Surgical Issues for the Internist Overview
分類： Consults / Perioperative Medicine 最後更新： 2026-06 關鍵指引： 2024 AHA/ACC Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery（取代 2014 版）; 2023 ASA Preoperative Testing Guidelines; 2022 ACCP/ASH PE Prevention; 2024 Multisociety Perioperative GLP-1 RA Guidance
一、術前 cardiovascular 風險評估（Preoperative Cardiac Evaluation）
2024 更新（2024 AHA/ACC Perioperative CV Guideline，取代 2014 版）重點：
- 引入 stepwise algorithm + 新工具：除 RCRI 外，可用 NSQIP MICA / Gupta calculator、AUB-HAS2 等風險計算工具。
- 術前 biomarkers：對 ≥45 歲（或 18-44 歲有 CVD）且接受 elevated-risk 手術者，可考慮術前測 BNP/NT-proBNP；術後高風險者可考慮 serial troponin 監測 myocardial injury after noncardiac surgery (MINS)。
- 不建議僅為降低 periop 風險而做 預防性冠脈血運重建（除非本身有獨立 revascularization 適應症）。
- Periop beta-blocker：不可在手術當日才新開始 beta-blocker（POISE：降 MI 但增 stroke 與總死亡）；長期使用者則持續。
- 新增 SGLT2i 術前停 3-4 天、GLP-1 RA 個別化、frailty、postop delirium 等章節。
2022 → 2024 ACC/AHA 術前 cardiac 評估流程
Step 1：手術緊急程度
- 緊急手術（Emergency）→ 直接手術，術後再評估
- 擇期手術（Elective）→ 繼續評估流程
Step 2：是否有 Active Cardiac Conditions（立即處理）
- 不穩定冠心症（Unstable angina / Recent ACS）
- 失代償 heart failure（Decompensated HF）
- 嚴重心律不整（High-grade AV block、Symptomatic VT）
- 嚴重瓣膜疾病（Severe AS、Symptomatic MR） → 先處理 cardiac 問題，擇期手術延後
Step 3：手術風險分層（MACE incidence）
| 風險分類 | MACE 風險 | 手術類型 |
|---|---|---|
| Low Risk | <1% | 表淺手術、白內障、乳房手術、門診手術 |
| Intermediate Risk | 1-5% | 腹腔內、胸腔、骨科、攝護腺手術 |
| High Risk | >5% | 主動脈/large-vessel 手術、開胸、開腹大手術 |
Step 4：功能狀態（Functional Capacity，METs）
| METs | 活動 | 意義 |
|---|---|---|
| 1 MET | 自我照料、緩慢走路 | 極差 |
| 4 METs | 爬一層樓、快走（里程碑） | 可接受 |
| >10 METs | 劇烈運動、游泳、網球 | 優良 |
- ≥4 METs → 無需進一步 cardiac 評估（即使手術風險高）
- <4 METs 或未知 + 高風險手術 → 考慮進一步評估
Step 5：非侵入性 cardiac 測試（Stress Test）
- 適用：功能狀態差（<4METs）+ 高風險手術 + 結果會改變處置
- 負荷試驗：運動（Exercise stress test）或藥物（Dobutamine、Adenosine）
- cardiac 核醫（Myocardial perfusion imaging）：冠心症風險評估
RCRI（Revised Cardiac Risk Index）
六個危險因子，各得1分：
- 高風險手術（Supra-inguinal vascular, Intraperitoneal, Intrathoracic）
- ischemic heart disease 史（IHD）
- 充血性 heart failure（CHF）
- cerebrovascular 病史（CVA/TIA）
- insulin 依賴型 diabetes（IDDM）
- 術前 serum creatinine（Cr ≥ 2.0 mg/dL）
| RCRI 分數 | MACE 風險 |
|---|---|
| 0 | ~0.4% |
| 1 | ~1% |
| 2 | ~2.4% |
| ≥3 | ≥5.4% |
