🔍 Mood Disorders (Depression) — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 DSM-5-TR、USPSTF、Cipriani 2018 Lancet network meta-analysis、STAR*D）
📌 內專「精神」科 Mood 考點集中在憂鬱症的篩檢/治療原則、抗憂鬱藥比較、特殊族群（老年/兒少/孕產期）、ECT、共病身體疾病，以及與 mood 相關的 somatic symptom disorder。以下只整理考過的主題。
📊 Epidemiology / 篩檢
- USPSTF（B 級）：建議所有成人（含孕產期婦女）篩檢憂鬱，前提是備妥診斷、治療與追蹤系統。〔106-188〕
- 篩檢工具：
- PHQ-2 = PHQ-9 前兩題，只問兩件事 → anhedonia（做事少興趣/樂趣）+ depressed mood/hopelessness（情緒低落、憂鬱或無望）。不含睡眠、食慾、注意力。陽性再接 PHQ-9 或完整評估。〔109-191〕
- PHQ-9、EPDS（愛丁堡產後憂鬱量表，孕產期用）。
- 住院醫師憂鬱：系統性回顧/統合分析盛行率約 28.8%，intern year 顯著上升；最主要、最具因果且可改變的成因是『工時過長』（與憂鬱呈劑量反應關係），而非歸咎個人韌性不足。〔114-151〕
- 改善女性醫師福祉的關鍵策略：育兒支持 + 彈性工時等家庭友善的結構性制度（結構/組織介入 > 僅個人層級介入）。〔114-152〕
🔬 Pathophysiology（MDD 病因學）
- 多因子、common complex disorder：
- 遺傳率中等（moderate heritability，約 30–40%）；多基因小效應。
- GWAS 找到的是風險關聯 loci / polygenic architecture，不是「大量可重複驗證的致病基因位點」（避免「找到致病基因」的簡化說法）。〔108-188〕
- 神經影像：hippocampal volume 減少（尤其反覆/長期病程）、amygdala 活性增加（hyperreactivity）、prefrontal-limbic circuit 異常。
- **發炎/免疫失調（CRP/cytokine）**與部分憂鬱表型相關，但非單一病因。
🩺 共病身體疾病（高 yield 考點）
憂鬱與多種身體疾病雙向關聯，且影響預後：〔111-153〕
| 疾病 | 重點 |
|---|---|
| 胰臟癌 | 憂鬱關聯特別強，可先於癌症診斷出現，高於同分期其他消化道癌（非單純惡病質）。不明原因憂鬱＋體重下降＋上腹/背痛 → 警覺胰臟癌 |
| 頭頸/口咽癌 | 憂鬱比例高（癌症平均約 25%，胰臟癌/口咽癌 40–50%） |
| 心臟病後（unstable angina / MI / CABG / 心臟移植） | 憂鬱是獨立不良預後因子，增死亡率與再住院；首選 SSRI（sertraline，SADHART 證實安全） |
| 糖尿病 | 憂鬱盛行率 8–27%，嚴重度與高血糖程度及併發症風險相關 |
⚠️ TCA 代謝陷阱：TCA 造成高血糖、對碳水化合物（甜食）渴求、體重增加（不是低血糖/碳水嫌惡）；加上抗膽鹼、姿勢性低血壓、心臟傳導延遲（過量致命）→ 糖尿病/心臟病人首選 SSRI/SNRI。〔111-153〕
💊 Management（治療原則與選藥）
起始與目標
- 起始階段重在衛教（藥效需 2–4 週、需足療程）＋選可耐受藥物以提升依從性。〔105-193〕
- 治療目標 = full remission（如 PHQ-9 <5）；未達完全緩解 → 殘餘症狀增加復發與自殺風險。〔105-193〕
選藥（療效相近，比的是耐受/接受度）
- Cipriani 2018（Lancet，21 種抗憂鬱藥 network meta-analysis，522 RCT、~116,000 人）：所有 21 種皆優於 placebo。〔113-154, 107-193〕
- 療效與可接受度俱佳（較推薦）：escitalopram、sertraline、agomelatine、mirtazapine、vortioxetine。
- 療效相對較低且彼此相近的一群：fluoxetine、fluvoxamine、reboxetine、trazodone（reboxetine 最差）。〔107-193〕
- 合併治療：中重度或復發性 → 藥物 ＋ 循證心理治療（CBT/IPT）優於單用任一（「合併不優於單一」是錯的）。〔113-154〕
- 約一半患者即使足量足療程仍未顯著改善（呼應 STAR*D）。〔113-154〕
- 引導式（guided）數位 CBT（有治療師/教練引導）可能與面對面治療一樣有效；單靠營養補充品作為中重度憂鬱「主要治療」無強證據。〔113-154〕
難治處置（reference: STAR*D）
- 確認診斷（排除雙極、物質、甲狀腺）、依從性、劑量療程足夠。〔105-193〕
