Infective Endocarditis（infectious endocarditis）
參考指引： 2023 ESC Endocarditis Guidelines・2023 Duke-ISCVID Criteria・AHA 2015 statement（reaffirmed 2021，預防） 更新日期： 2026-04
一、定義與分類
Infective Endocarditis（IE）： cardiac valve 或 endocardium 結構（包含 congenital heart disease、prosthetic valve）被 bacterial/fungal infection形成贅生物（Vegetation）
分類
| 類型 | 定義 |
|---|---|
| Native Valve Endocarditis（NVE） | 原生瓣膜 |
| Prosthetic Valve Endocarditis（PVE） | 人工瓣膜；Early <60天（手術污染）；Late ≥60天（社區infection） |
| IVDU-associated IE | 靜脈注射毒品；右心（三尖瓣）最常見 |
| CIED-related IE（heart植入裝置） | PM/ICD 相關 |
二、流行病學與病原
| 病原 | 特點 |
|---|---|
| Staphylococcus aureus（最常見） | acute；高毒力；bacteremia相關；IVDU；MRSA 風險 |
| Streptococcus viridans group | 亞acute；牙源性（牙科手術後） |
| Streptococcus bovis（S. gallolyticus） | 結腸直腸腫瘤相關（做 CRC screening！） |
| HACEK group | 緩慢生長 GNB（Haemophilus、Aggregatibacter、Cardiobacterium、Eikenella、Kingella） |
| Enterococcus | 腸道/泌尿道手術後 |
| Candida | 免疫低下；IVDU |
| Culture-negative（~10%） | Bartonella（無家可歸者）、Coxiella（Q fever）、HACEK（慢速） |
三、診斷（2023 Duke-ISCVID Criteria＝現行主標準）
2023 Duke-ISCVID Criteria 為目前主要採用的診斷標準集（取代舊版 Modified Duke）；重點更新：新增 FDG-PET/CT 為影像主要標準、典型病原需 ≥2 套血culture、非典型/atypical 病原需 ≥3 套。
主要標準（Major Criteria）
-
微生物學主要標準：
- 典型病原 ≥2 套血culture陽性（S. aureus、Viridans Strep、S. gallolyticus、HACEK、Enterococcus 等）
- 非典型/atypical 病原需 ≥3 套血culture陽性
- 或 持續性bacteremia（≥12h 間隔的 2 次血culture）
- 或 Coxiella burnetii antibody >1:800
-
影像主要標準（Echo / CT / Nuclear）：
- Vegetation（贅生物）
- abscess（Abscess）
- 人工瓣膜鬆動（Dehiscence）
- 🆕 FDG-PET/CT 異常代謝活性（人工瓣膜/裝置周圍；對 PVE 尤重要）
次要標準（Minor Criteria）
- 易感狀況（IVDU、heart disease史）
- fever ≥38°C
- vessel現象（動脈embolism、Janeway lesions、瘀點）
- 免疫現象（Osler’s nodes、Roth spots、RF ⊕、GN）
- 血culture陽性（非主要標準）
分類
- 確定（Definite IE）：2 Major 或 1 Major + 3 Minor 或 5 Minor；或病理/外科確認
- 可能（Possible IE）：1 Major + 1 Minor 或 3 Minor
- 排除（Rejected）：替代診斷；症狀緩解 <4 天；無 IE 病理證據
2023 Duke-ISCVID 補充細節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Culture-negative / atypical 病原（需 ≥3 套血culture）：abiotrophic strep、HACEK、T. whipplei、Bartonella、Coxiella、Chlamydia、Legionella、Brucella
- 次要標準：人工瓣膜植入 3 個月內的異常 FDG-PET（未達主要標準者列為次要）
- PET/CT 可將 76% PVE 患者從「Possible」重分類為「Definite」IE
Echo 靈敏度比較（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 方式 | NVE | PVE | abscess |
|---|---|---|---|
| TTE | 39–58% | 33% | 18–63% |
| TEE | >90% | 86% | 76–100% |
