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title: "Surgical Issues for the Internist"
type: clinical-overview
specialty: Consults
tags: [surgical-issues]
updated: "2026"
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# Surgical Issues for the Internist Overview

**分類：** Consults / Perioperative Medicine
**最後更新：** 2026-06
**關鍵指引：** **2024 AHA/ACC Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery**（取代 2014 版）; 2023 ASA Preoperative Testing Guidelines; 2022 ACCP/ASH [[Chest Medicine(CM)/vte/vte_overview|VTE / PE]] Prevention; 2024 Multisociety Perioperative GLP-1 RA Guidance

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## 一、術前心血管風險評估（Preoperative Cardiac Evaluation）

> [!note] **2024 更新（2024 AHA/ACC Perioperative CV Guideline，取代 2014 版）重點**：
> - 引入 **stepwise algorithm + 新工具**：除 RCRI 外，可用 **NSQIP MICA / Gupta calculator**、**AUB-HAS2** 等風險計算工具。
> - **術前 biomarkers**：對 ≥45 歲（或 18-44 歲有 CVD）且接受 elevated-risk 手術者，可考慮術前測 **BNP/NT-proBNP**；術後高風險者可考慮 serial **troponin** 監測 myocardial injury after noncardiac surgery (**MINS**)。
> - **不建議**僅為降低 periop 風險而做 **預防性冠脈血運重建**（除非本身有獨立 revascularization 適應症）。
> - **Periop beta-blocker**：**不可在手術當日才新開始** beta-blocker（POISE：降 MI 但增 stroke 與總死亡）；長期使用者則持續。
> - 新增 **SGLT2i 術前停 3-4 天**、**GLP-1 RA 個別化**、frailty、postop delirium 等章節。

### 2022 → 2024 ACC/AHA 術前心臟評估流程

**Step 1：手術緊急程度**
- 緊急手術（Emergency）→ 直接手術，術後再評估
- 擇期手術（Elective）→ 繼續評估流程

**Step 2：是否有 Active Cardiac Conditions（立即處理）**
- 不穩定冠心症（Unstable angina / Recent ACS）
- 失代償心衰竭（Decompensated HF）
- 嚴重心律不整（High-grade AV block、Symptomatic VT）
- 嚴重瓣膜疾病（Severe AS、Symptomatic MR）
→ **先處理心臟問題，擇期手術延後**

**Step 3：手術風險分層（MACE發生率）**

| 風險分類 | MACE風險 | 手術類型 |
|---------|---------|---------|
| **Low Risk** | <1% | 表淺手術、白內障、乳房手術、門診手術 |
| **Intermediate Risk** | 1-5% | 腹腔內、胸腔、骨科、攝護腺手術 |
| **High Risk** | >5% | **主動脈/大血管手術、開胸、開腹大手術** |

**Step 4：功能狀態（Functional Capacity，METs）**

| METs | 活動 | 意義 |
|------|------|------|
| 1 MET | 自我照料、緩慢走路 | 極差 |
| 4 METs | **爬一層樓、快走（里程碑）** | 可接受 |
| >10 METs | 劇烈運動、游泳、網球 | 優良 |

- **≥4 METs → 無需進一步心臟評估**（即使手術風險高）
- **<4 METs 或未知 + 高風險手術 → 考慮進一步評估**

**Step 5：非侵入性心臟測試（Stress Test）**
- 適用：功能狀態差（<4METs）+ 高風險手術 + 結果會改變處置
- 負荷試驗：運動（Exercise stress test）或藥物（Dobutamine、Adenosine）
- 心臟核醫（Myocardial perfusion imaging）：冠心症風險評估

### RCRI（Revised Cardiac Risk Index）

六個危險因子，各得1分：
1. 高風險手術（Supra-inguinal vascular, Intraperitoneal, Intrathoracic）
2. 缺血性心臟病史（IHD）
3. 充血性心衰竭（CHF）
4. 腦血管病史（CVA/TIA）
5. 胰島素依賴型糖尿病（IDDM）
6. 術前血清肌酸酐（Cr ≥ 2.0 mg/dL）

| RCRI分數 | MACE風險 |
|---------|---------|
| 0 | ~0.4% |
| 1 | ~1% |
| 2 | ~2.4% |
| ≥3 | **≥5.4%** |

