Stroke（腦中風）

🔍 Stroke（腦中風） — Clinical Overview

⚡ 資料更新至：2026（整合 小麻 Neuro Ch5、2026 AHA/ASA Acute Ischemic Stroke Guideline（published Jan 2026）、2022 AHA/ASA ICH Guideline、2025 ESO/EANS ICH Guideline、Pocket Medicine 9th Ed.）

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📊 Epidemiology

• Stroke 是全球第二大死亡原因、第三大致殘原因。
• Ischemic stroke ≈ 85%；Hemorrhagic stroke ≈ 15%（ICH ~10%，SAH ~5%）。
• 台灣：腦中風是十大死因前五名，每年約 3 萬人新發，且逐漸年輕化。
• 主要 risk factors：HTN（最重要）、DM、hyperlipidemia、AF、smoking、obesity、sedentary lifestyle。

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🔬 Pathophysiology — Etiology / Classification

Ischemic Stroke — TOAST Classification

類型	說明
Large artery atherosclerosis	頸動脈或顱內大血管 atherosclerosis → thrombosis 或 artery-to-artery embolism
Cardioembolism	AF（最常見，~30%）、LV thrombus、valvular disease、PFO、Infective Endocarditis
Small vessel disease（Lacunar）	Lipohyalinosis of small penetrating arteries；與 HTN、DM 密切相關
Other determined etiology	Dissection、vasculitis、RCVS、Hypercoagulable States state、sickle cell、venous thrombosis
Cryptogenic / ESUS	排除已知原因後仍找不到病因（Embolic Stroke of Undetermined Source）；占 ~25–30%

機轉分類（原始 Ch5 整理）：

• Embolic
  1. Artery to artery
  2. Cardioembolic（~30% due to Atrial Fibrillation）
  3. Paradoxical（如經 PFO）
• Thrombotic
  1. Large vessel（atherosclerosis）
  2. Small vessel（“lacunar”，lipohyalinosis 脂透明膜病 of small arteries，often related to smoking、HTN、hyperlipidemia、& DM）
• Other
  1. Hypoperfusion、dissection、vasculopathy（vasculitis、radiation）、vasospasm、hypercoagulation、hematologic（sickle cell、hyperviscosity）、endocarditis、venous

Embolic stroke 通常是 sudden onset。

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🩺 Clinical Presentation

Clinical Presentation by Vascular Territory

Artery	Key Deficits
ICA → Ophthalmic	Amaurosis fugax：突發、無痛、單眼暫時性黑矇（transient monocular blindness，seconds to minutes，多為 unilateral，自行恢復）
ACA	對側 hemiplegia（下肢 > 上肢）、abulia、urinary incontinence、primitive reflexes
MCA（最常見）	對側 hemiplegia（臉 & 上肢 > 下肢）、hemianesthesia、homonymous hemianopia；dominant → aphasia（sup. div. → expressive；inf. div. → receptive）；non-dominant → hemineglect、apraxia
PCA	Macular-sparing homonymous hemianopia；dominant → alexia without agraphia、anomic aphasia；non-dominant → prosopagnosia；可伴 thalamic syndrome（contralateral hemisensory disturbance）
Vertebral / PICA	Wallenberg syndrome：ipsilateral 臉麻 + contralateral 肢體麻、diplopia、dysphagia、dysarthria、ipsilateral Horner’s、hiccups
Basilar	瞳孔異常（midbrain → dilated；pons → pinpoint）、long tract signs（quadriplegia、sensory loss）、CN abnl、cerebellar dysfunction；“top of basilar” → locked-in syndrome
Cerebellar	Vertigo、N/V、diplopia、dysarthria、nystagmus、ipsilateral limb ataxia
Lacunar（5 major）	Pure hemiplegia、pure hemianesthesia、ataxic hemiparesis、dysarthria-clumsy hand、mixed sensorimotor

