Andrew的筆記園地

閱讀時間約 13 分鐘

⬇ MD
📝 練習相關考題
Psychosis5 題・107–113Other-Psych1 題・105
內科專科甄審考古題 · 另開新分頁

🔍 Psychotic Disorders — Clinical Overview

⚡ 資料更新至：2026（整合 DSM-5-TR、APA Schizophrenia Practice Guideline 2020、NICE CG178、APA Dementia/Agitation Guideline、N Engl J Med review）

考試導向：本篇涵蓋內專精神科「psychotic disorders」考過的主題——schizophrenia（核心 symptoms、epidemiology、antipsychotic 療程、treatment-resistant、psychosocial treatment）、psychosis 的 suicide／violence／victimization 面向、psychotic disorders 的 epidemiology 數字、dementia 的 behavioral and psychological symptoms（BPSD）處置，並併入老年照護相關的 elder abuse 臨床線索（同屬內專精神科老年／社會面向考點）。

1. Schizophrenia

臨床辨識

  • Positive symptoms：delusions、hallucinations、disorganized speech、disorganized/catatonic behavior。
  • Negative symptoms：affective flattening、avolition、alogia、anhedonia、social withdrawal——常比 positive symptoms 更難治、更影響功能。
  • Cognitive symptoms：attention、working memory、executive function 受損。
  • 影像/病理：研究可見 prefrontal gray matter 減少與 neural connectivity 變化。

Epidemiology

  • lifetime prevalence 約 < 1%（常引用 0.3–0.9%）。

治療

  • 核心 = antipsychotic（D2 receptor 阻斷）；typical 與 atypical 皆以 D2 antagonism 為主要機轉。
  • ⚠️ 療程考點：antipsychotic 對 positive symptoms（delusion／auditory hallucination）通常以「週」計才明顯緩解，不是 2–4 天；早期數天多半只是 sedation、agitation 或 sleep 改善。Adequate trial 需足量、足夠時間（一般 ≥ 4–6 週足量）。
  • First-episode psychosis（首發）處置：
    • 確立診斷、排除 secondary（substance、organic、delirium）後，單一 atypical antipsychotic（SGA）為首選，起始劑量偏低、緩慢加量（首發者對 EPS/metabolic 副作用較敏感，所需劑量常低於 chronic 病人）。
    • 反應後維持治療：首發緩解後一般續用 ≥ 1–2 年再評估是否減量，過早停藥 relapse 風險高。
    • 早期介入 + psychosocial support 改善長期預後。

Typical（FGA）vs Atypical（SGA）對比

Typical / FGA（第一代）Atypical / SGA（第二代）
機轉強 D2 拮抗D2 + 5-HT2A 拮抗
代表藥 + 常用劑量haloperidol 5–10 mg/day（high-potency）；chlorpromazine（low-potency，sedation/hypotension 多）risperidone 2–6 mg/day、olanzapine 10–20 mg/day、quetiapine 300–800 mg/day（sedation 重、EPS 少）、aripiprazole 10–30 mg/day（partial agonist，代謝負擔較低）
主要副作用EPS 突出（acute dystonia、akathisia、parkinsonism、長期 tardive dyskinesia）、↑prolactin（haloperidol、risperidone 也明顯）metabolic syndrome 突出（weight gain、blood glucose、lipid；olanzapine/clozapine 最重）、QT 延長、sedation；EPS 相對少
共同重大風險NMS（見下）NMS（見下）；clozapine 另有專屬監測
  • ⚠️ 記憶要點：FGA → EPS 為主；SGA → metabolic 為主。用 SGA 須定期追weight/BMI、fasting glucose/HbA1c、lipid profile。
  • Long-acting injectable（LAI，長效針劑）適應：依從性差／反覆 relapse／病人偏好者；可用 risperidone LAI、paliperidone palmitate（月針/3 月針/6 月針）、haloperidol decanoate、aripiprazole LAI 等，改善服藥順從、降低 relapse 與再住院。

