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title: "Infective Endocarditis（感染性心內膜炎）"
type: clinical-overview
specialty: INF
tags: [infective-endocarditis]
updated: "2026"
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# Infective Endocarditis（感染性心內膜炎）

**參考指引：** 2023 ESC Endocarditis Guidelines・2023 Duke-ISCVID Criteria・AHA 2015 statement（reaffirmed 2021，預防）
**更新日期：** 2026-04

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## 一、定義與分類

**[[Infectious disease(INF)/infective-endocarditis/infective-endocarditis_overview|Infective Endocarditis]]（IE）：** 心臟瓣膜或心內膜結構（包含先天心臟病、人工瓣膜）被細菌/真菌感染形成贅生物（Vegetation）

### 分類

| 類型 | 定義 |
|------|------|
| **Native Valve Endocarditis（NVE）** | 原生瓣膜 |
| **Prosthetic Valve Endocarditis（PVE）** | 人工瓣膜；Early <60天（手術污染）；Late ≥60天（社區感染）|
| **IVDU-associated IE** | 靜脈注射毒品；右心（三尖瓣）最常見 |
| **CIED-related IE（心臟植入裝置）** | PM/ICD 相關 |

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## 二、流行病學與病原

| 病原 | 特點 |
|------|------|
| **Staphylococcus aureus（最常見）** | 急性；高毒力；菌血症相關；IVDU；MRSA 風險 |
| **Streptococcus viridans group** | 亞急性；牙源性（牙科手術後）|
| **Streptococcus bovis（S. gallolyticus）** | 結腸直腸腫瘤相關（做 CRC 篩查！）|
| **HACEK group** | 緩慢生長 GNB（Haemophilus、Aggregatibacter、Cardiobacterium、Eikenella、Kingella）|
| **Enterococcus** | 腸道/泌尿道手術後 |
| **Candida** | 免疫低下；IVDU |
| **Culture-negative（~10%）** | Bartonella（無家可歸者）、Coxiella（Q fever）、HACEK（慢速）|

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## 三、診斷（2023 Duke-ISCVID Criteria＝現行主標準）

> 2023 Duke-ISCVID Criteria 為目前主要採用的診斷標準集（取代舊版 Modified Duke）；重點更新：**新增 FDG-PET/CT 為影像主要標準**、**典型病原需 ≥2 套血培養、非典型/atypical 病原需 ≥3 套**。

### 主要標準（Major Criteria）

1. **微生物學主要標準：**
   - **典型病原 ≥2 套血培養陽性**（S. aureus、Viridans Strep、S. gallolyticus、HACEK、Enterococcus 等）
   - **非典型/atypical 病原需 ≥3 套**血培養陽性
   - 或 持續性菌血症（≥12h 間隔的 2 次血培養）
   - 或 Coxiella burnetii 抗體 >1:800

2. **影像主要標準（Echo / CT / Nuclear）：**
   - **Vegetation（贅生物）**
   - 膿瘍（Abscess）
   - 人工瓣膜鬆動（Dehiscence）
   - 🆕 **FDG-PET/CT 異常代謝活性**（人工瓣膜/裝置周圍；對 PVE 尤重要）

### 次要標準（Minor Criteria）

- 易感狀況（IVDU、心臟病史）
- 發燒 ≥38°C
- 血管現象（動脈栓塞、Janeway lesions、瘀點）
- 免疫現象（Osler's nodes、Roth spots、RF ⊕、GN）
- 血培養陽性（非主要標準）

### 分類

- **確定（Definite IE）**：2 Major 或 1 Major + 3 Minor 或 5 Minor；或病理/外科確認
- **可能（Possible IE）**：1 Major + 1 Minor 或 3 Minor
- **排除（Rejected）**：替代診斷；症狀緩解 <4 天；無 IE 病理證據

### 2023 Duke-ISCVID 補充細節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- **Culture-negative / atypical 病原**（需 ≥3 套血培養）：abiotrophic strep、HACEK、T. whipplei、Bartonella、Coxiella、Chlamydia、Legionella、Brucella
- **次要標準**：人工瓣膜植入 3 個月內的異常 FDG-PET（未達主要標準者列為次要）
- PET/CT 可將 76% PVE 患者從「Possible」重分類為「Definite」IE

**Echo 靈敏度比較（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**

| 方式 | NVE | PVE | 膿瘍 |
|------|-----|-----|------|
| TTE | 39–58% | 33% | 18–63% |
| TEE | >90% | 86% | 76–100% |

