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Stroke17 題・104–114
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🔍 Stroke（腦中風） — Clinical Overview

⚡ 資料更新至：2026（整合 小麻 Neuro Ch5、2026 AHA/ASA Acute Ischemic Stroke Guideline 全文（Prabhakaran S, et al. Stroke. 2026;57:e316–e436. DOI: 10.1161/STR.0000000000000513）、2022 AHA/ASA ICH Guideline、2025 ESO/EANS ICH Guideline、Pocket Medicine 9th Ed.）

🆕 2026-07-28：Management 段落已依 2026 AHA/ASA guideline 原文全面重寫並補入 guideline 原圖/原表（COR/LOE 均依原文標示）。此版取代 2018 guideline 及 2019 update。

📊 Epidemiology

  • Stroke 是全球第二大死亡原因、第三大致殘原因。
  • Ischemic stroke ≈ 85%；Hemorrhagic stroke ≈ 15%（ICH ~10%，SAH ~5%）。
  • 台灣：腦中風是十大死因前五名，每年約 3 萬人新發，且逐漸年輕化。
  • 主要 risk factors：HTN（最重要）、DM、hyperlipidemia、AF、smoking、obesity、sedentary lifestyle。

🔬 Pathophysiology — Etiology / Classification

Ischemic Stroke — TOAST Classification

類型說明
Large artery atherosclerosiscarotid 或 intracranial large-vessel atherosclerosis → thrombosis 或 artery-to-artery embolism
CardioembolismAF（最常見，~30%）、LV thrombus、valvular disease、PFO、Infective Endocarditis
Small vessel disease（Lacunar）Lipohyalinosis of small penetrating arteries；與 HTN、DM 密切相關
Other determined etiologyDissection、vasculitis、RCVS、Hypercoagulable States state、sickle cell、venous thrombosis
Cryptogenic / ESUS排除已知原因後仍找不到病因（Embolic Stroke of Undetermined Source）；占 ~25–30%

機轉分類（原始 Ch5 整理）：

  • Embolic
    1. Artery to artery
    2. Cardioembolic（~30% due to Atrial Fibrillation）
    3. Paradoxical（如經 PFO）
  • Thrombotic
    1. Large vessel（atherosclerosis）
    2. Small vessel（“lacunar”，lipohyalinosis of small arteries，often related to smoking、HTN、hyperlipidemia、& DM）
  • Other
    1. Hypoperfusion、dissection、vasculopathy（vasculitis、radiation）、vasospasm、hypercoagulation、hematologic（sickle cell、hyperviscosity）、endocarditis、venous

Embolic stroke 通常是 sudden onset。

🩺 Clinical Presentation

Clinical Presentation by Vascular Territory

ArteryKey Deficits
ICA → OphthalmicAmaurosis fugax：突發、無痛、單眼暫時性黑矇（transient monocular blindness，seconds to minutes，多為 unilateral，自行恢復）
ACA對側 hemiplegia（下肢 > 上肢）、abulia、urinary incontinence、primitive reflexes
MCA（最常見）對側 hemiplegia（臉 & 上肢 > 下肢）、hemianesthesia、homonymous hemianopia；dominant → aphasia（sup. div. → expressive；inf. div. → receptive）；non-dominant → hemineglect、apraxia
PCAMacular-sparing homonymous hemianopia；dominant → alexia without agraphia、anomic aphasia；non-dominant → prosopagnosia；可伴 thalamic syndrome（contralateral hemisensory disturbance）
Vertebral / PICAWallenberg syndrome：ipsilateral 臉麻 + contralateral 肢體麻、diplopia、dysphagia、dysarthria、ipsilateral Horner’s、hiccups
Basilar瞳孔異常（midbrain → dilated；pons → pinpoint）、long tract signs（quadriplegia、sensory loss）、CN abnl、cerebellar dysfunction；“top of basilar” → locked-in syndrome
CerebellarVertigo、N/V、diplopia、dysarthria、nystagmus、ipsilateral limb ataxia
Lacunar（5 major）Pure hemiplegia、pure hemianesthesia、ataxic hemiparesis、dysarthria-clumsy hand、mixed sensorimotor

各 Territory 細講

MCA（最常見）

  • 對側 weakness & sensory loss（臉、上肢較無力 > 下肢）
  • Gaze deviation → ipsilateral（往 lesion 所在那側偏）
  • Contralateral homonymous hemianopia（對側同向偏盲）
  • Dominant hemisphere（通常 Left MCA）→ Aphasia（Broca = expressive；Wernicke = receptive，因 Broca/Wernicke 都在左邊）
  • Non-dominant hemisphere（通常 Right MCA）→ Hemineglect（忽略左半邊）

ACA

  • 對側 weakness & sensory loss（下肢較無力）
  • Abulia（意志力喪失）：A milder form of akinetic mutism，characterized by disinterest and a slowed mental state
  • Urinary incontinence
  • Transcortical motor aphasia
  • Frontal release signs（frontal lobe damage 致原始反射再現，通常在 lesion 對側）：
    • Extensor plantar reflex（Babinski reflex）
    • Palmar grasp reflex
    • Plantar grasp reflex
    • Sucking reflex

PCA

  • General symptoms

    • 對側 contralateral homonymous hemianopia with macular sparing（occipital lobe involvement，下圖第五種）

    • Contralateral sensory loss（lateral thalamic involvement）：light touch、pinprick、positional sense 可減退

  • 不同 hemisphere 的不同症狀
    • Dominant（通常 Left PCA）
      • Alexia 失讀症 without agraphia 失寫症
      • Anomic aphasia（忘名症）
      • Agnosia（失認症）：impairment of recognition of sensory stimulus（most commonly visual）
    • Non-dominant（通常 Right PCA）
      • Prosopagnosia（臉盲）：無法辨認熟悉臉孔，但仍能命名臉部組成或以其他線索（衣著、聲音）辨識；多因 bilateral 或大的 unilateral lesion of ventral occipitotemporal cortex（fusiform gyrus）
  • Midbrain Syndrome
    • Medial midbrain syndrome（Weber syndrome）
    • Lateral midbrain syndrome（Claude syndrome）
    • Paramedian midbrain syndrome（Benedikt syndrome）
    • Dorsal midbrain syndrome（Parinaud syndrome）
  • Thalamic Injury
    • Decreased arousal、variable sensory loss、aphasia、visual field losses、apathy/agitation/personality changes

Posterior Circulation 特別注意

  • Basilar artery occlusion 致死率極高；意識改變 + 眼動異常 + bilateral motor signs → 立刻 neuroimaging
  • 🆕 2026 AHA/ASA：basilar artery occlusion 正式納入 EVT 適應症

🚨 Transient Ischemic Attack (TIA)

  • 定義：transient neurologic deficit（sudden deficit due to cerebral ischemia），影像上看不到 stroke，絕大多數 <1 小時自行恢復
  • 鑑別診斷：seizure（Todd’s paralysis）、migraine with aura、hypoglycemia、amyloid spells、TGA、anxiety / functional neurological disorder
  • ABCD2 Score（評估後續中風風險）：

項目分數
Age ≥601
BP ≥140/90 mmHg1
Clinical：單側 weakness 2分；speech without weakness1
Duration：≥60 min 2分；10–59 min1
DM1
  • 0–3 = Low；4–5 = Moderate；6–7 = High（2天中風風險 ~8%）
  • ⚠️ TIA 後 48h 內啟動 DAPT（見 Secondary Prevention）

🔎 Physical Exam 重點

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）一般身體檢查重在尋找 embolism 來源及危險因子：

  • 心雜音（murmurs）：valvular disease、infective endocarditis
  • 頸動脈或鎖骨下動脈雜音（carotid / subclavian bruits）：atherosclerotic stenosis
  • peripheral emboli 徵象（peripheral emboli）：distal finger infarction、Janeway lesions
  • infective endocarditis 徵象（endocarditis stigmata）：Osler nodes、Roth spots、splenomegaly

🧪 Diagnosis

Initial Assessment（ABCS）

  1. 確認 symptom onset 時間（或 last known well time）→ 決定 tPA / EVT 資格；無法確認時以最後正常時間當 onset
  2. ABC + vital signs 穩定
  3. 立刻排除 hypoglycemia（glucose < 60 mg/dL 可造成 stroke mimics）

  1. Non-contrast CT head → 排除 ICH / SAH
  2. 評 NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale，共 11 項，0–42 分，分越高越嚴重）；記錄於病歷

  1. 啟動 stroke code / neurology consult

Acute Workup

抽血

  • Glucose（立刻）、CBC、電解質、Cr（contrast 相關）、凝血功能（PT/APTT/INR）
  • Cardiac enzyme（troponin）、D-dimer
  • Lipids、HbA1c、TSH、homocysteine、Lp(a)

ECG

  • 12-lead ECG：立刻做，找 AF 或 ST 變化

影像

  • Non-contrast CT head（第一線，快，打 tPA 前排除 hemorrhage）：早期 ischemic signs：

    • Hyperdense artery sign（如 hyperdense MCA sign，代表 acute thromboembolic occlusion of MCA）

    • Loss of gray-white differentiation

    • Hypodense parenchyma / edema

    • Insular ribbon sign

  • MRI brain（看得最清楚，確診 + 分型）：
    • DWI 亮 / ADC 暗 = earliest finding in acute ischemia（發病數分鐘內，可持續數天）
    • T2-FLAIR hyperintense ≈ 6h 後出現，可持續數週
    • PWI（Perfusion Weighted Imaging）：區分 irreversibly infarcted core vs. viable penumbra
    • T1 fat-sat（頸部 vessel）：懷疑 dissection
  • CTA or MRA head/neck：評估 LVO、carotid stenosis、aneurysm
  • CTP / MR perfusion：評估 penumbra（用於 extended window EVT 選擇）