各 Territory 細講

MCA（最常見）

• 對側 weakness & sensory loss（臉、上肢較無力 > 下肢）
• Gaze deviation → ipsilateral（往 lesion 所在那側偏）
• Contralateral homonymous hemianopia（對側同向偏盲）
• Dominant hemisphere（通常 Left MCA）→ Aphasia（Broca = expressive；Wernicke = receptive，因 Broca/Wernicke 都在左邊）
• Non-dominant hemisphere（通常 Right MCA）→ Hemineglect（忽略左半邊）

ACA

• 對側 weakness & sensory loss（下肢較無力）
• Abulia（意志力喪失）：A milder form of akinetic mutism，characterized by disinterest and a slowed mental state
• Urinary incontinence
• Transcortical motor aphasia
• Frontal release signs（frontal lobe damage 致原始反射再現，通常在 lesion 對側）：
  • Extensor plantar reflex（Babinski reflex）
  • Palmar grasp reflex
  • Plantar grasp reflex
  • Sucking reflex

PCA

• General symptoms

  • 對側 contralateral homonymous hemianopia with macular sparing（occipital lobe involvement，下圖第五種）

    

  • Contralateral sensory loss（lateral thalamic involvement）：light touch、pinprick、positional sense 可減退

• 不同 hemisphere 的不同症狀
  • Dominant（通常 Left PCA）
    • Alexia 失讀症 without agraphia 失寫症
    • Anomic aphasia（忘名症）
    • Agnosia（失認症）：impairment of recognition of sensory stimulus（most commonly visual）
  • Non-dominant（通常 Right PCA）
    • Prosopagnosia（臉盲）：無法辨認熟悉臉孔，但仍能命名臉部組成或以其他線索（衣著、聲音）辨識；多因 bilateral 或大的 unilateral lesion of ventral occipitotemporal cortex（fusiform gyrus）
• Midbrain Syndrome
  • Medial midbrain syndrome（Weber syndrome）
  • Lateral midbrain syndrome（Claude syndrome）
  • Paramedian midbrain syndrome（Benedikt syndrome）
  • Dorsal midbrain syndrome（Parinaud syndrome）
• Thalamic Injury
  • Decreased arousal、variable sensory loss、aphasia、visual field losses、apathy/agitation/personality changes

Posterior Circulation 特別注意

• Basilar artery occlusion 致死率極高；意識改變 + 眼動異常 + bilateral motor signs → 立刻 neuroimaging
• 🆕 2026 AHA/ASA：basilar artery occlusion 正式納入 EVT 適應症

🚨 Transient Ischemic Attack (TIA)

• 定義：短暫性神經缺失（sudden deficit due to cerebral ischemia），影像上看不到 stroke，絕大多數 <1 小時自行恢復
• 鑑別診斷：seizure（Todd’s paralysis）、migraine with aura、hypoglycemia、amyloid spells、TGA、anxiety / functional neurological disorder
• ABCD2 Score（評估後續中風風險）：

項目	分數
Age ≥60	1
BP ≥140/90 mmHg	1
Clinical：單側 weakness 2分；speech without weakness	1
Duration：≥60 min 2分；10–59 min	1
DM	1

• 0–3 = Low；4–5 = Moderate；6–7 = High（2天中風風險 ~8%）
• ⚠️ TIA 後 48h 內啟動 DAPT（見 Secondary Prevention）

🔎 Physical Exam 重點

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）一般身體檢查重在尋找栓塞來源及危險因子：

• 心雜音（murmurs）：瓣膜病變、感染性心內膜炎
• 頸動脈或鎖骨下動脈雜音（carotid / subclavian bruits）：動脈粥樣硬化性狹窄
• 周邊栓塞徵象（peripheral emboli）：遠端指頭梗塞、Janeway lesions
• 感染性心內膜炎徵象（endocarditis stigmata）：Osler nodes、Roth spots、脾腫大