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## 二、術前藥物管理

### 心臟藥物

| 藥物 | 術前處置 |
|------|---------|
| **Beta-blockers** | **繼續使用**（突然停用→反彈心搏加速、心肌缺血）|
| **Statins** | **繼續使用**（Statin withdrawal→心血管事件↑）|
| **ACEi / ARB** | **手術當日暫停**（術中低血壓風險，腎損傷）|
| **Aspirin（心臟適應症）** | **繼續**（冠心症、近期支架）；擇期手術可停7-10天 |
| **Clopidogrel（DAPT for 支架）** | **Bare-metal stent：停用≥4週後才能手術**；**DES：停用≥6個月** |
| Warfarin | 手術前5天停用，術後24h內恢復；**多數 AF 病人不需橋接**（見下方 BRIDGE）|
| **DOACs（Apixaban/Rivaroxaban）** | 停藥48h（一般手術）；腎功能差者Dabigatran需更長；**DOAC 不需橋接**（半衰期短）|
| Digoxin | 繼續（心律控制）；檢查血中濃度 |

> [!warning] **Periop anticoagulation bridging — 大幅去橋接（2022 ACC Expert Consensus / 2024 ACC-AHA）**：
> - **BRIDGE trial（NEJM 2015）**：AF 病人因擇期手術中斷 warfarin 時，**「不橋接」對動脈栓塞 noninferior（0.4% vs 0.3%），且 major bleeding 顯著較低（1.3% vs 3.2%）**。
> - 結論：**大多數 AF 病人（含 CHA₂DS₂-VASc 中低分）不應橋接**。
> - **僅高血栓風險族群**仍考慮橋接：機械瓣膜（尤其 mitral / 老式瓣膜）、近 3 個月內 stroke/TIA/VTE、近期動脈栓塞、嚴重 thrombophilia。
> - **DOAC 一律不橋接**（停藥即可，依腎功能與出血風險定時間）。

### 糖尿病藥物（手術當日）

| 藥物 | 術前處置 |
|------|---------|
| Metformin | **手術當日停用**（對比劑、腎損傷、乳酸酸中毒風險）|
| **SGLT2i** | **停用3-4天**（正常血糖性DKA風險 euDKA，2020 FDA警告）|
| GLP-1 RA（Semaglutide/Liraglutide/Tirzepatide）| **2024 多學會指引改為個別化**（不再一律停 1 週，見下方）|
| Insulin（基礎胰島素）| 當日劑量減少50-80%；繼續給 |
| Sulfonylurea | 手術當日停用（低血糖風險）|

> [!note] **GLP-1 RA 術前管理 — 2024 多學會指引（ASA/AGA/ASMBS/ISPCOP/SAGES, CGH 2024）翻轉舊建議**：
> - **舊（2023 ASA）**：一律術前停 1 週（每日劑型停 1 天）以減少誤吸。
> - **新（2024）**：改為 **shared decision-making + 風險導向**，**多數病人可在術前繼續使用**，不需常規停藥。
> - 降低殘餘胃內容物的策略：術前可考慮 **手術前 1 天改清流質飲食**、必要時 point-of-care 胃部超音波評估、或視為 full stomach 採取相應麻醉防誤吸措施。
> - 強調平衡 **誤吸風險 vs 中斷代謝治療的壞處**（血糖惡化、體重反彈）。

### 其他藥物

| 藥物 | 術前處置 |
|------|---------|
| **MTX（類風濕）** | 可繼續（一般手術）；嚴重感染時暫停 |
| **TNFi（Biologics）** | 擇期手術暫停（用藥半衰期計算停藥時間）；感染↑ |
| **Corticosteroids** | 繼續 + **Stress dose（主要手術）**（見下方）|
| SSRIs/SNRIs | 繼續（突然停用→撤藥症候群）|
| MAOIs | 若可能，停用2週前（高血壓危機、Serotonin syndrome風險）|

### 類固醇壓力劑量（Stress Dose Steroids）

**指引**：手術壓力下，HPA axis可能抑制 → 腎上腺危機風險

| 手術大小 | 壓力劑量 |
|---------|---------|
| **Minor（局麻、表淺）** | 正常劑量即可 |
| **Moderate（一般全麻）** | Hydrocortisone 50mg IV 術前 + 25mg q8h × 24h |
| **Major（心肺手術、大開腹）** | Hydrocortisone 100mg IV 術前 + 50mg q8h × 24-48h，依恢復逐步減量 |