Workup for Etiology（住院期間）

系統檢查
CardiacContinuous cardiac monitoring（找 paroxysmal AF，inPt + extended outPt）；TTE（找 thrombus、PFO、valvular disease），可搭 bubble study 排除 PFO / atrial septal aneurysm；必要時 TEE 或 implantable loop recorder
VascularCTA / MRA head/neck；若 contraindicated → carotid duplex Doppler
抽血Lipids、HbA1c、TSH、homocysteine、Lp(a)；Hypercoagulable workup（<65 歲或 cryptogenic stroke，理想上 anticoag 前先抽）：protein C/S、antithrombin III、antiphospholipid Ab；ESR/CRP（懷疑 vasculitis）；血culture（懷疑 systemic infection / endocarditis）
其他年輕 stroke：考慮 PFO bubble study、genetic workup（CADASIL）、drug screen

💊 Management

📖 2026 AHA/ASA AIS Guideline — 本節導覽

以下 §1–§8 依 guideline 原文章節順序整理，圖表皆為 guideline 原圖截取： §1 General supportive care（§4.1–4.5）｜§2 IV thrombolysis（§4.6）｜§3 EVT（§4.7）｜§4 Antiplatelet（§4.8）｜§5 Anticoagulant（§4.9）｜§6 無效/有害治療（§4.10–4.12）｜§7 In-hospital supportive care（§5）｜§8 Acute complications（§6）｜§9 Prehospital / systems of care（§2）

🫁 1. General Supportive Early Management（guideline §4.1–4.5）

Airway / Oxygenation（§4.1）

  • 有 decreased consciousness 或 bulbar dysfunction → airway support + ventilatory assistance（COR 1）。
  • Hypoxia 者補氧，target SpO₂ >94%（COR 1）。
  • ⚠️ 無 hypoxia 者不要常規給 O₂（COR 3: No Benefit）——大型 RCT 及 meta-analysis 顯示無益，且 hyperoxia 可能有害。
  • Normobaric hyperoxia（NBO）：僅在 AIS <6h、NIHSS 10–20、CT ASPECTS ≥6、anterior circulation LVO 且計畫 EVT 者「may be reasonable」（COR 2b，OPENS-2 trial）。
  • HBO：只有 arterial air embolism 才 may be reasonable（COR 2b）；非 air embolism 者不推薦（COR 3: No Benefit）。

Head Positioning（§4.2）

  • ⚠️ 常規 0-degree（flat）head positioning 無益（COR 3: No Benefit，HeadPoST trial）；也不建議常規 Trendelenburg（−20°）（COR 3: No Benefit，HOPES-2）。
  • 也就是說：0° 或 30° 都可以，不必為了「灌流」硬壓平；懷疑 IICP 仍用 HOB 30°。

🩸 Blood Pressure Management（§4.3）⚠️ 2026 最大變動之一

情境2026 建議COR
Hypotension / hypovolemia必須矯正以維持 systemic perfusion1
有 comorbid indication（acute coronary event、heart failure、aortic dissection、post-thrombolysis sICH、preeclampsia/eclampsia）需 early BP 治療1
BP ≥220/120、未接受 IVT/EVT、無 comorbid indication48–72h 內降壓的 benefit 不確定（實務上仍建議初期降 ~15%）2b
BP <220/120、未接受 IVT/EVT48–72h 內啟動/重啟降壓 無助於降低 death/dependency → permissive Hypertension3: No Benefit
打 IVT 前SBP <185 且 DBP <110 mmHg1
計畫 EVT、未給 IVT術前 BP ≤185/110 mmHg 是合理的2a
IVT 後至少 24hBP <180/105 mmHg1
IVT 後積極降壓（target <140 vs <180）⚠️ 不建議——不改善功能預後3: No Benefit
EVT 期間及術後 24h維持 ≤180/105 mmHg 是合理的2a
EVT 成功再灌流（mTICI 2b/2c/3）後 72h 內 target SBP <140⚠️ 有害，不可做3: Harm
降壓藥選擇IV labetalol、IV nicardipine、IV clevidipine（無明確藥物優劣證據）—

🔑 一句話記憶

「溶栓前壓到 <185/110、溶栓後 <180/105、再灌流成功後千萬別壓到 <140」——post-EVT 積極降壓在 2026 是 COR 3: Harm（唯一被標 Harm 的 BP 建議）。

🌡️ Temperature（§4.4）

  • Hyperthermia（>37.5°C）→ 找 source（尤其 infection）並治療，nurse-driven protocol 維持 normothermia（COR 1）。
  • ⚠️ Normothermic 病人不做 induced hypothermia 或 prophylactic fever prevention（COR 3: No Benefit）——不改善預後且增加 adverse events。

🍬 Blood Glucose（§4.5）⚠️ 2026 更新

  • Hypoglycemia（<60 mg/dL）必須立即矯正（COR 1）。
  • Persistent hyperglycemia → target 140–180 mg/dL 並密切監測避免 hypoglycemia（COR 2a）。
  • ⚠️ Intensive control 到 80–130 mg/dL 不建議（COR 3: No Benefit，SHINE trial）——不改善 3 個月功能預後、且顯著增加 severe hypoglycemia（<40 mg/dL）。
  • Severe hypo/hyperglycemia 定義：<50 / >400 mg/dL；矯正後若 disabling deficit 仍持續 → 仍應給 IVT（COR 1）。

其他 acute 處置

  • Fluid：volume depletion → Normal Saline（避免含糖液）。
  • 早期 bedside swallow screening（NPO until screened，COR 1）→ 預防 aspiration pneumonia。
  • Aspirin：若不打 IVT，48h 內給（COR 1，IST + CAST）；若打 IVT，等 24h 後追蹤影像確認無出血再給。

💉 2. Intravenous Thrombolysis（IVT，guideline §4.6）— 1st line

2-1. Thrombolysis Decision-Making（§4.6.1）

核心原則（COR 1）

  • 有 disabling deficit 且 <4.5h → 不論 NIHSS 高低都該打，而且要越快越好（COR 1, LOE A）——treatment effect 高度時間依賴。
  • 只需 NCCT 即可決定；不得為了做 CTA/MRA、CT/MR perfusion 而延誤給藥（COR 1）。
  • 給藥前必測 blood glucose（COR 1）；矯正 hypo/hyperglycemia 後 disabling deficit 仍在 → 照打（COR 1）。
  • 影像上 mild-to-moderate early ischemic change（hypodensity）不是禁忌（COR 1, LOE A）；但 frank/extensive hypodensity 就是絕對禁忌。
  • 需備妥 sICH 與 orolingual angioedema 的處理流程（COR 1）。

⚠️ 何謂「disabling」？（Table 4，PRISMS trial 操作型定義）

  • 典型 disabling：complete hemianopsia、severe aphasia、severe hemi-inattention/extinction（>1 modality）、任何抵抗不了重力的 weakness（NIHSS motor ≥2）。
  • 可能 non-disabling：isolated mild aphasia、isolated facial droop、mild cortical hand weakness、mild hemisensory loss、mild hemiataxia（仍可行走）。

🆕 2026 重大改變：mild non-disabling deficit 不要打 IVT

4.5h 內、mild 且 non-disabling（如 isolated sensory syndrome）→ IVT 不建議（COR 3: No Benefit），因其未證明優於 DAPT。改走 DAPT（見 §4）。 （PRISMS、ARAMIS、TEMPO-2 皆為 neutral；2023 RCT 顯示 DAPT non-inferior to alteplase，且 alteplase 組更多 neurological deterioration 與 bleeding。）

Bleeding risk 相關（§4.6.1）

  • 已在吃 SAPT 或 DAPT → 仍應給 IVT（COR 1）：sICH 絕對風險僅增 0.9%–1.2%，遠低於 IVT 的 8% benefit。
  • 無理由懷疑 coagulopathy → 不必等 platelet/INR 結果才打（COR 2a）。
  • Cerebral microbleeds（CMB）：
    • 不知 CMB burden → 不必先做 MRI 篩檢，直接打（COR 1）。
    • 已知 1–10 顆 CMB → 照打，功能預後較佳（COR 2a）。
    • 已知 >10 顆 CMB → usefulness uncertain，且 sICH 風險升高（COR 2b）。

2-2. Choice of Thrombolytic Agent（§4.6.2）— alteplase 與 tenecteplase 平起平坐

藥物劑量給法
Alteplase0.9 mg/kg（max 90 mg）10% bolus over 1 min，剩下 90% IV infusion over 60 min
Tenecteplase（TNK）0.25 mg/kg（max 25 mg）單次 IV bolus（5–10 秒）+ saline flush
  • COR 1, LOE A：4.5h 內，TNK 0.25 mg/kg 或 alteplase 0.9 mg/kg 皆推薦（>6000 人、多個 phase 3 RCT 顯示 non-inferiority，safety 相當）。
  • ⚠️ TNK 0.4 mg/kg 不建議（COR 3: No Benefit, LOE A）——NOR-TEST 2 提前終止（safety/functional outcome 更差），無額外好處且可能增加 sICH。
  • TNK 實務優勢：single bolus → 減少 dosing error、縮短 DTN 與 DIDO time，drip-and-ship 更順。

Table 7. IVT 給藥與後續監測（含 TNK 體重帶劑量表）

重點：IVT 後 BP + neuro assessment q15min × 2h → q30min × 6h → q1h 至 24h；SBP >180 或 DBP >105 → 增加測量頻率並降壓；24h 後追蹤 CT/MRI 確認無出血，才開始 anticoagulant / antiplatelet；盡量延後放置 NG tube、Foley、intra-arterial pressure catheter。

2-3. Inclusion Criteria（時間窗）

  • Symptom onset <4.5h（有 disabling deficit 即可，無需最低 NIHSS）

  • 睡醒後發現或不知 onset time，但發現症狀在 4.5h 內：MRI DWI-FLAIR mismatch（positive DWI signal but no marked signal change on FLAIR）且病灶 <1/3 MCA territory

  • 4.5–9h：使用自動化灌流影像軟體（如 CTP 或 MR DWI-PWI）檢測出可挽救的 ischemic penumbra（如 EXTEND trial 標準）