Clozapine（treatment-resistant 與降低 suicide 的關鍵藥，但監測最嚴）

  • 適應症：
    1. Treatment-resistant schizophrenia（TRS）：定義為至少 2 種不同 antipsychotic、各以足量使用足夠時間（一般每種 ≥ 6 週足量）仍反應不足（約 10–30% 病人）。clozapine 是 TRS 療效最強的單藥。
    2. 降低 suicide risk：對 schizophrenia / schizoaffective 高 suicide risk 者，clozapine 較 olanzapine 顯著減少 suicidal behavior（InterSePT trial，HR 0.76；註：終點為 suicide attempt／需介入，非 completed suicide）。
  • ⚠️ ANC（absolute neutrophil count）監測 schedule（因 agranulocytosis 風險）：
    • 每週 × 前 6 個月 → 每 2 週 × 第 7–12 個月 → 之後每月（持續整個療程；停藥後仍需追一段時間）。
    • 治療前須測 baseline ANC（一般 ANC ≥ 1500/µL 才可起始；某些族群有 benign ethnic neutropenia 另採較低 cutoff）。
    • 停藥 cutoff：severe neutropenia / agranulocytosis（ANC < 500/µL）→ 立即停 clozapine、不可 rechallenge，並追蹤至恢復、必要時 hematology 會診（可考慮 G-CSF）。ANC 500–999/µL 屬中度需密集監測、暫停評估。
  • 其他重大副作用（非血液學）：
    • Myocarditis / cardiomyopathy：多發生在起始數週內；fever、chest pain、dyspnea、tachycardia、troponin/CRP 上升要警覺。
    • Constipation-related ileus（clozapine-induced GI hypomotility / ileus）：可致命，常規預防性 laxative、衛教，嚴重者 bowel obstruction／perforation。
    • Seizure（癲癇）：劑量依賴，高劑量風險上升。
    • Sialorrhea / hypersalivation（流涎）：常見、尤其夜間。
    • Metabolic 副作用：clozapine 是weight gain 與 metabolic syndrome 風險最高的 SGA 之一（須追 weight、blood glucose、lipid）。
    • 其他：sedation、orthostatic hypotension、tachycardia、aspiration pneumonia 風險。
  • ⚠️ NMS 為所有 antipsychotic 共通急症 → 見 Psychopharmacology。

Psychosocial Treatment（輔助，不可單獨取代藥物）

  • ⚠️ 考點：不支持「單純以 psychotherapy」治療 schizophrenia；acute 期與維持治療核心仍是藥物。
  • CBT for psychosis（CBTp）：減輕 auditory hallucination／delusion 帶來的 distress、改善 coping（非對抗式、結構化，避免直接爭辯 delusion）。
  • Family psychoeducation：降低 relapse、改善照護合作與家屬壓力。
  • Social skills training：屬 rehabilitation，多用於症狀較穩定後（嚴重 acute 期非最佳時機）。
  • ECT：對合併 catatonia（僵直）或明顯 affective symptoms、頑固性者療效較佳。

2. Psychosis 的社會面向：Suicide、Violence、Victimization（107-189 考點）

  • Suicide risk 高：schizophrenia lifetime completed suicide 約 5–10%、suicide attempt 約 25–40%（遠超「一成」）。
    • 高危期：病程早期、剛出院、合併 depression／substance abuse、insight 波動時。
    • ⚠️ 「不到一成曾有 suicide attempt」＝低估、錯誤。
  • Victimization 面向：psychosis 病人**更常是 violence 的 victim（victimization）**而非 perpetrator。
  • Violence 面向：psychosis 亦是 violent behavior 的 risk factor 之一（risk factor ＝未治療、substance abuse、過往 violence 史、特定 threat/control delusion），但多數病人不 violent、絕對風險仍低。

3. Psychotic Disorders 的 Epidemiology 數字（108-191 考點）

重點是抓量級而非小數點：

  • Schizophrenia：lifetime prevalence 約 0.3–0.9%。
  • Bipolar with psychotic feature / MDD with psychotic feature / delusional disorder：prevalence 較低（約 0.1–0.4% 量級，依研究方法差異大）。
  • ⚠️ Postpartum psychosis 是postpartum psychiatric emergency，incidence 約 1–2 / 1000 deliveries（≈ 0.1–0.2%），常以「每次生產風險」表達；「7%」明顯過高、為錯誤敘述。可有 suicide、傷嬰或嚴重失序行為，需急診 psychiatric 評估與住院。