- STAR*D Level 2 換藥：SSRI 失敗後換 bupropion-SR、sertraline 或 venlafaxine-XR，三者緩解率相近（無統計/臨床顯著差異，約 18–25%） → 「換 SNRI 顯著優於換 mirtazapine」是錯的。〔105-193〕
- 策略：轉換（SSRI↔SNRI）、增強（lithium、aripiprazole、T3）、合併心理治療、ECT/TMS。
- 反應不佳 → 重新評估是否為雙極性疾患（誤把雙極鬱期當單極治療會惡化）。〔105-193〕
心理治療
- 高證據 modalities：CBT、IPT、behavioral activation、problem-solving therapy。〔108-189〕
- 輕至中度：心理治療與藥物效果類似（依偏好/可近性/共病選擇）。
- 重度/精神病性/高自殺風險：病人難 engage，僅心理治療療效不佳 → 需合併藥物或 ECT。
- 共同因子（common factors）：治療同盟、同理、溫暖、真誠、合作目標、期待 → 是療效的一部分；目前學界無法像藥物受體般「清楚區分」各模式療效來源（這是常見陷阱句）。〔108-189〕
⚡ ECT（電氣痙攣治療）
- 適應症（需快速起效）：難治型/伴精神病性重度憂鬱、立即自殺危險、拒食脫水、孕婦重度憂鬱、緊張症（catatonia）、嚴重躁症、致死性緊張症/惡性 NMS。對重度憂鬱反應率約 80%，可快速降低自殺衝動。〔111-154〕
- 現代（modified）ECT 流程：短效全身麻醉（通常 <10 分鐘，methohexital/propofol）＋ succinylcholine 肌肉鬆弛 ＋ 預氧 ＋ 全程監測 SpO₂/血壓/心率/節律。〔111-154〕
- 安全：嚴重不良事件罕見；死亡率約 2 / 100,000 次治療（≈單純全身麻醉），不是 21/100,000。主要副作用為短暫順行/逆行性記憶障礙、頭痛、肌痛、暫時性血壓心率波動。〔111-154〕
- ECT 對思覺失調多為輔助（常合併 clozapine），「難治型思覺失調有效率 80–90%」之數字過高、不成立。〔111-154〕
- catatonia：lorazepam 為首選試驗，無效或惡性緊張症 → ECT。〔111-154〕
👥 特殊族群
老年憂鬱症（late-life depression）
- 初次抗憂鬱藥反應率約 50%（緩解率報告 55–81%），並非 <30%。〔113-153〕
- 治療反應不佳常與身體共病相關；難治定義常為「≥8 週內試過兩種不同類抗憂鬱藥仍未改善」。換藥/換類別實證有限，但有指引支持 SSRI 無效換 SNRI。〔113-153〕
- 藥物首選 SSRI（sertraline、escitalopram、citalopram）；避免 TCA / paroxetine（抗膽鹼）。注意 SSRI 之低血鈉（SIADH）、跌倒/骨折、出血；citalopram 老人上限 20 mg/day（QT 顧慮）。〔104-186, 113-153〕
- 生活作息改變（運動、睡眠衛生、社交、光照）為輔助，通常無法單獨治癒診斷成立的憂鬱症（「可單獨達到治療效果」是過度宣稱）。〔104-186〕
- 憂鬱會增加失智風險（也可能是失智前驅）；注意假性失智（pseudodementia）——治療後可逆。〔104-186〕
- 藥物與心理治療皆可為第一線。
兒少憂鬱症（depression in young people）
- 近十年多國盛行率上升，女性尤甚；社會決定因素（孤獨、學業壓力、社經不平等）＋去污名化通報增加均為解釋。〔112-152〕
- 用藥首選 fluoxetine（<18 歲實證最佳，單用或併 CBT 優於 placebo；網絡統合分析 Cipriani/Zhou）；其次 escitalopram（青少年）。起始須監測自殺意念（黑框警示，尤其前數週）。〔112-152〕
- 青少年憂鬱同時增加日後焦慮症『與』躁鬱症（及自殺、物質使用）的風險（「躁鬱症風險降低」是錯的）。早發、家族躁鬱史、抗鬱劑誘發躁症 → 警覺轉雙相。〔112-152〕
孕產期憂鬱
- USPSTF：含孕產期婦女在內的成人都應篩檢；CBT 對孕產期憂鬱有效（「CBT 無效」是錯的）。〔106-188〕
- 高風險孕產婦可提供諮商（CBT/IPT）預防。
- 產後憂鬱危險因子：過往憂鬱史、缺乏支持、生活壓力、難帶嬰兒氣質（difficult infant temperament）、失眠。〔106-188〕
抗憂鬱藥與自殺
- 整體成人資料未證實抗憂鬱藥在統計上顯著增加自殺死亡；惟 <25 歲有黑框警語（自殺意念/行為），啟動初期須密切監測。〔106-188〕
🩺 附：Somatic Symptom Disorder（mood/身心交界，考過）
詳細處置原則與 DSM-5-TR 準則整理見 Anxiety Disorders（同主題在 Anxiety 考點亦多次出現）。