  • 4.5–24h + LVO：影像有可挽救組織但無法接受 EVT 者

2-4. Extended Time Windows（§4.6.3）— 2026 正式條文

情境建議COR
Unknown onset、症狀被發現 <4.5h，MRI DWI lesion <1/3 MCA territory 且 FLAIR 無明顯變化IVT can be beneficial2a（WAKE-UP）
不符 EVT 資格、automated perfusion imaging 有 salvageable penumbra，且 (a) wake-up stroke 距 睡眠中點 <9h 或 (b) 距 last known well 4.5–9hIVT can be beneficial2a（EXTEND、EPITHET/ECASS-4 meta-analysis）
LVO + salvageable penumbra、4.5–24h 且無法接受 EVT由熟悉 thrombolytic stroke care 者主導的 IVT may be beneficial2b（TRACE-III、CHABLIS-T II）

⚠️ 注意兩個 negative 訊號：①TIMELESS trial（4.5–24h，但病人有快速接受 EVT）→ TNK 無 benefit；②TWIST（wake-up、僅用 NCCT 選人）→ 未達顯著、且 underpowered。⇒ 有 EVT 可做就先 EVT；純靠 NCCT 選 extended-window IVT 目前證據不足。

Table 3. Extended-window trial 用的影像標準（考古題常考 mismatch 定義）

2-5. Key Exclusion Criteria（只要有其中一項即不能打）

  • 近期 intracranial 手術、頭部外傷（3個月內）
  • intracranial hemorrhage 史（任何時候）
  • 近期重大手術（14天內）
  • active internal hemorrhage
  • SBP >185 或 DBP >110（無法控制）
  • platelet <100,000；INR >1.7；APTT >40s
  • 血糖 <50 或 >400 mg/dL
  • CT 顯示 acute hemorrhage 或大範圍早期 infarction 跡象（>1/3 MCA territory）

仿單禁忌症：

🆕 Table 8. 2026 版「風險梯度」表 — 取代舊版的是/否清單

2026 guideline 把 IVT 禁忌症從二分法改成 三段式風險梯度（顏色越紅風險越高）： ① Benefits generally > risks（藍/淺綠）→ 該打｜② Relative contraindications（桃色）→ 個別評估｜③ Absolute contraindications（粉紅）→ 不可打

① 該打（benefit > risk）：extracranial cervical dissection、extra-axial intracranial neoplasm、angiographic procedural stroke、unruptured intracranial aneurysm、remote GI/GU bleeding 病史、remote MI 病史、recreational drug use、stroke mimic 不確定、Moya-Moya。

② Relative contraindication（個別評估）：pre-existing disability/frailty、DOAC <48h、3 個月內 ischemic stroke、prior ICH、14 天內 major non-CNS trauma、10 天內 major non-CNS surgery、21 天內 GI/GU bleeding、intracranial arterial dissection、intracranial vascular malformation、3 個月內 STEMI、acute pericarditis、LA/LV thrombus、systemic active malignancy、pregnancy/post-partum、7 天內 dural puncture、7 天內 arterial puncture（noncompressible）、14 天–3 個月的中重度 TBI、14 天–3 個月的 neurosurgery。

③ Absolute contraindication（不可打）：

  • CT extensive hypodensity（密度低於對側白質）或 CT 有 hemorrhage
  • <14 天的中重度 TBI（LOC >30 min 或 GCS <13，或影像有 hemorrhage/contusion/skull fracture）
  • <14 天 neurosurgery（intracranial/spinal）
  • 3 個月內 acute spinal cord injury
  • Intra-axial intracranial neoplasm
  • Infective endocarditis
  • Severe coagulopathy / thrombocytopenia：platelet <100,000/mm³、INR >1.7、aPTT >40s、PT >15s
  • Aortic arch dissection
  • 🆕 Amyloid-related imaging abnormalities（ARIA）／正在使用 amyloid immunotherapy（如 lecanemab、donanemab）

🆕 值得記的三個改動

  1. Moya-Moya、unruptured aneurysm、extra-axial tumor 從「不敢打」改成「benefit > risk，該打」。
  2. Intra-axial（腦實質內）tumor 才是絕對禁忌；extra-axial（如 meningioma）不是。
  3. 🆕 ARIA / amyloid immunotherapy 首次列為絕對禁忌——失智症用藥時代的新雷區。

2-6. IVT 併發症處理

Table 5. IVT 後 24h 內 symptomatic intracranial bleeding 的處理

  • 立即停 alteplase infusion（TNK 已 bolus 完則無從停）
  • 急抽 CBC、PT(INR)、aPTT、fibrinogen、type & cross-match；急做 non-enhanced head CT
  • Cryoprecipitate 10 U（含 factor VIII）over 10–30 min，維持 fibrinogen ≥150 mg/dL（10 U 約可升 fibrinogen 50 mg/dL）
  • Tranexamic acid 1000 mg IV over 10 min 或 ε-aminocaproic acid 4–5 g over 1h → 1 g/h 至止血（peak onset 3h）
  • Hematology + neurosurgery consult；supportive（BP、ICP、CPP、MAP、temperature、glucose）

Table 6. Orolingual angioedema（IVT 特有併發症）

  • 只局限 anterior tongue/lips → 通常不需 intubation；侵犯 larynx、palate、floor of mouth、oropharynx 且 30 min 內進展 → 高機率需要 intubation（awake fiberoptic 最佳；nasotracheal 有 epistaxis 風險；cricothyroidotomy 在 IVT 後極度困難）
  • 停 alteplase infusion + 停 ACE inhibitor
  • Methylprednisolone 125 mg IV + diphenhydramine 50 mg IV + ranitidine 50 mg IV（或 famotidine 20 mg IV）
  • 仍惡化 → epinephrine 0.1% 0.3 mL IM 或 nebulizer 0.5 mg/dL
  • 難治 → icatibant 3 mL（30 mg）SC（selective bradykinin B2 receptor antagonist；可 q6h 再打 30 mg，24h 內最多 3 劑）；或 plasma-derived C1 esterase inhibitor 20 IU/kg

2-7. 其他 fibrinolytics 與 sonothrombolysis（§4.6.4）— 幾乎全軍覆沒

藥物 / 方式2026 結論COR
Reteplase（<4.5h、不做 EVT）may be considered（中國 RCT 顯示優於 alteplase，外推性存疑）2b
Mutant pro-urokinase（<4.5h、不做 EVT）may be considered（sICH 與 major bleeding 較低、non-inferior；PROST/PROST-2）2b
Mutant pro-urokinase + low-dose alteplase不建議3: No Benefit
Desmoteplase（3–9h）不建議3: No Benefit
Urokinase（<6h）無益3: No Benefit
Streptokinase（<6h）⚠️ 有害，禁用（早期 mortality↑）3: Harm
Sonothrombolysis 作為 IVT 輔助不建議3: No Benefit

2-8. 特殊族群（§4.6.5）

  • Sickle cell disease + AIS：IVT can be beneficial，不因 SCD 而增加 sICH/systemic hemorrhage（COR 2a）。
  • Nonarteritic CRAO（central retinal artery occlusion）造成 disabling visual loss、4.5h 內：IVT usefulness uncertain（COR 2b）——治療前需 ophthalmologic assessment（RAPD + dilated fundus exam 排除 vitreous hemorrhage / retinal detachment）+ ESR 排除 giant cell arteritis + shared decision-making。（THEIA、TenCRAOS、REVISION 進行中）
  • Pediatric（28 天–18 歲，confirmed AIS、<4.5h、disabling deficit）：IVT with alteplase may be considered，safe 但 efficacy uncertain（COR 2b；TIPS trial 因收案不足終止）。

2-9. Outcome（alteplase）

  • 0–3h 內：good outcome 絕對改善 +12%（minimal or no disability）；ICH 風險 +5.8%；mortality 趨勢↓4%
  • 3–4.5h 內：good outcome 絕對改善 +7.4%；ICH 風險 +1.8%；無 mortality benefit（注意該 trial excluded previous stroke + DM 患者）
  • 打完 IVT 後：BP keep <180/105 mmHg 至少 24h（2026 guideline COR 1）
  • Stroke mimic 打了 IVT 的 HT 風險 極低（~0.5%）——不確定是不是 stroke 時，別因此不打（inferred：guideline 明列此數據以支持「疑似即治療」的立場）

🦾 3. Endovascular Thrombectomy（EVT，guideline §4.7）

3-0. 🔑 一張圖看完 2026 EVT 適應症（Figure 3 原圖）

讀法：Population → Vessel occlusion → Time from onset → Tissue injury（ASPECTS）→ Baseline function（mRS）→ COR。灰色 IDD = insufficient data to determine（證據不足，不等於禁止）。

3-1. Concomitant With IVT（§4.7.1）— 「不可跳過 IVT，也不可為了等 IVT 反應而拖延 EVT」

  • 同時符合 IVT 與 EVT 資格者 → IVT 是 safe 且提升整體再灌流效果（COR 1, LOE A）；不可 skip IVT 直接做 EVT。
  • IVT 應盡快給、不因 EVT 而延後；更不可為了觀察 IVT 臨床反應而延後 EVT（COR 1, LOE A）——每延遲 1 小時 disability 顯著變差。
  • IVT+EVT 相較 EVT alone 的 benefit，在 symptom onset 到預計給 IVT <2h20min 時才有統計顯著（6 個 RCT meta-analysis）。

3-2. Adult EVT — 完整 COR 條文（Table 原文）

情境（anterior circulation proximal LVO of ICA or M1，NIHSS ≥6）COR
0–6h、ASPECTS 3–10、prestroke mRS 0–11, LOE A
6–24h、ASPECTS 6–10、prestroke mRS 0–11, LOE A（DAWN/DEFUSE-3/AURORA）
6–24h、ASPECTS 3–5、age <80、mRS 0–1、無明顯 mass effect1, LOE A（SELECT2/ANGEL-ASPECT/TESLA）
0–6h、ASPECTS 0–2、age <80、mRS 0–1、無明顯 mass effect2a, LOE B-R（LASTE）
0–6h、ASPECTS ≥6、prestroke mRS = 2（mild preexisting disability）2a
0–6h、ASPECTS ≥6、prestroke mRS 3–4（moderate preexisting disability）2b
0–6h、dominant proximal M2（供應 ≥50% MCA territory）、ASPECTS ≥6、mRS 0–12a（benefit uncertain）
⚠️ nondominant/codominant proximal M2、distal MCA（M3）、ACA、PCA3: No Benefit, LOE A（ESCAPE-MeVO、DISTAL）

