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title: "Chronic Coronary Disease（慢性冠狀動脈疾病）"
type: clinical-overview
specialty: CV
tags: [chronic-coronary-disease]
updated: "2026"
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# Chronic Coronary Disease（慢性冠狀動脈疾病）

**參考指引：** 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Chronic Coronary Disease Guideline
**更新日期：** 2026-06

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## 一、定義與分類

**Chronic Coronary Disease（CCD）** = 穩定型冠心病（Stable CAD），包括：
- 確診 CAD（有血管造影記錄）且穩定
- 症狀性心絞痛（Stable angina）
- 過去有 ACS / revascularization 但現已穩定
- 心臟影像學顯示缺血性改變

> 🌟 **2023 AHA/ACC 新名詞：「Chronic Coronary Disease（CCD）」**取代舊稱「Stable ischemic heart disease（SIHD）」

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## 二、Epidemiology & Pathophysiology

- 全球成人約 11% 有 CCD
- 主要機轉：冠脈粥狀硬化斑塊（atherosclerotic plaque）→ 管腔狹窄 → 勞力型心肌缺血
- 其他機轉（非閉塞性 CAD）：
  - **INOCA**（Ischemia with Non-Obstructive Coronary Artery disease）：microvascular dysfunction、coronary spasm
  - **Vasospastic angina（Prinzmetal angina）**：休息時發作、CCB 治療

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## 三、Clinical Presentation

### Stable Angina
- 勞力誘發的胸痛/壓迫感，輻射至左臂/下巴
- 休息或 nitroglycerin 服用 <5 分鐘緩解
- 無 troponin 升高（與 ACS 區別）

**CCS Classification（加拿大心臟學會分級）：**

| Class | 描述 |
|-------|------|
| I | 一般活動不受限；強烈活動才引起心絞痛 |
| II | 日常活動輕微受限（快走、上樓、情緒）|
| III | 一般活動顯著受限（緩步行走也會發作）|
| IV | 任何活動或休息時均可發作 |

### Silent Ischemia
- 無胸痛但影像學顯示缺血（[[Endocrinology(ENDO)/diabetes-mellitus/diabetes-mellitus_overview|Diabetes Mellitus]]、老年、自律神經受損）
- 預後與有症狀缺血相近，同樣需要治療

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## 四、Diagnosis

**步驟一：確診 / 排除 CAD**
- 對於新發心絞痛或中危患者 → Noninvasive testing（CCTA 或 stress imaging）
- CCTA 首選（2021 AHA/ACC Class I for intermediate PTP）

**步驟二：評估風險**
- Echo（評估 LVEF）
- CACS（Calcium score）
- Resting ECG

**步驟三：評估症狀嚴重度**
- 若 noninvasive 顯示高危 → 冠脈造影

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## 五、Management

### A. 生活型態介入（所有 CCD 患者）

- 地中海飲食（Mediterranean diet）：降低 MACE（Class I）
- 戒菸（Class I）：獲益最大的單一介入
- 規律有氧運動（每週 150 分鐘中強度）：Class I
- 體重控制（BMI <25）
- 血壓 < 130/80 mmHg（2025 AHA/ACC HTN guideline）
- 血糖控制（HbA1c < 7.0%）

### B. 藥物治療（Pharmacotherapy）

**⬛ 所有 CCD 患者（除禁忌）：**

| 藥物類別 | 目的 | 建議 |
|----------|------|------|
| **High-intensity statin** | LDL-C ↓（目標 <70 mg/dL 或 <55 mg/dL in very high risk）| Class I |
| **Aspirin 75-100 mg/day** | 抗血小板 | Class I |
| **β-blocker** | 症狀控制（心絞痛）、LVEF ≤40%、心律不整 | 症狀控制 Class I；LVEF ≤40% Class I。🆕 **既往 MI 但 LVEF >50% 且無其他適應症者，不需常規長期 BB**（REDUCE-AMI 2024；2025 ACC/AHA ACS：>1 年後可重新評估停藥）|
| **ACEi 或 ARB** | LVEF <40%、高血壓、糖尿病、[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]] | 依適應症 Class I |
| **SGLT-2 inhibitor** | 有糖尿病 + CCD → 降低 CV events | Class I |
| **GLP-1RA** | BMI ≥30 + 糖尿病 → CV risk reduction | Class I（2023 新增）|

**⬛ 症狀性心絞痛（Antianginal drugs）：**

| 藥物 | 機轉 | 重點 |
|------|------|------|
| β-blocker（first-line）| ↓心率、↓心肌需氧 | Metoprolol, atenolol, carvedilol |
| Non-DHP CCB（替代或加用）| ↓心率（verapamil, diltiazem）| 若 β-blocker 不耐受 |
| DHP CCB（amlodipine）| 血管擴張 | 可與 β-blocker 合用 |
| **Nitrates** | 靜脈擴張 → preload ↓；直接擴冠脈 | 長效：isosorbide mononitrate；Nitrate-free interval 8h（避免耐藥）|
| **Ranolazine** | 晚期 Na⁺ current 抑制 → ↓ diastolic wall tension | 適合 β-blocker 不耐受或不足 |
| Ivabradine | HCN channel → ↓心率（竇性）| 用於心衰 + 心率快；pure rate reducer |