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🧪 Diagnosis

Initial Assessment（ABCS）

1. 確認 symptom onset 時間（或 last known well time）→ 決定 tPA / EVT 資格；無法確認時以最後正常時間當 onset
2. ABC + vital signs 穩定
3. 立刻排除 hypoglycemia（glucose < 60 mg/dL 可造成 stroke mimics）

4. Non-contrast CT head → 排除 ICH / SAH
5. 評 NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale，共 11 項，0–42 分，分越高越嚴重）；記錄於病歷

6. 啟動 stroke code / neurology consult

Acute Workup

抽血

• Glucose（立刻）、CBC、電解質、Cr（contrast 相關）、凝血功能（PT/APTT/INR）
• Cardiac enzyme（troponin）、D-dimer
• Lipids、HbA1c、TSH、homocysteine、Lp(a)

心電圖

• 12-lead ECG：立刻做，找 AF 或 ST 變化

影像

• Non-contrast CT head（第一線，快，打 tPA 前排除出血）：早期 ischemic signs：

  • Hyperdense artery sign（如 hyperdense MCA sign，代表 acute thromboembolic occlusion of MCA）

    

  • Loss of gray-white differentiation

    

  • Hypodense parenchyma / edema

  • Insular ribbon sign

• MRI brain（看得最清楚，確診 + 分型）：
  • DWI 亮 / ADC 暗 = earliest finding in acute ischemia（發病數分鐘內，可持續數天）
  • T2-FLAIR hyperintense ≈ 6h 後出現，可持續數週
  • PWI（Perfusion Weighted Imaging）：區分 irreversibly infarcted core vs. viable penumbra
  • T1 fat-sat（頸部血管）：懷疑 dissection
• CTA or MRA head/neck：評估 LVO、carotid stenosis、aneurysm
• CTP / MR perfusion：評估 penumbra（用於 extended window EVT 選擇）

Workup for Etiology（住院期間）

系統	檢查
心臟	Continuous cardiac monitoring（找 paroxysmal AF，inPt + extended outPt）；TTE（找 thrombus、PFO、valvular disease），可搭 bubble study 排除 PFO / atrial septal aneurysm；必要時 TEE 或 implantable loop recorder
血管	CTA / MRA head/neck；若 contraindicated → carotid duplex Doppler
抽血	Lipids、HbA1c、TSH、homocysteine、Lp(a)；Hypercoagulable workup（<65 歲或 cryptogenic stroke，理想上 anticoag 前先抽）：protein C/S、antithrombin III、antiphospholipid Ab；ESR/CRP（懷疑 vasculitis）；血培養（懷疑 systemic infection / endocarditis）
其他	年輕 stroke：考慮 PFO bubble study、genetic workup（CADASIL）、drug screen

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💊 Management

Acute Ischemic Stroke — 急性處置

血壓處置

情境	目標
準備打 tPA 前	SBP ≤185 mmHg、DBP ≤110 mmHg
打完 tPA 後（至少 keep 24h）	SBP ≤180 mmHg、DBP ≤105 mmHg
不打 tPA 的患者	只有 SBP >220 或 DBP >120 才需要降壓（允許 permissive Hypertension）
降壓藥選擇	IV labetalol（Trandate 半隻 12.5 mg prn q4h）、IV nicardipine

其他急性處置

• Fluid：volume depletion → Normal Saline（避免含糖液）
• Glucose：target 140–180 mg/dL；血糖 ≥180 → insulin correction；務必測血糖排除 hypoglycemia 造成的 neuro deficit
• 懷疑 IICP → HOB 30°
• 早期吞嚥評估（NPO until assessed）→ 預防 aspiration pneumonia
• ASA：若不打 tPA，在 48h 內給（ASA 325 mg）；若打 tPA，等 24h 後再給

💉 Intravenous Thrombolysis（IV tPA）— 1st line

🆕 2026 AHA/ASA：alteplase 與 tenecteplase 效果相同，兩者均推薦

藥物	劑量	給法
Alteplase	0.9 mg/kg（max 90 mg）	10% bolus over 1 min，剩下 90% IV pump over 60 min
Tenecteplase	0.25 mg/kg（max 25 mg）	單次 IV bolus over 5 秒，然後 saline flush