🆕 2026 兩個方向相反的大改動

① 往「更大 core」擴張：ASPECTS 3–5 在 6–24h 已是 COR 1；連 ASPECTS 0–2 都升到 COR 2a（<6h、<80 歲）。large-core RCT 中 EVT 組 functional independence 19.5%、independent ambulation 36.5%，vs medical 7.5%，NNT ≈ 8。 ② 往「medium/distal vessel」收縮：ESCAPE-MeVO 與 DISTAL 兩個 RCT 均為 negative；ESCAPE-MeVO 中 stent retriever 組 mortality 顯著較高（HR 1.82）、出血更多 → nondominant M2/M3/ACA/PCA 不做 EVT（COR 3: No Benefit）。只有 dominant M2 例外（COR 2a）。

3-3. ASPECTS / PC-ASPECTS 判讀（Figure 2 原圖）

  • ASPECTS（前循環，10 分）：Basal ganglia level — caudate、putamen、internal capsule、insular cortex、M1（anterior MCA cortex / frontal operculum）、M2（lateral MCA cortex）、M3（posterior MCA cortex）；Coronal radiata level — M4/M5/M6（分別在 M1/M2/M3 正上方）。每區有 early ischemic change 扣 1 分。
  • PC-ASPECTS（後循環，10 分）：pons 2 分、midbrain 2 分（不分左右）、thalami 各 1 分、occipital lobes 各 1 分、cerebellar hemispheres 各 1 分。
  • ⚠️ SELECT2 exploratory analysis：CT hypodensity volume ≥26 mL 且 ≤26 HU（severe hypodensity）者，EVT 無 functional benefit 且 cerebral edema / hemicraniectomy 風險升高（inferred：可作為 large-core 決策時的額外警訊）。

3-4. Posterior Circulation Stroke（§4.7.3）— basilar artery occlusion 正式入列

情境COR
Basilar artery occlusion、baseline mRS 0–1、NIHSS ≥10、PC-ASPECTS ≥6、24h 內1, LOE A（ATTENTION 12h、BAOCHE 24h）
Basilar artery occlusion、mRS 0–1、NIHSS 6–9、PC-ASPECTS ≥6、24h 內2b（效果尚未確立）
  • ATTENTION（n=340，12h 內）：90 天 good outcome 46% vs 23%（2 倍）；sICH 5% vs 0%（未達顯著）。
  • BAOCHE（n=217，24h 內）：mRS 0–3 46% vs 24%；因期中分析明顯優效而提前終止。
  • ⚠️ 早期的 BEST / BASICS 為 neutral，主因 non-consecutive recruitment、高 crossover。
  • ⚠️ 這些 trial 多在中國進行（intracranial atherosclerosis 占亞洲 ischemic stroke 約 50%）——對台灣人反而外推性更好（inferred）。

3-5. Endovascular Techniques（§4.7.4）

該做（COR 1）

  • Stent retriever、contact aspiration 或 combination technique 皆可（COMPASS/ASTER/ASTER-2 顯示等效）。
  • 目標 extended TICI 2b/2c/3，且越早在治療窗內達成越好。
  • General anesthesia 或 procedural sedation 皆可（AMETIS、DIRECT-MT subgroup 顯示 90 天預後相當）。

不確定（COR 2b）：balloon-guided catheter（資料互相矛盾，PROTECT-MT 反而較差）｜tandem extracranial-intracranial occlusion 的 emergent extracranial stenting｜failed EVT 後的 rescue intracranial balloon angioplasty/stenting（ANGEL-REBOOT 為 negative）｜complete/near-complete EVT 後的 adjunctive intra-arterial thrombolytic（urokinase/alteplase/TNK；POST-UK、ATTENTION-IA、POST-TNK 均無 benefit）

⚠️ 不要做（COR 3: No Benefit, LOE B-R）：EVT 前預先給 IV tirofiban——RESCUE-BT（n=948，double-blind placebo-controlled）顯示 90 天無 functional benefit 且 sICH 更高。

3-6. Pediatric EVT（§4.7.5）— 2026 首次納入

  • ≥6 歲、LVO、<6h：由有經驗的 neurointerventionalist 執行，EVT can be effective（COR 2a）。
  • ≥6 歲、LVO、6–24h + salvageable brain tissue：COR 2a。
  • 28 天–6 歲（含 first-time seizure 表現）、LVO、<24h + salvageable tissue：may be reasonable（COR 2b）——6 歲以下 vessel caliber 小、技術難度高。

📎 舊版整理（保留備查）

Standard（0–6h）Inclusion Criteria（anterior circulation proximal LVO of ICA or M1）

  • NIHSS ≥6

  • Prestroke mRS ≤1

  • ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score）3–10（non-contrast CT）

Extended（6–24h）Inclusion Criteria

  • NIHSS ≥6；prestroke mRS 0–1；ASPECTS ≥6

    • 若 ASPECTS 3–5，需再加上：age <80 years、without significant mass effect on imaging

  • 依 DAWN 或 DEFUSE 3 criteria 評估（確認有 clinical-imaging mismatch）；到 24h 內仍有希望

    DAWN trial：

    DEFUSE 3 trial：

Large Core Infarct 的 6 個 RCT（支撐上面 §3-2 的 COR 1 / COR 2a）：

Trial結論
SELECT2ASPECTS 3–5 或 core ≥50 mL；EVT vs. medical：90-day mRS shift（OR 1.51）
TENSIONLarge core 12h 內；EVT 改善 12 個月功能、存活率及生活品質
RESCUE-Japan LIMITASPECTS 3–5；EVT 優於 medical therapy
ANGEL-ASPECT中國多中心；同樣支持 large core EVT
TESLA6–24h、large core
LASTE唯一系統性收 ASPECTS 0–2（n=181，主要用 MRI-DWI <6.5h）；EVT 13.3% vs medical 7.5% functional independence

6 個 large-core RCT 合計 NNT ≈ 8（vs 早期小 core trial 的 functional independence ~50%），代表 large core 仍能受益但幅度較小 → 務必與家屬做 shared decision-making（guideline 明文強調）。

💊 4. Antiplatelet Treatment（guideline §4.8）

4-1. 一般原則

  • Aspirin 48h 內給（COR 1, LOE A）——IST + CAST（合計 ~40,000 人）證實降低 death/dependency。
  • Noncardioembolic AIS/TIA 的 early secondary prevention：antiplatelet 優於 oral anticoagulation（COR 1, LOE A）（WARSS trial：warfarin vs aspirin 無差異但出血較多）。
  • 藥物選擇應個別化（risk factor、cost、tolerance、agent efficacy）（COR 1, C-EO）。
  • Extracranial carotid / vertebral artery dissection：antiplatelet 或 anticoagulation 至少 3 個月皆可（COR 2a；CADISS、TREAT-CAD）。

4-2. 🔑 DAPT for minor AIS / high-risk TIA（Figure 4 原圖 — 直接照著走）

Trial收案條件方案LKN 窗NNT
CHANCENIHSS ≤3 或 TIA ABCD² ≥4Clopidogrel 300 mg load → 75 mg/d + ASA 75 mg × 21 天 → clopidogrel24h28
POINTNIHSS ≤3 或 TIA ABCD² ≥4Clopidogrel 600 mg load → 75 mg/d + ASA 50–325 mg × 90 天12h67
THALESNIHSS ≤5 或 TIA ABCD² ≥6Ticagrelor 180 mg load → 90 mg bid + ASA × 30 天24h91
CHANCE-2NIHSS ≤3 或 TIA ABCD² ≥4 且 CYP2C19 LOF alleleTicagrelor + ASA × 21 天 → ticagrelor24h63
INSPIRESNIHSS ≤5 或 TIA ABCD² ≥4，presumed atherosclerosis（≥50% stenosis）Clopidogrel 300 mg load → 75 mg/d + ASA × 21 天 → clopidogrel 90 天72h53

2026 條文

情境建議COR
NIHSS ≤3 或 high-risk TIA（ABCD² ≥4）、未接受 IVT、24h 內DAPT（clopidogrel loading + ASA）21 天後轉 SAPT1, LOE A
NIHSS ≤5 或 ABCD² ≥4、24–72h 內，或 NIHSS 4–5、24h 內，未接受 IVT，且presumed atherosclerotic cause（≥50% stenosis）DAPT（clopidogrel + ASA）21 天 → SAPT2a（INSPIRES）
NIHSS ≤5 或 ABCD² ≥6 或 symptomatic ≥50% stenosis、<24hTicagrelor + ASA 30 天（含 loading）may be considered2b（THALES）
NIHSS ≤3 或 ABCD² ≥4、24h 內、帶 CYP2C19 LOF alleleTicagrelor + ASA 21 天 → ticagrelor，優於 clopidogrel+ASA2b（CHANCE-2）

✅ 解決了本筆記舊版的「來源衝突」

舊版糾結「21 天 vs 1–3 個月」：2026 guideline 定調 → 一般 minor stroke/TIA 走 21 天（COR 1，POINT post-hoc 顯示 ischemic benefit 的 change point 就在 21 天，之後只剩出血風險）；只有 CHANCE/POINT 的原方案容許 21–90 天（Figure 4 標示 “×21–90 days”）。DAPT 超過 90 天無益且出血增加。Intracranial atherosclerosis 的 90 天 DAPT（SAMMPRIS）屬於另一條路徑，不衝突。

4-3. ⚠️ 明確不要做的（Antiplatelet 篇）

項目COR
Minor stroke/high-risk TIA 用 ticagrelor 單方取代 aspirin3: No Benefit（SOCRATES）
Triple therapy（ASA + clopidogrel + dipyridamole）3: Harm（TARDIS，出血 aOR 2.54）
AF 患者在 anticoagulation 之外常規再加 antiplatelet（無 active CAD / 近期支架）3: Harm
IV abciximab3: Harm（AbESTT-II，sICH/fatal ICH 5.5% vs 0.5%）
用 aspirin 取代 IVT/EVT3: Harm
IVT 開始後 90 分鐘內併用 IV aspirin3: Harm（ARTIS，sICH 4.3% vs 1.6%）
IVT 3h 內併用 IV eptifibatide3: No Benefit（MOST trial；argatroban 組 90 天 mortality 24%）
IV tirofiban 改善 clinical outcome2b（efficacy not well established）
IVT 後 24h 內給 antiplatelet2b（uncertain；有 concomitant indication 時才考慮）

