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title: "Psychopharmacology — Antidepressants, Antipsychotics, Mood Stabilizers & Drug Toxidromes"
type: clinical-overview
specialty: PSY
tags: [psychopharmacology, antidepressants, mood-stabilizer, NMS, serotonin-syndrome]
created: 2026-06-18
updated: "2026"
exam_topic: PsychPharm
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# 🔍 Psychopharmacology — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（整合 DSM-5-TR、Stahl's Essential Psychopharmacology 5e、APA / NICE 憂鬱症指引、N Engl J Med review）

考試導向：本篇只涵蓋內專精神科「藥理」考點實際考過的主題——**抗憂鬱劑副作用配對**、**情緒穩定劑（lithium / valproate / lamotrigine）特性**、**MDD 生物治療（STAR\*D、augmentation、ECT）**，以及兩大用藥急症 **NMS vs serotonin syndrome**（這是 PsychPharm 考最多的一塊）。

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## 1. 抗憂鬱劑（antidepressants）副作用——逐類辨識

考點全是「**藥 ↔ 副作用配對**」，靠受體機轉推副作用即可，不必死背。

### SSRI（fluoxetine / sertraline / escitalopram / paroxetine）
- 機轉：選擇性抑制 serotonin 再回收。
- 常見副作用：**噁心 / 腹瀉（腸道 5-HT₃ 刺激，早期、劑量相關、1–2 週多耐受）、頭痛、性功能障礙（常持續）、起始焦躁/失眠、低血鈉（SIADH，老人尤須注意）**。
- 個別特色：
  - **fluoxetine**：偏 **activating** → 失眠、焦慮、躁動；半衰期長，停藥症狀少但 DDI 多。
  - **paroxetine**：偏鎮靜、抗膽鹼，**停藥症候群明顯**。
  - **sertraline**：腹瀉相對明顯。

### SNRI（venlafaxine / duloxetine）
- 副作用：SSRI-like（噁心、頭痛、口乾、失眠、出汗）**＋ norepinephrine 相關血壓上升 / 心跳影響**（高劑量 venlafaxine 升血壓明顯）。
- duloxetine 兼治 **neuropathic pain / fibromyalgia**。
- ⚠️ 考點陷阱：**priapism（陰莖異常勃起）不是 SNRI 的典型副作用**，priapism 的經典連結是 **trazodone**。

### TCA（amitriptyline / doxepin）
- 副作用＝**anticholinergic（口乾、便秘、尿滯留、視力模糊）＋ antihistamine（嗜睡、體重增加）＋ 抗 α₁（姿勢性低血壓）＋ 奎尼丁樣心臟毒性（QRS 增寬）**。
- 過量致命（傳導毒性）。
- ⚠️ 陷阱：**doxepin → 便秘（非腹瀉）**。

### Mirtazapine（NaSSA）
- 拮抗 **H₁ 與 5-HT₂C** → **鎮靜、食慾增加、體重「上升」**（低劑量更鎮靜）；性功能障礙與噁心少。
- 臨床用途：食慾差 / 失眠的憂鬱病人。
- ⚠️ 陷阱：mirtazapine 是**體重增加**，不是減輕。

### Bupropion（NDRI）
- norepinephrine / dopamine 機轉。副作用：**失眠、躁動、口乾、食慾下降、降低 seizure threshold**。
- 特色：**性功能障礙與體重增加最少**，反而可**逆轉 SSRI 引起的性功能障礙**。
- **禁忌**：**癲癇、飲食疾患（bulimia/anorexia，電解質不穩）、酒精/BZD 戒斷**（皆降 seizure threshold）。

