🔍 Sleep Disorders — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 AASM Clinical Practice Guidelines 2017/2021、European Insomnia Guideline 2023、DSM-5 / ICSD-3、Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry）
考試導向：內專精神科「睡眠」考點全部集中在chronic insomnia 的診斷門檻與處置原則——核心是 CBT-I 為第一線、藥物為輔、antipsychotic 不建議，以及 CBT-I 各元件（刺激控制、睡眠限制、睡眠衛生、放鬆、認知重建）的正確操作。另有一題以 insomnia 包裝考antidepressant 副作用配對（見下）。
1. Chronic Insomnia
診斷重點（chronic insomnia 的「3-3-3」門檻）
- 頻率 ≥3 次/週、病程 ≥3 個月、睡眠連續性受干擾（入睡困難 sleep-onset、維持困難 sleep-maintenance 或早醒 early-morning awakening），並造成日間功能損害（DSM-5 「insomnia disorder」/ ICSD-3 「chronic insomnia disorder」一致）。
- 對照：short-term / acute insomnia = 症狀 <3 個月。
- 須在「有充分睡眠機會」下仍睡不好（排除單純睡眠剝奪 sleep deprivation）。
- Epidemiology：一般醫療情境患者高達約 50% 出現 insomnia 症狀，且會加重共病嚴重度。
- 影響：chronic insomnia 是major depression、hypertension、cardiovascular 事件、職能損害的危險因子。
⚠️ 處置前必先排除/處理的共病與促因
- 先排除 OSA（obstructive sleep apnea）：snoring、目擊 apnea、morning headache、refractory hypertension、BMI 高、daytime sleepiness → 安眠藥（尤其 BZD / z-drugs）可抑制 respiratory drive、加重 OSA；懷疑時先做 sleep study，不要先給鎮靜安眠藥。
- 精神共病：depression、anxiety disorder、PTSD（insomnia 常為核心症狀；治本疾病同時處理 insomnia，PTSD 相關 nightmare 另有 prazosin / IRT 等選項）。
- 物質/藥物：caffeine、alcohol（縮短入睡但破壞後半夜睡眠結構）、nicotine、corticosteroid、stimulants、某些 antidepressant（activating SSRI）。
- 其他：RLS、chronic pain、nocturia、circadian rhythm disorders。
治療階梯
- 第一線 = CBT-I（cognitive behavioral therapy for insomnia）——chronic insomnia 成人首選治療（AASM 2021 強烈建議 / European 2023 first-line）。
- 療效數據：CBT-I 的短期療效與 hypnotics 相當，但停止治療後效果更持久（藥物停藥即失效，CBT-I 效果可維持數月至 ≥1 年）。
- 量化（comorbid insomnia meta-analysis, JAMA Intern Med 2015）：CBT-I 組緩解率 36% vs 對照 16.9%（pooled OR ≈ 3.28）；對 sleep efficiency（Hedges g ≈ 0.91）、sleep onset latency（g ≈ 0.80）、WASO（g ≈ 0.68）、主觀睡眠品質（g ≈ 0.84）皆為中-大 effect size。PMID: 26147487。
- 形式：可面對面、團體或digital CBT-I（dCBT-I），後者擴大可近性。
- 藥物為輔助/替代（CBT-I 不可行、不可得或無效時），宜短期並定期重評。
2. CBT-I 五大元件（考點重災區）
| 元件 | 正確做法 |
|---|---|
| 刺激控制 stimulus control | 重建「床＝睡眠」：有睡意才上床；床只用於睡眠與性行為；躺著睡不著（約 20 分鐘）且焦慮就離床做安靜活動，有睡意再回床；固定起床時間；不午睡 |
| 睡眠限制 sleep restriction | 臥床時間縮短至接近實際總睡眠時間（下限約 5 小時，不可降到 3 小時），藉提高 sleep drive 鞏固睡眠；待睡眠效率 ≥85–90% 再每週增加 15–30 分鐘；順應（非反向操作）生理時鐘固定起床 |
| 睡眠衛生 sleep hygiene | 臥室宜暗、安靜、涼爽；時鐘移出視線（避免反覆看時間放大焦慮） |
| 放鬆治療 relaxation | progressive muscle relaxation、diaphragmatic breathing 訓練、meditation → 降低入睡時的生理/認知 hyperarousal |
