🔍 Psychopharmacology — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 DSM-5-TR、Stahl’s Essential Psychopharmacology 5e、APA / NICE 憂鬱症指引、N Engl J Med review）
考試導向：本篇只涵蓋內專精神科「藥理」考點實際考過的主題——抗憂鬱劑副作用配對、情緒穩定劑（lithium / valproate / lamotrigine）特性、MDD 生物治療（STAR*D、augmentation、ECT），以及兩大用藥急症 NMS vs serotonin syndrome（這是 PsychPharm 考最多的一塊）。
1. 抗憂鬱劑（antidepressants）副作用——逐類辨識
考點全是「藥 ↔ 副作用配對」，靠受體機轉推副作用即可，不必死背。
SSRI（fluoxetine / sertraline / escitalopram / paroxetine）
- 機轉：選擇性抑制 serotonin 再回收。
- 常見副作用：噁心 / 腹瀉（腸道 5-HT₃ 刺激，早期、劑量相關、1–2 週多耐受）、頭痛、性功能障礙（常持續）、起始焦躁/失眠、低血鈉（SIADH，老人尤須注意）。
- 個別特色：
- fluoxetine：偏 activating → 失眠、焦慮、躁動；半衰期長，停藥症狀少但 DDI 多。
- paroxetine：偏鎮靜、抗膽鹼，停藥症候群明顯。
- sertraline：腹瀉相對明顯。
SNRI（venlafaxine / duloxetine）
- 副作用：SSRI-like（噁心、頭痛、口乾、失眠、出汗）＋ norepinephrine 相關血壓上升 / 心跳影響（高劑量 venlafaxine 升血壓明顯）。
- duloxetine 兼治 neuropathic pain / fibromyalgia。
- ⚠️ 考點陷阱：priapism（陰莖異常勃起）不是 SNRI 的典型副作用，priapism 的經典連結是 trazodone。
TCA（amitriptyline / doxepin）
- 副作用＝anticholinergic（口乾、便秘、尿滯留、視力模糊）＋ antihistamine（嗜睡、體重增加）＋ 抗 α₁（姿勢性低血壓）＋ 奎尼丁樣心臟毒性（QRS 增寬）。
- 過量致命（傳導毒性）。
- ⚠️ 陷阱：doxepin → 便秘（非腹瀉）。
Mirtazapine（NaSSA）
- 拮抗 H₁ 與 5-HT₂C → 鎮靜、食慾增加、體重「上升」（低劑量更鎮靜）；性功能障礙與噁心少。
- 臨床用途：食慾差 / 失眠的憂鬱病人。
- ⚠️ 陷阱：mirtazapine 是體重增加，不是減輕。
Bupropion（NDRI）
- norepinephrine / dopamine 機轉。副作用：失眠、躁動、口乾、食慾下降、降低 seizure threshold。
- 特色：性功能障礙與體重增加最少，反而可逆轉 SSRI 引起的性功能障礙。
- 禁忌：癲癇、飲食疾患（bulimia/anorexia，電解質不穩）、酒精/BZD 戒斷（皆降 seizure threshold）。
副作用處置原則（104-190 考點）
- 噁心（5-HT₃ 介導）：短暫、與劑量相關、1–2 週多緩解 → 隨餐服用、緩慢加量、暫時減量。
- 性功能障礙（常持續）：減量、改 bupropion / mirtazapine，或加 cyproheptadine 4–8 mg（5-HT₂ 拮抗，性活動前 2 小時）/ sildenafil。
- 姿勢性低血壓（TCA/MAOI，不易自然耐受）：補水補鹽、起身放慢，必要時 fludrocortisone 0.025–0.1 mg/day。
- anticholinergic / 鎮靜：多會產生耐受性，先衛教觀察。
- 體重上升：運動節食或改用體重中性的 fluoxetine。
2. MDD 生物治療（108-190 考點：STAR*D / augmentation / ECT）
- 治療目標是 remission（痊癒），不只 response。
- STAR*D：第一線抗憂鬱劑（citalopram）約 1/3 達 remission；傳統報告四階段累積 remission 約 2/3（~67%）（近年對 STAR*D 再分析有爭議，但考年標準為此）。
- ⚠️ 「試了四種藥後累積只有 1/2 痊癒」＝低估，為錯誤敘述。
- Augmentation（單藥療效不彰時）：合併 lithium、atypical antipsychotics（aripiprazole/quetiapine）、T3 等。
