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title: "Lipid Disorders"
type: clinical-overview
specialty: ENDO
tags: [lipid-disorders]
updated: "2026"
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# Lipid Disorders Overview

**分類：** Endocrinology (ENDO)
**最後更新：** 2026-06
**關鍵指引：** 2018 ACC/AHA Cholesterol Guidelines; 2022 ACC ECDP（non-statin pathway）; 2019 ESC/EAS Dyslipidemia Guidelines

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## 一、脂蛋白分類

| 脂蛋白 | 主要成分 | 功能 | 臨床意義 |
|--------|---------|------|---------|
| **Chylomicrons** | TG（外源性）| 從腸道輸送飲食TG | TG↑↑↑ → 胰臟炎風險 |
| **VLDL** | TG（內源性）| 肝臟輸出TG | 代謝為IDL→LDL |
| **IDL** | TG+Cholesterol | VLDL降解中間物 | |
| **LDL** | Cholesterol | 輸送膽固醇至周邊組織 | **主要致動脈硬化** |
| **HDL** | Cholesterol | 逆向膽固醇運輸（RCT）| 保護心臟 |
| **Lp(a)** | LDL + apo(a) | | 高 = CVD/ASCVD獨立危險因子 |

**致動脈硬化指數（Atherogenic lipoproteins）**：LDL-C > VLDL-C > Lp(a) > IDL

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## 二、分類（Fredrickson Classification）

| 類型 | 升高的脂蛋白 | 特點 |
|------|------------|------|
| I | Chylomicrons | 罕見，LPL缺乏，TG↑↑↑，胰臟炎 |
| **IIa** | LDL | 家族性高膽固醇血症（FH）|
| IIb | LDL + VLDL | Mixed dyslipidemia（最常見）|
| III | IDL | 罕見，ApoE2/E2，Xanthoma |
| **IV** | VLDL | 高三酸甘油脂血症（常見）|
| V | Chylomicrons + VLDL | TG↑↑↑，胰臟炎 |

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## 三、篩查與目標（2018 ACC/AHA + 2022 ACC ECDP）

### 10年ASCVD風險計算

**Pooled Cohort Equations（PCE）**：
- 低風險：<5%
- 中等風險：5-<7.5%
- 中高風險：7.5-<20%
- 高風險：≥20%
- 極高風險（Very high）：已有ASCVD事件

**「Enhancing Factors」**（2018 AHA/ACC）：
若中等風險邊界（7.5-20%）決定是否用Statin，考慮：
- LDL≥160, Lp(a)≥50, hsCRP≥2, ABI<0.9
- 早發ASCVD家族史
- 冠狀動脈鈣化分數（CAC score）：CAC>100 → 傾向治療；CAC=0 → 可暫不治療

### LDL-C目標（2022 ACC ECDP + 2019 ESC/EAS）

| 風險類別 | LDL-C目標（ACC 2022）| LDL-C目標（ESC 2019）|
|---------|---------------------|---------------------|
| 極高風險（ASCVD + 復發事件 / 2年內多次事件）| <55 mg/dL | **<40 mg/dL**（ESC更嚴格）|
| 高風險（確診ASCVD）| **<70 mg/dL** | <55 mg/dL |
| 中高風險（DM + 多重危險因子）| <70 mg/dL | <55 mg/dL |
| 中等風險（10yr ASCVD 7.5-20%）| <100 mg/dL | <70 mg/dL |
| 低風險 | <130 mg/dL | <116 mg/dL |