Cardiac CT 適應症（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：TTE/TEE 不確定、懷疑瓣周abscess、機械人工瓣膜（CT 視野優於 Echo 減少遮影）
四、臨床特徵
持續性fever + 新心雜音 + bacteremia（S. aureus or Strep）= 強烈懷疑 IE
特徵性發現：
| 名稱 | 描述 | 機轉 |
|---|---|---|
| Janeway Lesions | 手掌/腳掌的無痛性hemorrhagic斑塊 | infectious embolism（微embolism） |
| Osler’s Nodes | 手指腹側的痛性結節 | 免疫複合物沉積（有痛！） |
| Roth Spots | 視網膜hemorrhage + 白色中心 | 免疫複合物 |
| Splinter Hemorrhages | 指甲下線狀hemorrhage | 微embolism |
| Petechiae（瘀點） | 黏膜/skin |
記憶法：Janeway = J = 無痛（J自動跑到）；Osler = O = 痛（哦好痛）
五、診斷流程
- 血culture ×3 套（間隔至少 1-2 小時）在開始antibiotic前
- ultrasound（Echo）：
- Transthoracic Echo（TTE）= 首步
- Transesophageal Echo（TEE）= 確診 + 手術評估（更高敏感性 ~90%；人工瓣膜 / 陰性 TTE + 高臨床懷疑 → TEE）
- 若 Echo 陰性但高度懷疑 → 重複 Echo 5-7 天後（贅生物可能最初太小）
- CT 胸腹：評估embolism（腦、脾、腎）
- 牙科、內視鏡、泌尿道評估（找infection源頭）
六、治療（2023 ESC）
antibiotic選擇（依病原）
| 病原 | 首選antibiotic | 備注 |
|---|---|---|
| Strep viridans（PCN-susceptible） | Penicillin G × 4 週 或 Ceftriaxone 2g QD × 4 週 | Gentamicin 加入縮短療程（2週） |
| S. aureus（MSSA）NVE | Nafcillin/Oxacillin × 6 週 | Anti-staphylococcal PCN = 首選 |
| S. aureus（MRSA）NVE | Vancomycin × 6 週 | 或 Daptomycin 6-10 mg/kg |
| S. aureus PVE（MRSA） | Vancomycin + Rifampin + Gentamicin | 三聯 |
| Enterococcus（PCN-susceptible） | Ampicillin + Gentamicin × 4-6 週 | 或 Ampicillin + Ceftriaxone |
| HACEK | Ceftriaxone × 4 週 | |
| Candida IE | Echinocandin（Caspofungin）+ Valve surgery | 通常需要手術 |
S. aureus Bacteremia（SAB）= 自動懷疑 IE → Echo + TEE 評估
口服 step-down 治療（2023 ESC＝Class IIa）
- 左心 streptococcal / staphylococcal / enterococcal IE，在 ≥10 天 IV antibiotic後，若病人臨床穩定、無併發症（TEE 確認、治療反應良好）→ 可轉口服antibiotic完成療程。
- 依據 POET trial（NEJM 2019;380:415-424）：partial oral vs 全程 IV 在主要複合終點 non-inferior，且長期追蹤顯示口服組mortality獲益。
- 轉換前須與 ID 討論藥物選擇、生體可用率與依從性。
經驗性治療與 PM 補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 情境 | 經驗性用藥 |
|---|---|
| NVE 或 PVE >12 個月術後 | Vancomycin + Ceftriaxone |
| PVE <12 個月術後 | Vancomycin + Ceftriaxone ± Gentamicin（腎功能許可） |
Staph 補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- MSSA：Nafcillin/Oxacillin 或 Cefazolin（CNS 侵犯時避用 Cefazolin，穿透差）；Vancomycin 對 MSSA 療效劣於 β-lactam
- MSSA PCN allergy → 考慮脫敏（desensitization）
- PVE：與 ID 討論是否加 Rifampin + Gentamicin
Enterococcus（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- VRE → Linezolid 或 Daptomycin，或若敏感則 Ampicillin