二、術前藥物管理
cardiac 藥物
| 藥物 | 術前處置 |
|---|---|
| Beta-blockers | 繼續使用（突然停用→反彈心搏加速、myocardial ischemia） |
| Statins | 繼續使用（Statin withdrawal→cardiovascular 事件↑） |
| ACEi / ARB | 手術當日暫停（術中 hypotension 風險，renal injury） |
| Aspirin（cardiac 適應症） | 繼續（冠心症、近期支架）；擇期手術可停7-10天 |
| Clopidogrel（DAPT for 支架） | Bare-metal stent：停用≥4週後才能手術；DES：停用≥6個月 |
| Warfarin | 手術前5天停用，術後 24h 內恢復；多數 AF 病人不需橋接（見下方 BRIDGE） |
| DOACs（Apixaban/Rivaroxaban） | 停藥48h（一般手術）；腎功能差者 Dabigatran 需更長；DOAC 不需橋接（半衰期短） |
| Digoxin | 繼續（心律控制）；檢查血中濃度 |
Periop anticoagulation bridging — 大幅去橋接（2022 ACC Expert Consensus / 2024 ACC-AHA）：
- BRIDGE trial（NEJM 2015）：AF 病人因擇期手術中斷 warfarin 時，「不橋接」對 arterial embolism noninferior（0.4% vs 0.3%），且 major bleeding 顯著較低（1.3% vs 3.2%）。
- 結論：大多數 AF 病人（含 CHA₂DS₂-VASc 中低分）不應橋接。
- 僅高 thrombosis 風險族群仍考慮橋接：機械瓣膜（尤其 mitral / 老式瓣膜）、近 3 個月內 stroke/TIA/VTE、近期 arterial embolism、嚴重 thrombophilia。
- DOAC 一律不橋接（停藥即可，依腎功能與 hemorrhage 風險定時間）。
diabetes 藥物（手術當日）
| 藥物 | 術前處置 |
|---|---|
| Metformin | 手術當日停用（對比劑、renal injury、lactic acidosis 風險） |
| SGLT2i | 停用3-4天（正常血糖性 DKA 風險 euDKA，2020 FDA 警告） |
| GLP-1 RA（Semaglutide/Liraglutide/Tirzepatide） | 2024 多學會指引改為個別化（不再一律停 1 週，見下方） |
| Insulin（基礎 insulin） | 當日劑量減少50-80%；繼續給 |
| Sulfonylurea | 手術當日停用（hypoglycemia 風險） |
GLP-1 RA 術前管理 — 2024 多學會指引（ASA/AGA/ASMBS/ISPCOP/SAGES, CGH 2024）翻轉舊建議：
- 舊（2023 ASA）：一律術前停 1 週（每日劑型停 1 天）以減少誤吸。
- 新（2024）：改為 shared decision-making + 風險導向，多數病人可在術前繼續使用，不需常規停藥。
- 降低殘餘胃內容物的策略：術前可考慮 手術前 1 天改清流質飲食、必要時 point-of-care 胃部 ultrasound 評估、或視為 full stomach 採取相應麻醉防誤吸措施。
- 強調平衡 誤吸風險 vs 中斷代謝治療的壞處（血糖惡化、體重反彈）。
其他藥物
| 藥物 | 術前處置 |
|---|---|
| MTX（類風濕） | 可繼續（一般手術）；嚴重 infection 時暫停 |
| TNFi（Biologics） | 擇期手術暫停（用藥半衰期計算停藥時間）；infection↑ |
| Corticosteroids | 繼續 + Stress dose（主要手術）（見下方） |
| SSRIs/SNRIs | 繼續（突然停用→撤藥症候群） |
| MAOIs | 若可能，停用2週前（hypertensive crisis、Serotonin syndrome 風險） |
corticosteroid 壓力劑量（Stress Dose Steroids）
指引：手術壓力下，HPA axis 可能抑制 → adrenal crisis 風險
| 手術大小 | 壓力劑量 |
|---|---|
| Minor（局麻、表淺） | 正常劑量即可 |
| Moderate（一般全麻） | Hydrocortisone 50mg IV 術前 + 25mg q8h × 24h |
| Major（心肺手術、大開腹） | Hydrocortisone 100mg IV 術前 + 50mg q8h × 24-48h，依恢復逐步減量 |
- 適用：chronic corticosteroid 使用（>Prednisone 5mg/day 超過3週）或已知腎上腺功能不足