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## 四、藥物治療

### PM 補充：藥物降脂效果概覽（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| 藥物 | ↓ LDL | ↓ TG | 副作用/備注 |
|------|--------|-------|------------|
| **Statins** | 30–60% | 10–25% | ALT↑ 0.5–3%；肌痛 <10%；Rhabdo <0.1%；劑量依賴性DM風險↑（Lancet D&E 2024;12:306）|
| **Ezetimibe** | ~24% | — | 耐受性佳 |
| **Bempedoic acid** | ~18% | — | 高尿酸血症/[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/crystal-arthropathies/crystal-arthropathies_overview|Crystal Arthropathies]] |
| **PCSK9i** | 50–60% | 15–25% | mAb SC q2–4w 或 siRNA（Inclisiran）SC q6mo |
| **Fibrates** | 5–15% | 35–50% | + Statin → 肌病風險↑；↑Cr，每6個月查腎功能 |
| **Ω-3 FA（EPA+DHA）** | ↑5% | 25–50% | 4 g/d有效；低劑量補充無CV benefit |
| Resins | ~20% | — | 耐受性差 |
| Niacin | 中等 | ↓ | 無CV outcome benefit（HPS2-THRIVE）|

> 備注：Ezetimibe as monotherapy 或加在 Statin 上均可↓ MACE（Lancet 2022;400:380）

### Statins（HMG-CoA Reductase Inhibitors）

**機制**：抑制肝臟膽固醇合成（HMG-CoA → Mevalonate）→ LDL receptor上調 → LDL清除↑

**強度分類**：

| 強度 | 代表藥物（劑量）| LDL降低 |
|------|--------------|--------|
| **High-intensity（高強度）** | Rosuvastatin 20-40mg, Atorvastatin 40-80mg | ≥50% |
| **Moderate-intensity（中強度）** | Rosuvastatin 10mg, Atorvastatin 10-20mg, Simvastatin 20-40mg | 30-49% |
| **Low-intensity** | Simvastatin 10mg, Pravastatin 10-20mg | <30% |

**2018 AHA/ACC Statin適應症（四大群）**：
1. 確診ASCVD（冠心病、腦中風、PAD）→ **高強度Statin**
2. LDL ≥190 mg/dL（包括FH）→ **高強度Statin**
3. [[Endocrinology(ENDO)/diabetes-mellitus/diabetes-mellitus_overview|Diabetes Mellitus]]（40-75歲）→ 中強度（視LDL/風險加高強度）
4. 10yr ASCVD risk ≥7.5%（40-75歲）→ 中-高強度Statin

**副作用**：
- **肌病（Myopathy）**：肌痛（0.1-5%），嚴重=Rhabdomyolysis（罕見，CK>10×ULN + 腎損傷）
  - 高風險：Fibrate（特別Gemfibrozil）、Amiodarone、大量葡萄柚汁（CYP3A4）
- **肝毒性**：罕見，ALT > 3×ULN → 停藥評估
- 輕度血糖升高（新發T2DM風險輕微增加）
- **Simvastatin + Amiodarone/Ranolazine**：Rhabdomyolysis風險↑

### PM 補充：2018 ACC/AHA Guideline & 2022 ECDP 依族群治療建議（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.，JACC 2022;80:1366）

| 族群 | 建議 |
|------|------|
| **Very high-risk ASCVD\*** | 高強度Statin；若 LDL-C ≥55 加 EZE 或 PCSK9i |
| **Clinical ASCVD** | 高強度Statin；若 LDL-C ≥70 加 EZE 或 PCSK9i |
| **LDL-C ≥190 mg/dL** | 高強度Statin；若 LDL-C ≥100 加 EZE 或 PCSK9i |
| **DM，40–75歲** | 高強度Statin（無CV危險因子可中強度）；10年風險≥20% + LDL≥70 → 加EZE |
| **40–75歲（以上皆無），10年風險≥20%** | 高強度Statin；LDL≥70可考慮加EZE |
| **10年風險7.5–<20%** | 中強度Statin；不確定時考慮CAC |
| **10年風險5–<7.5%** | 中強度Statin合理 |
| **10年風險<5%** | 強調生活型態 |

\*Very high-risk ASCVD = 多次重大ASCVD事件（MI、stroke、有症狀PAD）或1次重大事件 + 多重高風險條件（年齡≥65、DM、HTN、[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]、吸菸、FH、prior PCI/CABG）

