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title: "Stroke（腦中風）"
type: clinical-overview
specialty: NEU
tags: [stroke, ischemic-stroke, hemorrhagic-stroke, TIA, thrombolysis, thrombectomy]
created: 2026-06-15
updated: "2026"
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# 🔍 Stroke（腦中風） — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（整合 小麻 Neuro Ch5、2026 AHA/ASA Acute Ischemic Stroke Guideline（published Jan 2026）、2022 AHA/ASA ICH Guideline、2025 ESO/EANS ICH Guideline、Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 📊 Epidemiology

- Stroke 是全球第二大死亡原因、第三大致殘原因。
- **Ischemic stroke ≈ 85%**；**Hemorrhagic stroke ≈ 15%**（ICH ~10%，SAH ~5%）。
- 台灣：腦中風是十大死因前五名，每年約 3 萬人新發，且逐漸年輕化。
- 主要 risk factors：HTN（最重要）、DM、hyperlipidemia、AF、smoking、obesity、sedentary lifestyle。

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## 🔬 Pathophysiology — Etiology / Classification

### Ischemic Stroke — TOAST Classification

| 類型                                | 說明                                                                             |
| --------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------ |
| **Large artery atherosclerosis**  | 頸動脈或顱內大血管 atherosclerosis → thrombosis 或 artery-to-artery embolism             |
| **Cardioembolism**                | AF（最常見，~30%）、LV thrombus、valvular disease、PFO、[[Infectious disease(INF)/infective-endocarditis/infective-endocarditis_overview|Infective Endocarditis]]           |
| **Small vessel disease（Lacunar）** | Lipohyalinosis of small penetrating arteries；與 HTN、DM 密切相關                     |
| **Other determined etiology**     | Dissection、vasculitis、RCVS、[[Hematology(HEMA)/hypercoagulable-states/hypercoagulable-states_overview|Hypercoagulable States]] state、sickle cell、venous thrombosis |
| **Cryptogenic / ESUS**            | 排除已知原因後仍找不到病因（Embolic Stroke of Undetermined Source）；占 ~25–30%                 |

**機轉分類（原始 Ch5 整理）：**
- **Embolic**
    1. Artery to artery
    2. Cardioembolic（~30% due to [[Cardiology(CV)/atrial-fibrillation/atrial-fibrillation_overview|Atrial Fibrillation]]）
    3. Paradoxical（如經 PFO）
- **Thrombotic**
    1. Large vessel（atherosclerosis）
    2. Small vessel（"lacunar"，lipohyalinosis 脂透明膜病 of small arteries，often related to smoking、HTN、hyperlipidemia、& DM）
- **Other**
    1. Hypoperfusion、dissection、vasculopathy（vasculitis、radiation）、vasospasm、hypercoagulation、hematologic（sickle cell、hyperviscosity）、endocarditis、venous

> Embolic stroke 通常是 **sudden onset**。

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## 🩺 Clinical Presentation

### Clinical Presentation by Vascular Territory

| Artery | Key Deficits |
|--------|-------------|
| **ICA → Ophthalmic** | Amaurosis fugax：突發、無痛、單眼暫時性黑矇（transient monocular blindness，seconds to minutes，多為 unilateral，自行恢復） |
| **ACA** | 對側 hemiplegia（**下肢 > 上肢**）、abulia、urinary incontinence、primitive reflexes |
| **MCA（最常見）** | 對側 hemiplegia（**臉 & 上肢 > 下肢**）、hemianesthesia、homonymous hemianopia；dominant → aphasia（sup. div. → expressive；inf. div. → receptive）；non-dominant → hemineglect、apraxia |
| **PCA** | Macular-sparing homonymous hemianopia；dominant → alexia without agraphia、anomic aphasia；non-dominant → prosopagnosia；可伴 thalamic syndrome（contralateral hemisensory disturbance） |
| **Vertebral / PICA** | **Wallenberg syndrome**：ipsilateral 臉麻 + contralateral 肢體麻、diplopia、dysphagia、dysarthria、ipsilateral Horner's、hiccups |
| **Basilar** | 瞳孔異常（midbrain → dilated；pons → pinpoint）、long tract signs（quadriplegia、sensory loss）、CN abnl、cerebellar dysfunction；"top of basilar" → **locked-in syndrome** |
| **Cerebellar** | Vertigo、N/V、diplopia、dysarthria、nystagmus、ipsilateral limb ataxia |
| **Lacunar（5 major）** | Pure hemiplegia、pure hemianesthesia、ataxic hemiparesis、dysarthria-clumsy hand、mixed sensorimotor |