- 適用：慢性類固醇使用（>Prednisone 5mg/day 超過3週）或已知腎上腺功能不足

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## 三、術後靜脈血栓預防（VTE Prophylaxis）

### 2022 ACCP/ASH VTE Prevention

**風險分層（Caprini Score）**：

| 分數 | 風險 | DVT風險 |
|------|------|---------|
| 0 | Very Low | <0.5% |
| 1-2 | Low | ~1.5% |
| 3-4 | Moderate | ~3% |
| ≥5 | High | **>6%** |

**Caprini計分（各分值）**：
- 1分：年齡41-60歲、腫脹腿、靜脈曲張、BMI>25、小手術、妊娠、口服避孕藥
- 2分：年齡61-74歲、關節鏡手術、惡性腫瘤、>45分鐘手術、臥床>72h
- 3分：年齡≥75歲、DVT/PE病史、血栓家族史、Factor V Leiden、先天性高凝狀態
- 5分：stroke（<1個月）、選擇性下肢關節置換術、髖骨骨折、多發性外傷、脊髓損傷

**預防策略**：

| 風險 | 措施 |
|------|------|
| Very Low | **早期活動（Ambulation）** |
| Low | **機械性預防（彈力襪/IPD氣壓裝置）** |
| Moderate | LMWH（Enoxaparin 40mg QD）或 UFH 5000U BID/TID |
| High（含骨科大手術）| LMWH + 機械性；或DOAC（關節置換術）|

**骨科大手術（TKA/THA/Hip Fracture）**：
- **DOACs首選**：Rivaroxaban 10mg QD、Apixaban 2.5mg BID（2021 ACCP）
- 療程：TKA 10-14天；THA 35天；Hip Fracture 35天

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## 四、術後常見內科問題

### 術後發燒（Postoperative Fever）

**「The 5 W's」記憶法（依出現時間）**：

| 時間 | 原因 | W |
|------|------|---|
| **術後立即（<24h）** | **Malignant hyperthermia**（揮發性麻醉劑+Succinylcholine）; 輸血反應; 原有感染 | Wind（非肺炎）|
| **術後1-2天** | Wind（**Atelectasis**肺不張）；最常見術後早期發燒原因 | Wind |
| **術後3-5天** | **Water（[[Infectious disease(INF)/urinary-tract-infections/urinary-tract-infections_overview|UTI]]）、Wind（肺炎/吸入性）** | Water |
| **術後5-7天** | **Wound感染（SSI）** | Wound |
| **術後7天+** | **Walking（DVT/PE）**；腹腔膿瘍；人工植入物感染 | Walking / Wonder drugs（藥物熱）|

> [!warning] **Malignant Hyperthermia（MH）**：
> - 機制：RYR1基因突變 → 揮發性麻醉劑（Halothane等）+ Succinylcholine → 肌漿網鈣離子大量釋放
> - 特徵：高熱（>40°C）、肌肉強直（Rigidity）、高CK、酸中毒
> - 治療：**立即停麻藥、Dantrolene（首選）**、冰敷降溫

### 術後肺部併發症（Postoperative Pulmonary Complications, PPC）

**危險因子**：
- 手術相關：上腹部/胸腔手術（最高風險）、手術>3小時、全麻
- 患者相關：COPD、ASA class≥3、CHF、BMI>40、吸菸、睡眠呼吸中止

**預防**：
- **誘發性肺量計（Incentive Spirometry）**
- 早期活動（Ambulation）
- 疼痛控制（鼓勵深呼吸）
- CPAP for OSA患者
- 戒菸（最好術前≥8週）

### 術後腎損傷（AKI）

- **術後AKI**：常見原因 = 腎前性（低血容、低血壓）
- 高危手術：心臟手術（CPB）、主動脈手術、大量失血
- **造影劑腎病（Contrast-induced Nephropathy, CIN）**：術前水化（NS IV）；避免NSAID；N-acetylcysteine效果不確定
- **Rhabdomyolysis**：長時間手術壓迫 → CK↑↑ → Myoglobin腎毒性 → 積極水化（目標尿量>200mL/h）