### 副作用處置原則（104-190 考點）
- **噁心（5-HT₃ 介導）**：短暫、**與劑量相關**、1–2 週多緩解 → 隨餐服用、緩慢加量、暫時減量。
- **性功能障礙（常持續）**：減量、改 bupropion / mirtazapine，或加 **cyproheptadine 4–8 mg（5-HT₂ 拮抗，性活動前 2 小時）/ sildenafil**。
- **姿勢性低血壓（TCA/MAOI，不易自然耐受）**：補水補鹽、起身放慢，必要時 **fludrocortisone 0.025–0.1 mg/day**。
- **anticholinergic / 鎮靜**：多會產生耐受性，先衛教觀察。
- **體重上升**：運動節食或改用體重中性的 fluoxetine。

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## 2. MDD 生物治療（108-190 考點：STAR\*D / augmentation / ECT）
- 治療目標是 **remission（痊癒）**，不只 response。
- **STAR\*D**：第一線抗憂鬱劑（citalopram）約 **1/3 達 remission**；傳統報告四階段累積 remission 約 **2/3（~67%）**（近年對 STAR\*D 再分析有爭議，但考年標準為此）。
  - ⚠️ 「試了四種藥後累積只有 1/2 痊癒」＝**低估，為錯誤敘述**。
- **Augmentation（單藥療效不彰時）**：合併 **lithium、atypical antipsychotics（aripiprazole/quetiapine）、T3** 等。
- **ECT**：用於**高自殺風險、psychotic / catatonic depression、treatment-resistant depression、需快速改善**者。

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## 3. 情緒穩定劑（mood stabilizers，104-191 考點）

| 藥 | 治療濃度 | 關鍵交互作用 | 重要副作用 |
|---|---|---|---|
| **Lithium** | **0.6–1.2 mEq/L**（急性躁症 1.0–1.2，維持 0.6–0.8；>1.5 毒性） | **thiazide / NSAID / ACEi / ARB → 升高血鋰**（減少腎清除） | 粗大震顫、共濟失調、意識變化、腎/甲狀腺、致畸（Ebstein） |
| **Valproate** | **50–125 µg/mL** | 抑制 lamotrigine 代謝 | **肝毒性、胰臟炎（特異體質、與劑量無關、可致命）、血小板低下、高血氨腦病、致畸（神經管缺損）** |
| **Lamotrigine** | （臨床滴定，不常規測濃度） | 與 valproate 併用須**減半起始劑量**；與 carbamazepine 併用需增量 | **Stevens-Johnson syndrome / TEN（起始 8 週內最高，須緩慢滴定）** |

- ⚠️ 兩大陷阱：**lithium 治療範圍是 0.6–1.2（不是 8–12）mEq/L**；**thiazide 是「升高」而非降低血鋰**（容量耗損 → 近端腎小管鈉/鋰再吸收增加）。
- 口訣：鋰鹽看「水鈉」（脫水/利尿 → 鋰升）、lamotrigine 看「皮膚」、valproate 看「肝胰血」。

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## 4. 🔴 用藥急症：NMS vs Serotonin Syndrome（PsychPharm 最高頻考點）

兩者皆有**發燒、自主神經不穩、意識改變**，但**神經肌肉表現相反**——這是所有題目的鑑別核心。

| | **NMS（neuroleptic malignant syndrome）** | **Serotonin syndrome（SS）** |
|---|---|---|
| 致病藥 | **多巴胺 D2 拮抗（抗精神病藥）或停多巴胺藥** | **血清素藥**（SSRI/SNRI/MAOI/TCA/tramadol/pethidine/linezolid/methylene blue/MDMA…） |
| 起病 | **慢（數日至 2 週）** | **快（數小時，<24 h）** |
| 肌肉/反射 | **鉛管樣 lead-pipe rigidity、反射正常/下降（bradyreflexia）** | **hyperreflexia、clonus（下肢/踝陣攣明顯）、肌陣攣** |
| 瞳孔 | 不散瞳 | **mydriasis（散瞳）** |
| 其他 | 高燒、自主神經不穩、**CK 顯著升高（常 >1000，可達數萬）**、白血球↑ | 激動、出汗、腹瀉、腸蠕動增加 |
| 診斷 | 臨床（四聯：精神狀態改變＋僵直＋高燒＋自主神經不穩） | **Hunter criteria**（自發/誘發 clonus、眼陣攣、震顫＋反射亢進等） |

