1-5%），嚴重=Rhabdomyolysis（罕見，CK>10×ULN + 腎損傷）
- 高風險：Fibrate（特別Gemfibrozil）、Amiodarone、大量葡萄柚汁（CYP3A4）
- 肝毒性：罕見，ALT > 3×ULN → 停藥評估
- 輕度血糖升高（新發T2DM風險輕微增加）
- Simvastatin + Amiodarone/Ranolazine：Rhabdomyolysis風險↑
PM 補充：2018 ACC/AHA Guideline & 2022 ECDP 依族群治療建議（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.，JACC 2022;80:1366）
| 族群 | 建議 |
|---|---|
| Very high-risk ASCVD* | 高強度Statin；若 LDL-C ≥55 加 EZE 或 PCSK9i |
| Clinical ASCVD | 高強度Statin；若 LDL-C ≥70 加 EZE 或 PCSK9i |
| LDL-C ≥190 mg/dL | 高強度Statin；若 LDL-C ≥100 加 EZE 或 PCSK9i |
| DM，40–75歲 | 高強度Statin（無CV危險因子可中強度）；10年風險≥20% + LDL≥70 → 加EZE |
| 40–75歲（以上皆無），10年風險≥20% | 高強度Statin；LDL≥70可考慮加EZE |
| 10年風險7.5–<20% | 中強度Statin；不確定時考慮CAC |
| 10年風險5–<7.5% | 中強度Statin合理 |
| 10年風險<5% | 強調生活型態 |
*Very high-risk ASCVD = 多次重大ASCVD事件（MI、stroke、有症狀PAD）或1次重大事件 + 多重高風險條件（年齡≥65、DM、HTN、Kidney Disease (CKD & AKI)、吸菸、FH、prior PCI/CABG）
每降低 1 mmol（39 mg/dL）LDL-C → 重大血管事件↓22%（Lancet 2016;388:2532）
Ezetimibe
- 機制：抑制NPC1L1（小腸膽固醇吸收）
- LDL降低約20%，加在Statin上再降25%
- IMPROVE-IT trial（2015）：Statin + Ezetimibe → MACE↓6%（高強度 + Ezetimibe）
- 副作用少，適合Statin不耐受
PCSK9 Inhibitors（革命性新藥）
機制：抑制PCSK9蛋白 → 減少LDL receptor降解 → LDL清除↑↑
- LDL降低約60%（在Statin基礎上）
| 藥物 | 特點 |
|---|---|
| Evolocumab（Repatha） | 每2週或每月SC；FOURIER trial → MACE↓15% |
| Alirocumab（Praluent） | 每2週SC；ODYSSEY OUTCOMES → MACE↓15% |
| Inclisiran（Leqvio） | 2021 FDA；siRNA（小干擾RNA）；每年只打2針（皮下，6月一次） |
適應症（2022 ACC Expert Consensus）：
- 確診ASCVD + 最大耐受Statin後LDL仍>70 mg/dL
- 家族性高膽固醇血症（FH）
- Statin不耐受 + 高風險
Bempedoic Acid（Nexletol）
- 2020 FDA；ACL（ATP citrate lyase）抑制劑，作用在Statin上游
- 在肝臟（非肌肉）活化 → 不引起肌肉副作用
- LDL降低約18-22%
- CLEAR Outcomes trial（2023）：Statin不耐受患者 → MACE↓13%
- 可與Ezetimibe複方（Nexlizet）
降三酸甘油脂藥物
| 藥物 | TG降低 | 機制 | 特點 |
|---|---|---|---|
| Fibrates（Fenofibrate） | 40-55% | PPAR-α活化 | 高TG首選；+ Statin→ Rhabdomyolysis風險（Gemfibrozil更高） |
| Omega-3 PUFA | 20-30% | TG合成↓ | 需高純度EPA/DHA；Vascepa（EPA only）2019 FDA |
| Niacin | 20-50% | VLDL合成↓ | 不再首選（HPS2-THRIVE無CV benefit + 副作用多） |
Icosapentaenoic acid（EPA, Vascepa）：
- REDUCE-IT trial（2018）：4g/day Icosapent ethyl → TG高的確診CVD患者 → MACE↓25%（機制可能不只降TG）
- 2019 FDA核准用於TG>150 + 確診CVD或高風險DM
- PM備注：EPA 4g/d↓ CV risk；但EPA 2g + DHA 2g 雖同樣降TG卻無CV benefit（JAMA 2020;324:2268）
家族性高膽固醇血症（FH）治療
- Heterozygous FH（HeFH）：高強度Statin + Ezetimibe + PCSK9i（若不達標）
- Homozygous FH（HoFH）：
- Lomitapide（MTP抑制劑） + PCSK9i
- Evinacumab（ANGPTL3 mAb） 2021 FDA：對LDLR-deficient HoFH有效，↓ LDL-C ~50%