**⬛ 二級預防降脂（LDL-C 目標）：**
- Very high risk（已有 ASCVD 事件）：LDL-C <55 mg/dL（ESC 2019）或 <70 mg/dL（AHA/ACC 2023）
- 在 maximally tolerated statin 上仍未達標 → 加 ezetimibe（Class I）
- 仍未達標 → 加 PCSK9 inhibitor（evolocumab / alirocumab，Class I）

**⬛ ISCHEMIA trial（2020）重要結論：**
- 中重度缺血的穩定 CCD（無左主幹病變，LVEF ≥35%）
- **Invasive strategy（PCI/CABG）vs. conservative（藥物治療）：主要終點（CV death + MI）無顯著差異**
- 例外：嚴重心絞痛（CCS III-IV）→ 侵入性治療有症狀改善優勢
- 結論：穩定 CCD 應先給予最佳藥物治療（OMT），不必急於血管重建

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## 六、血管重建（Revascularization）的適應症

### Class I（建議）
- 嚴重症狀（CCS III-IV）對最佳藥物治療（OMT）仍有症狀
- 顯著左主幹狹窄（≥50%）
- 三血管病變 + 低 LVEF（LVEF <35%）→ CABG 優先

### Class IIa（合理）
- 廣泛缺血（>10% LV mass）
- 中段 LAD 近端嚴重狹窄（≥70%）

### 穩定 CAD 選擇 PCI vs. CABG：
- 單支血管 / 雙支血管病變（非左主幹）→ PCI 可
- 三支血管 / 複雜病變（高 SYNTAX）→ CABG 優先
- 糖尿病 + 多血管 → CABG 優先（FREEDOM trial）

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## 七、特殊族群

### 女性 CCD
- INOCA（非阻塞性缺血）比男性更常見
- Cardiac catheterization 正常 → 考慮 coronary reactivity testing（acetylcholine or adenosine）
- Microvascular angina：BBl + ranolazine

### 糖尿病 CCD
- SGLT-2i（empagliflozin, canagliflozin）：降低 CV death + HF（Class I）
- GLP-1RA（liraglutide, semaglutide）：降低 MACE（Class I in high CV risk）
- 嚴格血糖控制目標：HbA1c <7%（但避免低血糖）

### CCD + CKD
- Statin 使用（eGFR >15 可用）
- SGLT-2i：額外腎保護（CREDENCE / DAPA-CKD trial）
- 避免 nephrotoxic NSAIDs

### Vasospastic Angina（Prinzmetal's Angina）
- 特徵：休息型心絞痛（夜間多）、一過性 ST elevation、Acetylcholine 激發陽性
- 治療：**CCB 首選**（diltiazem, amlodipine）；避免 β-blocker（可能加重痙攣）

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## 八、監測與隨訪

- 每次就診：症狀評估、血壓、心率、藥物遵從性
- 每年：lipid panel、HbA1c（糖尿病）、腎功能（使用 RAAS）
- Echo：LVEF 若下降需重新評估
- 避免常規 stress test 追蹤（無症狀者）：ISCHEMIA trial 後不建議作為 routine（除非症狀變化）

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## 九、Clinical Pearls

- **ISCHEMIA trial 改變了 CCD 的管理哲學**：先藥物治療，症狀仍控制不良再考慮血管重建
- **最佳藥物治療（OMT）**：高強度 statin + aspirin + RAAS + β-blocker（若適用）+ 抗心絞痛藥
- **糖尿病 CCD → SGLT-2i + GLP-1RA**（Class I，不只是血糖控制，而是 CV risk reduction）
- **LDL-C 降低 1 mmol/L → CV events 約降低 22%**（statin meta-analysis）
- **Nitrate tolerance（硝酸鹽耐藥性）**：必須有 8 小時以上的 nitrate-free interval（通常夜間不貼/不服用）
- **Non-DHP CCB + β-blocker 合用**：心率抑制加疊 → 注意 bradycardia / AV block
- **Ranolazine**：不影響心率血壓，適合 β-blocker 禁忌或心率低的患者
- **🆕 β-blocker 不再對所有 post-MI 病人「終身使用」**：REDUCE-AMI（2024）顯示 LVEF ≥50% 的 MI 後病人長期 BB 無 death/再梗塞效益；2025 ACC/AHA ACS 指引建議無 HFrEF/心絞痛/心律不整/未控制 HTN 等適應症時，>1 年後可重新評估停藥。BB 在 CCD 主要用於**症狀性心絞痛**與 **LVEF ≤40%**。

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最後更新：2026-06（整合 REDUCE-AMI 與 2025 ACC/AHA BB 建議；Pocket Medicine 9th Ed.）

## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| 2023 AHA/ACC Chronic CAD Guideline（Circulation）| 2023 | OMT、CCTA、statin 目標、GLP-1RA |
| REDUCE-AMI（NEJM 2024;390:1372；PMID 38587241）| 2024 | MI 後 LVEF ≥50% 長期 BB 無效益 |
| 2025 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline | 2025 | BP 目標 <130/80；PREVENT 風險計算 |
| ISCHEMIA trial（NEJM 2020）| 2020 | Invasive vs. conservative 無差異（穩定 CCD）|
| FREEDOM trial（NEJM 2012）| 2012 | DM multivessel：CABG > PCI |
| EMPA-REG OUTCOME（NEJM 2015）| 2015 | Empagliflozin 降低 CV death |
| LEADER trial（NEJM 2016）| 2016 | Liraglutide 降低 MACE |
| ACC/AHA 2018 Cholesterol Guideline | 2018 | LDL 目標、PCSK9i 建議 |