🩸 5. Anticoagulants（guideline §4.9）

情境建議COR
AF + AIS（milder severity, 慎選病人）Early（poststroke 早期）oral anticoagulation 風險低、與 delayed 相當是合理的（early recurrent stroke 的預防效果尚未確立）2a, LOE A
Ipsilateral high-grade ICA stenosis 的 urgent anticoagulationbenefit 未確立2b
Ipsilateral nonocclusive extracranial intraluminal thrombus 的 short-term anticoagulationsafety/efficacy 未確立2b
發生 hemorrhagic transformation（HT） 後啟動或續用 anticoagulation依臨床情境與 underlying indication 個別考量2b
Argatroban 作為 IVT 的 adjunct不建議3: No Benefit, LOE A
⚠️ 未分類 stroke 的 early anticoagulation（48h 內）不建議——不減少 early neurological worsening、不改善預後3: No Benefit, LOE A

支持 early DOAC 的三個 RCT（呼應本筆記 Secondary Prevention 段）

  • ELAN：early（minor/moderate ≤48h、major D6/7）vs later → 復發/系統性栓塞/major bleeding/sICH/vascular death 數值上較少（risk difference −1.18%，未達顯著）。
  • OPTIMAS（n=3648）：early（≤4 天）DOAC non-inferior to delayed（7–14 天）。
  • TIMING：early（≤4 天）6.9% vs delayed（5–10 天）8.7% → non-inferior。

⚠️ Early anticoagulation meta-analysis（28 trials、24,025 人，含 UFH/LMWH/heparinoid/DOAC/DTI）：early recurrent stroke ↓（OR 0.75）但 sICH ↑（OR 2.47）、extracranial hemorrhage ↑（OR 2.99），death/dependence 無改善（OR 0.98）→ 這就是「未分類 stroke 不 early anticoagulate」的依據。

❌ 6. 2026 明確標示「無效或有害」的治療（§4.10–4.12）

治療2026 結論COR
Hemodilution、high-dose albumin、vasodilator（pentoxifylline）不建議3: No Benefit, LOE A
Mechanical hemodynamic augmentation（counterpulsation device、sphenopalatine ganglion stimulation）不建議3: No Benefit
所有 neuroprotective agents（藥物或非藥物）目前一律不建議——nerinetide、uric acid、ApTOLL、stem cell、edaravone-dexborneol、RIC 皆未達 pivotal evidence3: No Benefit, LOE A
Emergency CEA（48h 內） 用於 high-grade carotid stenosis/occlusion 但無 intracranial clot 者不建議（🆕 由前版下修為 COR 3）——2 天內做比 3–14 天做的 30 天 stroke（OR 1.57）與 death（OR 5.19）都顯著更高3: No Benefit

⚠️ Emergency CEA 的 COR 下修是 2026 容易被忽略的改動：symptomatic carotid stenosis 的 CEA 時機仍走 secondary prevention guideline（2 天至 2 週內），但「48h 內急做」已被明確標為無益。

🏥 7. In-Hospital General Supportive Care（guideline §5）

項目2026 建議COR
Stroke Unit所有年齡的 AIS 都應收治於有專科訓練跨領域團隊、使用標準化 order set 的 organized inpatient stroke unit1（Stroke Unit Trialists’, 29 trials/5902 人）
Dysphagia — bedside swallow screening進食/喝水前先做（NPO until screened）1
Dysphagia — 由 speech pathologist 或受訓人員評估reasonable2a
無法配合 bedside screening（neurological disability）做 instrumental assessment（FEES 或 videofluoroscopic swallow study）2a
Oral hygiene protocol 降低 pneumoniamay be reasonable2b
🆕 Pharyngeal electrical stimulation（PES） — 非氣切病人改善 swallowing function may be reasonable2b
🆕 PES — severe stroke 需 tracheostomy + mechanical ventilation 者，ventilator weaning 後促進 decannulation 是合理的2a
Nutrition — enteral diet入院 7 天內開始1
Nutritional screening入院 48h 內用 validated tool（MNA、CONUT、GNRI、MUST）1
NG tube vs PEG前 7 天先用 NG tube；預期 >2–3 週無法安全吞嚥才放 PEG（FOOD-3：早放 PEG 反而 death/poor outcome ↑）2a
DVT prophylaxis — IPC（intermittent pneumatic compression）活動受限且無禁忌者，常規照護外加 IPC1（CLOTS-3，n=2876）
DVT prophylaxis — prophylactic-dose SC heparin（UFH 或 LMWH）降低 VTE 是合理的2a
⚠️ Elastic compression stockings（彈性襪）有害——skin breakdown、ulceration、tissue necrosis3: Harm（CLOTS-1/2）
Post-stroke depression（PSD） — 篩檢用 structured depression inventory 常規篩檢（prevalence 31%）1
PSD — 治療Antidepressant 和/或 non-pharmacologic（psychotherapy、noninvasive brain stimulation、acupuncture）1
⚠️ 預防性抗生素常規使用無益（PASS、STROKE-INF、PRECIOUS 三個大型 RCT 皆 negative）3: No Benefit, LOE A
⚠️ 常規放置 indwelling bladder catheter有害（catheter-associated UTI）3: Harm
Palliative care referral部分病人與家屬適當2a
Rehabilitation — 住院期正式跨領域評估與復健推薦1, LOE A
⚠️ SSRI 用於改善 motor recovery / functional status無效（FOCUS 等大型 RCT；且 bone fracture、seizure 風險↑）3: No Benefit, LOE A
⚠️ High-dose, very early mobilization（<24h）有害（AVERT trial：favorable outcome 46% vs 50%，aOR 0.73）3: Harm

🔑 三個「直覺會做但 2026 說別做」的住院處置

① 彈性襪（COR 3: Harm）→ 改用 IPC（COR 1） ② <24h 高強度早期下床（COR 3: Harm）→ 早期評估可以，狂做不行 ③ 常規放 Foley（COR 3: Harm）、常規預防性抗生素（COR 3: No Benefit）

🧠 8. Acute Complications（guideline §6）

8-1. Brain Swelling — 一般原則（§6.1，全部 COR 1）

  • 大範圍 cerebral/cerebellar infarction 有 herniation 風險者 → 及早與病人/家屬討論 care options 與預後（shared decision-making）。
  • 發病後前幾天密切 neurological monitoring——近 70% 的 neurological deterioration 發生在最初 48h，只有 6% 發生在第 6 天以後。
  • 有 malignant brain swelling 風險者 → 及早轉送有 neurosurgical + critical care 能力的機構。

8-2. Brain Swelling — 內科處置（§6.2）

處置結論COR
Osmotic therapy（mannitol 或 hypertonic saline）作為手術前的 bridge合理2a
⚠️ IV glibenclamide（18–70 歲 large hemispheric infarction）🆕 不建議——CHARM trial（n=535）90 天 mRS shift cOR 1.17（NS）、mortality HR 1.203: No Benefit
⚠️ Hypothermia、barbiturates、corticosteroids 治療 brain swelling有害（corticosteroid 增加 infectious complication；hypothermia 增加 pneumonia）3: Harm

8-3. Supratentorial Infarction — 手術（§6.3）

情境建議COR
Large territorial infarction 有 herniation 風險 → 意識程度下降歸因於 brain swelling是啟動 decompressive hemicraniectomy 評估的合理 trigger2a
≤60 歲、unilateral MCA infarction、48h 內因 brain swelling 內科治療無效而惡化Decompressive craniectomy + dural expansion 有益（降低 mortality、改善 functional outcome）——12 個月 mortality 絕對下降 50%1, LOE A（DECIMAL/DESTINY/HAMLET/HeADDFIRST/HeMMI）
>60 歲同上情境may be considered 降低 mortality（DESTINY II：mortality 42% vs 76%）——但 functional outcome 未改善（12 個月無人達 mRS ≤2）2b
已打過 IV tPA 後發生 malignant edema48h 內 early decompressive craniectomy 可考慮，無額外安全顧慮2b

技術要點：與 elective craniotomy 不同，malignant edema 的減壓不可緊密縫合硬腦膜；open dural closure with expansion（duraplasty） → 手術更有效率、併發症更少，且 CSF leak/infection 未增加。

8-4. Cerebellar Infarction — 手術（§6.4，兩條都是 COR 1）

  • Cerebellar infarction + obstructive hydrocephalus → ventriculostomy（COR 1）；是否同時/後續加做 decompressive craniectomy，視 infarct size、neurological condition、brainstem compression 程度、內科治療反應而定。
  • Cerebellar infarction 造成 brainstem compression 或 infarct volume ≥35 mL → 應執行 suboccipital decompressive craniectomy + dural expansion（COR 1, LOE B-NR）。
  • 加做 necrosectomy（切除壞死組織）者 functional outcome 更好（65.3% vs 27.9%，P<0.001）。
  • ⚠️ 單做 ventriculostomy 有 upward herniation 風險 → 需保守引流或後續減壓。

8-5. Seizures（§6.5）

  • Unprovoked poststroke seizure 發生後才給 antiseizure medication，藥物選擇與療程依 patient-specific factor（drug interaction、adverse effect、seizure 嚴重度、cortical involvement）（COR 1）。
  • ⚠️ Prophylactic antiseizure medication 不建議（COR 3: No Benefit）——levetiracetam 預防試驗因收案不足終止；diazepam trial 主要終點為 negative。
  • Risk factors for unprovoked poststroke seizure：early seizure、stroke severity、cortical involvement。