### 術後腸阻塞（Postoperative Ileus）

- 腸蠕動停止（Paralytic ileus）：正常術後現象（小腸24h、胃24-48h、大腸3-5天恢復）
- 超過正常時間 = Ileus
- 治療：**限制阿片類藥物使用**；鼓勵早期下床；咀嚼口香糖（Gum chewing，促進迷走神經反射）；避免NG tube過長
- **Alvimopan（Entereg）**：μ-opioid拮抗劑（腸道選擇性）→ 加速腸道恢復

### 外科急腹症（Acute Abdomen）

| 疾病 | 疼痛特徵 | 診斷重點 |
|------|---------|---------|
| **急性闌尾炎** | 臍周→右下腹；Rebound tenderness；Rovsing's sign | CT腹部；WBC↑；CRP↑ |
| **急性膽囊炎** | 右上腹；Murphy's sign；餐後；放射肩 | 超音波（首選）；膽囊壁增厚；膽囊周積液 |
| **膽管炎（Cholangitis）** | **Charcot's Triad（發燒+黃疸+右上腹痛）**；Reynolds Pentad（+[[Critical care medicine(ICU)/shock/shock_overview|Shock]]+意識改變）| ERCP（診斷+治療）；急症引流 |
| **急性胰臟炎** | 上腹痛放射背部；噁心嘔吐 | Lipase>3倍正常值；CT嚴重度分級 |
| **腸穿孔** | 突發劇痛；腹膜刺激征；板狀腹 | X光：膈下游離氣體；CT |
| **腸梗阻（SBO）** | 陣發性絞痛；嘔吐；無排氣排便 | X光：階梯狀液氣平面；CT |
| **腸繫膜缺血** | 疼痛與身體檢查不成比例（Out of proportion pain）；心房顫動為危險因子 | **CT angiography**；乳酸↑ |

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## 四B、PM 補充：外科急症與管路管理（Pocket Medicine 9th Ed.）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 急腹症（Acute Abdomen）初步評估與處理

**定義**：急性腹痛提示需緊急手術處理

**常見病因**：
- 穿孔性內臟 → 腹膜炎（穿孔性潰瘍、複雜性憩室炎、外傷）
- 腹腔/腹膜後出血
- 腸阻塞（沾黏、惡性腫瘤、疝氣、腸扭轉）
- 急性腸繫膜缺血（尤其 AF、低灌流狀態、「疼痛與檢查不成比例」）
- 模擬急腹症：嚴重胰臟炎（類腹膜炎）；腎絞痛（劇痛但無腹壁強直）

**檢查**：KUB + 直立 CXR；如穩定 → CT A/P with IV contrast（疑腸阻塞加 PO contrast）

**初步處置**：立即外科會診；NPO + IV fluid（NS 或 LR）+ Foley + 疑腸阻塞放 NGT；疑穿孔給廣效抗生素

### 肢體急症（Extremity Emergencies）

**急性肢體缺血（Acute Limb Ischemia）**：
- 定義：灌流突然↓威脅肢體存活
- 評估：詳細血管檢查（觸診脈搏、Doppler、運動感覺功能）+ CTA
- 處理：栓子/血栓 → 抗凝（Heparin 80 U/kg bolus → 18 U/kg drip）+ 立即外科會診

**腔室症候群（Compartment Syndrome）**（Clin Orthop Relat Res 2010;468:940）：
- 定義：腔室內壓力↑ → 壓迫靜脈 → 靜水壓力進一步↑ → 正回饋
- 病因：骨折（骨科）、缺血再灌流（血管）、醫源性（抗凝患者血管損傷）、軟組織損傷（長時間肢體壓迫）
- 臨床表現：被動移動時疼痛↑↑、腫脹/緊繃、感覺異常（Paresthesia）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、麻痺（Paralysis）— 後者為晚期表現
- **診斷標準：腔室內壓力 >30 mmHg，或舒張壓 − 腔室壓差 >10–30 mmHg = 診斷性**
- **治療：立即筋膜切開術（Fasciotomy）**

