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title: "Dementia"
type: clinical-overview
specialty: NEU
tags: [neurology, dementia, alzheimer, cognitive-impairment, BPSD, biomarkers]
updated: "2026"
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# 🧠 Dementia — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：**2025–2026**（Alzheimer's Association CPG 2025、Lancet Commission 2024、DETeCD-ADRD 2025）

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## 📊 Epidemiology

- 全球約有 ==**55 million**== 人罹患 dementia，每年新增約 10 million 案例；預計 2050 年達 **153 million**（來源：Lancet Commission 2024, PMID 39096926）
- ==**Alzheimer's disease（AD）** 佔所有 dementia 約 **60–70%**==；其次為 vascular dementia（VaD，15–20%）、Lewy body dementia（LBD，5–10%）、frontotemporal dementia（FTD，5–10%）（來源：Brain Support Network）
- ==好發於 **65 歲以上**==；每增 5 歲，盛行率約倍增。==女性比男性更高==發（來源：Lancet Commission 2024）
- 台灣 65 歲以上盛行率約 **8%**；80 歲以上達 20–30%（來源：衛福部國健署）
- 在已開發國家（如美國、歐洲），dementia 年齡別 **incidence 有下降趨勢**，歸因於教育程度提升及吸菸率下降；但開發中國家仍持續上升（來源：Lancet Public Health 2024, PMID 38942556）

### 🔑 14 Modifiable Risk Factors（Lancet Commission 2024）

> 🆕 2024 年新增兩項：**untreated vision loss** 和 **high LDL cholesterol**，共 14 項 modifiable risk factor，合計可預防或延遲約 **45%** 的 dementia


| 生命階段 | Risk Factors |
|----------|-------------|
| 早期（< 45 歲） | Less education |
| 中期（45–65 歲） | Hearing loss、TBI、[[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]]、alcohol（> 21 units/week）、obesity、smoking、depression、physical inactivity、diabetes |
| 晚期（> 65 歲） | Social isolation、air pollution、untreated vision loss、high LDL cholesterol |

（來源：Lancet Commission 2024, PMID 39096926）

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## 🩺 Clinical Presentation
### **常見症狀**
==Memory difficulty== is the most common chief complaint
其他症狀
- Retaining new information (eg, trouble remembering events)
- Handling complex tasks (eg, balancing a checkbook)
- Reasoning (eg, unable to cope with unexpected events)
- Spatial ability and orientation (eg, getting lost in familiar places)
- Language (eg, word finding)
- Behavior
### 常見 Subtypes 比較

| 特徵   | Alzheimer's（AD）[[Alzheimer_disease_overview]] | Vascular（VaD）          | Lewy Body（LBD）                                         | Frontotemporal（FTD） |
| ---- | --------------------------------------------- | ---------------------- | ------------------------------------------------------ | ------------------- |
| 主要症狀 | ==記憶喪失==（episodic memory）為主                   | 注意力、executive function | Visual ==hallucination==、Parkinsonism                  | 行為/人格改變、語言障礙        |
| 病程   | 緩慢漸進                                          | 階梯式惡化                  | ==Fluctuating cognition==                              | 緩慢但行為先於記憶惡化         |
| 神經症狀 | 後期出現                                          | 局部 focal signs         | REM sleep behavior disorder（RBD）、autonomic dysfunction | 少見                  |
| 好發年齡 | > 65 歲（EOAD < 65）                             | 通常有 CVD risk factor    | > 60 歲                                                 | 45–65 歲             |

### AD 臨床分期（NIA-AA Staging 2024）
![[file-20260406204753464.png]]
- **Stage 1–2**：biomarker 陽性，**無症狀**（preclinical AD）
- **Stage 3**：輕微主觀或客觀 cognitive decline（相當於 MCI due to AD）— **early symptomatic**
- **Stage 4**：輕度 dementia（functional impairment 開始）
- **Stage 5–6**：中重度 dementia（ADL 依賴）

（來源：Alzheimer's Association Revised Criteria 2024, PMID 38745492）

### Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia（BPSD）

- **> 75%** 的 dementia 患者在病程中會出現 BPSD，與更快速的認知惡化及較短存活期相關（來源：StatPearls NBK551552）
- 分為 5 大域：
  - **Cognitive/perceptual**：delusions、hallucinations
  - **Motor**：pacing、physical aggression
  - **Verbal**：yelling、repetitive speech
  - **Emotional**：apathy（最常見）、depression、anxiety
  - **Vegetative**：sleep disturbance、appetite change