- ECT：用於高自殺風險、psychotic / catatonic depression、treatment-resistant depression、需快速改善者。
3. 情緒穩定劑（mood stabilizers，104-191 考點）
| 藥 | 治療濃度 | 關鍵交互作用 | 重要副作用 |
|---|---|---|---|
| Lithium | 0.6–1.2 mEq/L（急性躁症 1.0–1.2，維持 0.6–0.8；>1.5 毒性） | thiazide / NSAID / ACEi / ARB → 升高血鋰（減少腎清除） | 粗大震顫、共濟失調、意識變化、腎/甲狀腺、致畸（Ebstein） |
| Valproate | 50–125 µg/mL | 抑制 lamotrigine 代謝 | 肝毒性、胰臟炎（特異體質、與劑量無關、可致命）、血小板低下、高血氨腦病、致畸（神經管缺損） |
| Lamotrigine | （臨床滴定，不常規測濃度） | 與 valproate 併用須減半起始劑量；與 carbamazepine 併用需增量 | Stevens-Johnson syndrome / TEN（起始 8 週內最高，須緩慢滴定） |
- ⚠️ 兩大陷阱：lithium 治療範圍是 0.6–1.2（不是 8–12）mEq/L；thiazide 是「升高」而非降低血鋰（容量耗損 → 近端腎小管鈉/鋰再吸收增加）。
- 口訣：鋰鹽看「水鈉」（脫水/利尿 → 鋰升）、lamotrigine 看「皮膚」、valproate 看「肝胰血」。
4. 🔴 用藥急症：NMS vs Serotonin Syndrome（PsychPharm 最高頻考點）
兩者皆有發燒、自主神經不穩、意識改變，但神經肌肉表現相反——這是所有題目的鑑別核心。
| NMS（neuroleptic malignant syndrome） | Serotonin syndrome（SS） | |
|---|---|---|
| 致病藥 | 多巴胺 D2 拮抗（抗精神病藥）或停多巴胺藥 | 血清素藥（SSRI/SNRI/MAOI/TCA/tramadol/pethidine/linezolid/methylene blue/MDMA…） |
| 起病 | 慢（數日至 2 週） | 快（數小時，<24 h） |
| 肌肉/反射 | 鉛管樣 lead-pipe rigidity、反射正常/下降（bradyreflexia） | hyperreflexia、clonus（下肢/踝陣攣明顯）、肌陣攣 |
| 瞳孔 | 不散瞳 | mydriasis（散瞳） |
| 其他 | 高燒、自主神經不穩、CK 顯著升高（常 >1000，可達數萬）、白血球↑ | 激動、出汗、腹瀉、腸蠕動增加 |
| 診斷 | 臨床（四聯：精神狀態改變＋僵直＋高燒＋自主神經不穩） | Hunter criteria（自發/誘發 clonus、眼陣攣、震顫＋反射亢進等） |
NMS 四聯徵
發燒（常 38–40°C）＋ 全身鉛管樣僵直 ＋ 意識/精神狀態改變 ＋ 自主神經不穩（心搏快、血壓波動、大汗）；實驗室 CK↑↑、白血球↑。可併發 rhabdomyolysis、AKI、DIC；高熱 >41°C 預後差。
- ⚠️ 考點：自主神經失調與震顫在 NMS 是「常見」而非少見（震顫/僵硬常是最早症狀之一）。
- 與 malignant catatonia 高度重疊、難分。
處置
- 共通：立即停用致病藥、積極降溫與輸液、容積/腎臟保護；躁動/僵直可用 benzodiazepine。
- NMS 重症：dantrolene、bromocriptine 或 amantadine（多巴胺促效）；頑固或與惡性僵直難分時考慮 ECT。
- dantrolene 於惡性高熱：IV 1–2.5 mg/kg，可重複，每日上限約 10 mg/kg/d。
- SS 重症：停藥＋支持降溫＋benzodiazepine；cyproheptadine（5-HT₂A 拮抗）；避免身體束縛（等長收縮產熱）。
Serotonin syndrome 致病藥（113-149 考點）
- 會增加風險：SSRI、SNRI、TCA、MAOI（最高危，需嚴格 washout）、tramadol、pethidine、metoclopramide、lithium、linezolid、methylene blue、triptans、ondansetron、St John’s wort、安非他命/MDMA。
- 不會增加風險：acetaminophen（無血清素活性）。
- ⚠️ 鑑別小陷阱：縮瞳（miosis）＋ 心搏過緩其實是 opioid 中毒特徵，不是 SS（SS 是散瞳＋心搏過速）。