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### 各 Territory 細講

#### MCA（最常見）

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- 對側 weakness & sensory loss（臉、上肢較無力 > 下肢）
- Gaze deviation → **ipsilateral**（往 lesion 所在那側偏）
- Contralateral homonymous hemianopia（對側同向偏盲）
- Dominant hemisphere（通常 Left MCA）→ **Aphasia**（Broca = expressive；Wernicke = receptive，因 Broca/Wernicke 都在左邊）
- Non-dominant hemisphere（通常 Right MCA）→ **Hemineglect**（忽略左半邊）

#### ACA

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- **對側** weakness & sensory loss（**下肢較無力**）
- Abulia（意志力喪失）：A milder form of akinetic mutism，characterized by disinterest and a slowed mental state
- Urinary incontinence
- Transcortical motor aphasia
- Frontal release signs（frontal lobe damage 致原始反射再現，通常在 lesion 對側）：
    - Extensor plantar reflex（Babinski reflex）
    - Palmar grasp reflex
    - Plantar grasp reflex
    - Sucking reflex

#### PCA

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- General symptoms
    - 對側 contralateral homonymous hemianopia **with macular sparing**（occipital lobe involvement，下圖第五種）

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    - **Contralateral sensory loss**（lateral thalamic involvement）：light touch、pinprick、positional sense 可減退
- 不同 hemisphere 的不同症狀
    - Dominant（通常 Left PCA）
        - **Alexia 失讀症 without agraphia 失寫症**
        - Anomic aphasia（忘名症）
        - Agnosia（失認症）：impairment of recognition of sensory stimulus（most commonly visual）
    - Non-dominant（通常 Right PCA）
        - Prosopagnosia（臉盲）：無法辨認熟悉臉孔，但仍能命名臉部組成或以其他線索（衣著、聲音）辨識；多因 bilateral 或大的 unilateral lesion of ventral occipitotemporal cortex（fusiform gyrus）
- Midbrain Syndrome
    - Medial midbrain syndrome（Weber syndrome）
    - Lateral midbrain syndrome（Claude syndrome）
    - Paramedian midbrain syndrome（Benedikt syndrome）
    - Dorsal midbrain syndrome（Parinaud syndrome）
- Thalamic Injury
    - Decreased arousal、variable sensory loss、aphasia、visual field losses、apathy/agitation/personality changes

#### Posterior Circulation 特別注意
- Basilar artery occlusion 致死率極高；意識改變 + 眼動異常 + bilateral motor signs → 立刻 neuroimaging
- 🆕 **2026 AHA/ASA**：basilar artery occlusion 正式納入 EVT 適應症

### 🚨 Transient Ischemic Attack (TIA)

- 定義：短暫性神經缺失（sudden deficit due to cerebral ischemia），**影像上看不到 stroke**，絕大多數 **<1 小時**自行恢復
- 鑑別診斷：seizure（Todd's paralysis）、migraine with aura、hypoglycemia、amyloid spells、TGA、anxiety / functional neurological disorder
- **ABCD2 Score**（評估後續中風風險）：

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| 項目 | 分數 |
|------|------|
| Age ≥60 | 1 |
| BP ≥140/90 mmHg | 1 |
| Clinical：單側 weakness 2分；speech without weakness | 1 |
| Duration：≥60 min 2分；10–59 min | 1 |
| DM | 1 |

- 0–3 = Low；4–5 = Moderate；**6–7 = High（2天中風風險 ~8%）**
- ⚠️ TIA 後 **48h 內**啟動 DAPT（見 Secondary Prevention）

### 🔎 Physical Exam 重點

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）一般身體檢查重在尋找栓塞來源及危險因子：
- **心雜音（murmurs）**：瓣膜病變、感染性心內膜炎
- **頸動脈或鎖骨下動脈雜音（carotid / subclavian bruits）**：動脈粥樣硬化性狹窄
- **周邊栓塞徵象（peripheral emboli）**：遠端指頭梗塞、Janeway lesions
- **感染性心內膜炎徵象（endocarditis stigmata）**：Osler nodes、Roth spots、脾腫大

