Infective Endocarditis（感染性心內膜炎）
參考指引： 2023 ESC Endocarditis Guidelines・2023 Duke-ISCVID Criteria・AHA 2015 statement（reaffirmed 2021，預防） 更新日期： 2026-04
一、定義與分類
Infective Endocarditis（IE）： 心臟瓣膜或心內膜結構（包含先天心臟病、人工瓣膜）被細菌/真菌感染形成贅生物（Vegetation）
分類
| 類型 | 定義 |
|---|---|
| Native Valve Endocarditis（NVE） | 原生瓣膜 |
| Prosthetic Valve Endocarditis（PVE） | 人工瓣膜；Early <60天（手術污染）；Late ≥60天（社區感染） |
| IVDU-associated IE | 靜脈注射毒品；右心（三尖瓣）最常見 |
| CIED-related IE（心臟植入裝置） | PM/ICD 相關 |
二、流行病學與病原
| 病原 | 特點 |
|---|---|
| Staphylococcus aureus（最常見） | 急性；高毒力；菌血症相關；IVDU；MRSA 風險 |
| Streptococcus viridans group | 亞急性；牙源性（牙科手術後） |
| Streptococcus bovis（S. gallolyticus） | 結腸直腸腫瘤相關（做 CRC 篩查！） |
| HACEK group | 緩慢生長 GNB（Haemophilus、Aggregatibacter、Cardiobacterium、Eikenella、Kingella） |
| Enterococcus | 腸道/泌尿道手術後 |
| Candida | 免疫低下；IVDU |
| Culture-negative（~10%） | Bartonella（無家可歸者）、Coxiella（Q fever）、HACEK（慢速） |
三、診斷（2023 Duke-ISCVID Criteria＝現行主標準）
2023 Duke-ISCVID Criteria 為目前主要採用的診斷標準集（取代舊版 Modified Duke）；重點更新：新增 FDG-PET/CT 為影像主要標準、典型病原需 ≥2 套血培養、非典型/atypical 病原需 ≥3 套。
主要標準（Major Criteria）
-
微生物學主要標準：
- 典型病原 ≥2 套血培養陽性（S. aureus、Viridans Strep、S. gallolyticus、HACEK、Enterococcus 等）
- 非典型/atypical 病原需 ≥3 套血培養陽性
- 或 持續性菌血症（≥12h 間隔的 2 次血培養）
- 或 Coxiella burnetii 抗體 >1:800
-
影像主要標準（Echo / CT / Nuclear）：
- Vegetation（贅生物）
- 膿瘍（Abscess）
- 人工瓣膜鬆動（Dehiscence）
- 🆕 FDG-PET/CT 異常代謝活性（人工瓣膜/裝置周圍；對 PVE 尤重要）
次要標準（Minor Criteria）
- 易感狀況（IVDU、心臟病史）
- 發燒 ≥38°C
- 血管現象（動脈栓塞、Janeway lesions、瘀點）
- 免疫現象（Osler’s nodes、Roth spots、RF ⊕、GN）
- 血培養陽性（非主要標準）
分類
- 確定（Definite IE）：2 Major 或 1 Major + 3 Minor 或 5 Minor；或病理/外科確認
- 可能（Possible IE）：1 Major + 1 Minor 或 3 Minor
- 排除（Rejected）：替代診斷；症狀緩解 <4 天；無 IE 病理證據
2023 Duke-ISCVID 補充細節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Culture-negative / atypical 病原（需 ≥3 套血培養）：abiotrophic strep、HACEK、T. whipplei、Bartonella、Coxiella、Chlamydia、Legionella、Brucella
- 次要標準：人工瓣膜植入 3 個月內的異常 FDG-PET（未達主要標準者列為次要）
- PET/CT 可將 76% PVE 患者從「Possible」重分類為「Definite」IE
Echo 靈敏度比較（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 方式 | NVE | PVE | 膿瘍 |
|---|---|---|---|
| TTE | 39–58% | 33% | 18–63% |
| TEE | >90% | 86% | 76–100% |
Cardiac CT 適應症（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：TTE/TEE 不確定、懷疑瓣周膿瘍、機械人工瓣膜（CT 視野優於 Echo 減少遮影）
四、臨床特徵
持續性發燒 + 新心雜音 + 菌血症（S. aureus or Strep）= 強烈懷疑 IE
特徵性發現：
| 名稱 | 描述 | 機轉 |
|---|---|---|
