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Psychotic Disorders — Schizophrenia, Delusional Disorder, BPSD & Elder Abuse Clues

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📝 練習相關考題
Psychosis5 題・107–113Other-Psych1 題・105
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🔍 Psychotic Disorders — Clinical Overview

⚡ 資料更新至：2026（整合 DSM-5-TR、APA Schizophrenia Practice Guideline 2020、NICE CG178、APA Dementia/Agitation Guideline、N Engl J Med review）

考試導向：本篇涵蓋內專精神科「精神病性疾患」考過的主題——思覺失調症（核心症狀、流行病學、抗精神病藥療程、treatment-resistant、心理社會治療）、精神病的自殺/暴力/受害面向、精神病性疾患流行病學數字、失智症行為精神症狀（BPSD）處置，並併入老年照護相關的 老人虐待（elder abuse）臨床線索（同屬內專精神科老年/社會面向考點）。

1. 思覺失調症（schizophrenia）

臨床辨識

  • 陽性症狀：delusions、hallucinations、disorganized speech、disorganized/catatonic behavior。
  • 陰性症狀：affective flattening、avolition、alogia、anhedonia、社交退縮——常比陽性症狀更難治、更影響功能。
  • 認知症狀：注意力、工作記憶、執行功能受損。
  • 影像/病理：研究可見 prefrontal 灰質減少與神經連結變化。

流行病學

  • 終生盛行率約 < 1%（常引用 0.3–0.9%）。

治療

  • 核心 = 抗精神病藥（D2 受體阻斷）；典型與非典型皆以 D2 拮抗為主要機轉。
  • ⚠️ 療程考點：抗精神病藥對陽性症狀（妄想/幻聽）通常以「週」計才明顯緩解，不是 2–4 天；早期數天多半只是鎮靜、焦躁或睡眠改善。Adequate trial 需足量、足夠時間。
  • Treatment-resistant schizophrenia（約 10–30% 反應有限）：通常指使用至少兩種足量足時抗精神病藥仍反應不足 → clozapine 是重要選項（亦降低自殺風險）。

心理社會治療（輔助，不可單獨取代藥物）

  • ⚠️ 考點：不支持「單純以心理治療」治療思覺失調症；急性期與維持治療核心仍是藥物。
  • CBT for psychosis（CBTp）：減輕幻聽/妄想帶來的 distress、改善 coping（非對抗式、結構化，避免直接爭辯妄想）。
  • Family psychoeducation：降低 relapse、改善照護合作與家屬壓力。
  • Social skills training：屬復健，多用於症狀較穩定後（嚴重急性期非最佳時機）。
  • ECT：對合併 catatonia（僵直）或明顯情感症狀、頑固性者療效較佳。

2. 精神病的社會面向：自殺、暴力、受害（107-189 考點）

  • 自殺風險高：思覺失調症終生完成自殺約 5–10%、自殺企圖約 25–40%（遠超「一成」）。
    • 高危期：病程早期、剛出院、合併憂鬱/物質濫用、病識感波動時。
    • ⚠️ 「不到一成曾企圖自殺」＝低估、錯誤。
  • 受害面向：精神病患者**更常是暴力的受害者（victimization）**而非加害者。
  • 暴力面向：精神病亦是暴力行為的危險因子之一（危險因子＝未治療、物質濫用、過往暴力史、特定威脅/控制妄想），但多數患者不暴力、絕對風險仍低。

3. 精神病性疾患流行病學數字（108-191 考點）

重點是抓量級而非小數點：

  • Schizophrenia：終生盛行率約 0.3–0.9%。
  • Bipolar with psychotic feature / MDD with psychotic feature / delusional disorder：盛行率較低（約 0.1–0.4% 量級，依研究方法差異大）。
  • ⚠️ Postpartum psychosis 是產後精神科急症，發生率約 1–2 / 1000 deliveries（≈ 0.1–0.2%），常以「每次生產風險」表達；「7%」明顯過高、為錯誤敘述。可有自殺、傷嬰或嚴重失序行為，需急診精神科評估與住院。

4. 失智症行為精神症狀（BPSD，113-151 考點）

失智合併的精神病/激動症狀，處置原則與一般思覺失調症不同——藥物不是首選。

  • 階梯式處置：
    1. 先找可逆誘因（疼痛、感染、便秘、藥物、環境）。
    2. 非藥物介入為第一線——其中針對照顧者的介入實證最強（照顧技能培訓、心理衛教、活動/環境調整）。
    3. 症狀仍困擾/危險才短期、低劑量、設定明確目標地用藥，並定期再評估停藥。
  • 抗精神病藥：非首選；有中風與死亡的黑框警示。若用，選 risperidone / 低劑量非典型，限短期（常 ≤6–12 週）。低劑量 risperidone 在部分國家獲核准短期治療失智攻擊行為。
  • 避免：常規長期用藥、benzodiazepine（跌倒/譫妄）、抗膽鹼藥（惡化認知）。