**Cardiac CT 適應症（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：TTE/TEE 不確定、懷疑瓣周膿瘍、機械人工瓣膜（CT 視野優於 Echo 減少遮影）

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## 四、臨床特徵

**持續性發燒 + 新心雜音 + 菌血症（S. aureus or Strep）= 強烈懷疑 IE**

**特徵性發現：**

| 名稱 | 描述 | 機轉 |
|------|------|------|
| **Janeway Lesions** | 手掌/腳掌的無痛性出血性斑塊 | **感染性栓塞（微栓塞）** |
| **Osler's Nodes** | 手指腹側的痛性結節 | **免疫複合物沉積**（有痛！）|
| **Roth Spots** | 視網膜出血 + 白色中心 | 免疫複合物 |
| **Splinter Hemorrhages** | 指甲下線狀出血 | 微栓塞 |
| **Petechiae（瘀點）** | 黏膜/皮膚 | |

> 記憶法：**Janeway = J = 無痛（J自動跑到）；Osler = O = 痛（哦好痛）**

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## 五、診斷流程

1. **血培養 ×3 套（間隔至少 1-2 小時）在開始抗生素前**
2. **超音波（Echo）：**
   - **Transthoracic Echo（TTE）= 首步**
   - **Transesophageal Echo（TEE）= 確診 + 手術評估**（更高敏感性 ~90%；人工瓣膜 / 陰性 TTE + 高臨床懷疑 → TEE）
3. 若 Echo 陰性但高度懷疑 → 重複 Echo 5-7 天後（贅生物可能最初太小）
4. **CT 胸腹**：評估栓塞（腦、脾、腎）
5. 牙科、內視鏡、泌尿道評估（找感染源頭）

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## 六、治療（2023 ESC）

### 抗生素選擇（依病原）

| 病原 | 首選抗生素 | 備注 |
|------|----------|------|
| **Strep viridans（PCN-susceptible）** | **Penicillin G × 4 週** 或 Ceftriaxone 2g QD × 4 週 | Gentamicin 加入縮短療程（2週）|
| **S. aureus（MSSA）NVE** | **Nafcillin/Oxacillin × 6 週** | Anti-staphylococcal PCN = 首選 |
| **S. aureus（MRSA）NVE** | **Vancomycin × 6 週** | 或 Daptomycin 6-10 mg/kg |
| **S. aureus PVE（MRSA）** | **Vancomycin + Rifampin + Gentamicin** | 三聯 |
| **Enterococcus（PCN-susceptible）** | Ampicillin + Gentamicin × 4-6 週 | 或 Ampicillin + Ceftriaxone |
| **HACEK** | Ceftriaxone × 4 週 | |
| **Candida IE** | Echinocandin（Caspofungin）+ Valve surgery | 通常需要手術 |

**S. aureus Bacteremia（SAB）= 自動懷疑 IE → Echo + TEE 評估**

### 口服 step-down 治療（2023 ESC＝Class IIa）

- **左心 streptococcal / staphylococcal / enterococcal IE**，在 **≥10 天 IV** 抗生素後，若病人**臨床穩定、無併發症**（TEE 確認、治療反應良好）→ 可**轉口服**抗生素完成療程。
- 依據 **POET trial（NEJM 2019;380:415-424）**：partial oral vs 全程 IV 在主要複合終點 non-inferior，且**長期追蹤顯示口服組死亡率獲益**。
- 轉換前須與 ID 討論藥物選擇、生體可用率與依從性。

### 經驗性治療與 PM 補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| 情境 | 經驗性用藥 |
|------|-----------|
| NVE 或 PVE >12 個月術後 | Vancomycin + Ceftriaxone |
| PVE <12 個月術後 | Vancomycin + Ceftriaxone ± Gentamicin（腎功能許可）|

**Staph 補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**
- MSSA：Nafcillin/Oxacillin 或 Cefazolin（**CNS 侵犯時避用 Cefazolin，穿透差**）；Vancomycin 對 MSSA 療效劣於 β-lactam
- MSSA PCN allergy → 考慮脫敏（desensitization）
- PVE：與 ID 討論是否加 Rifampin + Gentamicin

**Enterococcus（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**
- VRE → Linezolid 或 Daptomycin，或若敏感則 Ampicillin

**Pseudomonas（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：需 **2 種抗假單孢菌藥物**（β-lactam + aminoglycoside 或 FQ）

**Candida（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：Amphotericin B ± Flucytosine 或 Micafungin；需眼科評估排除眼內炎

**療程關鍵（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**
- 標準：4–6 週 IV
- **≥10 天 IV 後，若臨床穩定且有合適口服藥，可與 ID 討論轉 PO**（見上「口服 step-down 治療」；POET, NEJM 2019;380:415-424）
- 無併發症右心 NVE 或 PCN 敏感 Strep → **2 週可能足夠**
- IVDU 相關 IE → 多科整合管理，包含成癮醫學科