Tenecteplase 優點：單次給藥方便、與 EVT 銜接更流暢

Inclusion Criteria

• Symptom onset <4.5h（有 disabling deficit 即可，無需最低 NIHSS）

  

• 睡醒後發現或不知 onset time，但發現症狀在 4.5h 內：MRI DWI-FLAIR mismatch（positive DWI signal but no marked signal change on FLAIR）且病灶 <1/3 MCA territory

• 4.5–9h：使用自動化灌流影像軟體（如 CTP 或 MR DWI-PWI）檢測出可挽救的 ischemic penumbra（如 EXTEND trial 標準）

• 4.5–24h + LVO：影像有可挽救組織但無法接受 EVT 者

Key Exclusion Criteria（只要有其中一項即不能打）

• 近期顱內手術、頭部外傷（3個月內）
• 顱內出血史（任何時候）
• 近期重大手術（14天內）
• 活動性內出血
• SBP >185 或 DBP >110（無法控制）
• 血小板 <100,000；INR >1.7；APTT >40s
• 血糖 <50 或 >400 mg/dL
• CT 顯示急性出血或大範圍早期梗塞跡象（>1/3 MCA territory）

仿單禁忌症：

Outcome（alteplase）

• 0–3h 內：good outcome 絕對改善 +12%（minimal or no disability）；ICH 風險 +5.8%；mortality 趨勢↓4%
• 3–4.5h 內：good outcome 絕對改善 +7.4%；ICH 風險 +1.8%；無 mortality benefit（注意該 trial excluded previous stroke + DM 患者）
• 打完 tPA 後：BP keep ≤185/105 mmHg 至少 24h

🦾 Endovascular Thrombectomy（EVT / Mechanical Thrombectomy）

Standard（0–6h）Inclusion Criteria（anterior circulation proximal LVO of ICA or M1）

• NIHSS ≥6

• Prestroke mRS ≤1

  

• ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score）3–10（non-contrast CT）

Extended（6–24h）Inclusion Criteria

• NIHSS ≥6；prestroke mRS 0–1；ASPECTS ≥6

  • 若 ASPECTS 3–5，需再加上：age <80 years、without significant mass effect on imaging

• 依 DAWN 或 DEFUSE 3 criteria 評估（確認有 clinical-imaging mismatch）；到 24h 內仍有希望

  DAWN trial：

  

  DEFUSE 3 trial：

  

🆕 Large Core Infarct — 2026 AHA/ASA 重大更新

ASPECTS ≤5（甚至 3–5）的 large core stroke 現在也可考慮 EVT

六個 RCT 支持：

Trial	結論
SELECT2	ASPECTS 3–5 或 core ≥50 mL；EVT vs. medical：90-day mRS shift（OR 1.51）；NNT ≈ 5
TENSION	Large core 12h 內；EVT 改善 12 個月功能、存活率及生活品質
RESCUE-Japan LIMIT	ASPECTS 3–5；EVT 優於 medical therapy
ANGEL-ASPECT	大陸多中心；同樣支持 large core EVT

→ 2026 guideline 正式將 large core（ASPECTS 3–5）納入 EVT 考慮範圍（與 attending / IR 討論）

🆕 Basilar Artery Occlusion

• 2026 AHA/ASA 正式納入 basilar artery occlusion 作為 EVT 適應症
• 之前證據不足（BASICS trial 結果複雜），但新指引基於累積證據正式推薦