Pseudomonas（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：需 2 種抗假單孢菌藥物（β-lactam + aminoglycoside 或 FQ）
Candida（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：Amphotericin B ± Flucytosine 或 Micafungin；需眼科評估排除眼內炎
療程關鍵（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 標準：4–6 週 IV
- ≥10 天 IV 後，若臨床穩定且有合適口服藥，可與 ID 討論轉 PO（見上「口服 step-down 治療」；POET, NEJM 2019;380:415-424）
- 無併發症右心 NVE 或 PCN 敏感 Strep → 2 週可能足夠
- IVDU 相關 IE → 多科整合管理，包含成癮醫學科
手術指徵（2023 ESC）
緊急（24-48h）= Class I：
- acute嚴重 AR 或 MR（主動脈或二尖瓣破壞）+ 血流動力學不穩定或heart failure
- 真菌endocarditis
早期手術（在同次住院）= Class I：
- 頑固性infection（antibiotic >1週仍bacteremia）
- 大型贅生物（>10 mm）+ embolism事件
- heart內部abscess（Perivalvular Extension）
- 人工瓣膜鬆動/大量滲漏
手術指徵補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
緊急（Emergent）： 難治性心源性shock
急迫（Urgent，住院期間）：
- 有症狀的heart failure（Sx HF）
- 穿透性infection：瓣周abscess、heart傳導阻滯、瘻管、進展性傳導障礙（↑ PR interval）
- 持續性infection：適當antibiotic >5–7 天仍陽性bacteremia、增大或大型贅生物
- embolism：復發性或大型（>10 mm）贅生物合併嚴重 AR/MR；腦embolism非禁忌症，除非嚴重腦中風或顱內hemorrhage
- S. aureus、真菌或多重抗藥菌株
- PVE（有功能障礙或鬆動則緊急）
anticoagulation治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：若已在使用anticoagulation或抗platelet，通常可繼續，除非懷疑腦中風、顱內hemorrhage或需緊急手術
七、預防（Prophylaxis）
AHA 2015 statement（reaffirmed 2021）：
- 高危患者（人工瓣膜、既往 IE、先天性heart disease未矯正或修補 <6 個月）+ 侵入性牙科手術前
- Amoxicillin 2g PO 30-60 分鐘前（PCN allergy → Clindamycin 600 mg 或 Cephalosporin）
- 不需要預防：其他手術（EGD、結腸鏡、泌尿道等）（2007年後移除舊版預防規定）
Prophylaxis 完整細節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
高危heart狀況（需符合以下才預防）：
- 人工瓣膜或人工瓣環
- 既往endocarditis
- 先天性heart disease（CHD）：未修補或未完全修補的青紫型 CHD（姑息分流或導管）；使用人工材料完全修補 CHD 後 6 個月內；heart transplant後合併瓣膜病變
- 不再建議預防：後天性瓣膜功能障礙、雙葉主動脈瓣、MVP 合併葉片增厚或逆流、HCM
高危牙科操作（需符合以下才預防）：
- 操作牙齦組織、根尖周圍或穿透口腔黏膜的牙科手術（如拔牙、牙周、植牙、根管、洗牙）
預防藥物（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
| 情況 | 用藥 |
|---|---|
| 可口服 | Amoxicillin 2g PO 術前 30–60 分鐘（如錯過，術後 2 小時內仍可給） |
| 無法口服 | Ampicillin 2g IM/IV 或 Cefazolin/Ceftriaxone 1g IM/IV |
| PCN allergy | Cephalexin 或 Azithromycin 或 Clarithromycin 或 Doxycycline |
八、Clinical Pearls
🎯 內專考點（114年）
- PVE 病原依時間分：早期 PVE（<1 年，尤其 <60 天）→ 葡萄球菌（含 coagulase-negative staph, CoNS）為主（手術期污染）；晚期 PVE 與自體瓣膜亞acute IE → 草綠色鏈球菌（viridans strep）、腸球菌。診斷靠血culture ×3 套 ＋ TEE（sensitivity優於 TTE，尤其人工瓣膜），依 (modified) Duke / 2023 Duke-ISCVID criteria 判定。 ﹝考 114-089﹞