### NMS 四聯徵
**發燒（常 38–40°C）＋ 全身鉛管樣僵直 ＋ 意識/精神狀態改變 ＋ 自主神經不穩（心搏快、血壓波動、大汗）**；實驗室 **CK↑↑、白血球↑**。可併發 **rhabdomyolysis、AKI、DIC**；高熱 >41°C 預後差。
- ⚠️ 考點：**自主神經失調與震顫在 NMS 是「常見」而非少見**（震顫/僵硬常是最早症狀之一）。
- 與 **malignant catatonia** 高度重疊、難分。

### 處置
- **共通**：**立即停用致病藥、積極降溫與輸液、容積/腎臟保護**；躁動/僵直可用 **benzodiazepine**。
- **NMS 重症**：**dantrolene、bromocriptine 或 amantadine（多巴胺促效）**；頑固或與惡性僵直難分時考慮 **ECT**。
  - dantrolene 於惡性高熱：**IV 1–2.5 mg/kg，可重複，每日上限約 10 mg/kg/d**。
- **SS 重症**：停藥＋支持降溫＋benzodiazepine；**cyproheptadine（5-HT₂A 拮抗）**；避免身體束縛（等長收縮產熱）。

### Serotonin syndrome 致病藥（113-149 考點）
- **會增加風險**：SSRI、SNRI、TCA、**MAOI（最高危，需嚴格 washout）**、**tramadol、pethidine、metoclopramide、lithium**、linezolid、methylene blue、triptans、ondansetron、St John's wort、安非他命/MDMA。
- **不會增加風險**：**acetaminophen（無血清素活性）**。
- ⚠️ 鑑別小陷阱：**縮瞳（miosis）＋ 心搏過緩**其實是 **opioid 中毒**特徵，不是 SS（SS 是散瞳＋心搏過速）。

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## 5. Clinical Pearls
- 看到「**高燒＋僵直＋CK 上萬＋抗精神病藥史＋起病以天計**」→ NMS；「**高燒＋clonus/反射亢進＋散瞳＋血清素藥史＋起病以小時計**」→ serotonin syndrome。
- mirtazapine = **增重＋鎮靜**；bupropion = **不增重、不致性功能障礙，但降 seizure threshold**——兩個最常被考的「反向」配對。
- lithium 中毒最常見誘因＝**脫水 + thiazide/NSAID/ACEi 併用**。
- lamotrigine 出疹（尤其起始 8 週、快速加量或與 valproate 併用）→ 警覺 **SJS/TEN，立即停藥**。

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## 🔗 相關筆記
- [[Psychiatry(PSY)/psychotic-disorders/psychotic-disorders_overview|Psychotic Disorders]]（抗精神病藥、clozapine、BPSD 用藥）
- [[Psychiatry(PSY)/sleep-disorders/sleep-disorders_overview|Sleep Disorders]]（鎮靜安眠藥、抗憂鬱劑助眠副作用）
- [[Neurology(NEU)/alcohol-withdrawal/alcohol-withdrawal_overview|Alcohol Withdrawal]]（benzodiazepine、自主神經不穩鑑別）

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> [!question]+ 🎯 內專考點（114年）
> - **NMS 常見臨床表現**：高燒、lead-pipe rigidity、自主神經不穩（血壓變異大）、CK 升高皆屬之；**hyperreflexia 不是 NMS（屬 serotonin syndrome）**。 ﹝考 [114-021](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-021)﹞
> - **NMS 典型四聯**：鉛管樣肌僵直＋高燒＋自律神經失調（＋精神狀態改變、CK 上升）；縮瞳＋心搏過緩屬 opioid 中毒陷阱。 ﹝考 [114-155](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-155)﹞