🆕 Mobile Stroke Unit（MSU）— 2026 首次 Class 1 Recommendation

• MSU 能讓 tPA 在救護車上即施打，縮短 door-to-needle time
• 基於 B_PROUD、BEST-MSU trial

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🔴 HEMORRHAGIC STROKE（~15%）

A. Intracerebral Hemorrhage（ICH，~10%）

Etiology

• HTN（最常見）：putamen、thalamus、pons、cerebellum 好發
• Cerebral amyloid angiopathy（CAA）：老年人、lobar ICH（皮質 + 皮質下）、多發性微出血
• Anticoagulation / thrombolysis：warfarin、DOAC 相關 ICH
• AVM（Arteriovenous Malformation）：年輕人 ICH 首先考慮
• Cavernous malformation：反覆小量出血
• Tumor（出血性轉移）、Vasculitis、Venous sinus thrombosis with venous infarct

Clinical Presentation

• 通常為 漸進性加重（vs. SAH 的 thunderclap）
• 症狀依出血位置：
  • Putamen（最常見）：對側 hemiplegia + hemianesthesia；gaze deviation 朝出血側
  • Thalamus：對側 hemisensory loss；眼睛向下偏（wrong-way gaze）；小瞳孔
  • Pons：bilateral pinpoint pupils；quadriplegia；高燒（中樞性）；昏迷
  • Cerebellum：Severe headache、vomiting、ataxia；無肢體無力（重要！）→ 易誤診 → 可能需急診手術！
  • Lobar（CAA）：皮質症狀（aphasia、neglect）；老年患者

Diagnosis

• Non-contrast CT head：第一線，血腫呈 hyperdense（白色）
• CT angiography：排除 AVM、aneurysm、spot sign（出血擴大預測）
• MRI（GRE / SWI）：找 microbleeds（支持 CAA 診斷）
• 年輕患者或 lobar ICH → CTA/MRA / DSA 排除血管異常

ICH Score（預後評估）

項目	分數
GCS 3–4 (2分)；GCS 5–12 (1分)；GCS 13–15	0
出血量 ≥30 mL	1
IVH（腦室出血）	1
幕下出血（infratentorial）	1
年齡 ≥80 歲	1

• 總分 0–2：30天死亡率低；≥4：30天死亡率 >70%

Management（急性）

🆕 Blood Pressure Control（2022 AHA + INTERACT3 2023 trial）：

• SBP 150–220 mmHg 的患者 → 目標 SBP 130–140 mmHg（積極降壓改善功能預後）
• SBP >220 → 考慮更積極降壓（IV labetalol、nicardipine、clevidipine）
• 避免 SBP <130（可能造成 cerebral hypoperfusion）
• INTERACT3 trial（2023）：intensive BP lowering + 血糖控制 + 快速 anticoag reversal bundle → 改善 90 天功能預後

Anticoagulation Reversal（立刻）：

藥物	逆轉方式
Warfarin（VKA）	4-factor PCC（Kcentra）；加 Vitamin K IV
Dabigatran（thrombin inhibitor）	Idarucizumab（Praxbind） 5g IV
Rivaroxaban / Apixaban / Edoxaban（Factor Xa inhibitor）	Andexanet alfa（Andexxa）
Heparin	Protamine sulfate

顱內壓管理：

• HOB 30°；避免 hypotonic fluids；若有 hydrocephalus → 神經外科 consult for EVD
• 避免 hyperthermia、hyperglycemia、hypoxia

外科治療：

• Cerebellar hemorrhage ≥3 cm：神經外科急診 consult！（可危及生命的腦幹壓迫）
• Lobar ICH 伴惡化中：考慮 minimally invasive surgery（MIS）→ 2023–2025 新證據支持
• Putaminal ICH：傳統 craniotomy 效益有限；MIS 可能改善特定族群
• IVH with hydrocephalus：EVD（external ventricular drain）

不需常規使用：

• Prophylactic antiepileptic（無 seizure 不常規給）
• Dexamethasone（對 ICH 無益，可能有害）
• Hemostatic therapy（rFVIIa）：一般 ICH 無效，不推薦

B. Subarachnoid Hemorrhage（SAH，~5%）

Etiology

• Aneurysm rupture ≈ 85%（最常見）：saccular aneurysm，好發 circle of Willis（ACoA、PCoA、MCA bifurcation）
• Perimesencephalic SAH（~10%）：良性，angiogram negative，預後好
• AVM、trauma、RCVS、cocaine、vasculitis