5. 老人虐待（elder abuse）臨床線索（105-192 考點 · Other-Psych）

屬內專精神科老年照護面向，與失智/BPSD 同一臨床情境（高風險族群）。含身體、心理、性、財務虐待與疏忽。

  • ⚠️ 核心考點：老年人「自發性瘀青其實相當常見」（皮膚變薄、微血管脆弱、常服抗凝/抗血小板/類固醇）——不能單憑「有瘀青」就判定受虐。
    • 真正可疑：位置不典型（軀幹、耳廓/耳後、頸、上臂內側、生殖區）、形狀規則（手印、繩/棍痕）、與病史不符。
  • 受傷機轉鑑別：意外跌倒多傷凸出處（鼻樑、眼窩、額）；蓄意毆打較常傷下顎、顴骨。
  • 其他警訊：多處傷口處於不同癒合階段；心理虐待＝刻意將老人隔絕於親友互動；長照機構虐待來源不只工作人員，住民間互相攻擊亦常見。
  • 疏忽（neglect）線索：脫水、營養不良、壓瘡、衛生差、藥物未依從。
  • 高風險因子：失智、功能依賴、社交孤立、照顧者壓力大或物質濫用。
  • 處置：確保安全、完整記錄（含照片）、依法通報（台灣依《老人福利法》《家庭暴力防治法》，113 / 社政）。

6. Clinical Pearls

  • 抗精神病藥起效以週計；數天內「好轉」多是鎮靜，別誤判妄想幻聽緩解。
  • Treatment-resistant（≥2 種足量足時藥仍無效）→ clozapine。
  • 思覺失調症自殺企圖率 25–40%——遠超一成，是高頻陷阱。
  • BPSD：非藥物（照顧者導向）為第一線，抗精神病藥有死亡/中風黑框，短期、設目標、定期停。
  • 老人「有瘀青」≠ 受虐；可疑在部位、形狀、機轉是否合病史。

🔗 相關筆記

🎯 內專考點（113年）

  • BPSD 處置（為非）：抗精神病藥不是首選——首選為非藥物介入（照顧者導向實證最強）；risperidone 部分國家獲短期核准、藥物保留給非藥物無效且危險者並設目標。 ﹝考 113-151﹞

🎯 內專考點（109年）

  • 思覺失調症（為非）：抗精神病藥後幻聽妄想常在 2–4 天明顯緩解＝錯（療效以週計）；盛行率約 1%、陽性症狀、prefrontal 灰質減少、10–30% 反應有限皆正確。 ﹝考 109-190﹞

🎯 內專考點（108年）

  • 精神病流行病學（為非）：postpartum psychosis 7% 過高（實際約 1–2/1000 deliveries）；schizophrenia 0.3–0.87%、其餘 psychotic mood/delusional disorder 低盛行率皆可接受。 ﹝考 108-191﹞
  • 思覺失調症心理治療（為非）：「單純以心理治療」治療思覺失調症＝錯；CBTp 減幻聽妄想 distress、家族衛教降 relapse、social skills training 多用於穩定期皆正確。 ﹝考 108-192﹞

🎯 內專考點（107年）

  • 精神病性疾患（為錯）：「只有不到一成曾企圖自殺」＝錯（自殺企圖率約 25–40%）；D2 阻斷劑為主治療、ECT 對 catatonia/情感症狀佳、患者常為受害者、精神病為暴力危險因子皆正確。 ﹝考 107-189﹞

🎯 內專考點（105年 · Other-Psych）

  • 老人虐待臨床線索（為非）：「老年人鮮少有自發性瘀青」＝錯（自發性瘀青其實常見）；跌倒傷鼻樑/眼窩、毆打傷下顎/顴骨、多處傷不同癒合階段、心理虐待＝社交隔離、機構住民間攻擊皆為正確線索。 ﹝考 105-192﹞

Key References

  1. American Psychiatric Association. The APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. 3rd ed. 2020.
  2. Hor K, Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors. J Psychopharmacol. 2010;24(4 Suppl):81-90. PMID: 20923923. DOI: 10.1177/1359786810385490.
  3. Reus VI, et al. APA Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia. Am J Psychiatry. 2016;173(5):543-546. PMID: 27133416. DOI: 10.1176/appi.ajp.2015.173501.
  4. VanderKruik R, et al. The global prevalence of postpartum psychosis: a systematic review. BMC Psychiatry. 2017;17:272. PMID: 28754094. DOI: 10.1186/s12888-017-1427-7.
  5. Lachs MS, Pillemer KA. Elder Abuse. N Engl J Med. 2015;373(20):1947-1956. PMID: 26559573. DOI: 10.1056/NEJMra1404688.
  6. National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and schizophrenia in adults (NICE CG178，現行版).
  7. American Psychiatric Association. DSM-5-TR. APA Publishing; 2022（Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders）.

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