🔍 Sleep Disorders — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 AASM Clinical Practice Guidelines 2017/2021、European Insomnia Guideline 2023、DSM-5 / ICSD-3、Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry）
考試導向：內專精神科「睡眠」考點全部集中在慢性失眠（chronic insomnia）的診斷門檻與處置原則——核心是 CBT-I 為第一線、藥物為輔、抗精神病藥不建議，以及 CBT-I 各元件（刺激控制、睡眠限制、睡眠衛生、放鬆、認知重建）的正確操作。另有一題以失眠包裝考抗憂鬱劑副作用配對（見下）。
1. 慢性失眠（chronic insomnia）
診斷重點
- 每週 ≥3 晚睡眠連續性受干擾（入睡困難、維持困難或早醒）、症狀 ≥3 個月，並造成日間功能損害（DSM-5 / ICSD-3）。
- 流行病學：一般醫療情境患者高達約 50% 出現失眠症狀，且會加重共病嚴重度。
- 影響：慢性失眠是重度憂鬱、高血壓、心血管事件、職能損害的危險因子。
- 處置前先排除/處理共病與藥物/物質（咖啡因、酒精、類固醇等）及睡眠衛生。
治療階梯
- 第一線 = CBT-I（cognitive behavioral therapy for insomnia），療效持久、無藥物副作用，優於長期安眠藥。
- 藥物為輔助/替代（CBT-I 不可行或無效時），宜短期。
2. CBT-I 五大元件（考點重災區）
| 元件 | 正確做法 |
|---|---|
| 刺激控制 stimulus control | 重建「床＝睡眠」：有睡意才上床；床只用於睡眠與性行為；躺著睡不著（約 20 分鐘）且焦慮就離床做安靜活動，有睡意再回床；固定起床時間；不午睡 |
| 睡眠限制 sleep restriction | 臥床時間縮短至接近實際總睡眠時間（下限約 5 小時，不可降到 3 小時），藉提高 sleep drive 鞏固睡眠；待睡眠效率 ≥85–90% 再每週增加 15–30 分鐘；順應（非反向操作）生理時鐘固定起床 |
| 睡眠衛生 sleep hygiene | 臥室宜暗、安靜、涼爽；時鐘移出視線（避免反覆看時間放大焦慮） |
| 放鬆治療 relaxation | 漸進式肌肉放鬆、腹式呼吸訓練、冥想 → 降低入睡時的生理/認知 hyperarousal |
| 認知治療 cognitive therapy | 修正不合理睡眠信念（如「一定要睡滿 8 小時」）、挑戰「睡不好就會出大事」的災難化過度預期 |
- ⚠️ 兩個高頻陷阱：
- 睡眠限制不是「減到 3 小時」、也不是「與 circadian rhythm 反向操作」——是縮至接近實際睡眠時間（下限約 5 小時）且順應生理節律（105-191 答案）。
- 睡眠限制慎用於躁症、癲癇、高風險職業（駕駛）——初期日間嗜睡會加重。
3. 失眠藥物治療（輔助/替代）
定位：CBT-I 不可行/無效或暫時輔助時使用，宜短期。
- FDA 核准選項：
- Benzodiazepine receptor agonists（BzRA / z-drugs：zolpidem、zaleplon、eszopiclone）——短期。
- Dual orexin receptor antagonists（DORA：suvorexant、lemborexant、daridorexant）。
- 低劑量 doxepin（H₁ 拮抗助眠）。
- Ramelteon / melatonin 受體促效劑。
- Benzodiazepines：⚠️ 不是「不分病因的第一線」；有耐受、依賴、跌倒/認知影響、停藥反彈，年長者避免（Beers criteria）、呼吸睡眠中止/失智者亦避免。
- 抗精神病藥：⚠️ 缺乏足夠療效證據、風險大於效益，不建議用於原發失眠（除非為治療其他共病）。鎮靜抗組織胺、抗癲癇藥同樣不建議常規治失眠。
- Melatonin：較適合視為生理節律調節劑而非催眠鎮靜藥，主要適應症為 circadian rhythm disorders（如睡眠-清醒相位延遲/提前）。
- 停藥：長期使用安眠藥想停藥者，系統性逐步減量（如每週減 25%）＋合併 CBT-I，可減少反彈性失眠並協助安全停用。
4. 附帶考點：抗憂鬱劑副作用配對（113-155，以「失眠/睡眠」科目出題）
- Sertraline→噁心、Escitalopram→頭痛、Fluoxetine→失眠（偏 activating）、Bupropion→口乾 皆正確。
- ⚠️ Mirtazapine→體重減輕＝錯：mirtazapine 拮抗 H₁/5-HT₂C → 鎮靜＋食慾增加＋體重「上升」（臨床常用於失眠/體重下降者）。
- （完整抗憂鬱劑副作用整理見 Psychopharmacology。）
5. Clinical Pearls
- 慢性失眠第一線是 CBT-I，不是安眠藥；安眠藥短期輔助。
- 抗精神病藥治失眠＝無足夠證據、不建議（高頻「為非」答案）。
- 睡眠限制下限約 5 小時、順應生理時鐘——寫成「3 小時/反向操作」就是錯。
- benzodiazepine 非不分病因第一線；老年/睡眠呼吸中止避免。
- melatonin＝節律調節，最適 circadian rhythm 失調，不是單純催眠。
🔗 相關筆記
- Psychopharmacology（抗憂鬱劑/鎮靜藥副作用）
- Psychotic Disorders（老年用藥、BPSD 避免 BZD）
- Sedation, Analgesia & Delirium（鎮靜藥、orexin 拮抗、譫妄）
🎯 內專考點（113年）
🎯 內專考點（112年）
- 失眠（為非）：「不論病因 benzodiazepines 都是第一線」＝錯（第一線為 CBT-I）；診斷需每週 ≥3 天、刺激控制定義、melatonin 為節律調節劑皆正確。 ﹝考 112-151﹞
🎯 內專考點（105年）
- 失眠非藥物衛教（為非）：「睡眠限制＝減至 3 小時並與 circadian rhythm 反向操作」＝錯（應縮至接近實際睡眠時間、下限約 5 小時且順應節律）；刺激控制、睡眠衛生（移時鐘）、放鬆、認知治療描述皆正確。 ﹝考 105-191﹞
Key References
- Edinger JD, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an AASM clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255-262. PMID: 33164742. DOI: 10.5664/jcsm.8986.
- Sateia MJ, et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults (AASM). J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307-349. PMID: 27998379. DOI: 10.5664/jcsm.6470.
- Riemann D, et al. The European Insomnia Guideline: an update 2023. J Sleep Res. 2023;32(6):e14035. PMID: 38016484. DOI: 10.1111/jsr.14035.
- Cipriani A, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs: a network meta-analysis. Lancet. 2018;391(10128):1357-1366. PMID: 29477251. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7.
- Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 11th ed. Wolters Kluwer; 2015（Sleep-Wake Disorders）.