- SSD 特徵：對身體症狀有過度的想法/感受/行為（DSM-5 不再要求症狀「查無實據」）。
- 治療原則：固定一位醫師、定期（時間導向）回診、限制不必要檢查、勿對質心理歸因（會羞辱、流失）、把心理因素溫和納入鑑別之一。〔111-152〕
- 抗憂鬱藥（SSRI/SNRI、TCA）對 SSD 及共病憂鬱/焦慮有助益——「完全無效」是錯的。〔111-152〕
⚠️ Clinical Pearls
- PHQ-2 只有兩題：興趣/樂趣 ＋ 情緒低落/無望；陽性再做 PHQ-9。
- Cipriani 2018：所有抗憂鬱藥都優於 placebo；escitalopram、sertraline 是療效＋接受度的平衡之選；fluoxetine/fluvoxamine/trazodone 同屬療效偏低一群。
- STAR*D：SSRI 失敗後換藥（含 SNRI）緩解率相近，無哪一類顯著較優。
- ECT 死亡率 ≈ 2/100,000 次（≈全身麻醉），對重鬱/catatonia/高自殺風險起效快。
- TCA → 高血糖＋碳水渴求＋增重（不是低血糖）；糖尿病/心臟病人用 SSRI/SNRI。
- 兒少憂鬱首選 fluoxetine；治療目標是 full remission（殘餘症狀＝復發＋自殺風險↑）。
🔗 相關筆記
寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。
🎯 內專考點
🎯 內專考點（104年）
- 老年憂鬱症處置：憂鬱增加失智風險；藥物與心理治療皆可第一線；SSRI 為藥物首選；生活作息調整僅為輔助，無法單獨治癒（過度宣稱即錯）。 ﹝考 104-186﹞
🎯 內專考點（105年）
- MDD 診療與換藥（STAR*D）：起始重衛教＋選可耐受藥；反應不佳要排除雙極；SSRI 失敗後換 SNRI 並未顯著優於換 mirtazapine；未達 full remission → 復發與自殺風險↑；可參考親屬藥物反應選藥。 ﹝考 105-193﹞
🎯 內專考點（106年）
- 憂鬱症篩檢與治療（USPSTF）：孕產期婦女應納入篩檢、CBT 對孕產期憂鬱有效（這兩句反過來即錯）；失眠是老年憂鬱危險因子；抗憂鬱藥未證實顯著增加成人自殺死亡；難帶嬰兒氣質是產後憂鬱危險因子。 ﹝考 106-188﹞
🎯 內專考點（107年）
- 抗憂鬱藥療效比較（Cipriani 2018）：fluoxetine、fluvoxamine、trazodone 屬療效相對偏低且相近的一群；sertraline 與 venlafaxine 屬療效較佳組，不與其同列。 ﹝考 107-193﹞
🎯 內專考點（108年）
🎯 內專考點（109年）
- PHQ-2 內容：只含「做事少興趣/樂趣」與「情緒低落/憂鬱/無望」兩題；不包含注意力、睡眠、食慾（那些屬 PHQ-9）。 ﹝考 109-191﹞
🎯 內專考點（111年）
🎯 內專考點（112年）
- 兒少憂鬱症：盛行率上升（女性尤甚）；fluoxetine±CBT 優於 placebo；青少年憂鬱同時增加日後焦慮症『與』躁鬱症風險（「躁鬱症風險降低」為非）。 ﹝考 112-152﹞
🎯 內專考點（113年）
🎯 內專考點（114年）
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| 🆕 Network MA | Cipriani A, et al. Comparative efficacy/acceptability of 21 antidepressants. PMID 29477251 | Lancet 2018;391:1357 | 2018 |
| RCT | Rush AJ, et al. STAR*D Level 2 switch. PMID 16554525 | NEJM 2006;354:1231 | 2006 |
| Guideline | Siu AL; USPSTF. Screening for Depression in Adults. PMID 26813211 | JAMA 2016;315:380 | 2016 |
| Review | Taylor WD. Depression in the elderly. PMID 25251617 | NEJM 2014;371:1228 | 2014 |
| Review | Thapar A, et al. Depression in young people. PMID 35940184 | Lancet 2022;400:617 | 2022 |
| Reference | APA. DSM-5-TR (Depressive Disorders) | APA | 2022 |
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-06-18 ｜ 來源：DSM-5-TR、USPSTF、Cipriani 2018、STARD；內專「精神」科 Mood 考點*