🚑 9. Prehospital / Systems of Care（guideline §2，治療相關重點）

項目2026 建議COR
🆕 Mobile Stroke Unit（MSU）疑似 AIS 且當地有 MSU 時，MSU 優於 conventional EMS（縮短 onset-to-treatment、改善 functional outcome）——2026 首次 COR 11（B_PROUD、BEST-MSU）
🆕 Door-in–door-out（DIDO）醫院與 EMS 應優先處理需要更高層級照護的 stroke 病人的院際轉送以縮短 DIDO time1
⚠️ 🆕 繞過本地醫院直送遠端 TSC在 SSOC 協調良好、本地醫院能熟練施打 thrombolysis 且有良好院際轉送流程的地區，繞送到 45–60 分鐘外的 TSC 並不改善 3 個月預後3: No Benefit
EVT 醫院應建立系統追蹤 door-to-puncture time、successful reperfusion 等指標；並對 neurointerventionalist 進行 credentialing1
Stroke registry / QI應參與 stroke data registry、記錄 baseline NIHSS1
Pediatric prehospital screening成人 stroke screening tool 在小兒的效用不確定2b

🔴 HEMORRHAGIC STROKE（~15%）

A. Intracerebral Hemorrhage（ICH，~10%）

Etiology

  • HTN（最常見）：putamen、thalamus、pons、cerebellum 好發
  • Cerebral amyloid angiopathy（CAA）：老年人、lobar ICH（皮質 + 皮質下）、多發性 microhemorrhage
  • Anticoagulation / thrombolysis：warfarin、DOAC 相關 ICH
  • AVM（Arteriovenous Malformation）：年輕人 ICH 首先考慮
  • Cavernous malformation：反覆小量 hemorrhage
  • Tumor（hemorrhagic metastasis）、Vasculitis、Venous sinus thrombosis with venous infarct

Clinical Presentation

  • 通常為 漸進性加重（vs. SAH 的 thunderclap）
  • 症狀依 hemorrhage 位置：
    • Putamen（最常見）：對側 hemiplegia + hemianesthesia；gaze deviation 朝 hemorrhage 側
    • Thalamus：對側 hemisensory loss；眼睛向下偏（wrong-way gaze）；小瞳孔
    • Pons：bilateral pinpoint pupils；quadriplegia；高燒（中樞性）；昏迷
    • Cerebellum：Severe headache、vomiting、ataxia；無肢體無力（重要！）→ 易誤診 → 可能需急診手術！
    • Lobar（CAA）：皮質症狀（aphasia、neglect）；老年患者

Diagnosis

  • Non-contrast CT head：第一線，血腫呈 hyperdense（白色）
  • CT angiography：排除 AVM、aneurysm、spot sign（hematoma expansion 預測）
  • MRI（GRE / SWI）：找 microbleeds（支持 CAA 診斷）
  • 年輕患者或 lobar ICH → CTA/MRA / DSA 排除 vascular abnormality

ICH Score（預後評估）

項目分數
GCS 3–4 (2分)；GCS 5–12 (1分)；GCS 13–150
hemorrhage 量 ≥30 mL1
IVH（intraventricular hemorrhage）1
infratentorial hemorrhage（幕下）1
年齡 ≥80 歲1
  • 總分 0–2：30天mortality低；≥4：30天mortality >70%

Management（acute）

🆕 Blood Pressure Control（2022 AHA + INTERACT3 2023 trial）：

  • SBP 150–220 mmHg 的患者 → 目標 SBP 130–140 mmHg（積極降壓改善功能預後）
  • SBP >220 → 考慮更積極降壓（IV labetalol、nicardipine、clevidipine）
  • 避免 SBP <130（可能造成 cerebral hypoperfusion）
  • INTERACT3 trial（2023）：intensive BP lowering + 血糖控制 + 快速 anticoag reversal bundle → 改善 90 天功能預後

Anticoagulation Reversal（立刻）：

藥物逆轉方式
Warfarin（VKA）4-factor PCC（Kcentra）；加 Vitamin K IV
Dabigatran（thrombin inhibitor）Idarucizumab（Praxbind） 5g IV
Rivaroxaban / Apixaban / Edoxaban（Factor Xa inhibitor）Andexanet alfa（Andexxa）
HeparinProtamine sulfate

顱內壓管理：

  • HOB 30°；避免 hypotonic fluids；若有 hydrocephalus → neurosurgery consult for EVD
  • 避免 hyperthermia、hyperglycemia、hypoxia

外科治療：

  • Cerebellar hemorrhage ≥3 cm：neurosurgery 急診 consult！（可危及生命的 brainstem compression）
  • Lobar ICH 伴惡化中：考慮 minimally invasive surgery（MIS）→ 2023–2025 新證據支持
  • Putaminal ICH：傳統 craniotomy 效益有限；MIS 可能改善特定族群
  • IVH with hydrocephalus：EVD（external ventricular drain）

不需常規使用：

  • Prophylactic antiepileptic（無 seizure 不常規給）
  • Dexamethasone（對 ICH 無益，可能有害）
  • Hemostatic therapy（rFVIIa）：一般 ICH 無效，不推薦

B. Subarachnoid Hemorrhage（SAH，~5%）

Etiology

  • Aneurysm rupture ≈ 85%（最常見）：saccular aneurysm，好發 circle of Willis（ACoA、PCoA、MCA bifurcation）
  • Perimesencephalic SAH（~10%）：benign，angiogram negative，預後好
  • AVM、trauma、RCVS、cocaine、vasculitis

Clinical Presentation

  • “Worst headache of my life”（thunderclap headache，10 秒內達到最高強度）→ 立刻高度懷疑 SAH
  • 可伴 N/V、neck stiffness（meningismus）、photophobia、brief LOC
  • Sentinel headache（警告性頭痛）：30–50% 患者在大 hemorrhage 前幾天有類似頭痛 → 常被誤診！
  • 嚴重者直接昏迷（aneurysm rupture into CSF）

Hunt-Hess Grade（臨床嚴重度）

GradeClinical
IAsymptomatic 或 mild headache
IIModerate-severe headache、meningismus、no neuro deficit
IIIDrowsiness、confusion、mild focal deficit
IVStupor、moderate-severe hemiparesis
VDeep coma、decerebrate posturing

WFNS Grade：另一常用分級，基於 GCS。

Diagnosis

  • Non-contrast CT head：第一線；6h 內 sensitivity ~98%（血液為 hyperdense in subarachnoid space）
  • LP（腰椎穿刺）：CT negative 但高度懷疑 → 看 xanthochromia（CSF 黃染，12h 後出現）或 RBC count（>2000/μL 不下降）
  • CTA：確認 aneurysm 位置；若 negative → DSA（gold standard）

Management

  • 立刻 Neurosurgery + Neuro-ICU consult
  • Aneurysm 處置：Endovascular coiling（大多數首選）或 Surgical clipping（依 aneurysm 位置、形態）
  • Nimodipine 60 mg PO q4h × 21天：預防 delayed cerebral ischemia（DCI）/ vasospasm，唯一 FDA 核准藥物；注意hypotension
  • Triple-H therapy（已逐漸被取代）：Hypertension + Hypervolemia + Hemodilution；現多傾向 euvolemia + induced hypertension when vasospasm occurs
  • 監控 vasospasm：Transcranial Doppler（TCD）、CT perfusion；症狀性 vasospasm → intra-arterial nimodipine、balloon angioplasty
  • 避免：低 Na（Sodium & Water Homeostasis / CSW 常見）、fever、hyperglycemia、seizure
  • rebleeding 預防：24h 內 antifibrinolytic（tranexamic acid）短期使用，但需 balance thrombosis risk

🛡️ Secondary Prevention

Non-cardioembolic Ischemic Stroke / TIA

Antiplatelet Therapy

情境建議
Minor stroke（NIHSS ≤3）或 High-risk TIA（ABCD2 ≥4）DAPT（aspirin + clopidogrel）within 24h，持續 21天，之後換 single antiplatelet（CHANCE、POINT trial）
一般 ischemic strokeAspirin 75–325 mg/day（或 clopidogrel 75 mg/day 作為替代）
Intracranial atherosclerosis 引起的 strokeDAPT 90天（NEJM 2011;365:993）
⚠️DAPT >21 天 hemorrhage 風險增加，不建議長期使用（一般族群）

🆕 DAPT 最新 2025 meta-analysis：DAPT within 12h 效益最大；最佳 duration ≤21天；aspirin + clopidogrel 為最常見組合

✅ 舊「來源衝突」已由 2026 AHA/ASA guideline 定調（2026-07-28 更新）

  • 爭點：Pocket Medicine 9th Ed. 寫 P2Y12 + ASA 1–3 個月；舊筆記（CHANCE/POINT）寫 21 天。
  • 2026 guideline 裁定：一般 minor stroke（NIHSS ≤3）/ high-risk TIA（ABCD² ≥4）、24h 內 → DAPT 21 天後轉 SAPT（COR 1, LOE A）。POINT 的 model-based 分析顯示 ischemic benefit 的 change point 正好在 21 天（0–21 天 HR 0.65；22–90 天 HR 1.38），之後只剩固定的出血風險。
  • Figure 4 仍標 CHANCE/POINT 原方案為 “×21–90 days”（POINT 用 90 天），故「1–3 個月」不算錯，但 21 天是效益最大化的選擇。
  • DAPT >90 天 → 無益且出血增加（明文）。Intracranial atherosclerosis 的 90 天 DAPT 屬另一路徑，不衝突。
  • 完整決策樹見上方 §4-2 Figure 4（含 INSPIRES 72h 窗、THALES ticagrelor 30 天、CHANCE-2 CYP2C19 分流）。

Cardioembolic Stroke（AF）

anticoagulation時機：🆕 OPTIMAS（2024 Lancet）、TIMING trial

Stroke 嚴重度建議開始 DOAC 時機
TIA立刻或 1 天內
Minor stroke（NIHSS ≤8）1–3 天內
Moderate stroke（NIHSS 9–15）3–6 天內
Major stroke（NIHSS ≥16）或大面積 infarction建議 7–14 天後（先用 LMWH bridge 與 attending 討論）