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## 🧪 Diagnosis

### Initial Assessment（ABCS）

1. **確認 symptom onset 時間**（或 last known well time）→ 決定 tPA / EVT 資格；無法確認時以最後正常時間當 onset
2. **ABC + vital signs** 穩定
3. 立刻排除 hypoglycemia（glucose < 60 mg/dL 可造成 stroke mimics）

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4. **Non-contrast CT head** → 排除 ICH / SAH
5. 評 **NIHSS**（National Institutes of Health Stroke Scale，共 11 項，0–42 分，分越高越嚴重）；記錄於病歷

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6. 啟動 stroke code / neurology consult

### Acute Workup

**抽血**
- Glucose（立刻）、CBC、電解質、Cr（contrast 相關）、凝血功能（PT/APTT/INR）
- Cardiac enzyme（troponin）、D-dimer
- Lipids、HbA1c、TSH、homocysteine、Lp(a)

**心電圖**
- 12-lead ECG：立刻做，找 AF 或 ST 變化

**影像**
- **Non-contrast CT head**（第一線，快，打 tPA 前排除出血）：早期 ischemic signs：
  - Hyperdense artery sign（如 **hyperdense MCA sign**，代表 acute thromboembolic occlusion of MCA）

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  - Loss of gray-white differentiation

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  - Hypodense parenchyma / edema
  - Insular ribbon sign
- **MRI brain**（看得最清楚，確診 + 分型）：
  - **DWI 亮 / ADC 暗** = earliest finding in acute ischemia（發病數分鐘內，可持續數天）
  - **T2-FLAIR hyperintense** ≈ 6h 後出現，可持續數週
  - **PWI（Perfusion Weighted Imaging）**：區分 irreversibly infarcted core vs. viable penumbra
  - T1 fat-sat（頸部血管）：懷疑 dissection
- **CTA or MRA head/neck**：評估 LVO、carotid stenosis、aneurysm
- **CTP / MR perfusion**：評估 penumbra（用於 extended window EVT 選擇）

### Workup for Etiology（住院期間）

| 系統 | 檢查 |
|------|------|
| **心臟** | Continuous cardiac monitoring（找 paroxysmal AF，inPt + extended outPt）；TTE（找 thrombus、PFO、valvular disease），可搭 bubble study 排除 PFO / atrial septal aneurysm；必要時 TEE 或 implantable loop recorder |
| **血管** | CTA / MRA head/neck；若 contraindicated → carotid duplex Doppler |
| **抽血** | Lipids、HbA1c、TSH、homocysteine、Lp(a)；Hypercoagulable workup（<65 歲或 cryptogenic stroke，理想上 anticoag 前先抽）：protein C/S、antithrombin III、antiphospholipid Ab；ESR/CRP（懷疑 vasculitis）；血培養（懷疑 systemic infection / endocarditis） |
| **其他** | 年輕 stroke：考慮 PFO bubble study、genetic workup（CADASIL）、drug screen |

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## 💊 Management

### Acute Ischemic Stroke — 急性處置

**血壓處置**

| 情境 | 目標 |
|------|------|
| 準備打 tPA 前 | SBP ≤185 mmHg、DBP ≤110 mmHg |
| 打完 tPA 後（至少 keep 24h） | SBP ≤180 mmHg、DBP ≤105 mmHg |
| **不打 tPA 的患者** | 只有 SBP >220 或 DBP >120 才需要降壓（允許 permissive [[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]]） |
| 降壓藥選擇 | IV labetalol（Trandate 半隻 12.5 mg prn q4h）、IV nicardipine |

**其他急性處置**
- Fluid：volume depletion → Normal Saline（避免含糖液）
- Glucose：target 140–180 mg/dL；血糖 ≥180 → insulin correction；務必測血糖排除 hypoglycemia 造成的 neuro deficit
- 懷疑 IICP → HOB 30°
- 早期吞嚥評估（NPO until assessed）→ 預防 aspiration pneumonia
- **ASA**：若不打 tPA，在 48h 內給（ASA 325 mg）；若打 tPA，等 24h 後再給

### 💉 Intravenous Thrombolysis（IV tPA）— 1st line

#### 🆕 2026 AHA/ASA：alteplase 與 tenecteplase 效果相同，兩者均推薦

| 藥物 | 劑量 | 給法 |
|------|------|------|
| **Alteplase** | 0.9 mg/kg（max 90 mg） | 10% bolus over 1 min，剩下 90% IV pump over 60 min |
| **Tenecteplase** | 0.25 mg/kg（max 25 mg） | 單次 IV bolus over 5 秒，然後 saline flush |