- LDL apheresis
PM 補充：其他脂質治療新藥（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
APOC3 Inhibitors（三酸甘油脂新藥）：
- Olezarsen（APOC3 siRNA）及相關藥物正在開發中
- APOC3 = ApoC-III，抑制 LPL 活性 → TG ↑；抑制 APOC3 → TG ↓
- 相關臨床試驗（NEJM 2024;390:1781 & 392:127）
Lp(a) 管理：
- Lp(a) = LDL 顆粒 + apo(a)；濃度由遺傳決定（一生中相對穩定，建議至少測一次）；與 CAD 及 AS（aortic stenosis）相關
- PCSK9i 可降低 Lp(a) ~25%；niacin 也可降但無 outcome benefit
- Lp(a)-特異性藥物（RNA-based，phase 3 進行中，截至 2026 中尚無 FDA 核准）：
- Pelacarsen（ASO）：Lp(a)HORIZON CVOT，phase 3 結果預計 2026 H1（待查證）
- Olpasiran（siRNA）：OCEAN(a)-Outcomes phase 3，結果預計 2026（待查證）
- Lepodisiran（siRNA）：ALPACA phase 2 單劑可降 Lp(a) ~94%；phase 3 ACCLAIM-Lp(a) 進行中
- Muvalaplin：口服小分子 Lp(a) 抑制劑，早期試驗
- 目前管理：監測 + 強化其他 ASCVD 風險因子控制（高強度 statin、PCSK9i 降 LDL/Lp(a)）；等待 CVOT outcome 數據
五、高三酸甘油脂血症（Hypertriglyceridemia）
分級：
- 輕度：150-499 mg/dL
- 中度：500-999 mg/dL
- 重度：≥1000 mg/dL（胰臟炎風險↑↑）
TG>500 mg/dL治療原則：
- 防急性胰臟炎為首要
- 飲食：低脂、戒酒、低糖（精製碳水化合物）
- Fibrate（首選）或 Omega-3 PUFA
- 若TG>1000：急性期考慮Plasmapheresis
六、Clinical Pearls
ASCVD確診患者：高強度Statin→ 目標LDL<70（ACC）或<55（ESC）
PCSK9 inhibitors = 最強效LDL降低藥，MACE事件↓15%（FOURIER/ODYSSEY）
Statin + Ezetimibe（IMPROVE-IT）：MACE↓6%，可疊加使用
Bempedoic acid（2023 CLEAR Outcomes）：Statin不耐受患者，MACE↓13%
Inclisiran（siRNA）：每年2針（每6月1次），最方便的PCSK9i
高TG>1000：胰臟炎風險！Fibrate首選，非Statin
Vascepa（EPA 4g/day, REDUCE-IT）：確診CVD + TG高 → MACE↓25%
Simvastatin + Amiodarone：Rhabdomyolysis高風險，組合要避免或限劑量
Lp(a)：一生至少測一次；RNA-based 藥物（pelacarsen / olpasiran / lepodisiran）CVOT 結果 2026 陸續揭曉，截至目前尚無核准的特異性治療
最後更新： 2026-06-15（更正 ESC/EAS 年份為 2019；更新 Lp(a) RNA-based 藥物 pipeline）
七、References
- 2018 AHA/ACC Cholesterol Guidelines — Grundy SM, et al. Circulation 2019;139(25):e1082-e1143
- 2022 ACC ECDP（Expert Consensus Decision Pathway）on Non-Statin Therapies — Writing Committee. J Am Coll Cardiol 2022;80(14):1366-1418
- 2019 ESC/EAS Dyslipidaemia Guidelines — Mach F, et al. Eur Heart J 2020;41(1):111-188（最新版；無 2023 改版）
- FOURIER trial（Evolocumab） — Sabatine MS, et al. NEJM 2017;376(18):1713-1722
- IMPROVE-IT（Ezetimibe） — Cannon CP, et al. NEJM 2015;372(25):2387-2397
- REDUCE-IT（Icosapent ethyl） — Bhatt DL, et al. NEJM 2019;380(1):11-22
- CLEAR Outcomes（Bempedoic acid） — Nissen SE, et al. NEJM 2023;388(15):1353-1364
- Pocket Medicine 9th Ed. — Sabatine MS (ed.)；Drug treatment table, 2018 ACC/AHA + 2022 ECDP guideline table, APOC3 inhibitors, Lp(a)
- APOC3 Inhibitors — NEJM 2024;390:1781 & 392:127
- Lp(a) siRNA — NEJM 2022;387:1855