| 認知治療 cognitive therapy | 修正不合理睡眠信念（如「一定要睡滿 8 小時」）、挑戰「睡不好就會出大事」的災難化過度預期 |
- ⚠️ 兩個高頻陷阱：
- 睡眠限制不是「減到 3 小時」、也不是「與 circadian rhythm 反向操作」——是縮至接近實際睡眠時間（下限約 5 小時）且順應生理節律（105-191 答案）。
- 睡眠限制慎用於 mania、epilepsy、高風險職業（駕駛）——初期 daytime sleepiness 會加重。
3. Insomnia 藥物治療（輔助/替代）
定位：CBT-I 不可行/不可得/無效或暫時輔助時使用，宜短期、定期重評；選藥依「入睡困難 vs 維持困難」對應藥物 PK（起效快 vs 半衰期長）。
3.1 各類藥物劑量、機轉與風險
| 類別 / 藥物 | 成人劑量 | 機轉 / 定位 | 主要風險 |
|---|---|---|---|
| Z-drugs（BzRA）— zolpidem | IR 5 mg（女）/ 5–10 mg（男），睡前；ER 6.25–12.5 mg | 選擇性 GABA-A α1 → 助入睡（半衰期短） | 次日殘留、複雜睡眠行為（sleepwalking/睡眠駕駛，FDA boxed warning）、fall、依賴；老年從低劑量起 |
| Z-drugs — eszopiclone | 1–3 mg 睡前 | 半衰期較長 → 助入睡＋維持 | 金屬味、next-day somnolence；老年 ≤2 mg |
| Z-drugs — zaleplon | 5–20 mg 睡前 | 半衰期極短（~1 h）→ 只助入睡，可半夜給（醒後仍 ≥4 h） | 較少次日殘留；對 sleep-maintenance 無效 |
| DORA（orexin 拮抗） | 見 §3.2 | 阻斷 orexin → 降低 wakefulness drive（非 sedation） | 次日 somnolence、罕見 sleep paralysis / 似猝睡樣症狀；narcolepsy 禁用 |
| 低劑量 doxepin | 3–6 mg 睡前（失眠專用低劑量） | 選擇性 H₁ 拮抗 → 助睡眠維持/減少 WASO（此劑量無顯著 anticholinergic/antidepressant 效果） | 低劑量耐受性佳；高劑量（antidepressant 劑量）才有 anticholinergic/cardiotoxicity——失眠勿用高劑量 |
| Ramelteon | 8 mg 睡前 | MT1/MT2 melatonin 受體促效劑 → 助入睡（針對 sleep-onset） | 非管制藥、無依賴/濫用潛能；CYP1A2 受抑制者（fluvoxamine）避用 |
| Benzodiazepines（temazepam、estazolam、triazolam 等） | 視藥物（如 temazepam 7.5–15 mg） | 非選擇性 GABA-A | ⚠️ 見下方 |
| Trazodone（off-label） | 25–100 mg 睡前 | 5-HT2 / H₁ / α1 拮抗 → sedation | 非 FDA 核准 insomnia、AASM 不建議常規；orthostatic hypotension、晨間殘留、罕見 priapism |
- Benzodiazepines：⚠️ 不是「不分病因的第一線」（112-151 為非）；有耐受、依賴、fall/cognition 影響、停藥反彈（rebound insomnia）、與 alcohol/opioid 併用 respiratory depression；年長者避免（AGS Beers Criteria 2023，PMID: 37139824）、OSA / dementia / substance use disorder 者亦避免。
- Antipsychotic（如 quetiapine）：⚠️ 缺乏足夠療效證據、風險大於效益，不建議用於 primary insomnia（113-152 高頻「為非」答案；除非為治療其他共病如 schizophrenia/bipolar）。sedating antihistamine（diphenhydramine 等 OTC）、antiepileptic 同樣不建議常規治 insomnia，且antihistamine 在 Beers 列為老年應避免（anticholinergic 負荷、delirium、fall）。
3.2 Melatonin vs Ramelteon（機轉差異，考點）
- Melatonin（exogenous melatonin）：直接補充exogenous hormone，非選擇性作用於 MT1/MT2；定位為**生理節律調節劑（chronotherapy）**而非 hypnotic-sedative，主要適應症為 circadian rhythm sleep-wake disorders（如 DSWPD 延遲相位、ASWPD 提前相位、jet lag、shift work）。在台/歐多為保健品/處方緩釋劑，劑量與純度不一。
- Ramelteon（處方藥）：選擇性 MT1/MT2 受體促效劑（受體親和力遠高於 melatonin），FDA 核准用於**以入睡困難為主（sleep-onset insomnia）**的失眠；無 GABA 作用 → 無依賴/濫用/反彈，非管制藥。