Clinical Presentation

• “Worst headache of my life”（thunderclap headache，10 秒內達到最高強度）→ 立刻高度懷疑 SAH
• 可伴 N/V、neck stiffness（meningismus）、photophobia、brief LOC
• Sentinel headache（警告性頭痛）：30–50% 患者在大出血前幾天有類似頭痛 → 常被誤診！
• 嚴重者直接昏迷（aneurysm rupture into CSF）

Hunt-Hess Grade（臨床嚴重度）

Grade	Clinical
I	Asymptomatic 或 mild headache
II	Moderate-severe headache、meningismus、no neuro deficit
III	Drowsiness、confusion、mild focal deficit
IV	Stupor、moderate-severe hemiparesis
V	Deep coma、decerebrate posturing

WFNS Grade：另一常用分級，基於 GCS。

Diagnosis

• Non-contrast CT head：第一線；6h 內 sensitivity ~98%（血液為 hyperdense in subarachnoid space）
• LP（腰椎穿刺）：CT negative 但高度懷疑 → 看 xanthochromia（CSF 黃染，12h 後出現）或 RBC count（>2000/μL 不下降）
• CTA：確認 aneurysm 位置；若 negative → DSA（gold standard）

Management

• 立刻 Neurosurgery + Neuro-ICU consult
• Aneurysm 處置：Endovascular coiling（大多數首選）或 Surgical clipping（依 aneurysm 位置、形態）
• Nimodipine 60 mg PO q4h × 21天：預防 delayed cerebral ischemia（DCI）/ vasospasm，唯一 FDA 核准藥物；注意低血壓
• Triple-H therapy（已逐漸被取代）：Hypertension + Hypervolemia + Hemodilution；現多傾向 euvolemia + induced hypertension when vasospasm occurs
• 監控 vasospasm：Transcranial Doppler（TCD）、CT perfusion；症狀性 vasospasm → intra-arterial nimodipine、balloon angioplasty
• 避免：低 Na（Sodium & Water Homeostasis / CSW 常見）、fever、hyperglycemia、seizure
• 再出血預防：24h 內 antifibrinolytic（tranexamic acid）短期使用，但需 balance thrombosis risk

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🛡️ Secondary Prevention

Non-cardioembolic Ischemic Stroke / TIA

Antiplatelet Therapy

情境	建議
Minor stroke（NIHSS ≤3）或 High-risk TIA（ABCD2 ≥4）	DAPT（aspirin + clopidogrel）within 24h，持續 21天，之後換 single antiplatelet（CHANCE、POINT trial）
一般 ischemic stroke	Aspirin 75–325 mg/day（或 clopidogrel 75 mg/day 作為替代）
Intracranial atherosclerosis 引起的 stroke	DAPT 90天（NEJM 2011;365:993）
⚠️	DAPT >21 天出血風險增加，不建議長期使用（一般族群）

🆕 DAPT 最新 2025 meta-analysis：DAPT within 12h 效益最大；最佳 duration ≤21天；aspirin + clopidogrel 為最常見組合

來源衝突（Pocket Medicine 9th Ed. vs 現有筆記）：

• Pocket Medicine 9th Ed. 建議：P2Y12 + ASA 持續 1–3 個月（minor stroke or TIA with high ABCD2），引用 NEJM 2018;379:215、2020;383:207、2023;389:2413（INSPIRES trial）
• 現有筆記（CHANCE/POINT 基礎）：21 天後換 single antiplatelet
• 目前共識：intracranial atherosclerosis → 90 天；一般 minor stroke/TIA → 21 天以上的更長療程可能有益，但需個別評估出血風險；PM 的「1–3 個月」反映近年研究趨勢，尚未完全統一。臨床決策請依最新 guideline 及 attending 建議。