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## 🔬 Diagnosis
 # **DSM-5 Dementia（Major Neurocognitive Disorder）Diagnostic Criteria**
DSM-5 將原本的 "dementia" 重新命名為 **Major Neurocognitive Disorder (Major NCD)**。

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**A. 認知功能下降（≥1 個 domain）**
需同時符合：
1. **本人、知情者、或臨床醫師** 注意到顯著認知衰退
2. **神經心理測驗**（或標準化臨床評估）確認==客觀認知缺損==
**六大認知 domains：**
- Complex attention
- Executive function
- Learning & memory
- Language
- Perceptual-motor
- Social cognition
**B. 日常功能受損**
認知缺損干擾 **日常獨立生活能力**（需他人協助 IADLs）
**C. 排除條件**
- 非僅發生於 delirium 期間
- 非由其他精神疾病（major depression、schizophrenia）更能解釋

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 補充：與 Mild NCD 的區分

|        | Major NCD (Dementia) | Mild NCD (MCI) |
| ------ | -------------------- | -------------- |
| 認知衰退幅度 | 顯著（substantial）      | 輕度（modest）     |
| 日常功能   | 受損（需協助）              | **保留**（可代償）    |


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### 標註項目

- **With/without behavioral disturbance**
- 病因標註：Alzheimer's disease、Lewy body、frontotemporal、vascular、TBI、substance/medication-induced 等

> 來源：DSM-5 (APA, 2013), pp. 591–602
### Step 1：Clinical Evaluation

- 病史（informant history 非常重要）：ADL/IADL 的改變、病程、認知域受影響類型
- 排除 reversible cause：
  - Labs：CBC、BMP、TSH、vitamin B12、folate、RPR/VDRL（若高危）、LFT
  - Medication review（anticholinergics、benzos 等）
  - Exclude depression（Pseudodementia）

### Step 2：Cognitive Assessment Tools

| 工具                                          | 特色                                                       |
| ------------------------------------------- | -------------------------------------------------------- |
| ==**MMSE**（Mini-Mental State Examination）== | ==最廣泛使用==；30 分；偏向 memory/language                        |
| **MoCA**（Montreal Cognitive Assessment）     | 較敏感，偵測 MCI；30 分；≤ 25 分為異常                                |
| **CDR**（Clinical Dementia Rating）           | 分期工具：0 = normal, 0.5 = MCI, 1/2/3 = mild/moderate/severe |
| **ADAS-Cog**                                | Clinical trial 標準工具                                      |
![[file-20260406202957622.png]]



### Step 3：Neuroimaging

- **CT/MRI 腦部**：排除 structural cause（tumor、hydrocephalus、subdural hematoma）、評估 atrophy 型態、white matter change
  - AD：hippocampal atrophy（medial temporal lobe）
  - VaD：periventricular white matter hyperintensities、lacunar infarcts
  - FTD：frontal + anterior temporal atrophy
  - LBD：相對保留 hippocampus
- **FDG-PET**：高敏感性及特異性用於 AD vs FTD differential（來源：Mol Psychiatry 2024, PMID 37608222）
- **Amyloid PET / Tau PET**：確認 AD 病理；用於 disease-modifying therapy 評估

### Step 4：🆕 Blood-Based Biomarkers（Alzheimer's Association CPG 2025）

> 🆕 **2025 年第一份血液 biomarker 臨床實踐指引**（Palmqvist et al., Alzheimer's & Dementia 2025, PMID 40729527）

- 主要 biomarkers：
  - **Plasma p-tau217**（或 %p-tau217 ratio）：目前最佳 AD biomarker，高敏感性及特異性
  - **Plasma p-tau181、p-tau231**
  - **Amyloid-beta 42/40 ratio**
- 使用情境：specialized care，針對有 **objective cognitive impairment（MCI 或 dementia）** 的患者
- 使用建議：
  - **Triaging（rule out）**：sensitivity ≥ 90%、specificity ≥ 75%
  - **Confirmatory（rule in，替代 amyloid PET/CSF）**：sensitivity ≥ 90% **AND** specificity ≥ 90%
- ⚠️ 目前指引適用於 **specialty care settings**；primary care 應用仍待後續 guideline

### Step 5：CSF Biomarkers（若需要）

- **Amyloid-beta 42/40 ratio**（↓）
- **Phosphorylated-tau（p-tau181/217）**（↑）
- **Total tau（t-tau）**（↑）
- **NfL（neurofilament light）**：非特異性，用於 neurodegeneration severity