- 一句話：melatonin = 補「hormone 本身」、偏調節節律；ramelteon = 「receptor agonist」、針對 sleep-onset 的核准 insomnia 藥。
3.3 DORA（dual orexin receptor antagonist）三藥對比
機轉：阻斷 orexin（hypocretin）OX1R/OX2R → 降低 wakefulness/arousal drive而非如 BZD 般直接 sedation；對 sleep-onset 與 sleep-maintenance 皆有效，依賴/反彈風險低，narcolepsy 禁用。
| 藥物 | 劑量 | 半衰期 / 特性 | 對比定位 |
|---|---|---|---|
| Suvorexant | 10 mg 起，最高 20 mg | t½ ~12 h（較長）→ 可能次日殘留 somnolence | 第一個上市 DORA；3 個月停藥無 rebound/withdrawal（PMID: 25231363） |
| Lemborexant | 5 mg 起，最高 10 mg | 起效快、兼顧 onset 與 maintenance | SUNRISE-2 顯示對 sleep onset/maintenance 6 個月持續有效且耐受佳（PMID: 32585700） |
| Daridorexant | 25 mg 或 50 mg（建議 50 mg 達日間功能改善） | 半衰期較短（~8 h）→ 次日殘留最少，主打改善日間功能（IDSIQ） | 最新 DORA；phase 3 顯示 50 mg 顯著降 WASO/LPS、增 TST 並改善白天功能，老年不需減量（PMID: 35065036） |
- 起效/持效白話：suvorexant 半衰期最長（維持效果但次日殘留風險最高）→ daridorexant 半衰期最短（次日殘留最少、日間功能訴求最強）；lemborexant 居中、起效快兼顧 onset/maintenance。
3.4 老年與停藥
- 老年人（Beers 2023）：避免 BZD、z-drugs（zolpidem/eszopiclone/zaleplon）、antihistamine、TCA、antipsychotic作為 insomnia 用藥（fall、fracture、delirium、cognition）；老年首選 CBT-I；若需藥物，低劑量 doxepin / ramelteon / DORA 相對較安全（DORA 老年資料佳，daridorexant 不需減量）。PMID: 37139824。
- 停藥：長期使用安眠藥想停藥者，系統性逐步減量（如每週減 25%）＋合併 CBT-I，可減少 rebound insomnia 並協助安全停用。
4. 附帶考點：Antidepressant 副作用配對（113-155，以「insomnia/睡眠」科目出題）
- Sertraline→nausea、Escitalopram→headache、Fluoxetine→insomnia（偏 activating）、Bupropion→dry mouth 皆正確。
- ⚠️ Mirtazapine→weight loss＝錯：mirtazapine 拮抗 H₁/5-HT₂C → sedation＋increased appetite＋weight「上升」（臨床常用於 insomnia/weight loss 者）。
- （完整 antidepressant 副作用整理見 Psychopharmacology。）
5. Clinical Pearls
- chronic insomnia 診斷 = 3 次/週 × ≥3 月 + 日間損害；<3 月為 short-term insomnia。
- chronic insomnia 第一線是 CBT-I，不是安眠藥；CBT-I 療效與藥物相當但更持久（停藥即失效，CBT-I 可維持；緩解率約 36% vs 對照 17%）。
- 給安眠藥前先排除 OSA；OSA / dementia / 老年是 BZD-z drug 的雷區。
- Antipsychotic 治 insomnia＝無足夠證據、不建議（高頻「為非」答案）。
- 睡眠限制下限約 5 小時、順應生理時鐘——寫成「3 小時/反向操作」就是錯。
- benzodiazepine 非不分病因第一線；老年避用（Beers 2023）、sleep apnea 避免。
- melatonin（exogenous hormone，調節節律）≠ ramelteon（MT1/MT2 receptor agonist，核准 sleep-onset insomnia 藥）。
- DORA 起效/殘留：suvorexant t½ 最長、daridorexant t½ 最短（次日殘留最少、主打日間功能）；narcolepsy 禁用。
- Insomnia 選藥配 PK：入睡困難→起效快（zaleplon/zolpidem/ramelteon）；維持困難/早醒→半衰期長（eszopiclone/低劑量 doxepin/DORA）。
🔗 相關筆記
- Psychopharmacology（antidepressant/sedative 副作用）