OPTIMAS（2024 Lancet）：早期（≤4天）vs. 延遲（7–14天）DOAC 啟動 → 非劣性，且早期組 90 天復發性 stroke 趨勢更少

DOAC 選擇：DOAC 優先於 warfarin；rivaroxaban、apixaban、dabigatran、edoxaban 均可；腎功能差者避免 dabigatran

vascular 危險因子控制

  • 血壓：acute期後（數天），target <130/80 mmHg；ACEI / ARB 優先
  • Lipids：高強度 statin（atorvastatin 40–80 mg）→ LDL target <70 mg/dL（或 ischemic stroke：<55 mg/dL 更積極）
  • DM：HbA1c <7%；血糖控制但避免 hypoglycemia
  • Carotid stenosis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
    • CEA（適應症：手術風險 ≤6%）：
      • Symptomatic stenosis 70–99% → CEA → 65% ↓ RR of repeat stroke；benefit ↑ for males、>75 y、≤2 wk from stroke event（NEJM 1991；Lancet 2004）
      • 症狀性 50–69% → 也有輕微 benefit
      • Asymptomatic 70–90%、<79 y → 50% ↓ RR of repeat stroke（Lancet 2010），但現代藥物治療下 asymptomatic 患者 stroke 風險已 <1%/y（JAMA 2022）
    • Carotid artery stenting（CAS）vs CEA：
      • Stenting → ↑ periprocedural stroke（尤其老年人）、↓ MI
      • 後續 fatal / disabling stroke incidence相當
      • 但 stenting → ↑ nondisabling stroke（Lancet 2021;398:1065）
      • ⇒ CAS 主要適合高手術風險者、解剖位置不佳者
  • PFO（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
    • PFO 出現在約 25% 正常人口
    • ↑ Stroke risk 的特徵：間隔距離 ≥4 mm、靜息時 R→L 分流、↑ 間隔活動度、atrial septal aneurysm
    • RoPE score（評估 stroke 是否與 PFO 相關）：每十年 <70 歲 +1 分；影像有 cortical stroke +1；無 HTN/DM/prior stroke/TIA/smoking 各 +1。高分 → stroke 更可能與 PFO 相關
    • PASCAL classification：亦納入 large shunt 或 atrial septal aneurysm
    • PFO closure 適應症：
      • 若 PFO + stroke/TIA：warfarin 與 ASA 無差異
      • PFO closure → ↓ recurrence ≥50%；benefit 取決於 risk classification（RoPE ≥7 或 PASCAL possible/probable）（JAMA 2021;326:2277）
      • 若有 PE 風險或已有 DVT/PE → 考慮 anticoagulation
  • 生活型態：戒菸、減重、規律運動、地中海飲食、限酒

🎯 內專考點（112年）

  • SAH 後 hyponatremia「不可限水」（為非陷阱）：aneurysmal SAH 後 hyponatremia，無論成因為 SIADH 或 cerebral salt wasting（CSW），都不採限水——限水會加重脫水（CSW）並增加 vasospasm 與 delayed cerebral ischemia（DCI）風險；正確處置為維持正常血容（euvolemia）＋等張/高張食鹽水補鈉，CSW 可加 fludrocortisone。故「應限制輸液給予」為錯誤敘述。SAH 後 hyponatremia以 SIADH 較 CSW 常見；兩者urine Na 皆高（常 >100 mEq/L），須靠容積狀態（CVP、體重、I/O）鑑別。矯正速度 ≤8 mEq/L/24h（避免 osmotic demyelination）。 ﹝考 112-146﹞

🎯 內專考點（114年）

  • DOAC 圍手術期停藥/復藥（apixaban）：腎功能正常者，高 hemorrhage 風險手術（如大腸鏡＋多顆息肉切除）停 apixaban ≥2 天（術前約 48 小時）、低 hemorrhage 風險停 ≥1 天；術後確認止血後直接恢復原劑量（高 hemorrhage 風險約延至術後 48–72h 復藥），不需 heparin bridging（DOAC 半衰期短、起效快；PAUSE 研究）。 ﹝考 114-146﹞
  • 癌症相關中風（Trousseau syndrome）：active adenocarcinoma（尤其pancreas、lung、stomach、ovary 之 mucinous adenocarcinoma）＋多 vascular territory 散在性 embolism＋D-dimer 顯著升高、無 AF → 疑高凝狀態/NBTE embolism，非腫瘤直接 vascular invasion。antithrombotic 首選 LMWH（如 enoxaparin 1 mg/kg Q12h，療效優於 warfarin）；active malignancy非 rtPA 或 mechanical thrombectomy 的絕對禁忌，符合條件仍可考慮；根本治療為控制原發腫瘤、可用 D-dimer 追蹤。 ﹝考 114-149﹞

🎯 內專考點（113年）

  • 超過溶栓窗 + 重症 NIHSS → 走 CTA→EVT，不要硬給溶栓或只給 antiplatelet：發病已 >4.5 小時（IV alteplase 0.9 mg/kg 時間窗已過）、NIHSS 高（如 19 分）暗示 anterior circulation large-vessel occlusion（LVO）時，正確路徑是先 CTA/CTP 評估再 mechanical thrombectomy（EVT）；此情境硬給 IV-tPA 只增加 hemorrhage 風險而無實證效益，單給 aspirin（不論 100 或 300 mg）也打不通 large vessel、屬治標。EVT：anterior circulation LVO ≤6h Class I、6–24h 依 DAWN/DEFUSE-3 影像不匹配挑選。（0.6 mg/kg 為日本/亞洲低劑量 alteplase，非標準，且本情境時間窗也不符。） ﹝考 113-145﹞
  • anticoagulant 相關 ICH 逆轉——依藥物機轉選拮抗劑：VKA（warfarin）→ 4F-PCC（優先於 FFP）+ vitamin K IV（「先 FFP 再 PCC」順序與優先性錯誤）；dabigatran（direct thrombin inhibitor）→ idarucizumab 5 g IV 即刻逆轉為首選；Factor Xa inhibitor → andexanet alfa，無藥則用 4F-PCC。 ﹝考 113-150﹞
  • dialysis（RRT）只清得掉 dabigatran，清不掉 Xa inhibitor（經典陷阱）：dabigatran 低蛋白結合 → 可 dialysis/RRT 輔助清除；Factor Xa inhibitor（rivaroxaban/apixaban/edoxaban）高度蛋白結合 → 無法靠 dialysis 清除，切勿把「RRT」套用到 Xa 抑制劑。 ﹝考 113-150﹞

🎯 內專考點（111年）

  • CAA 的 ApoE 基因型陷阱：cerebral amyloid angiopathy（CAA）危險基因型為 ApoE ε4（促 β-amyloid 沉積）與 ε2（促 vascular 病變/rupture hemorrhage）；ε3 為中性、非危險型——勿把保護/中性等位基因講成致病。CAA 好發高齡（多 ≥70 歲），無明顯性別差異，是non-hypertensive lobar hemorrhage首要病因。 ﹝考 111-145﹞
  • CAA 影像標記（Boston 2.0）：嚴格 lobar（皮質-皮質下）分布的多發 microhemorrhage＋cortical superficial siderosis（cSS）為核心；CAA 可表現transient focal neurologic 發作（‘amyloid spells’），勿誤為 TIA 而貿然 antiplatelet；rebleeding 風險高，慎用 anticoagulation。 ﹝考 111-145﹞
  • anticoagulant 相關 ICH 逆轉（與 113-150 同型）：VKA → 4F-PCC（優先於 FFP）＋vitamin K IV（「先 FFP 再 PCC」順序錯誤）；dabigatran → idarucizumab 5 g IV；Xa inhibitor → andexanet alfa，無藥則 4F-PCC；Xa inhibitor 高蛋白結合、RRT 無效（可被 dialysis 清除的是 dabigatran）。 ﹝考 111-149﹞

🎯 內專考點（110年）

  • SAH 術後 hyponatremia「給 mannitol＝最不正確」（處置陷阱）：aneurysmal SAH 夾閉術後第 3 日、neurologically 穩定的 hyponatremia（如 124 mmol/L），典型為 cerebral salt wasting（CSW）＝低容積（hypovolemic）；與 SIADH 共有的特徵是urine Na↑、urine osmolality↑（兩者無法靠 urine Na 鑑別），唯一決定性差異在容積狀態（CSW 脫水、SIADH 等/高容積）。CSW 處置＝補等張/高張食鹽水恢復容積（±fludrocortisone），SAH 病人避免限水（防 vasospasm/DCI）。給 mannitol（osmotic diuresis）會進一步排水排鈉、加重低容積與 hyponatremia，且本例無 herniation 危象、無適應症 → 為「最不正確」的處置。矯正速度 ≤8–10 mmol/L/24h（防 osmotic demyelination）。 ﹝考 110-147﹞

📈 Prognosis

  • NIHSS：每增加 1 分，好預後（90 天 mRS ≤1）機率降低 ~17%
  • mRS ≤2 為功能獨立標準
  • tPA within 3h：good outcome 增加 +12%（絕對值）
  • EVT：NNT ≈ 2–5（視研究）；large core 患者 NNT ≈ 5（SELECT2）
  • 再中風風險：TIA 後 90 天約 10–15%；ischemic stroke 後 1 年約 5–10%
  • Functional recovery：大部分改善在前 3 個月；aphasia、neglect 可持續改善至 1 年以上
  • Hemorrhagic transformation：tPA 後 ICH 風險 ~5%；大 infarction 或早期再灌注者較高