Cardioembolic Stroke（AF）

抗凝時機：🆕 OPTIMAS（2024 Lancet）、TIMING trial

Stroke 嚴重度	建議開始 DOAC 時機
TIA	立刻或 1 天內
Minor stroke（NIHSS ≤8）	1–3 天內
Moderate stroke（NIHSS 9–15）	3–6 天內
Major stroke（NIHSS ≥16）或大面積梗塞	建議 7–14 天後（先用 LMWH bridge 與 attending 討論）

OPTIMAS（2024 Lancet）：早期（≤4天）vs. 延遲（7–14天）DOAC 啟動 → 非劣性，且早期組 90 天復發性 stroke 趨勢更少

DOAC 選擇：DOAC 優先於 warfarin；rivaroxaban、apixaban、dabigatran、edoxaban 均可；腎功能差者避免 dabigatran

血管危險因子控制

• 血壓：急性期後（數天），target <130/80 mmHg；ACEI / ARB 優先
• Lipids：高強度 statin（atorvastatin 40–80 mg）→ LDL target <70 mg/dL（或 ischemic stroke：<55 mg/dL 更積極）
• DM：HbA1c <7%；血糖控制但避免 hypoglycemia
• Carotid stenosis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
  • CEA（適應症：手術風險 ≤6%）：
    • Symptomatic stenosis 70–99% → CEA → 65% ↓ RR of repeat stroke；benefit ↑ for males、>75 y、≤2 wk from stroke event（NEJM 1991；Lancet 2004）
    • 症狀性 50–69% → 也有輕微 benefit
    • Asymptomatic 70–90%、<79 y → 50% ↓ RR of repeat stroke（Lancet 2010），但現代藥物治療下 asymptomatic 患者 stroke 風險已 <1%/y（JAMA 2022）
  • Carotid artery stenting（CAS）vs CEA：
    • Stenting → ↑ periprocedural stroke（尤其老年人）、↓ MI
    • 後續 fatal / disabling stroke 發生率相當
    • 但 stenting → ↑ nondisabling stroke（Lancet 2021;398:1065）
    • ⇒ CAS 主要適合高手術風險者、解剖位置不佳者
• PFO（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
  • PFO 出現在約 25% 正常人口
  • ↑ Stroke risk 的特徵：間隔距離 ≥4 mm、靜息時 R→L 分流、↑ 間隔活動度、atrial septal aneurysm
  • RoPE score（評估 stroke 是否與 PFO 相關）：每十年 <70 歲 +1 分；影像有 cortical stroke +1；無 HTN/DM/prior stroke/TIA/smoking 各 +1。高分 → stroke 更可能與 PFO 相關
  • PASCAL classification：亦納入 large shunt 或 atrial septal aneurysm
  • PFO closure 適應症：
    • 若 PFO + stroke/TIA：warfarin 與 ASA 無差異
    • PFO closure → ↓ recurrence ≥50%；benefit 取決於 risk classification（RoPE ≥7 或 PASCAL possible/probable）（JAMA 2021;326:2277）
    • 若有 PE 風險或已有 DVT/PE → 考慮 anticoagulation
• 生活型態：戒菸、減重、規律運動、地中海飲食、限酒

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📈 Prognosis

• NIHSS：每增加 1 分，好預後（90 天 mRS ≤1）機率降低 ~17%
• mRS ≤2 為功能獨立標準
• tPA within 3h：good outcome 增加 +12%（絕對值）
• EVT：NNT ≈ 2–5（視研究）；large core 患者 NNT ≈ 5（SELECT2）
• 再中風風險：TIA 後 90 天約 10–15%；ischemic stroke 後 1 年約 5–10%
• Functional recovery：大部分改善在前 3 個月；aphasia、neglect 可持續改善至 1 年以上
• Hemorrhagic transformation：tPA 後 ICH 風險 ~5%；大梗塞或早期再灌注者較高