**Tenecteplase 優點**：單次給藥方便、與 EVT 銜接更流暢

#### Inclusion Criteria
- Symptom onset **<4.5h**（有 disabling deficit 即可，無需最低 NIHSS）

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- 睡醒後發現或不知 onset time，但**發現症狀**在 4.5h 內：MRI **DWI-FLAIR mismatch**（positive DWI signal but no marked signal change on FLAIR）且病灶 <1/3 MCA territory
- **4.5–9h**：使用自動化灌流影像軟體（如 CTP 或 MR DWI-PWI）檢測出可挽救的 ischemic penumbra（如 EXTEND trial 標準）
- **4.5–24h + LVO**：影像有可挽救組織但**無法接受 EVT** 者

#### Key Exclusion Criteria（只要有其中一項即不能打）

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- 近期顱內手術、頭部外傷（3個月內）
- 顱內出血史（任何時候）
- 近期重大手術（14天內）
- 活動性內出血
- SBP >185 或 DBP >110（無法控制）
- 血小板 <100,000；INR >1.7；APTT >40s
- 血糖 <50 或 >400 mg/dL
- CT 顯示急性出血或大範圍早期梗塞跡象（>1/3 MCA territory）

仿單禁忌症：

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#### Outcome（alteplase）
- **0–3h 內**：good outcome 絕對改善 +12%（minimal or no disability）；ICH 風險 +5.8%；mortality 趨勢↓4%
- **3–4.5h 內**：good outcome 絕對改善 +7.4%；ICH 風險 +1.8%；無 mortality benefit（注意該 trial excluded previous stroke + DM 患者）
- 打完 tPA 後：BP keep ≤185/105 mmHg 至少 24h

### 🦾 Endovascular Thrombectomy（EVT / Mechanical Thrombectomy）

**Standard（0–6h）Inclusion Criteria**（anterior circulation proximal LVO of ICA or M1）
- NIHSS ≥6
- Prestroke mRS ≤1

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- ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score）**3–10**（non-contrast CT）

**Extended（6–24h）Inclusion Criteria**
- NIHSS ≥6；prestroke mRS 0–1；ASPECTS ≥6
  - 若 ASPECTS 3–5，需再加上：age <80 years、without significant mass effect on imaging
- 依 **DAWN** 或 **DEFUSE 3** criteria 評估（確認有 clinical-imaging mismatch）；到 24h 內仍有希望

  DAWN trial：

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  DEFUSE 3 trial：

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#### 🆕 Large Core Infarct — 2026 AHA/ASA 重大更新

> **ASPECTS ≤5（甚至 3–5）的 large core stroke 現在也可考慮 EVT**

六個 RCT 支持：

| Trial | 結論 |
|-------|------|
| **SELECT2** | ASPECTS 3–5 或 core ≥50 mL；EVT vs. medical：90-day mRS shift（OR 1.51）；NNT ≈ 5 |
| **TENSION** | Large core 12h 內；EVT 改善 12 個月功能、存活率及生活品質 |
| **RESCUE-Japan LIMIT** | ASPECTS 3–5；EVT 優於 medical therapy |
| **ANGEL-ASPECT** | 大陸多中心；同樣支持 large core EVT |

→ **2026 guideline 正式將 large core（ASPECTS 3–5）納入 EVT 考慮範圍**（與 attending / IR 討論）

#### 🆕 Basilar Artery Occlusion
- 2026 AHA/ASA **正式納入** basilar artery occlusion 作為 EVT 適應症
- 之前證據不足（BASICS trial 結果複雜），但新指引基於累積證據正式推薦

#### 🆕 Mobile Stroke Unit（MSU）— 2026 首次 Class 1 Recommendation
- MSU 能讓 tPA 在救護車上即施打，縮短 door-to-needle time
- 基於 B_PROUD、BEST-MSU trial

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### 🔴 HEMORRHAGIC STROKE（~15%）

#### A. Intracerebral Hemorrhage（ICH，~10%）

**Etiology**
- **HTN**（最常見）：putamen、thalamus、pons、cerebellum 好發
- **Cerebral amyloid angiopathy（CAA）**：老年人、lobar ICH（皮質 + 皮質下）、多發性微出血
- **Anticoagulation / thrombolysis**：warfarin、DOAC 相關 ICH
- **AVM（Arteriovenous Malformation）**：年輕人 ICH 首先考慮
- **Cavernous malformation**：反覆小量出血
- **Tumor（出血性轉移）**、**Vasculitis**、**Venous sinus thrombosis with venous infarct**