🎯 內專考點（110年）
- 不明熱的 IE 思路（情境辨識）：水痘（varicella）破損skin為 Staph/Strep bacteremia入口，後續持續高燒不退＋寬脈壓（如 140/50，提示主動脈瓣逆流 AR）＋可能新出現心雜音 → 應高度懷疑infectious endocarditis（而非meningitis）。處置：完整身體診察（找embolism/免疫表徵）＋血culture至少兩套＋heart ultrasound（TEE 找贅生物），依 Duke / 2023 Duke-ISCVID criteria 判定。 ﹝考 110-088﹞
🎯 內專考點（111年）
- S. gallolyticus（舊稱 S. bovis biotype I）IE → 務必安排大腸鏡：此bacteremia/endocarditis與大腸腫瘤（息肉/大腸癌）高度相關，可能在bacteremia後數年才顯現，故診斷後須做 colonoscopy；亦與chronic liver disease/cirrhosis相關。 ﹝考 111-015﹞
- 致病菌 ↔ infection源連結（考古題核心）：S. gallolyticus → 大腸；viridans strep → 口腔/牙科；S. aureus → skin/IVDU/導管；Enterococcus → 泌尿生殖道；HACEK → culture須延長。診斷依改良 Duke criteria、血culture ×3 套、heart ultrasound（TEE 更敏感）。 ﹝考 111-015﹞
🎯 內專考點（113年）
- IE 三大手術適應症：① heart failure（瓣膜破壞致acute AR/MR）；② 無法控制的infection（瓣周abscess、抗藥菌、適當antibiotic >7–10 天仍持續fever/bacteremia）；③ 預防embolism（贅生物 ≥10 mm 合併embolism事件，或 ≥10 mm 高embolism風險）。手術時機分 emergency（<24h）／urgent（3–5 天）／non-urgent（同次住院）。 ﹝考 113-002﹞
- 合併nerve併發症的手術時機（常考陷阱）：ischemic中風（腦embolism）且無昏迷/大範圍hemorrhage → 不應因中風延誤必要手術；但併顱內hemorrhage（hemorrhagic，TIA 除外）→ 應延後heart手術約 1 個月——因體外循環需anticoagulation會增加hemorrhagic轉化（hemorrhagic transformation）。「合併cerebral hemorrhage應盡早手術以減少hemorrhagic轉化」屬錯誤論述。 ﹝考 113-002﹞
- 持續fever的再評估：適切治療後數日逐漸退燒；若 >2 週仍fever → 再做血culture＋影像，重新評估abscess、轉移性infection或抗藥菌。 ﹝考 113-002﹞
- S. aureus bacteremia = 自動做 Echo 評估 IE（至少 TTE，最好 TEE） → 完整 workup 與療程見 Staphylococcus aureus Bacteremia (SAB)
- Janeway lesions = 無痛；Osler’s nodes = 有痛
- S. bovis（gallolyticus）IE = CRC screening（大腸癌相關！）
- MRSA IE = Vancomycin；MSSA = Nafcillin（更優）
- 人工瓣膜 MRSA IE = Vancomycin + Rifampin + Gentamicin
- Culture-negative = 想到 Bartonella（Q fever）、HACEK（culture困難）
- acute AR/MR + 心衰 = 緊急外科（等不了完整antibiotic療程）
- 牙科手術預防 IE = 僅高危患者（人工瓣膜/既往 IE/先天性heart disease）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2023 ESC Infective Endocarditis Guidelines | 2023 | IE 完整更新指引（治療、手術、口服 step-down Class IIa） |
| 2023 Duke-ISCVID Criteria | 2023 | 現行 IE 診斷標準（PET/CT 主要標準、atypical ≥3 套culture） |
| AHA Endocarditis Prophylaxis statement | 2015（reaffirmed 2021） | 牙科預防適應症 |
| POET trial | NEJM 2019;380:415-424 | 部分口服 vs 全程 IV non-inferior；長期mortality獲益 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 經驗性治療、Echo 靈敏度、手術適應症、Prophylaxis 細節 |
最後更新：2026-06（更正 2023 為 ESC 而非 AHA/ACC；口服 step-down 升為 Class IIa；Duke-ISCVID 為主標準）