> [!tip] 每降低 1 mmol（39 mg/dL）LDL-C → 重大血管事件↓22%（Lancet 2016;388:2532）

### Ezetimibe

- **機制**：抑制NPC1L1（小腸膽固醇吸收）
- LDL降低約20%，加在Statin上再降25%
- **IMPROVE-IT trial（2015）**：Statin + Ezetimibe → MACE↓6%（高強度 + Ezetimibe）
- 副作用少，適合Statin不耐受

### PCSK9 Inhibitors（革命性新藥）

**機制**：抑制PCSK9蛋白 → 減少LDL receptor降解 → LDL清除↑↑
- LDL降低約60%（在Statin基礎上）

| 藥物 | 特點 |
|------|------|
| **Evolocumab（Repatha）** | 每2週或每月SC；FOURIER trial → MACE↓15% |
| **Alirocumab（Praluent）** | 每2週SC；ODYSSEY OUTCOMES → MACE↓15% |
| **Inclisiran（Leqvio）** | 2021 FDA；**siRNA**（小干擾RNA）；每年只打2針（皮下，6月一次）|

**適應症（2022 ACC Expert Consensus）**：
- 確診ASCVD + 最大耐受Statin後LDL仍>70 mg/dL
- 家族性高膽固醇血症（FH）
- Statin不耐受 + 高風險

### Bempedoic Acid（Nexletol）

- 2020 FDA；ACL（ATP citrate lyase）抑制劑，作用在Statin上游
- 在肝臟（非肌肉）活化 → 不引起肌肉副作用
- LDL降低約18-22%
- **CLEAR Outcomes trial（2023）**：Statin不耐受患者 → MACE↓13%
- 可與Ezetimibe複方（Nexlizet）

### 降三酸甘油脂藥物

| 藥物 | TG降低 | 機制 | 特點 |
|------|--------|------|------|
| **Fibrates（Fenofibrate）** | 40-55% | PPAR-α活化 | 高TG首選；+ Statin→ Rhabdomyolysis風險（Gemfibrozil更高）|
| **Omega-3 PUFA** | 20-30% | TG合成↓ | 需高純度EPA/DHA；Vascepa（EPA only）2019 FDA |
| Niacin | 20-50% | VLDL合成↓ | 不再首選（HPS2-THRIVE無CV benefit + 副作用多）|

**Icosapentaenoic acid（EPA, Vascepa）**：
- **REDUCE-IT trial（2018）**：4g/day Icosapent ethyl → TG高的確診CVD患者 → MACE↓25%（機制可能不只降TG）
- 2019 FDA核准用於TG>150 + 確診CVD或高風險DM
- PM備注：EPA 4g/d↓ CV risk；但EPA 2g + DHA 2g 雖同樣降TG卻無CV benefit（JAMA 2020;324:2268）

### 家族性高膽固醇血症（FH）治療

- **Heterozygous FH（HeFH）**：高強度Statin + Ezetimibe + PCSK9i（若不達標）
- **Homozygous FH（HoFH）**：
  - **Lomitapide（MTP抑制劑）** + PCSK9i
  - **Evinacumab（ANGPTL3 mAb）** 2021 FDA：對LDLR-deficient HoFH有效，↓ LDL-C ~50%
  - LDL apheresis

### PM 補充：其他脂質治療新藥（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**APOC3 Inhibitors（三酸甘油脂新藥）**：
- Olezarsen（APOC3 siRNA）及相關藥物正在開發中
- APOC3 = ApoC-III，抑制 LPL 活性 → TG ↑；抑制 APOC3 → TG ↓
- 相關臨床試驗（NEJM 2024;390:1781 & 392:127）