> [!question]+ 🎯 內專考點（113年）
> - **NMS「錯誤敘述」題**：自主神經障礙與震顫在 NMS **很常見而非少見**；NMS 與 malignant catatonia、serotonin syndrome 皆難區分；惡性高熱可用 dantrolene（1–2.5 mg/kg，日上限 10 mg/kg/d）。 ﹝考 [113-148](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-148)﹞
> - **不增加 serotonin syndrome 風險的藥**：**acetaminophen**（其餘 tramadol / metoclopramide / lithium / MAOI 皆會）。 ﹝考 [113-149](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-149)﹞

> [!question]+ 🎯 內專考點（112年）
> - **NMS 較 serotonin syndrome 常見的表現**：**lead-pipe rigidity ＋ CK 明顯升高**；hyperreflexia 與 mydriasis 屬 serotonin syndrome。 ﹝考 [112-150](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=112-150)﹞

> [!question]+ 🎯 內專考點（110年）
> - **抗憂鬱劑副作用配對（為真）**：fluoxetine→噁心、mirtazapine→體重上升、duloxetine→頭痛皆正確；**doxepin→腹瀉錯（應便秘）、bupropion→性功能障礙錯（發生率最低）**。 ﹝考 [110-155](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-155)﹞

> [!question]+ 🎯 內專考點（109年）
> - **抗憂鬱劑副作用配對（不常見者）**：**SNRI→priapism 不常見**（priapism 經典連結 trazodone）；SSRI→GI、SSRI→頭痛、TCA→口乾便秘、TCA→體重上升皆常見。 ﹝考 [109-193](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=109-193)﹞

> [!question]+ 🎯 內專考點（108年）
> - **MDD 生物治療（為非）**：STAR\*D 四階段累積 remission 約 2/3（非「只有 1/2」）；第一線約 1/3 remission、augmentation 用 lithium/atypical antipsychotics、難治或高自殺風險考慮 ECT 皆正確。 ﹝考 [108-190](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=108-190)﹞

> [!question]+ 🎯 內專考點（104年）
> - **抗憂鬱劑副作用「處置」（為非）**：SSRI 噁心是**短暫且與劑量相關**（非「持續很久且與劑量無關」）；anorgasmia 用 cyproheptadine、姿勢性低血壓用 fludrocortisone、anticholinergic 等待耐受皆正確。 ﹝考 [104-190](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=104-190)﹞
> - **情緒穩定劑特性（為是）**：valproate 治療濃度 50–125 µg/mL、胰臟炎為其罕見副作用、lamotrigine 罕見 SJS 皆正確；**lithium 治療範圍是 0.6–1.2（非 8–12）mEq/L、thiazide「升高」而非降低血鋰**。 ﹝考 [104-191](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=104-191)﹞

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## Key References
1. Wijdicks EFM, Ropper AH. Neuroleptic Malignant Syndrome. *N Engl J Med*. 2024;391(12):1130-1138. PMID: 39321363. DOI: 10.1056/NEJMra2404606.
2. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. *N Engl J Med*. 2005;352(11):1112-1120. PMID: 15784664. DOI: 10.1056/NEJMra041867.
3. Berman BD. Neuroleptic malignant syndrome: a review for neurohospitalists. *Neurohospitalist*. 2011;1(1):41-47. PMID: 23983836. DOI: 10.1177/1941875210386491.
4. Rush AJ, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients (STAR\*D report). *Am J Psychiatry*. 2006;163(11):1905-1917. PMID: 17074942. DOI: 10.1176/ajp.2006.163.11.1905.
5. McKnight RF, et al. Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis. *Lancet*. 2012;379(9817):721-728. PMID: 22265699. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61516-X.
6. Stahl SM. *Stahl's Essential Psychopharmacology*. 5th ed. Cambridge University Press; 2021.
7. American Psychiatric Association. *DSM-5-TR*. APA Publishing; 2022（Medication-Induced Movement Disorders）.