三、術後 venous thromboembolism 預防（VTE Prophylaxis）
2022 ACCP/ASH VTE Prevention
風險分層（Caprini Score）：
| 分數 | 風險 | DVT 風險 |
|---|---|---|
| 0 | Very Low | <0.5% |
| 1-2 | Low | ~1.5% |
| 3-4 | Moderate | ~3% |
| ≥5 | High | >6% |
Caprini 計分（各分值）：
- 1分：年齡41-60歲、腫脹腿、varices、BMI>25、小手術、妊娠、OCP
- 2分：年齡61-74歲、arthroscopic surgery、malignancy、>45分鐘手術、臥床>72h
- 3分：年齡≥75歲、DVT/PE 病史、thrombosis 家族史、Factor V Leiden、先天性高凝狀態
- 5分：stroke（<1個月）、選擇性下肢 arthroplasty、hip fracture、多發性外傷、spinal cord injury
預防策略：
| 風險 | 措施 |
|---|---|
| Very Low | 早期活動（Ambulation） |
| Low | 機械性預防（彈力襪/IPD 氣壓裝置） |
| Moderate | LMWH（Enoxaparin 40mg QD）或 UFH 5000U BID/TID |
| High（含骨科大手術） | LMWH + 機械性；或 DOAC（arthroplasty） |
骨科大手術（TKA/THA/Hip Fracture）：
- DOACs 首選：Rivaroxaban 10mg QD、Apixaban 2.5mg BID（2021 ACCP）
- 療程：TKA 10-14天；THA 35天；Hip Fracture 35天
四、術後常見內科問題
術後 fever（Postoperative Fever）
「The 5 W’s」記憶法（依出現時間）：
| 時間 | 原因 | W |
|---|---|---|
| 術後立即（<24h） | Malignant hyperthermia（揮發性麻醉劑+Succinylcholine）; 輸血反應; 原有 infection | Wind（非 pneumonia） |
| 術後1-2天 | Wind（Atelectasis 肺不張）；最常見術後早期 fever 原因 | Wind |
| 術後3-5天 | Water（UTI）、Wind（pneumonia/吸入性） | Water |
| 術後5-7天 | Woundinfection（SSI） | Wound |
| 術後7天+ | Walking（DVT/PE）；腹腔 abscess；人工植入物 infection | Walking / Wonder drugs（藥物熱） |
Malignant Hyperthermia（MH）：
- 機制：RYR1基因突變 → 揮發性麻醉劑（Halothane等）+ Succinylcholine → 肌漿網鈣離子大量釋放
- 特徵：hyperthermia（>40°C）、muscle rigidity、CK↑、acidosis
- 治療：立即停麻藥、Dantrolene（首選）、冰敷降溫
術後肺部併發症（Postoperative Pulmonary Complications, PPC）
危險因子：
- 手術相關：上腹部/胸腔手術（最高風險）、手術>3小時、全麻
- 患者相關：COPD、ASA class≥3、CHF、BMI>40、吸菸、睡眠呼吸中止
預防：
- 誘發性肺量計（Incentive Spirometry）
- 早期活動（Ambulation）
- 疼痛控制（鼓勵深呼吸）
- CPAP for OSA 患者
- 戒菸（最好術前≥8週）
術後腎損傷（AKI）
- 術後AKI：常見原因 = prerenal（hypovolemia、hypotension）
- 高危手術：cardiac surgery（CPB）、主動脈手術、大量失血
- 造影劑腎病（Contrast-induced Nephropathy, CIN）：術前水化（NS IV）；避免 NSAID；N-acetylcysteine 效果不確定
- Rhabdomyolysis：長時間手術壓迫 → CK↑↑ → Myoglobin nephrotoxicity → 積極水化（目標尿量>200mL/h）
術後腸阻塞（Postoperative Ileus）
- 腸蠕動停止（Paralytic ileus）：正常術後現象（小腸24h、胃24-48h、大腸3-5天恢復）
- 超過正常時間 = Ileus
- 治療：限制阿片類藥物使用；鼓勵早期下床；咀嚼口香糖（Gum chewing，促進 vagus nerve 反射）；避免 NG tube 過長
- Alvimopan（Entereg）：μ-opioid antagonist（腸道選擇性）→ 加速腸道恢復
外科急腹症（Acute Abdomen）
| 疾病 | 疼痛特徵 | 診斷重點 |