5. Clinical Pearls
- 看到「高燒＋僵直＋CK 上萬＋抗精神病藥史＋起病以天計」→ NMS；「高燒＋clonus/反射亢進＋散瞳＋血清素藥史＋起病以小時計」→ serotonin syndrome。
- mirtazapine = 增重＋鎮靜；bupropion = 不增重、不致性功能障礙，但降 seizure threshold——兩個最常被考的「反向」配對。
- lithium 中毒最常見誘因＝脫水 + thiazide/NSAID/ACEi 併用。
- lamotrigine 出疹（尤其起始 8 週、快速加量或與 valproate 併用）→ 警覺 SJS/TEN，立即停藥。
🔗 相關筆記
- Psychotic Disorders（抗精神病藥、clozapine、BPSD 用藥）
- Sleep Disorders（鎮靜安眠藥、抗憂鬱劑助眠副作用）
- Alcohol Withdrawal（benzodiazepine、自主神經不穩鑑別）
🎯 內專考點（114年）
🎯 內專考點（113年）
🎯 內專考點（112年）
- NMS 較 serotonin syndrome 常見的表現：lead-pipe rigidity ＋ CK 明顯升高；hyperreflexia 與 mydriasis 屬 serotonin syndrome。 ﹝考 112-150﹞
🎯 內專考點（110年）
- 抗憂鬱劑副作用配對（為真）：fluoxetine→噁心、mirtazapine→體重上升、duloxetine→頭痛皆正確；doxepin→腹瀉錯（應便秘）、bupropion→性功能障礙錯（發生率最低）。 ﹝考 110-155﹞
🎯 內專考點（109年）
- 抗憂鬱劑副作用配對（不常見者）：SNRI→priapism 不常見（priapism 經典連結 trazodone）；SSRI→GI、SSRI→頭痛、TCA→口乾便秘、TCA→體重上升皆常見。 ﹝考 109-193﹞
🎯 內專考點（108年）
- MDD 生物治療（為非）：STAR*D 四階段累積 remission 約 2/3（非「只有 1/2」）；第一線約 1/3 remission、augmentation 用 lithium/atypical antipsychotics、難治或高自殺風險考慮 ECT 皆正確。 ﹝考 108-190﹞
🎯 內專考點（104年）
Key References
- Wijdicks EFM, Ropper AH. Neuroleptic Malignant Syndrome. N Engl J Med. 2024;391(12):1130-1138. PMID: 39321363. DOI: 10.1056/NEJMra2404606.
- Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005;352(11):1112-1120. PMID: 15784664. DOI: 10.1056/NEJMra041867.
- Berman BD. Neuroleptic malignant syndrome: a review for neurohospitalists. Neurohospitalist. 2011;1(1):41-47. PMID: 23983836. DOI: 10.1177/1941875210386491.
- Rush AJ, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients (STAR*D report). Am J Psychiatry. 2006;163(11):1905-1917. PMID: 17074942. DOI: 10.1176/ajp.2006.163.11.1905.
- McKnight RF, et al. Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9817):721-728. PMID: 22265699. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61516-X.
- Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. 5th ed. Cambridge University Press; 2021.
- American Psychiatric Association. DSM-5-TR. APA Publishing; 2022（Medication-Induced Movement Disorders）.