**Lp(a) 管理**：
- Lp(a) = LDL 顆粒 + apo(a)；濃度由遺傳決定（一生中相對穩定，建議至少測一次）；與 CAD 及 AS（aortic stenosis）相關
- **PCSK9i 可降低 Lp(a) ~25%**；niacin 也可降但無 outcome benefit
- **Lp(a)-特異性藥物（RNA-based，phase 3 進行中，截至 2026 中尚無 FDA 核准）**：
  - **Pelacarsen（ASO）**：Lp(a)HORIZON CVOT，phase 3 結果預計 2026 H1（待查證）
  - **Olpasiran（siRNA）**：OCEAN(a)-Outcomes phase 3，結果預計 2026（待查證）
  - **Lepodisiran（siRNA）**：ALPACA phase 2 單劑可降 Lp(a) ~94%；phase 3 ACCLAIM-Lp(a) 進行中
  - **Muvalaplin**：口服小分子 Lp(a) 抑制劑，早期試驗
- 目前管理：監測 + 強化其他 ASCVD 風險因子控制（高強度 statin、PCSK9i 降 LDL/Lp(a)）；等待 CVOT outcome 數據

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## 五、高三酸甘油脂血症（Hypertriglyceridemia）

**分級**：
- 輕度：150-499 mg/dL
- 中度：500-999 mg/dL
- 重度：≥1000 mg/dL（胰臟炎風險↑↑）

**TG>500 mg/dL治療原則**：
- **防急性胰臟炎為首要**
- 飲食：低脂、戒酒、低糖（精製碳水化合物）
- Fibrate（首選）或 Omega-3 PUFA
- 若TG>1000：急性期考慮Plasmapheresis

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## 六、Clinical Pearls

> [!tip] **ASCVD確診患者**：高強度Statin→ 目標LDL<70（ACC）或<55（ESC）

> [!tip] **PCSK9 inhibitors** = 最強效LDL降低藥，MACE事件↓15%（FOURIER/ODYSSEY）

> [!tip] **Statin + Ezetimibe（IMPROVE-IT）**：MACE↓6%，可疊加使用

> [!tip] **Bempedoic acid（2023 CLEAR Outcomes）**：Statin不耐受患者，MACE↓13%

> [!tip] **Inclisiran（siRNA）**：每年2針（每6月1次），最方便的PCSK9i

> [!tip] **高TG>1000**：胰臟炎風險！Fibrate首選，非Statin

> [!tip] **Vascepa（EPA 4g/day, REDUCE-IT）**：確診CVD + TG高 → MACE↓25%

> [!tip] **Simvastatin + Amiodarone**：Rhabdomyolysis高風險，組合要避免或限劑量

> [!tip] **Lp(a)**：一生至少測一次；RNA-based 藥物（pelacarsen / olpasiran / lepodisiran）CVOT 結果 2026 陸續揭曉，截至目前尚無核准的特異性治療

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**最後更新：** 2026-06-15（更正 ESC/EAS 年份為 2019；更新 Lp(a) RNA-based 藥物 pipeline）

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## 七、References

1. **2018 AHA/ACC Cholesterol Guidelines** — Grundy SM, et al. Circulation 2019;139(25):e1082-e1143
2. **2022 ACC ECDP（Expert Consensus Decision Pathway）on Non-Statin Therapies** — Writing Committee. J Am Coll Cardiol 2022;80(14):1366-1418
3. **2019 ESC/EAS Dyslipidaemia Guidelines** — Mach F, et al. Eur Heart J 2020;41(1):111-188（最新版；無 2023 改版）
4. **FOURIER trial（Evolocumab）** — Sabatine MS, et al. NEJM 2017;376(18):1713-1722
5. **IMPROVE-IT（Ezetimibe）** — Cannon CP, et al. NEJM 2015;372(25):2387-2397
6. **REDUCE-IT（Icosapent ethyl）** — Bhatt DL, et al. NEJM 2019;380(1):11-22
7. **CLEAR Outcomes（Bempedoic acid）** — Nissen SE, et al. NEJM 2023;388(15):1353-1364
8. **Pocket Medicine 9th Ed.** — Sabatine MS (ed.)；Drug treatment table, 2018 ACC/AHA + 2022 ECDP guideline table, APOC3 inhibitors, Lp(a)
9. **APOC3 Inhibitors** — NEJM 2024;390:1781 & 392:127
10. **Lp(a) siRNA** — NEJM 2022;387:1855