**Clinical Presentation**
- 通常為 **漸進性加重**（vs. SAH 的 thunderclap）
- 症狀依出血位置：
  - **Putamen（最常見）**：對側 hemiplegia + hemianesthesia；gaze deviation **朝出血側**
  - **Thalamus**：對側 hemisensory loss；眼睛向下偏（wrong-way gaze）；小瞳孔
  - **Pons**：bilateral pinpoint pupils；quadriplegia；高燒（中樞性）；昏迷
  - **Cerebellum**：Severe headache、vomiting、ataxia；**無肢體無力**（重要！）→ 易誤診 → 可能需急診手術！
  - **Lobar（CAA）**：皮質症狀（aphasia、neglect）；老年患者

**Diagnosis**
- **Non-contrast CT head**：第一線，血腫呈 hyperdense（白色）
- **CT angiography**：排除 AVM、aneurysm、spot sign（出血擴大預測）
- **MRI（GRE / SWI）**：找 microbleeds（支持 CAA 診斷）
- 年輕患者或 lobar ICH → CTA/MRA / DSA 排除血管異常

**ICH Score（預後評估）**

| 項目 | 分數 |
|------|------|
| GCS 3–4 (2分)；GCS 5–12 (1分)；GCS 13–15 | 0 |
| 出血量 ≥30 mL | 1 |
| IVH（腦室出血） | 1 |
| 幕下出血（infratentorial） | 1 |
| 年齡 ≥80 歲 | 1 |

- 總分 0–2：30天死亡率低；**≥4：30天死亡率 >70%**

**Management（急性）**

🆕 Blood Pressure Control（2022 AHA + INTERACT3 2023 trial）：
- SBP 150–220 mmHg 的患者 → 目標 **SBP 130–140 mmHg**（積極降壓改善功能預後）
- SBP >220 → 考慮更積極降壓（IV labetalol、nicardipine、clevidipine）
- 避免 SBP <130（可能造成 cerebral hypoperfusion）
- INTERACT3 trial（2023）：intensive BP lowering + 血糖控制 + 快速 anticoag reversal bundle → 改善 90 天功能預後

Anticoagulation Reversal（立刻）：

| 藥物 | 逆轉方式 |
|------|---------|
| Warfarin（VKA） | **4-factor PCC（Kcentra）**；加 Vitamin K IV |
| Dabigatran（thrombin inhibitor） | **Idarucizumab（Praxbind）** 5g IV |
| Rivaroxaban / Apixaban / Edoxaban（Factor Xa inhibitor） | **Andexanet alfa（Andexxa）** |
| Heparin | Protamine sulfate |

顱內壓管理：
- HOB 30°；避免 hypotonic fluids；若有 hydrocephalus → 神經外科 consult for EVD
- 避免 hyperthermia、hyperglycemia、hypoxia

外科治療：
- **Cerebellar hemorrhage ≥3 cm**：神經外科急診 consult！（可危及生命的腦幹壓迫）
- **Lobar ICH** 伴惡化中：考慮 minimally invasive surgery（MIS）→ 2023–2025 新證據支持
- **Putaminal ICH**：傳統 craniotomy 效益有限；MIS 可能改善特定族群
- **IVH with hydrocephalus**：EVD（external ventricular drain）

不需常規使用：
- Prophylactic antiepileptic（無 seizure 不常規給）
- Dexamethasone（對 ICH 無益，可能有害）
- Hemostatic therapy（rFVIIa）：一般 ICH 無效，不推薦

#### B. Subarachnoid Hemorrhage（SAH，~5%）

**Etiology**
- **Aneurysm rupture ≈ 85%**（最常見）：saccular aneurysm，好發 circle of Willis（ACoA、PCoA、MCA bifurcation）
- Perimesencephalic SAH（~10%）：良性，angiogram negative，預後好
- AVM、trauma、RCVS、cocaine、vasculitis

**Clinical Presentation**
- **"Worst headache of my life"**（thunderclap headache，10 秒內達到最高強度）→ 立刻高度懷疑 SAH
- 可伴 N/V、neck stiffness（meningismus）、photophobia、brief LOC
- **Sentinel headache**（警告性頭痛）：30–50% 患者在大出血前幾天有類似頭痛 → 常被誤診！
- 嚴重者直接昏迷（aneurysm rupture into CSF）