|---|---|---|
| acute appendicitis | 臍周→右下腹；Rebound tenderness；Rovsing’s sign | CT abdomen；WBC↑；CRP↑ |
| acute cholecystitis | 右上腹；Murphy’s sign；餐後；放射肩 | ultrasound（首選）；gallbladder wall 增厚；pericholecystic effusion |
| 膽管炎（Cholangitis） | Charcot’s Triad（fever+jaundice+右上腹痛）；Reynolds Pentad（+Shock+意識改變） | ERCP（診斷+治療）；急症引流 |
| acute pancreatitis | 上腹痛放射背部；nausea、vomiting | Lipase>3倍正常值；CT 嚴重度分級 |
| 腸穿孔 | 突發劇痛；腹膜刺激征；板狀腹 | X-ray：膈下游離氣體；CT |
| 腸梗阻（SBO） | 陣發性絞痛；vomiting；無排氣排便 | X-ray：階梯狀液氣平面；CT |
| mesenteric ischemia | 疼痛與身體檢查不成比例（Out of proportion pain）；心房顫動為危險因子 | CT angiography；lactate↑ |
四B、PM 補充：外科急症與管路管理（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
急腹症（Acute Abdomen）初步評估與處理
定義：acute abdominal pain 提示需緊急手術處理
常見病因：
- 穿孔性內臟 → peritonitis（perforated ulcer、複雜性憩室炎、外傷）
- 腹腔/retroperitoneal hemorrhage
- 腸阻塞（沾黏、malignancy、疝氣、腸扭轉）
- acute mesenteric ischemia（尤其 AF、低灌流狀態、「疼痛與檢查不成比例」）
- 模擬急腹症：嚴重 pancreatitis（類 peritonitis）；腎絞痛（劇痛但無腹壁強直）
檢查：KUB + 直立 CXR；如穩定 → CT A/P with IV contrast（疑腸阻塞加 PO contrast）
初步處置：立即外科會診；NPO + IV fluid（NS 或 LR）+ Foley + 疑腸阻塞放 NGT；疑穿孔給 broad-spectrum antibiotic
肢體急症（Extremity Emergencies）
acute limb ischemia（Acute Limb Ischemia）：
- 定義：灌流突然↓威脅肢體存活
- 評估：詳細 vascular exam（觸診脈搏、Doppler、運動感覺功能）+ CTA
- 處理：栓子/thrombosis → anticoagulation（Heparin 80 U/kg bolus → 18 U/kg drip）+ 立即外科會診
腔室症候群（Compartment Syndrome）（Clin Orthop Relat Res 2010;468:940）：
- 定義：腔室內壓力↑ → 壓迫靜脈 → 靜水壓力進一步↑ → 正回饋
- 病因：fracture（骨科）、ischemia 再灌流（vascular）、醫源性（anticoagulation 患者 vascular injury）、軟組織損傷（長時間肢體壓迫）
- 臨床表現：被動移動時疼痛↑↑、腫脹/緊繃、感覺異常（Paresthesia）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、麻痺（Paralysis）— 後者為晚期表現
- 診斷標準：腔室內壓力 >30 mmHg，或舒張壓 − 腔室壓差 >10–30 mmHg = 診斷性
- 治療：立即筋膜切開術（Fasciotomy）
外科管路管理（Surgical Tubes, Drains, Wounds）
氣切管（Tracheostomy）（Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148:6）：
- 通常為帶氣囊管（Cuffed tube）→ 密封促進通氣
- 說話閥（如 Passy-Muir valve）：單向閥允許吸氣通過管，呼氣繞管經聲帶 → 氣囊必須放氣
- 首次例行換管時機：經皮置入管 ~術後10天；手術置入管 >5天 → 首次換管需有經驗的人員在場
- 意外脫管處理：
- 置管後7天內 → 緊急外科會診（瘻管尚未成熟，從上方插管）
- 置管7天後 → 從原位更換同號或更小的管（瘻管已成熟）
胸管（Chest Tubes）（Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:291）：
- 適應症：氣胸、胸部外傷、胸腔手術後引流
- 管徑：小管（8–14 Fr）用於自發性氣胸/effusion；大管（24–32 Fr）用於術後