Post-stroke Complications

併發症	處置重點
Aspiration pneumonia	早期吞嚥評估（NPO until passed）；HOB ≥30°；口腔衛生
DVT / PE	不能走的患者 → pneumatic compression stockings；抗凝時機依 stroke 類型和出血風險
Post-stroke seizure	急性期（<7天）：不建議 prophylactic AED；發生 seizure 才治療
Post-stroke depression	發生率 ~30%；SSRI 有助功能恢復；常規評估 PHQ-9
Dysphagia	SLP（語言治療）評估；PEG 考慮（長期無法吞嚥）
Spasticity	PT/OT；必要時 baclofen、botulinum toxin
Hyponatremia	SAH 後常見：SIADH vs. Cerebral Salt Wasting（CSW）→ 鑑別診斷（treatment 不同！）
Cerebral edema	大面積 MCA infarct → malignant edema peak 48–96h；考慮 decompressive hemicraniectomy（<60 歲有 benefit：DESTINY trial）

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⚠️ Clinical Pearls

• 🔴 Thunderclap headache = SAH until proven otherwise：CT head → 若 negative 且 < 6h → LP（看 xanthochromia）。不要因為 CT negative 就放人。
• 🟡 Large core stroke 不再是 EVT 禁忌：2026 AHA/ASA 正式納入 ASPECTS 3–5 患者為 EVT 考慮對象（基於 SELECT2、TENSION、RESCUE-Japan 等 6 個 RCT）。
• 🟢 Cerebellar ICH ≥3 cm → 立刻叫 neurosurgery：可能突然 herniate，手術時機決定生死。患者可能只有頭痛 + 嘔吐 + 平衡感差，沒有肢體無力，易被誤診。
• 🔵 AF + stroke → DOAC 盡早（OPTIMAS 2024）：TIA 立刻、minor stroke 1–3 天內；不需要等到傳統建議的 2 週。
• 🟠 Permissive hypertension 只適用不打 tPA 的 ischemic stroke：不要急著降壓（>220/120 才考慮）；但 ICH 患者反而要積極降壓（target SBP 130–140）。
• ⚪ 務必確認 onset / last known well time：這決定能否打 tPA 或做 EVT；無法確認時以最後正常時間當 onset。
• ⚪ 每位疑似 stroke 都要測血糖：hypoglycemia 是常見 stroke mimic。

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🔗 相關筆記

• Atrial Fibrillation — cardioembolic stroke 最常見來源
• Hypertension — 最重要的 modifiable risk factor
• Infective Endocarditis — septic emboli 致 stroke
• Hypercoagulable States — 年輕 / cryptogenic stroke workup
• Sodium & Water Homeostasis — SAH 後 SIADH / CSW 鑑別

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📚 Key References

類型	標題	期刊	年份	來源
🆕 Guideline	2026 AHA/ASA Guideline for Early Management of AIS	Stroke	2026	PMID 41582814
Guideline	2022 AHA/ASA Guideline for Spontaneous ICH	Stroke	2022	AHA Journals
🆕 Guideline	2025 ESO/EANS Guideline for Spontaneous ICH	EJNR	2025	PMC12098356
🆕 RCT	OPTIMAS trial：Early vs delayed DOAC after stroke + Atrial Fibrillation	Lancet	2024	Lancet
🆕 RCT	SELECT2：Large core thrombectomy	NEJM	2023	Medscape
🆕 RCT	TENSION：Large core EVT 12-month outcomes	Lancet Neurology	2024	Lancet Neurology
RCT	CHANCE trial：DAPT for minor stroke/TIA	NEJM	2013	landmark study
RCT	POINT trial：DAPT for high-risk TIA/minor stroke	NEJM	2018	landmark study
RCT	INTERACT3：ICH intensive care bundle	Lancet	2023	ICH management
Review	SAH: Diagnosis and management	Nat Commun	2024	Nat Commun

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注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或 specialist。

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筆記建立日期：2026-06-15（合併 Stroke(小麻 Neuro Ch5)（2026guideline）.md + stroke2.md）｜ 資料截止：2026 AHA/ASA guideline