**Hunt-Hess Grade（臨床嚴重度）**

| Grade | Clinical |
|-------|---------|
| I | Asymptomatic 或 mild headache |
| II | Moderate-severe headache、meningismus、no neuro deficit |
| III | Drowsiness、confusion、mild focal deficit |
| IV | Stupor、moderate-severe hemiparesis |
| V | Deep coma、decerebrate posturing |

> **WFNS Grade**：另一常用分級，基於 GCS。

**Diagnosis**
- **Non-contrast CT head**：第一線；6h 內 sensitivity ~98%（血液為 hyperdense in subarachnoid space）
- **LP（腰椎穿刺）**：CT negative 但高度懷疑 → 看 xanthochromia（CSF 黃染，12h 後出現）或 RBC count（>2000/μL 不下降）
- **CTA**：確認 aneurysm 位置；若 negative → **DSA**（gold standard）

**Management**
- **立刻 Neurosurgery + Neuro-ICU consult**
- Aneurysm 處置：**Endovascular coiling**（大多數首選）或 **Surgical clipping**（依 aneurysm 位置、形態）
- **Nimodipine 60 mg PO q4h × 21天**：預防 delayed cerebral ischemia（DCI）/ vasospasm，唯一 FDA 核准藥物；注意低血壓
- **Triple-H therapy（已逐漸被取代）**：Hypertension + Hypervolemia + Hemodilution；現多傾向 euvolemia + induced hypertension when vasospasm occurs
- 監控 **vasospasm**：Transcranial Doppler（TCD）、CT perfusion；症狀性 vasospasm → intra-arterial nimodipine、balloon angioplasty
- 避免：低 Na（[[Nephrology(NEP)/sodium-water-homeostasis/sodium-water-homeostasis_overview|Sodium & Water Homeostasis]] / CSW 常見）、fever、hyperglycemia、seizure
- **再出血預防**：24h 內 antifibrinolytic（tranexamic acid）短期使用，但需 balance thrombosis risk

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### 🛡️ Secondary Prevention

#### Non-cardioembolic Ischemic Stroke / TIA

**Antiplatelet Therapy**

| 情境 | 建議 |
|------|------|
| Minor stroke（NIHSS ≤3）或 High-risk TIA（ABCD2 ≥4） | **DAPT（aspirin + clopidogrel）within 24h，持續 21天**，之後換 single antiplatelet（CHANCE、POINT trial） |
| 一般 ischemic stroke | **Aspirin 75–325 mg/day**（或 clopidogrel 75 mg/day 作為替代） |
| Intracranial atherosclerosis 引起的 stroke | DAPT **90天**（NEJM 2011;365:993） |
| ⚠️ | DAPT >21 天出血風險增加，不建議長期使用（一般族群） |

**🆕 DAPT 最新 2025 meta-analysis**：DAPT within 12h 效益最大；最佳 duration ≤21天；aspirin + clopidogrel 為最常見組合

> [!warning] 來源衝突（Pocket Medicine 9th Ed. vs 現有筆記）：
> - **Pocket Medicine 9th Ed.** 建議：P2Y12 + ASA 持續 **1–3 個月**（minor stroke or TIA with high ABCD2），引用 NEJM 2018;379:215、2020;383:207、**2023;389:2413**（INSPIRES trial）
> - **現有筆記（CHANCE/POINT 基礎）**：21 天後換 single antiplatelet
> - **目前共識**：intracranial atherosclerosis → 90 天；一般 minor stroke/TIA → 21 天以上的更長療程可能有益，但需個別評估出血風險；PM 的「1–3 個月」反映近年研究趨勢，尚未完全統一。臨床決策請依最新 guideline 及 attending 建議。

#### Cardioembolic Stroke（AF）

**抗凝時機：🆕 OPTIMAS（2024 Lancet）、TIMING trial**

| Stroke 嚴重度 | 建議開始 DOAC 時機 |
|--------------|-----------------|
| TIA | **立刻或 1 天內** |
| Minor stroke（NIHSS ≤8） | **1–3 天內** |
| Moderate stroke（NIHSS 9–15） | **3–6 天內** |
| Major stroke（NIHSS ≥16）或大面積梗塞 | **建議 7–14 天後**（先用 LMWH bridge 與 attending 討論） |