### 外科管路管理（Surgical Tubes, Drains, Wounds）

**氣切管（Tracheostomy）**（Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148:6）：
- 通常為帶氣囊管（Cuffed tube）→ 密封促進通氣
- 說話閥（如 Passy-Muir valve）：單向閥允許吸氣通過管，呼氣繞管經聲帶 → 氣囊必須放氣
- 首次例行換管時機：**經皮置入管 ~術後10天；手術置入管 >5天** → 首次換管需有經驗的人員在場
- **意外脫管處理**：
  - 置管後7天內 → 緊急外科會診（瘻管尚未成熟，從上方插管）
  - 置管7天後 → 從原位更換同號或更小的管（瘻管已成熟）

**胸管（Chest Tubes）**（Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:291）：
- 適應症：氣胸、胸部外傷、胸腔手術後引流
- 管徑：小管（8–14 Fr）用於自發性氣胸/積液；大管（24–32 Fr）用於術後
- **三腔引流系統（3-Chamber Drainage System）**：
  - **第1腔**：收集腔，收集胸腔液體
  - **第2腔**：水封腔，讓空氣在呼氣時排出，防止吸氣時進入
  - **第3腔**：負壓控制腔，調節傳至胸腔的負壓
- 監測：每日引流量 + 水封腔有無氣泡（=持續氣漏）
- **意外脫管**：完全移除管子 → 立即用密封敷料（4×4 + Tegaderm）覆蓋 → STAT CXR；若持續氣胸 → 重新置管

**胃造口/空腸造口管（G/J tube）**（Paediatr Child Health 2011;16:281）：
- 用途：管灌食、補液、給藥
- 成熟瘻管需 ≥6–8 週，在此之前不應移除
- **阻塞處理**：碳酸水、肉質軟化劑（Meat tenderizer）、胰酶（Pancreatic enzymes）沖洗；給藥前後沖洗；連續灌食時每4–6小時沖洗一次
- **意外脫管**：立即用同號或更小的 Foley 放入瘻管（防止關閉）→ 確認位置後透視確認

**褥瘡/壓傷（Decubitus Ulcers）**（J Wound Ostomy Continence Nurs 2012;39:3）：
- 定義：持續受壓的依賴部位（常見：薦椎、腳跟）
- 危險因子：不動（Immobility）、營養不良
- **分期**：
  - **Stage I**：非可消退性紅斑（Non-blanchable erythema）
  - **Stage II**：部分厚度皮膚損傷（Partial thickness）
  - **Stage III**：全厚度皮膚缺損（Full-thickness skin loss）
  - **Stage IV**：全厚度組織缺損（含深層結構損傷）
- **治療**：減壓（氣墊床、支撐靴）、營養支持；壞死或感染組織 → 外科會診清創；嚴重者可能需整形外科重建

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## 五、外科手術部位感染預防（SSI Prevention）

### 預防性抗生素（Surgical Antibiotic Prophylaxis）

- **目的**：降低SSI（Surgical Site Infection）
- **時機**：**切皮前30-60分鐘內給予**（最佳）
- **不超過24小時**（心臟手術可48h）

| 手術類型 | 預防用藥 |
|---------|---------|
| 清潔手術（骨科、心臟、神經）| **Cefazolin（第一線）** |
| 清潔-污染（大腸手術）| Cefazolin + Metronidazole 或 Cefoxitin |
| 污染（穿孔性腹膜炎）| 廣效抗生素（治療性，非預防性）|
| PCN過敏者 | Vancomycin 或 Clindamycin（依手術需要）|

**MRSA篩查與去定植（Decolonization）**：
- 鼻腔MRSA攜帶者：術前5天 **Mupirocin鼻腔軟膏 + Chlorhexidine沐浴**（2019 SHEA）
- 全關節置換術、心臟手術高風險族群

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## 六、術前實驗室檢查（Preoperative Testing）

### 2023 ASA Preoperative Testing Guidelines（重要更新）

**原則**：不應做常規「全套術前檢查」，應**依病史/檢查指引**個別化

| 檢查 | 適用時機 |
|------|---------|
| ECG | 已知心臟病/高風險手術；>40歲（不常規）|
| CBC | 懷疑貧血、血液疾病、大型手術 |
| BMP/CMP | 糖尿病、腎病、[[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]]、使用ACEi/ARB/利尿劑 |
| Coagulation（PT/INR/aPTT）| 出血病史、抗凝劑使用、肝病；**不常規做** |
| CXR | 心肺疾病史；>70歲 + 無近期影像（不常規）|
| **Pregnancy test（β-hCG）** | 育齡期女性（不確定月經狀況時）|