4. Dementia 的 Behavioral and Psychological Symptoms（BPSD，113-151 考點）

dementia 合併的 psychosis／agitation 症狀，處置原則與一般 schizophrenia 不同——藥物不是首選。

  • 階梯式處置：
    1. 先找可逆誘因（pain、infection、constipation、藥物、環境）。
    2. 非藥物介入為第一線——其中針對照顧者的介入實證最強（照顧技能培訓、psychoeducation、活動/環境調整）。
    3. 症狀仍困擾/危險才短期、低劑量、設定明確目標地用藥，並定期再評估停藥。
  • Antipsychotic：非首選；有stroke 與 death 的黑框警示（FDA black box：dementia 老人用 antipsychotic 增加 all-cause mortality，meta-analysis OR ≈ 1.5–1.7）。非藥物失敗、且症狀危險/嚴重困擾時才用：
    • 首選 risperidone，低劑量起始、緩慢加量：起始 0.25–0.5 mg/day，視反應緩慢上調（老年 dementia 常用 ≤ 1–2 mg/day），用最低有效劑量、最短療程（常 ≤ 6–12 週），定期再評估嘗試減量/停藥。
    • 低劑量 risperidone 在部分國家獲核准短期治療 dementia 之 persistent aggression；其他可用 olanzapine、quetiapine、aripiprazole（皆同享 mortality 黑框）。
    • 用前與家屬衛教風險、共同決策、記錄目標症狀。
  • 避免：常規長期用藥、benzodiazepine（fall/delirium）、anticholinergic（惡化 cognition）。

5. Elder Abuse 臨床線索（105-192 考點 · Other-Psych）

屬內專精神科老年照護面向，與 dementia／BPSD 同一臨床情境（高風險族群）。含 physical、psychological、sexual、financial abuse 與 neglect。

  • ⚠️ 核心考點：老年人「spontaneous bruising 其實相當常見」（skin 變薄、capillary 脆弱、常服 anticoagulation/antiplatelet/corticosteroid）——不能單憑「有 bruise」就判定 abuse。
    • 真正可疑：位置不典型（trunk、auricle/耳後、neck、inner upper arm、genital area）、形狀規則（手印、繩/棍痕）、與病史不符。
  • 受傷機轉鑑別：意外 fall多傷凸出處（nasal bridge、orbit、forehead）；蓄意毆打較常傷mandible、zygoma。
  • 其他警訊：多處 wound 處於不同 healing stage；psychological abuse＝刻意將老人隔絕於親友互動；長照機構虐待來源不只工作人員，住民間互相 aggression 亦常見。
  • Neglect（疏忽）線索：dehydration、malnutrition、pressure ulcer、衛生差、藥物未依從。
  • 高風險因子：dementia、functional dependence、social isolation、照顧者壓力大或 substance abuse。
  • 處置：確保安全、完整記錄（含照片）、依法通報（台灣依《老人福利法》《家庭暴力防治法》，113 / 社政）。

6. Clinical Pearls

  • Antipsychotic 起效以週計；數天內「好轉」多是 sedation，別誤判 delusion／auditory hallucination 緩解。
  • FGA → EPS 為主、SGA → metabolic 為主；haloperidol 5–10 mg vs risperidone 2–6 mg / olanzapine 10–20 mg。
  • Treatment-resistant（≥2 種足量足時藥仍無效）→ clozapine；亦是降低 suicide證據最強的藥（InterSePT）。
  • Clozapine 監測：ANC 每週×6 月 → 每 2 週×6 月 → 每月；ANC < 500/µL = agranulocytosis → 停藥不可 rechallenge。還要記 myocarditis（早期）、constipation-related ileus、seizure、sialorrhea、metabolic。
  • BPSD 用 risperidone 起 0.25–0.5 mg、低劑量短期；antipsychotic 在 dementia 老人有mortality 黑框（OR≈1.5）。
  • Schizophrenia 的 suicide attempt rate 25–40%——遠超一成，是高頻陷阱。
  • BPSD：非藥物（照顧者導向）為第一線，antipsychotic 有 mortality/stroke 黑框，短期、設目標、定期停。
  • 老人「有 bruise」≠ abuse；可疑在部位、形狀、機轉是否合病史。