Post-stroke Complications

併發症處置重點（🆕 = 2026 AHA/ASA 更新）
Aspiration pneumonia早期 bedside swallow screening（NPO until screened，COR 1）；口腔衛生 protocol（COR 2b）；🆕 預防性抗生素無益（COR 3: No Benefit）
DVT / PE🆕 IPC（intermittent pneumatic compression）為首選（COR 1）；prophylactic-dose SC heparin 合理（COR 2a）；⚠️ 🆕 elastic compression stockings 有害（COR 3: Harm）
Post-stroke seizure🆕 prophylactic ASM 不建議（COR 3: No Benefit）；unprovoked seizure 發生後才治療（COR 1）；risk factors = early seizure、stroke severity、cortical involvement
Post-stroke depressionprevalence 31%；🆕 structured inventory 常規篩檢（COR 1）＋ antidepressant／psychotherapy／rTMS／acupuncture（COR 1）；⚠️ 🆕 SSRI 用於 motor recovery 無效（COR 3: No Benefit）
DysphagiaSLP 評估（COR 2a）；無法配合 bedside screening → FEES／videofluoroscopy（COR 2a）；🆕 PES（pharyngeal electrical stimulation）：非氣切者 COR 2b、氣切病人促 decannulation COR 2a
Nutrition🆕 enteral diet 7 天內開始（COR 1）；48h 內 nutritional screening（COR 1）；>2–3 週才考慮 PEG（早放 PEG 反而更差，FOOD-3）
Urinary🆕 常規放 indwelling catheter 有害（COR 3: Harm）；UTI 發生率可達 15%
SpasticityPT/OT；必要時 baclofen、botulinum toxin
HyponatremiaSAH 後常見：SIADH vs. Cerebral Salt Wasting（CSW）→ 鑑別診斷（treatment 不同！）
Cerebral edema大面積 MCA infarct → 🆕 ~70% 的 neurological deterioration 發生在 48h 內；osmotic therapy 作為手術 bridge（COR 2a）；≤60 歲 48h 內 decompressive craniectomy + duraplasty 為 COR 1（>60 歲僅降 mortality，COR 2b）；⚠️ 🆕 IV glibenclamide 無益（COR 3: No Benefit，CHARM）、hypothermia/barbiturate/steroid 有害（COR 3: Harm）
Cerebellar infarct 腫脹🆕 obstructive hydrocephalus → ventriculostomy（COR 1）；brainstem compression 或 volume ≥35 mL → suboccipital decompressive craniectomy + dural expansion（COR 1）；加 necrosectomy 預後更好
Early mobilization⚠️ 🆕 <24h 的 high-dose very early mobilization 有害（COR 3: Harm，AVERT）——早期評估可以，狂做不行

⚠️ Clinical Pearls

🆕 2026 AHA/ASA 十個「反直覺」治療重點（背這十條就抓到改版精神）

  1. EVT 成功再灌流後，SBP 壓到 <140 是 COR 3: Harm——2026 唯一被標 Harm 的 BP 建議。IVT 後積極降壓也只是 No Benefit（不改善預後）。
  2. Mild non-disabling deficit（4.5h 內）不要打 IVT（COR 3: No Benefit）→ 改走 DAPT。 「有症狀就打」的年代結束了，關鍵是 disabling（見 Table 4）。
  3. EVT 適應症同時往兩個方向走：large core 擴張（ASPECTS 3–5 在 6–24h 已是 COR 1，ASPECTS 0–2 為 COR 2a）；但 medium/distal vessel（nondominant M2、M3、ACA、PCA）縮回 COR 3: No Benefit（ESCAPE-MeVO 甚至 mortality 更高）。只有 dominant M2 是 COR 2a。
  4. TNK 0.25 mg/kg 與 alteplase 平起平坐（COR 1, LOE A）；TNK 0.4 mg/kg 是 COR 3: No Benefit。 劑量記錯 = 直接扣分。
  5. Basilar artery occlusion 有明確門檻：mRS 0–1 + NIHSS ≥10 + PC-ASPECTS ≥6 + 24h 內 → COR 1（ATTENTION/BAOCHE）。NIHSS 6–9 只有 COR 2b。
  6. Minor stroke/high-risk TIA 的 DAPT = 21 天（COR 1），超過 90 天無益且出血增加。CYP2C19 LOF → 換 ticagrelor（CHANCE-2）；presumed atherosclerosis 可延到 72h 內開始（INSPIRES）。
  7. 血糖不要壓太低：target 140–180 mg/dL；80–130 是 COR 3: No Benefit（SHINE），severe hypoglycemia 反而增加。
  8. 彈性襪（elastic compression stockings）是 COR 3: Harm → DVT 預防用 IPC（COR 1）。常規 Foley 也是 Harm。
  9. <24h 的高強度早期下床是 COR 3: Harm（AVERT）；SSRI 促進 motor recovery 是 COR 3: No Benefit；所有 neuroprotective agent 一律 COR 3: No Benefit。
  10. EVT 前預先給 tirofiban 是 COR 3: No Benefit（RESCUE-BT）；IVT 後 90 分鐘內給 IV aspirin 是 COR 3: Harm（ARTIS）；IV abciximab、triple antiplatelet 都是 Harm。

一般 Pearls

  • 🔴 Thunderclap headache = SAH until proven otherwise：CT head → 若 negative 且 < 6h → LP（看 xanthochromia）。不要因為 CT negative 就放人。
  • 🟡 Large core stroke 不再是 EVT 禁忌：2026 AHA/ASA 正式納入 ASPECTS 3–5（6–24h、<80 歲、無 mass effect）為 COR 1（基於 SELECT2、TENSION、RESCUE-Japan LIMIT、ANGEL-ASPECT、TESLA、LASTE 共 6 個 RCT，NNT ≈ 8）。
  • 🟣 IVT 禁忌症已改成「風險梯度」而非是非題（Table 8）：Moya-Moya、unruptured aneurysm、extra-axial tumor 該打；intra-axial tumor、infective endocarditis、ARIA/amyloid immunotherapy 才是絕對禁忌。
  • 🟤 IVT 前不要為了做 CTA/CTP 而延誤（COR 1）；不知 CMB burden 也不必先做 MRI（COR 1）；已在吃 DAPT 仍該打（COR 1）。
  • 🟢 Cerebellar ICH ≥3 cm → 立刻叫 neurosurgery：可能突然 herniate，手術時機決定生死。患者可能只有頭痛 + vomiting + 平衡感差，沒有肢體無力，易被誤診。
  • 🔵 AF + stroke → DOAC 盡早（OPTIMAS 2024）：TIA 立刻、minor stroke 1–3 天內；不需要等到傳統建議的 2 週。
  • 🟠 Permissive hypertension 只適用不打 tPA 的 ischemic stroke：不要急著降壓（>220/120 才考慮）；但 ICH 患者反而要積極降壓（target SBP 130–140）。
  • ⚪ 務必確認 onset / last known well time：這決定能否打 tPA 或做 EVT；無法確認時以最後正常時間當 onset。
  • ⚪ 每位疑似 stroke 都要測血糖：hypoglycemia 是常見 stroke mimic。

🔗 相關筆記

📚 Key References

⭐ 本篇 Management 段落的主要來源（全文已 digest）： Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, Adeoye O, Alexandrov AW, Ansari SA, Chapman S, Czap AL, Dumitrascu OM, Ishida K, Jadhav AP, Johnson B, Johnston KC, Khatri P, Kimberly WT, Lee VH, Leslie-Mazwi TM, Mac Grory B, Madsen TE, Menon B, Mistry EA, Park S, Parker S, Perez de la Ossa N, Reeves M, Saiz T, Scott PA, Schwartzberg D, Sheth K, Sporns PB, Times S, Tjoumakaris S, Wolfe SQ, Yaghi S. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57:e316–e436. DOI: 10.1161/STR.0000000000000513（2025-12-08 經 AHA 核准；取代 2018 guideline 與 2019 update）

類型標題期刊年份來源
⭐ Guideline2026 AHA/ASA Guideline for Early Management of AIS（本次 digest 全文 e316–e436）Stroke2026DOI 10.1161/STR.0000000000000513；PMID 41582814
🆕 RCTATTENTION / BAOCHE：basilar artery occlusion EVT（12h / 24h）—2022–232026 guideline §4.7.3 引用（原始出處待補查證）
🆕 RCTLASTE：ASPECTS 0–2 large core EVT—20242026 guideline §4.7.2 引用（原始出處待補查證）
🆕 RCTESCAPE-MeVO / DISTAL：medium & distal vessel occlusion EVT（皆 negative）—20252026 guideline §4.7.2 引用（原始出處待補查證）
🆕 RCTINSPIRES：24–72h DAPT for minor stroke/TIA with atherosclerosis（n=6100）NEJM2023NEJM 2023;389:2413
🆕 RCTCHANCE-2：CYP2C19 LOF carrier 用 ticagrelor + ASA（n=6412）—20212026 guideline Table 9 引用
🆕 RCTTHALES：ticagrelor + ASA 30 天（n=11,016）—20202026 guideline Table 9 引用
🆕 RCTSHINE：intensive glucose control 80–130 無益（n=1151）—20192026 guideline §4.5 引用
🆕 RCTCHARM：IV glibenclamide for large hemispheric infarction（negative，n=535）—20242026 guideline §6.2 引用
🆕 RCTRESCUE-BT：EVT 前 IV tirofiban 無益（n=948）—20232026 guideline §4.7.4 引用
🆕 RCTELAN：early vs later anticoagulation after AIS with AF—20232026 guideline §4.9 引用
RCTCLOTS-1/2/3：IPC 有益、elastic compression stockings 有害—2009–132026 guideline §5.4 引用
RCTAVERT：very early high-dose mobilization 有害（n=2104）—20152026 guideline §5.7 引用
Guideline2022 AHA/ASA Guideline for Spontaneous ICHStroke2022AHA Journals
🆕 Guideline2025 ESO/EANS Guideline for Spontaneous ICHEJNR2025PMC12098356
🆕 RCTOPTIMAS trial：Early vs delayed DOAC after stroke + Atrial FibrillationLancet2024Lancet
🆕 RCTSELECT2：Large core thrombectomyNEJM2023Medscape
🆕 RCTTENSION：Large core EVT 12-month outcomesLancet Neurology2024Lancet Neurology
RCTCHANCE trial：DAPT for minor stroke/TIANEJM2013landmark study
RCTPOINT trial：DAPT for high-risk TIA/minor strokeNEJM2018landmark study
RCTINTERACT3：ICH intensive care bundleLancet2023ICH management
ReviewSAH: Diagnosis and managementNat Commun2024Nat Commun

注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或 specialist。

筆記建立日期：2026-06-15（合併 Stroke(小麻 Neuro Ch5)（2026guideline）.md + stroke2.md）｜ 最後大改：2026-07-28（digest 2026 AHA/ASA AIS Guideline 全文 e316–e436，Management 段落重寫並嵌入 19 張 guideline 原圖/原表）｜ 資料截止：Stroke. 2026;57:e316–e436

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