### 手術指徵（2023 ESC）

**緊急（24-48h）= Class I：**
- **急性嚴重 AR 或 MR（主動脈或二尖瓣破壞）+ 血流動力學不穩定或心衰竭**
- **真菌心內膜炎**

**早期手術（在同次住院）= Class I：**
- 頑固性感染（抗生素 >1週仍菌血症）
- 大型贅生物（>10 mm）+ 栓塞事件
- 心臟內部膿瘍（Perivalvular Extension）
- 人工瓣膜鬆動/大量滲漏

### 手術指徵補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**緊急（Emergent）：** 難治性心源性休克

**急迫（Urgent，住院期間）：**
- 有症狀的心衰竭（Sx HF）
- **穿透性感染**：瓣周膿瘍、心臟傳導阻滯、瘻管、進展性傳導障礙（↑ PR interval）
- **持續性感染**：適當抗生素 >5–7 天仍陽性菌血症、增大或大型贅生物
- **栓塞**：復發性或大型（>10 mm）贅生物合併嚴重 AR/MR；**腦栓塞非禁忌症**，除非嚴重腦中風或顱內出血
- S. aureus、真菌或多重抗藥菌株
- PVE（有功能障礙或鬆動則緊急）

**抗凝治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：若已在使用抗凝或抗血小板，通常可繼續，**除非**懷疑腦中風、顱內出血或需緊急手術

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## 七、預防（Prophylaxis）

**AHA 2015 statement（reaffirmed 2021）：**
- **高危患者（人工瓣膜、既往 IE、先天性心臟病未矯正或修補 <6 個月）+ 侵入性牙科手術前**
- **Amoxicillin 2g PO 30-60 分鐘前**（PCN allergy → Clindamycin 600 mg 或 Cephalosporin）
- **不需要預防：其他手術（EGD、結腸鏡、泌尿道等）**（2007年後移除舊版預防規定）

### Prophylaxis 完整細節（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**高危心臟狀況（需符合以下才預防）：**
- 人工瓣膜或人工瓣環
- 既往心內膜炎
- 先天性心臟病（CHD）：未修補或未完全修補的青紫型 CHD（姑息分流或導管）；使用人工材料完全修補 CHD 後 6 個月內；心臟移植後合併瓣膜病變
- **不再建議預防**：後天性瓣膜功能障礙、雙葉主動脈瓣、MVP 合併葉片增厚或逆流、HCM

**高危牙科操作（需符合以下才預防）：**
- 操作牙齦組織、根尖周圍或穿透口腔黏膜的牙科手術（如拔牙、牙周、植牙、根管、洗牙）

**預防藥物（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**

| 情況 | 用藥 |
|------|------|
| 可口服 | **Amoxicillin 2g PO 術前 30–60 分鐘**（如錯過，術後 2 小時內仍可給）|
| 無法口服 | Ampicillin 2g IM/IV 或 Cefazolin/Ceftriaxone 1g IM/IV |
| PCN allergy | Cephalexin 或 Azithromycin 或 Clarithromycin 或 Doxycycline |

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## 八、Clinical Pearls

- **S. aureus 菌血症 = 自動做 Echo 評估 IE（至少 TTE，最好 TEE）**
- **Janeway lesions = 無痛；Osler's nodes = 有痛**
- **S. bovis（gallolyticus）IE = CRC 篩查（大腸癌相關！）**
- **MRSA IE = Vancomycin**；MSSA = Nafcillin（更優）
- **人工瓣膜 MRSA IE = Vancomycin + Rifampin + Gentamicin**
- **Culture-negative = 想到 Bartonella（Q fever）、HACEK（培養困難）**
- **急性 AR/MR + 心衰 = 緊急外科**（等不了完整抗生素療程）
- **牙科手術預防 IE = 僅高危患者（人工瓣膜/既往 IE/先天性心臟病）**

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| 2023 ESC Infective Endocarditis Guidelines | 2023 | IE 完整更新指引（治療、手術、口服 step-down Class IIa）|
| 2023 Duke-ISCVID Criteria | 2023 | 現行 IE 診斷標準（PET/CT 主要標準、atypical ≥3 套培養）|
| AHA Endocarditis Prophylaxis statement | 2015（reaffirmed 2021）| 牙科預防適應症 |
| POET trial | NEJM 2019;380:415-424 | 部分口服 vs 全程 IV non-inferior；長期死亡率獲益 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 經驗性治療、Echo 靈敏度、手術適應症、Prophylaxis 細節 |

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最後更新：2026-06（更正 2023 為 ESC 而非 AHA/ACC；口服 step-down 升為 Class IIa；Duke-ISCVID 為主標準）