🔗 相關筆記

🎯 內專考點（113年）

  • BPSD 處置（為非）：antipsychotic 不是首選——首選為非藥物介入（照顧者導向實證最強）；risperidone 部分國家獲短期核准、藥物保留給非藥物無效且危險者並設目標。 ﹝考 113-151﹞

🎯 內專考點（109年）

  • Schizophrenia（為非）：antipsychotic 後 auditory hallucination／delusion 常在 2–4 天明顯緩解＝錯（療效以週計）；prevalence 約 1%、positive symptoms、prefrontal gray matter 減少、10–30% 反應有限皆正確。 ﹝考 109-190﹞

🎯 內專考點（108年）

  • Psychosis epidemiology（為非）：postpartum psychosis 7% 過高（實際約 1–2/1000 deliveries）；schizophrenia 0.3–0.87%、其餘 psychotic mood/delusional disorder 低 prevalence 皆可接受。 ﹝考 108-191﹞
  • Schizophrenia psychotherapy（為非）：「單純以 psychotherapy」治療 schizophrenia＝錯；CBTp 減 auditory hallucination／delusion distress、家族衛教降 relapse、social skills training 多用於穩定期皆正確。 ﹝考 108-192﹞

🎯 內專考點（107年）

  • Psychotic disorders（為錯）：「只有不到一成曾有 suicide attempt」＝錯（suicide attempt rate 約 25–40%）；D2 blocker 為主治療、ECT 對 catatonia/affective symptoms 佳、病人常為 victim、psychosis 為 violence 危險因子皆正確。 ﹝考 107-189﹞

🎯 內專考點（105年 · Other-Psych）

  • Elder abuse 臨床線索（為非）：「老年人鮮少有 spontaneous bruising」＝錯（spontaneous bruising 其實常見）；fall 傷 nasal bridge/orbit、毆打傷 mandible/zygoma、多處傷不同 healing stage、psychological abuse＝social isolation、機構住民間 aggression 皆為正確線索。 ﹝考 105-192﹞

Key References

  1. American Psychiatric Association. The APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. 3rd ed. 2020.
  2. Hor K, Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors. J Psychopharmacol. 2010;24(4 Suppl):81-90. PMID: 20923923. DOI: 10.1177/1359786810385490. 2a. Meltzer HY, et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):82-91. PMID: 12511175. DOI: 10.1001/archpsyc.60.1.82. 2b. Cohen D, et al. Beyond white blood cell monitoring: screening in the initial phase of clozapine therapy. J Clin Psychiatry. 2012;73(10):1307-12. PMID: 23140648. DOI: 10.4088/JCP.11r06977. 2c. de Leon J, et al. An International Adult Guideline for Making Clozapine Titration Safer… Pharmacopsychiatry. 2022;55(2):73-86. PMID: 34911124. DOI: 10.1055/a-1625-6388. 2d. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005;294(15):1934-43. PMID: 16234500. DOI: 10.1001/jama.294.15.1934.
  3. Reus VI, et al. APA Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia. Am J Psychiatry. 2016;173(5):543-546. PMID: 27133416. DOI: 10.1176/appi.ajp.2015.173501.
  4. VanderKruik R, et al. The global prevalence of postpartum psychosis: a systematic review. BMC Psychiatry. 2017;17:272. PMID: 28754094. DOI: 10.1186/s12888-017-1427-7.
  5. Lachs MS, Pillemer KA. Elder Abuse. N Engl J Med. 2015;373(20):1947-1956. PMID: 26559573. DOI: 10.1056/NEJMra1404688.
  6. National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and schizophrenia in adults (NICE CG178，現行版).
  7. American Psychiatric Association. DSM-5-TR. APA Publishing; 2022（Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders）.

關係圖譜

反向連結