> OPTIMAS（2024 Lancet）：早期（≤4天）vs. 延遲（7–14天）DOAC 啟動 → 非劣性，且早期組 90 天復發性 stroke 趨勢更少

**DOAC 選擇**：DOAC 優先於 warfarin；rivaroxaban、apixaban、dabigatran、edoxaban 均可；腎功能差者避免 dabigatran

#### 血管危險因子控制

- **血壓**：急性期後（數天），target <130/80 mmHg；ACEI / ARB 優先
- **Lipids**：高強度 statin（atorvastatin 40–80 mg）→ LDL target **<70 mg/dL**（或 ischemic stroke：<55 mg/dL 更積極）
- **DM**：HbA1c <7%；血糖控制但避免 hypoglycemia
- **Carotid stenosis（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：
  - **CEA（適應症：手術風險 ≤6%）**：
    - Symptomatic stenosis **70–99%** → CEA → 65% ↓ RR of repeat stroke；benefit ↑ for males、>75 y、≤2 wk from stroke event（NEJM 1991；Lancet 2004）
    - 症狀性 50–69% → 也有輕微 benefit
    - Asymptomatic **70–90%**、<79 y → 50% ↓ RR of repeat stroke（Lancet 2010），但現代藥物治療下 asymptomatic 患者 stroke 風險已 <1%/y（JAMA 2022）
  - **Carotid artery stenting（CAS）vs CEA**：
    - Stenting → ↑ periprocedural stroke（尤其老年人）、↓ MI
    - 後續 fatal / disabling stroke 發生率相當
    - 但 stenting → ↑ nondisabling stroke（Lancet 2021;398:1065）
    - ⇒ **CAS 主要適合高手術風險者、解剖位置不佳者**
- **PFO**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
  - PFO 出現在約 **25%** 正常人口
  - **↑ Stroke risk 的特徵**：間隔距離 ≥4 mm、靜息時 R→L 分流、↑ 間隔活動度、atrial septal aneurysm
  - **RoPE score**（評估 stroke 是否與 PFO 相關）：每十年 <70 歲 +1 分；影像有 cortical stroke +1；無 HTN/DM/prior stroke/TIA/smoking 各 +1。高分 → stroke 更可能與 PFO 相關
  - **PASCAL classification**：亦納入 large shunt 或 atrial septal aneurysm
  - **PFO closure 適應症**：
    - 若 PFO + stroke/TIA：warfarin 與 ASA 無差異
    - **PFO closure → ↓ recurrence ≥50%**；benefit 取決於 risk classification（RoPE ≥7 或 PASCAL possible/probable）（JAMA 2021;326:2277）
    - 若有 [[Chest Medicine(CM)/vte/vte_overview|VTE / PE]] 風險或已有 DVT/PE → 考慮 anticoagulation
- **生活型態**：戒菸、減重、規律運動、地中海飲食、限酒

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## 📈 Prognosis

- **NIHSS**：每增加 1 分，好預後（90 天 mRS ≤1）機率降低 ~17%
- **mRS ≤2** 為功能獨立標準
- **tPA within 3h**：good outcome 增加 +12%（絕對值）
- **EVT**：NNT ≈ 2–5（視研究）；large core 患者 NNT ≈ 5（SELECT2）
- **再中風風險**：TIA 後 90 天約 10–15%；ischemic stroke 後 1 年約 5–10%
- **Functional recovery**：大部分改善在前 3 個月；aphasia、neglect 可持續改善至 1 年以上
- **Hemorrhagic transformation**：tPA 後 ICH 風險 ~5%；大梗塞或早期再灌注者較高

### Post-stroke Complications

| 併發症 | 處置重點 |
|--------|---------|
| **Aspiration pneumonia** | 早期吞嚥評估（NPO until passed）；HOB ≥30°；口腔衛生 |
| **DVT / PE** | 不能走的患者 → pneumatic compression stockings；抗凝時機依 stroke 類型和出血風險 |
| **Post-stroke seizure** | 急性期（<7天）：不建議 prophylactic AED；發生 seizure 才治療 |
| **Post-stroke depression** | 發生率 ~30%；SSRI 有助功能恢復；常規評估 PHQ-9 |
| **Dysphagia** | SLP（語言治療）評估；PEG 考慮（長期無法吞嚥） |
| **Spasticity** | PT/OT；必要時 baclofen、botulinum toxin |
| **Hyponatremia** | SAH 後常見：SIADH vs. Cerebral Salt Wasting（CSW）→ 鑑別診斷（treatment 不同！） |
| **Cerebral edema** | 大面積 MCA infarct → malignant edema peak 48–96h；考慮 decompressive hemicraniectomy（<60 歲有 benefit：DESTINY trial） |