### Diagnostic Criteria（2024 NIA-AA Revised）

> 🆕 2024 年 Alzheimer's Association Workgroup 發布新版 **biology-based criteria**，強調 ==AD 應以 **biomarker abnormality** 定義==，而非單靠臨床表現

**AD 診斷核心要素(AT1T2NISV)：**
- Core-1 (Diagnostic)： A (Amyloid-β) 與 T1 (Phospho-tau, e.g., p-tau217)。兩者皆陽性即可診斷為 AD。
- Core-2 (Staging)： T2 (Fibrillar tau via PET)。
- **Non-specific (Supporting)： N (Neurodegeneration, e.g., NfL)、I (Inflammation, e.g., GFAP)、S (α-synuclein)、V (Vascular changes)。（來源：Alzheimer's & Dementia, 2024）
![[file-20260406204554610.png]]
（來源：Jack et al., Alzheimer's & Dementia 2024, PMID 38745492）
![[file-20260406204628893.png]]



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## 💊 Management

### 🔵 Symptomatic Treatment（Cognitive Symptoms）

| 藥物                                  | 適應症                    | 劑量                      | 注意事項                                      |
| ----------------------------------- | ---------------------- | ----------------------- | ----------------------------------------- |
| ==**Donepezil**（Aricept）==          | Mild–severe AD         | 5 mg → 10 mg QD         | GI side effects（N/V/diarrhea）、bradycardia |
| **Rivastigmine**（Exelon）            | Mild–moderate AD、PDD   | 口服或 patch               | Patch 耐受性較好                               |
| **Galantamine**                     | Mild–moderate AD       | 8 mg → 24 mg/day        |                                           |
| **Memantine**（Ebixa）                | ==Moderate–severe AD== | 5 mg → 20 mg QD（BID）    | NMDA receptor antagonist；可與 ChEI 合用       |
| **Donepezil + Memantine**（Namzaric） | Moderate–severe AD     | Combination formulation | —                                         |

> [!tip] ChEI（cholinesterase inhibitor）= donepezil、rivastigmine、galantamine

### 🔴 🆕 Disease-Modifying Therapy（DMT）for Early AD

> 🆕 **重大突破：抗 amyloid monoclonal antibody 已獲 FDA 核准**

| 藥物                     | 機制                         | FDA 核准             | 適應症                                  |
| ---------------------- | -------------------------- | ------------------ | ------------------------------------ |
| **Lecanemab**（Leqembi） | Anti-amyloid（protofibrils） | 2023 full approval | MCI 或 mild AD（Clinical Stage 3–4）    |
| **Donanemab**（Kisunla） | Anti-amyloid（plaques）      | 2024 full approval | MCI 或 mild AD with confirmed amyloid |

**Eligibility 條件（適用兩者）：**
1. MMSE 20–30（或 CDR 0.5–1）
2. Biomarker 確認 AD 病理（amyloid PET 或 CSF 或 blood-based biomarker）
3. APOE genotyping 必要（APOE ε4 homozygote → ARIA 風險 > 35%，需謹慎使用）

**ARIA（Amyloid-Related Imaging Abnormalities）監測：**
- **ARIA-E**（edema）、**ARIA-H**（hemorrhage/hemosiderin）
- MRI 監測：治療前、第 1–5 次輸注後（不同療程有 protocol 差異）
- 出現症狀性 ARIA → 暫停 / 停止治療

**Lecanemab 最新更新（2025）：**
- 🆕 2025/01：FDA 核准每 4 週 maintenance dosing（原為每 2 週）
- 🆕 2025/08：FDA 核准每週一次 subcutaneous maintenance dosing

（來源：PMC 2025 - A 2025 update on treatment strategies, PMID 40442885；Alzheimer's Association）

### 🟡 BPSD 管理

**原則：Non-pharmacologic FIRST，再考慮 pharmacologic**

**Non-pharmacologic（所有 BPSD 一線）：**
- Caregiver education、behavioral management
- Sensory stimulation、structured activities
- Environmental modification（reduce agitation triggers）

**Pharmacologic（依症狀選擇）：**

| 症狀 | 藥物 | 備註 |
|------|------|------|
| Agitation/aggression | Risperidone 0.25–1 mg（conditional recommendation） | ⚠️ Atypical antipsychotics → Black box warning：increased mortality in elderly dementia patients |
| Agitation in AD | **Citalopram** 10–30 mg | 2024 CPG 推薦；注意 QTc 延長 |
| Agitation in AD | **Brexpiprazole**（Rexulti） | 🆕 FDA 2023 核准用於 AD agitation |
| Depression/anxiety | SSRI（sertraline、escitalopram）為首選 | Avoid TCAs |
| Psychosis | 謹慎使用 antipsychotics；LBD 患者 **avoid typical antipsychotics**（嚴重不良反應）| |
| Sleep disturbance | Melatonin、trazodone；avoid benzodiazepines | |
| RBD（in LBD） | Melatonin、clonazepam（低劑量） | |
| General BPSD | ChEI、memantine 有 moderate efficacy | |