| Janeway Lesions | 手掌/腳掌的無痛性出血性斑塊 | 感染性栓塞（微栓塞） |
| Osler’s Nodes | 手指腹側的痛性結節 | 免疫複合物沉積（有痛！） |
| Roth Spots | 視網膜出血 + 白色中心 | 免疫複合物 |
| Splinter Hemorrhages | 指甲下線狀出血 | 微栓塞 |
| Petechiae（瘀點） | 黏膜/皮膚 |
記憶法：Janeway = J = 無痛（J自動跑到）；Osler = O = 痛（哦好痛）
五、診斷流程
- 血培養 ×3 套（間隔至少 1-2 小時）在開始抗生素前
- 超音波（Echo）：
- Transthoracic Echo（TTE）= 首步
- Transesophageal Echo（TEE）= 確診 + 手術評估（更高敏感性 ~90%；人工瓣膜 / 陰性 TTE + 高臨床懷疑 → TEE）
- 若 Echo 陰性但高度懷疑 → 重複 Echo 5-7 天後（贅生物可能最初太小）
- CT 胸腹：評估栓塞（腦、脾、腎）
- 牙科、內視鏡、泌尿道評估（找感染源頭）
六、治療（2023 ESC）
抗生素選擇（依病原）
| 病原 | 首選抗生素 | 備注 |
|---|---|---|
| Strep viridans（PCN-susceptible） | Penicillin G × 4 週 或 Ceftriaxone 2g QD × 4 週 | Gentamicin 加入縮短療程（2週） |
| S. aureus（MSSA）NVE | Nafcillin/Oxacillin × 6 週 | Anti-staphylococcal PCN = 首選 |
| S. aureus（MRSA）NVE | Vancomycin × 6 週 | 或 Daptomycin 6-10 mg/kg |
| S. aureus PVE（MRSA） | Vancomycin + Rifampin + Gentamicin | 三聯 |
| Enterococcus（PCN-susceptible） | Ampicillin + Gentamicin × 4-6 週 | 或 Ampicillin + Ceftriaxone |
| HACEK | Ceftriaxone × 4 週 | |
| Candida IE | Echinocandin（Caspofungin）+ Valve surgery | 通常需要手術 |
S. aureus Bacteremia（SAB）= 自動懷疑 IE → Echo + TEE 評估
口服 step-down 治療（2023 ESC＝Class IIa）
- 左心 streptococcal / staphylococcal / enterococcal IE，在 ≥10 天 IV 抗生素後，若病人臨床穩定、無併發症（TEE 確認、治療反應良好）→ 可轉口服抗生素完成療程。
- 依據 POET trial（NEJM 2019;380:415-424）：partial oral vs 全程 IV 在主要複合終點 non-inferior，且長期追蹤顯示口服組死亡率獲益。
- 轉換前須與 ID 討論藥物選擇、生體可用率與依從性。
經驗性治療與 PM 補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 情境 | 經驗性用藥 |
|---|---|
| NVE 或 PVE >12 個月術後 | Vancomycin + Ceftriaxone |
| PVE <12 個月術後 | Vancomycin + Ceftriaxone ± Gentamicin（腎功能許可） |
Staph 補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- MSSA：Nafcillin/Oxacillin 或 Cefazolin（CNS 侵犯時避用 Cefazolin，穿透差）；Vancomycin 對 MSSA 療效劣於 β-lactam
- MSSA PCN allergy → 考慮脫敏（desensitization）
- PVE：與 ID 討論是否加 Rifampin + Gentamicin
Enterococcus（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- VRE → Linezolid 或 Daptomycin，或若敏感則 Ampicillin
Pseudomonas（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：需 2 種抗假單孢菌藥物（β-lactam + aminoglycoside 或 FQ）
Candida（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：Amphotericin B ± Flucytosine 或 Micafungin；需眼科評估排除眼內炎
療程關鍵（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 標準：4–6 週 IV
- ≥10 天 IV 後，若臨床穩定且有合適口服藥，可與 ID 討論轉 PO（見上「口服 step-down 治療」；POET, NEJM 2019;380:415-424）
- 無併發症右心 NVE 或 PCN 敏感 Strep → 2 週可能足夠