- 三腔引流系統（3-Chamber Drainage System）：
- 第1腔：收集腔，收集胸腔液體
- 第2腔：水封腔，讓空氣在呼氣時排出，防止吸氣時進入
- 第3腔：負壓控制腔，調節傳至胸腔的負壓
- 監測：每日引流量 + 水封腔有無氣泡（=持續氣漏）
- 意外脫管：完全移除管子 → 立即用密封敷料（4×4 + Tegaderm）覆蓋 → STAT CXR；若持續氣胸 → 重新置管
胃造口/空腸造口管（G/J tube）（Paediatr Child Health 2011;16:281）：
- 用途：管灌食、補液、給藥
- 成熟瘻管需 ≥6–8 週，在此之前不應移除
- 阻塞處理：碳酸水、肉質軟化劑（Meat tenderizer）、胰酶（Pancreatic enzymes）沖洗；給藥前後沖洗；連續灌食時每4–6小時沖洗一次
- 意外脫管：立即用同號或更小的 Foley 放入瘻管（防止關閉）→ 確認位置後透視確認
褥瘡/壓傷（Decubitus Ulcers）（J Wound Ostomy Continence Nurs 2012;39:3）：
- 定義：持續受壓的依賴部位（常見：薦椎、腳跟）
- 危險因子：不動（Immobility）、營養不良
- 分期：
- Stage I：非可消退性紅斑（Non-blanchable erythema）
- Stage II：部分厚度 skin 損傷（Partial thickness）
- Stage III：全厚度 skin 缺損（Full-thickness skin loss）
- Stage IV：全厚度組織缺損（含深層結構損傷）
- 治療：減壓（氣墊床、支撐靴）、營養支持；necrosis 或 infection 組織 → 外科會診清創；嚴重者可能需整形外科重建
五、外科手術部位 infection 預防（SSI Prevention）
預防性 antibiotic（Surgical Antibiotic Prophylaxis）
- 目的：降低SSI（Surgical Site Infection）
- 時機：切皮前30-60分鐘內給予（最佳）
- 不超過24小時（cardiac surgery 可48h）
| 手術類型 | 預防用藥 |
|---|---|
| 清潔手術（骨科、heart、nerve） | Cefazolin（第一線） |
| 清潔-污染（大腸手術） | Cefazolin + Metronidazole 或 Cefoxitin |
| 污染（穿孔性 peritonitis） | broad-spectrum antibiotic（治療性，非預防性） |
| PCN 過敏者 | Vancomycin 或 Clindamycin（依手術需要） |
MRSA screening 與去定植（Decolonization）：
- 鼻腔 MRSA 攜帶者：術前5天 Mupirocin 鼻腔軟膏 + Chlorhexidine 沐浴（2019 SHEA）
- 全 joint 置換術、cardiac surgery 高風險族群
六、術前實驗室檢查（Preoperative Testing）
2023 ASA Preoperative Testing Guidelines（重要更新）
原則：不應做常規「全套術前檢查」，應依病史/檢查指引個別化
| 檢查 | 適用時機 |
|---|---|
| ECG | 已知 heart disease/高風險手術；>40歲（不常規） |
| CBC | 懷疑 anemia、血液疾病、大型手術 |
| BMP/CMP | diabetes、腎病、Hypertension、使用ACEi/ARB/diuretic |
| Coagulation（PT/INR/aPTT） | hemorrhage 病史、anticoagulation 劑使用、liver disease；不常規做 |
| CXR | 心肺疾病史；>70歲 + 無近期影像（不常規） |
| Pregnancy test（β-hCG） | 育齡期女性（不確定月經狀況時） |
2023 ASA 聲明：無症狀健康成人接受低風險手術，不需要任何術前常規檢查
七、Clinical Pearls
RCRI ≥3 = 高 cardiac 風險；功能狀態≥4 METs 可無需進一步 cardiac 評估（2024 ACC/AHA 亦可改用 NSQIP MICA / AUB-HAS2 + BNP/troponin 輔助）
Beta-blockers + Statins 術前不停；但手術當日不可「新開始」beta-blocker（POISE：增 stroke 與死亡）；ACEi/ARB 手術當日暫停（hypotension 風險）
大多數 AF 病人 warfarin 中斷時「不橋接」（BRIDGE trial：不橋接 noninferior + 較少 hemorrhage）；只有高 thrombosis 風險（機械瓣、近 3 月 stroke/VTE）才橋接；DOAC 一律不橋接