（來源：PMC 2025 BPSD Guidelines, PMID 11813557；Canadian CCSMH 2025 CPG, PMC11882202）

### 🟢 Non-pharmacologic（全面性）

- 認知訓練（Cognitive stimulation therapy, CST）
- 運動介入（aerobic exercise）：減緩功能退化
- 社交參與
- 安全評估：駕車能力、走失風險、用藥管理
- Caregiver support（burnout 評估非常重要）
- Advance care planning（及早討論 DNR、feeding tube、安寧）

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## 📈 Prognosis

- AD 確診後平均存活 **8–10 年**（range 3–20 年）；diagnose at older age → shorter survival
- **Dementia severity（CDR stage）** 是最重要的 prognostic factor
- BPSD 的存在 → 更快速認知惡化、更短存活、更高 nursing home placement rate
- **Anti-amyloid therapy** 效果：lecanemab Phase 3 trial（CLARITY-AD）顯示 18 個月後 CDR-SB 惡化 **減緩 27%**；donanemab（TRAILBLAZER-ALZ 2）顯示惡化減緩 35%（早期病患）（來源：NEJM 2023；JAMA 2024）
  - ⚠️ 效果為 **slowing decline**，非 reversal
- Prevention：Lancet 2024 指出，14 modifiable risk factors 若完全消除，可預防或延遲約 **45%** 的 dementia cases

### 重要 Prognostic Tools

| 工具 | 用途 |
|------|------|
| CDR（Clinical Dementia Rating） | 分期；預測 functional decline |
| MMSE / MoCA | 認知功能追蹤 |
| FAST（Functional Assessment Staging） | Late-stage dementia 預後評估 |

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## 📚 推薦閱讀：最新 Guidelines & Key Articles

| 類型 | 標題 | 期刊/來源 | 年份 | 連結 |
|------|------|-----------|------|------|
| 🆕 Guideline | Alzheimer's Association CPG on Blood-Based Biomarkers (Palmqvist et al.) | Alzheimer's & Dementia | 2025 | [PMID 40729527](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40729527/) |
| 🆕 Guideline | DETeCD-ADRD: Executive Summary for Specialty Care (Dickerson et al.) | Alzheimer's & Dementia | 2025 | [DOI](https://alz-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/alz.14337) |
| 🆕 Guideline | DETeCD-ADRD: Executive Summary for Primary Care (Atri et al.) | Alzheimer's & Dementia | 2025 | [DOI](https://alz-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/alz.14333) |
| 🆕 Guideline | Canadian CCSMH CPG for BPSD (Agitation, Depression, Psychosis) | PMC | 2025 | [PMC11882202](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11882202/) |
| 🆕 Guideline | CPG for BPSD Pharmacological Treatment | PMC | 2025 | [PMC11813557](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11813557/) |
| 🆕 Revised Criteria | 2024 NIA-AA Revised Criteria for Diagnosis and Staging of AD (Jack et al.) | Alzheimer's & Dementia | 2024 | [PMID 38745492](https://alz-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/alz.13859) |
| 🆕 Commission Report | Dementia Prevention, Intervention, and Care: 2024 Lancet Commission | The Lancet | 2024 | [PMID 39096926](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39096926/) |
| 🆕 Review | A 2025 Update on Treatment Strategies for the AD Spectrum | JCMA / PMC | 2025 | [PMC12637128](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12637128/) |
| 🆕 Review | Advances in Dementia Research and Clinical Care in 2024 (Benzinger) | Lancet Neurology | 2025 | [PMID 39706637](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39706637/) |
| Landmark RCT | CLARITY-AD: Lecanemab in Early AD (van Dyck et al.) | NEJM | 2023 | [PMID 36449413](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36449413/) |
| Landmark RCT | TRAILBLAZER-ALZ 2: Donanemab in Early AD (Sims et al.) | JAMA | 2023 | [PMID 37459141](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37459141/) |
| Review | Neuroimaging in Differential Diagnosis of Dementia | Mol Psychiatry | 2024 | [PMID 37608222](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37608222/) |