- Psychotic Disorders（老年用藥、BPSD 避免 BZD）
- Sedation, Analgesia & Delirium（sedative、orexin 拮抗、delirium）
🎯 內專考點（113年）
🎯 內專考點（112年）
- Insomnia（為非）：「不論病因 benzodiazepines 都是第一線」＝錯（第一線為 CBT-I）；診斷需每週 ≥3 天、刺激控制定義、melatonin 為節律調節劑皆正確。 ﹝考 112-151﹞
🎯 內專考點（105年）
- Insomnia 非藥物衛教（為非）：「睡眠限制＝減至 3 小時並與 circadian rhythm 反向操作」＝錯（應縮至接近實際睡眠時間、下限約 5 小時且順應節律）；刺激控制、睡眠衛生（移時鐘）、放鬆、認知治療描述皆正確。 ﹝考 105-191﹞
Key References
- Edinger JD, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an AASM clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255-262. PMID: 33164742. DOI: 10.5664/jcsm.8986.
- Sateia MJ, et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults (AASM). J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307-349. PMID: 27998379. DOI: 10.5664/jcsm.6470.
- Riemann D, et al. The European Insomnia Guideline: an update 2023. J Sleep Res. 2023;32(6):e14035. PMID: 38016484. DOI: 10.1111/jsr.14035.
- Wu JQ, Appleman ER, Salazar RD, Ong JC. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Comorbid With Psychiatric and Medical Conditions: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015;175(9):1461-1472. PMID: 26147487. DOI: 10.1001/jamainternmed.2015.3006.（CBT-I 緩解率 36% vs 17%、sleep efficiency Hedges g≈0.91）
- Mignot E, et al. Safety and efficacy of daridorexant in patients with insomnia disorder: two phase 3 trials. Lancet Neurol. 2022;21(2):125-139. PMID: 35065036. DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00436-1.
- Kärppä M, et al. Long-term efficacy and tolerability of lemborexant vs placebo in adults with insomnia disorder (SUNRISE 2). Sleep. 2020;43(9):zsaa123. PMID: 32585700. DOI: 10.1093/sleep/zsaa123.
- Citrome L. Suvorexant for insomnia: a systematic review of the efficacy and safety profile (NNT/NNH). Int J Clin Pract. 2014;68(12):1429-1441. PMID: 25231363. DOI: 10.1111/ijcp.12568.
- By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. AGS 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081. PMID: 37139824. DOI: 10.1111/jgs.18372.
- Cipriani A, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs: a network meta-analysis. Lancet. 2018;391(10128):1357-1366. PMID: 29477251. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7.
- Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 11th ed. Wolters Kluwer; 2015（Sleep-Wake Disorders）.