> 2023 ASA聲明：**無症狀健康成人接受低風險手術，不需要任何術前常規檢查**

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## 七、Clinical Pearls

> [!tip] **RCRI ≥3 = 高心臟風險**；功能狀態≥4 METs可無需進一步心臟評估（2024 ACC/AHA 亦可改用 NSQIP MICA / AUB-HAS2 + BNP/troponin 輔助）

> [!tip] **Beta-blockers + Statins 術前不停**；但**手術當日不可「新開始」beta-blocker**（POISE：增 stroke 與死亡）；ACEi/ARB手術當日暫停（低血壓風險）

> [!tip] **大多數 AF 病人 warfarin 中斷時「不橋接」**（BRIDGE trial：不橋接 noninferior + 較少出血）；只有高血栓風險（機械瓣、近 3 月 stroke/VTE）才橋接；**DOAC 一律不橋接**

> [!tip] **SGLT2i 停藥3-4天**（euDKA風險）；**GLP-1 RA 改為個別化、多數可繼續**（2024 多學會指引取代 2023 ASA 一律停 1 週）

> [!tip] **術後發燒5W記憶法**：Wind（肺炎/肺不張）→ Water（UTI）→ Wound（SSI）→ Walking（DVT）→ Wonder drugs

> [!tip] **Malignant Hyperthermia = Dantrolene立刻**（+停麻醉劑）

> [!tip] **術後VTE預防**：THA/TKA = DOAC首選（Rivaroxaban 10mg或Apixaban 2.5mg BID）

> [!tip] **腸繫膜缺血 = 疼痛與檢查不成比例（Out of proportion）+ 心房顫動病史 = CT angiography**

> [!tip] **Charcot's Triad = 急性膽管炎（發燒+黃疸+右上腹痛）**→ ERCP急救

> [!tip] **預防性抗生素 = 切皮前30-60分鐘；不超過24h；Cefazolin首選**

> [!tip] **2023 ASA**：無症狀健康成人接受低風險手術，**無需常規術前檢查**

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**最後更新：** 2026-06-15（整合 2024 ACC/AHA periop CV guideline、BRIDGE trial 去橋接、2024 多學會 GLP-1 RA 指引）

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## 八、References

1. **2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery** — Thompson A, et al. Circulation 2024;150(19):e351-e442. PMID: 39316661. [DOI](https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001285)（同步刊於 J Am Coll Cardiol 2024;84(19):1869-1969, PMID 39320289；**取代 2014 版**）
2. **Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation (BRIDGE trial)** — Douketis JD, et al. N Engl J Med 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. [DOI](https://doi.org/10.1056/NEJMoa1501035)
3. **Multisociety Clinical Practice Guidance for the Safe Use of GLP-1 Receptor Agonists in the Perioperative Period** — Kindel TL, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2024;23(12):2083-2085. PMID: 39480373. [DOI](https://doi.org/10.1016/j.cgh.2024.10.003)
4. **2023 ASA Preoperative Testing Guidelines** — American Society of Anesthesiologists 2023
5. **2022 ACCP/ASH VTE Prevention** — Anderson DR, et al. Blood Advances 2022
6. **2019 SHEA Compendium of Strategies to Prevent SSI** — Anderson DJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2019
7. **Caprini JA. Thrombosis Risk Assessment.** Semin Perioper Med 2005
8. Apfelbaum JL, et al. "ASA Preoperative Evaluation Practice Advisory." Anesthesiology 2012（updated 2023）
9. **2023 ADA Standards of Care** — Perioperative DM management section
10. **Pocket Medicine 9th Ed.** — Sabatine MS (ed.)；Acute abdomen, compartment syndrome, surgical tubes/drains, decubitus ulcers
11. **Compartment Syndrome** — Clin Orthop Relat Res 2010;468:940
12. **Tracheostomy management** — Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148:6
13. **Chest tube management** — Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:291
14. **Decubitus ulcers staging** — J Wound Ostomy Continence Nurs 2012;39:3

> 主要 guideline 引用整合自 PubMed。其餘條目沿用原檔（教科書 / 既有引用），如需逐一補 PMID 可再請查證。