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## ⚠️ Clinical Pearls

- **Don't miss reversible causes**：B12 deficiency、hypothyroidism、NPH（normal pressure hydrocephalus，三主徵：dementia + gait apraxia + urinary incontinence）、subdural hematoma
- **LBD 特別注意**：typical antipsychotics（haloperidol）**嚴禁使用**，可導致 severe neuroleptic sensitivity reaction（rigidity、decreased consciousness、rapid mortality）
- **Anti-amyloid therapy 需 early AD 才有效**：MMSE < 20 或 late-stage AD 不適用
- **APOE ε4 genotype**：治療前必查；homozygote（ε4/ε4）ARIA 風險最高（> 35%）
- **Deprescribing**：anticholinergics（diphenhydramine、oxybutynin）、benzodiazepines、opioids 皆可惡化認知功能，應定期 review

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> [!note] **免責聲明**：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或 specialist。所有資訊均附來源，請自行驗證後使用。

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*筆記建立日期：2026-04-03 ｜ 資料截止：2025–2026*
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## Pocket Medicine 補充：Delirium vs Dementia（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### PM Change in Mental Status — 關鍵鑑別

| 特徵 | **Delirium（急性意識混亂）** | **Dementia（失智症）** |
|------|--------------------------|----------------------|
| **發病時程** | 急性（小時–天）| 漸進（年）|
| **核心特徵** | **注意力受損（Hallmark）** | 記憶、語言、視覺空間、執行功能受損 |
| **注意力** | 嚴重受損 | 相對保留（早期）|
| **意識程度** | 可波動（hyperactive/hypoactive/混合型）| 清醒（早中期）|
| **伴隨症狀** | 睡眠障礙、自律神經異常、幻覺 | BPSD（晚期出現）|
| **可逆性** | 多數可逆（治療誘因後）| 多數不可逆（進行性）|

> [!warning] **住院患者難以診斷失智症**：住院期間急性病況常掩蓋 dementia 的評估，建議穩定後才進行認知功能正式評估。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 可逆性認知障礙的排除（Reversible Causes of Cognitive Impairment）

PM Change in Mental Status 強調 **系統性（非局灶性）病因**：

| 系統 | 常見病因 |
|------|---------|
| **心臟** | 全腦缺氧、高/低血壓 |
| **肺部** | PaO₂↓（低氧血症）、PaCO₂↑（高碳酸血症）|
| **肝臟/代謝** | 肝衰竭（↑NH₃）、**硫胺素（Thiamine）缺乏** |
| **腎臟** | [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]、透析失衡、電解質異常（Na、Ca）|
| **血液** | TTP/HUS、DIC |
| **內分泌** | 低血糖、DKA/HHNS、**甲狀腺低下**、Addisonian crisis |
| **感染** | 肺炎、UTI、心內膜炎、[[Chest Medicine(CM)/sepsis-and-shock/sepsis-and-shock_overview|Sepsis & Shock]] |
| **體溫** | 低體溫、高體溫 |
| **藥物/毒素** | 抗膽鹼藥、抗組胺藥、精神科用藥、毛地黃、鎮靜劑、鴉片類 |
| **戒斷** | 酒精、苯二氮平類、鴉片類 |

> [!tip] **臨床Pearl（PM）**：新發認知改變 → 優先排除：**B12缺乏、甲狀腺低下、NPH（Normal Pressure Hydrocephalus）、硬膜下血腫、藥物副作用**（均為可逆性）

### 譫妄（Delirium）治療原則（PM）

1. **治療潛在急性疾病**（最重要）
2. **消除誘因**：停用不必要導管、身體約束
3. **改善感覺/認知輸入**：頻繁定向、配戴眼鏡/助聽器
4. **恢復正常睡眠/清醒週期**：
   - 確保白天自然光照
   - 減少夜間光源、噪音和醫療操作
   - Melatonin；若必要可低劑量夜間鎮靜藥物
5. **藥物**：低劑量抗精神病藥物（僅在安全需要時使用）——**不縮短譫妄持續時間**；酒精戒斷或癲癇發作時可用BZD

### PM 初步評估（Change in Mental Status Workup）

- **所有患者**：指尖血糖、電解質、BUN/Cr、LFTs、CBC、毒物篩查、尿液分析
- **影像**：CT head、MRI brain；若懷疑中風/SAH → CTA head/neck
- **LP**：排除腦膜炎、腦炎、SAH、炎症、顱內壓升高（需先排除佔位性病變）
- **EEG**：評估非驚厥性癲癇狀態（NCSE）、代謝性腦病

最後更新：2026-06-15（時效性複查；新增 updated frontmatter）