- IVDU 相關 IE → 多科整合管理，包含成癮醫學科
手術指徵（2023 ESC）
緊急（24-48h）= Class I：
- 急性嚴重 AR 或 MR（主動脈或二尖瓣破壞）+ 血流動力學不穩定或心衰竭
- 真菌心內膜炎
早期手術（在同次住院）= Class I：
- 頑固性感染（抗生素 >1週仍菌血症）
- 大型贅生物（>10 mm）+ 栓塞事件
- 心臟內部膿瘍（Perivalvular Extension）
- 人工瓣膜鬆動/大量滲漏
手術指徵補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
緊急（Emergent）： 難治性心源性休克
急迫（Urgent，住院期間）：
- 有症狀的心衰竭（Sx HF）
- 穿透性感染：瓣周膿瘍、心臟傳導阻滯、瘻管、進展性傳導障礙（↑ PR interval）
- 持續性感染：適當抗生素 >5–7 天仍陽性菌血症、增大或大型贅生物
- 栓塞：復發性或大型（>10 mm）贅生物合併嚴重 AR/MR；腦栓塞非禁忌症，除非嚴重腦中風或顱內出血
- S. aureus、真菌或多重抗藥菌株
- PVE（有功能障礙或鬆動則緊急）
抗凝治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：若已在使用抗凝或抗血小板，通常可繼續，除非懷疑腦中風、顱內出血或需緊急手術
七、預防（Prophylaxis）
AHA 2015 statement（reaffirmed 2021）：
- 高危患者（人工瓣膜、既往 IE、先天性心臟病未矯正或修補 <6 個月）+ 侵入性牙科手術前
- Amoxicillin 2g PO 30-60 分鐘前（PCN allergy → Clindamycin 600 mg 或 Cephalosporin）
- 不需要預防：其他手術（EGD、結腸鏡、泌尿道等）（2007年後移除舊版預防規定）
Prophylaxis 完整細節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
高危心臟狀況（需符合以下才預防）：
- 人工瓣膜或人工瓣環
- 既往心內膜炎
- 先天性心臟病（CHD）：未修補或未完全修補的青紫型 CHD（姑息分流或導管）；使用人工材料完全修補 CHD 後 6 個月內；心臟移植後合併瓣膜病變
- 不再建議預防：後天性瓣膜功能障礙、雙葉主動脈瓣、MVP 合併葉片增厚或逆流、HCM
高危牙科操作（需符合以下才預防）：
- 操作牙齦組織、根尖周圍或穿透口腔黏膜的牙科手術（如拔牙、牙周、植牙、根管、洗牙）
預防藥物（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| 情況 | 用藥 |
|---|---|
| 可口服 | Amoxicillin 2g PO 術前 30–60 分鐘（如錯過，術後 2 小時內仍可給） |
| 無法口服 | Ampicillin 2g IM/IV 或 Cefazolin/Ceftriaxone 1g IM/IV |
| PCN allergy | Cephalexin 或 Azithromycin 或 Clarithromycin 或 Doxycycline |
八、Clinical Pearls
- S. aureus 菌血症 = 自動做 Echo 評估 IE（至少 TTE，最好 TEE）
- Janeway lesions = 無痛；Osler’s nodes = 有痛
- S. bovis（gallolyticus）IE = CRC 篩查（大腸癌相關！）
- MRSA IE = Vancomycin；MSSA = Nafcillin（更優）
- 人工瓣膜 MRSA IE = Vancomycin + Rifampin + Gentamicin
- Culture-negative = 想到 Bartonella（Q fever）、HACEK（培養困難）
- 急性 AR/MR + 心衰 = 緊急外科（等不了完整抗生素療程）
- 牙科手術預防 IE = 僅高危患者（人工瓣膜/既往 IE/先天性心臟病）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2023 ESC Infective Endocarditis Guidelines | 2023 | IE 完整更新指引（治療、手術、口服 step-down Class IIa） |
| 2023 Duke-ISCVID Criteria | 2023 | 現行 IE 診斷標準（PET/CT 主要標準、atypical ≥3 套培養） |
| AHA Endocarditis Prophylaxis statement | 2015（reaffirmed 2021） | 牙科預防適應症 |
| POET trial | NEJM 2019;380:415-424 | 部分口服 vs 全程 IV non-inferior；長期死亡率獲益 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 經驗性治療、Echo 靈敏度、手術適應症、Prophylaxis 細節 |
最後更新：2026-06（更正 2023 為 ESC 而非 AHA/ACC；口服 step-down 升為 Class IIa；Duke-ISCVID 為主標準）