SGLT2i 停藥3-4天（euDKA 風險）；GLP-1 RA 改為個別化、多數可繼續（2024 多學會指引取代 2023 ASA 一律停 1 週）
術後 fever 5W 記憶法：Wind（pneumonia/肺不張）→ Water（UTI）→ Wound（SSI）→ Walking（DVT）→ Wonder drugs
Malignant Hyperthermia = Dantrolene 立刻（+停麻醉劑）
術後 VTE 預防：THA/TKA = DOAC 首選（Rivaroxaban 10mg 或 Apixaban 2.5mg BID）
mesenteric ischemia = 疼痛與檢查不成比例（Out of proportion）+ 心房顫動病史 = CT angiography
**Charcot's Triad = acute cholangitis（fever+jaundice+右上腹痛）**→ ERCP 急救
預防性 antibiotic = 切皮前30-60分鐘；不超過24h；Cefazolin 首選
2023 ASA：無症狀健康成人接受低風險手術，無需常規術前檢查
最後更新： 2026-06-15（整合 2024 ACC/AHA periop CV guideline、BRIDGE trial 去橋接、2024 多學會 GLP-1 RA 指引）
八、References
- 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery — Thompson A, et al. Circulation 2024;150(19):e351-e442. PMID: 39316661. DOI（同步刊於 J Am Coll Cardiol 2024;84(19):1869-1969, PMID 39320289；取代 2014 版）
- Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation (BRIDGE trial) — Douketis JD, et al. N Engl J Med 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. DOI
- Multisociety Clinical Practice Guidance for the Safe Use of GLP-1 Receptor Agonists in the Perioperative Period — Kindel TL, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2024;23(12):2083-2085. PMID: 39480373. DOI
- 2023 ASA Preoperative Testing Guidelines — American Society of Anesthesiologists 2023
- 2022 ACCP/ASH VTE Prevention — Anderson DR, et al. Blood Advances 2022
- 2019 SHEA Compendium of Strategies to Prevent SSI — Anderson DJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2019
- Caprini JA. Thrombosis Risk Assessment. Semin Perioper Med 2005
- Apfelbaum JL, et al. “ASA Preoperative Evaluation Practice Advisory.” Anesthesiology 2012（updated 2023）
- 2023 ADA Standards of Care — Perioperative DM management section
- Pocket Medicine 9th Ed. — Sabatine MS (ed.)；Acute abdomen, compartment syndrome, surgical tubes/drains, decubitus ulcers
- Compartment Syndrome — Clin Orthop Relat Res 2010;468:940
- Tracheostomy management — Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148:6
- Chest tube management — Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:291
- Decubitus ulcers staging — J Wound Ostomy Continence Nurs 2012;39:3
主要 guideline 引用整合自 PubMed。其餘條目沿用原檔（教科書 / 既有引用），如需逐一補 PMID 可再請查證。