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## ⚠️ Clinical Pearls

- 🔴 **Thunderclap headache = SAH until proven otherwise**：CT head → 若 negative 且 < 6h → LP（看 xanthochromia）。不要因為 CT negative 就放人。
- 🟡 **Large core stroke 不再是 EVT 禁忌**：2026 AHA/ASA 正式納入 ASPECTS 3–5 患者為 EVT 考慮對象（基於 SELECT2、TENSION、RESCUE-Japan 等 6 個 RCT）。
- 🟢 **Cerebellar ICH ≥3 cm → 立刻叫 neurosurgery**：可能突然 herniate，手術時機決定生死。患者可能只有頭痛 + 嘔吐 + 平衡感差，沒有肢體無力，易被誤診。
- 🔵 **AF + stroke → DOAC 盡早（OPTIMAS 2024）**：TIA 立刻、minor stroke 1–3 天內；不需要等到傳統建議的 2 週。
- 🟠 **Permissive hypertension 只適用不打 tPA 的 ischemic stroke**：不要急著降壓（>220/120 才考慮）；但 ICH 患者反而要積極降壓（target SBP 130–140）。
- ⚪ **務必確認 onset / last known well time**：這決定能否打 tPA 或做 EVT；無法確認時以最後正常時間當 onset。
- ⚪ **每位疑似 stroke 都要測血糖**：hypoglycemia 是常見 stroke mimic。

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## 🔗 相關筆記

- [[Cardiology(CV)/atrial-fibrillation/atrial-fibrillation_overview|Atrial Fibrillation]] — cardioembolic stroke 最常見來源
- [[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]] — 最重要的 modifiable risk factor
- [[Infectious disease(INF)/infective-endocarditis/infective-endocarditis_overview|Infective Endocarditis]] — septic emboli 致 stroke
- [[Hematology(HEMA)/hypercoagulable-states/hypercoagulable-states_overview|Hypercoagulable States]] — 年輕 / cryptogenic stroke workup
- [[Nephrology(NEP)/sodium-water-homeostasis/sodium-water-homeostasis_overview|Sodium & Water Homeostasis]] — SAH 後 SIADH / CSW 鑑別

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 | 來源 |
|------|------|------|------|------|
| 🆕 Guideline | 2026 AHA/ASA Guideline for Early Management of AIS | Stroke | 2026 | [PMID 41582814](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41582814/) |
| Guideline | 2022 AHA/ASA Guideline for Spontaneous ICH | Stroke | 2022 | [AHA Journals](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000407) |
| 🆕 Guideline | 2025 ESO/EANS Guideline for Spontaneous ICH | EJNR | 2025 | [PMC12098356](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12098356/) |
| 🆕 RCT | OPTIMAS trial：Early vs delayed DOAC after stroke + [[Cardiology(CV)/atrial-fibrillation/atrial-fibrillation_overview|Atrial Fibrillation]] | Lancet | 2024 | [Lancet](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)02197-4/fulltext) |
| 🆕 RCT | SELECT2：Large core thrombectomy | NEJM | 2023 | [Medscape](https://www.medscape.com/viewarticle/988152) |
| 🆕 RCT | TENSION：Large core EVT 12-month outcomes | Lancet Neurology | 2024 | [Lancet Neurology](https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(24)00278-3/fulltext) |
| RCT | CHANCE trial：DAPT for minor stroke/TIA | NEJM | 2013 | landmark study |
| RCT | POINT trial：DAPT for high-risk TIA/minor stroke | NEJM | 2018 | landmark study |
| RCT | INTERACT3：ICH intensive care bundle | Lancet | 2023 | ICH management |
| Review | SAH: Diagnosis and management | Nat Commun | 2024 | [Nat Commun](https://www.nature.com/articles/s41467-024-46015-2) |

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> [!note] **注意**：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或 specialist。

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*筆記建立日期：2026-06-15（合併 `Stroke(小麻 Neuro Ch5)（2026guideline）.md` + `stroke2.md`）｜ 資料截止：2026 AHA/ASA guideline*