🔍 Mood Disorders (Depression & Bipolar) — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 DSM-5-TR、USPSTF、Cipriani 2018 Lancet network meta-analysis、STAR*D、CANMAT/ISBD 2018 bipolar guideline）
📌 內專「精神」科 Mood 考點集中在憂鬱症的screening/治療原則、抗憂鬱藥比較、特殊族群（老年/兒少/孕產期）、ECT、共病身體疾病，以及與 mood 相關的 somatic symptom disorder。以下只整理考過的主題。
⚠️ 為何 mood disorders 必涵蓋 bipolar：mood disorders ＝ unipolar depression（MDD）＋ bipolar disorder（含 bipolar depression） 兩大支。單極與雙極鬱期表現可幾乎相同，但治療方向相反——單極鬱用抗憂鬱藥為主，雙極鬱單用抗憂鬱藥可誘發轉躁/快速循環、且療效有限。STAR*D 類難治憂鬱的第一步即「重新評估是否為雙極」（見 §Management 難治處置）。故本篇於下方新增完整 bipolar 段。
📊 Epidemiology / screening
- USPSTF（B 級）：建議所有成人（含孕產期婦女）screening憂鬱，前提是備妥診斷、治療與追蹤系統。〔106-188〕
- screening工具：
- PHQ-2 = PHQ-9 前兩題，只問兩件事 → anhedonia（做事少興趣/樂趣）+ depressed mood/hopelessness（情緒低落、憂鬱或無望）。不含睡眠、食慾、注意力。陽性再接 PHQ-9 或完整評估。〔109-191〕
- PHQ-9、EPDS（愛丁堡產後憂鬱量表，孕產期用）。
- 住院醫師憂鬱：系統性回顧/統合分析prevalence約 28.8%，intern year 顯著上升；最主要、最具因果且可改變的成因是『工時過長』（與憂鬱呈劑量反應關係），而非歸咎個人韌性不足。〔114-151〕
- 改善女性醫師福祉的關鍵策略：育兒支持 + 彈性工時等家庭友善的結構性制度（結構/組織介入 > 僅個人層級介入）。〔114-152〕
🔬 Pathophysiology（MDD 病因學）
- 多因子、common complex disorder：
- 遺傳率中等（moderate heritability，約 30–40%）；多基因小效應。
- GWAS 找到的是風險關聯 loci / polygenic architecture，不是「大量可重複驗證的致病基因位點」（避免「找到致病基因」的簡化說法）。〔108-188〕
- nerve影像：hippocampal volume 減少（尤其反覆/長期病程）、amygdala 活性增加（hyperreactivity）、prefrontal-limbic circuit 異常。
- **inflammation/免疫失調（CRP/cytokine）**與部分憂鬱表型相關，但非單一病因。
🩺 共病身體疾病（高 yield 考點）
憂鬱與多種身體疾病雙向關聯，且影響預後：〔111-153〕
| 疾病 | 重點 |
|---|---|
| pancreas癌 | 憂鬱關聯特別強，可先於癌症診斷出現，高於同分期其他gastrointestinal癌（非單純惡病質）。不明原因憂鬱＋體重下降＋上腹/背痛 → 警覺pancreas癌 |
| 頭頸/口咽癌 | 憂鬱比例高（癌症平均約 25%，pancreas癌/口咽癌 40–50%） |
| heart disease後（unstable angina / MI / CABG / heart transplant） | 憂鬱是獨立不良預後因子，增mortality與再住院；首選 SSRI（sertraline，SADHART 證實安全） |
| diabetes | 憂鬱prevalence 8–27%，嚴重度與hyperglycemia程度及併發症風險相關 |
⚠️ TCA 代謝陷阱：TCA 造成hyperglycemia、對碳水化合物（甜食）渴求、體重增加（不是hypoglycemia/碳水嫌惡）；加上抗膽鹼、姿勢性hypotension、heart傳導延遲（過量致命）→ diabetes/heart disease人首選 SSRI/SNRI。〔111-153〕
💊 Management（治療原則與選藥）
起始與目標
- 起始階段重在衛教（藥效需 2–4 週、需足療程）＋選可耐受藥物以提升依從性。〔105-193〕
- 治療目標 = full remission（如 PHQ-9 <5）；未達完全緩解 → 殘餘症狀增加復發與自殺風險。〔105-193〕
選藥（療效相近，比的是耐受/接受度）
- Cipriani 2018（Lancet，21 種抗憂鬱藥 network meta-analysis，522 RCT、~116,000 人）：所有 21 種皆優於 placebo。〔113-154, 107-193〕
- 療效與可接受度俱佳（較推薦）：escitalopram、sertraline、agomelatine、mirtazapine、vortioxetine。
- 療效相對較低且彼此相近的一群：fluoxetine、fluvoxamine、reboxetine、trazodone（reboxetine 最差）。〔107-193〕
- 合併治療：中重度或復發性 → 藥物 ＋ 循證心理治療（CBT/IPT）優於單用任一（「合併不優於單一」是錯的）。〔113-154〕
- 約一半患者即使足量足療程仍未顯著改善（呼應 STAR*D）。〔113-154〕
- 引導式（guided）數位 CBT（有治療師/教練引導）可能與面對面治療一樣有效；單靠營養補充品作為中重度憂鬱「主要治療」無強證據。〔113-154〕
難治處置（reference: STAR*D）
- 確認診斷（排除雙極、物質、thyroid）、依從性、劑量療程足夠。〔105-193〕
- STAR*D Level 2 換藥：SSRI 失敗後換 bupropion-SR、sertraline 或 venlafaxine-XR，三者緩解率相近（無統計/臨床顯著差異，約 18–25%） → 「換 SNRI 顯著優於換 mirtazapine」是錯的。〔105-193〕
- 策略：轉換（SSRI↔SNRI）、增強（lithium、aripiprazole、T3）、合併心理治療、ECT/TMS。
- 反應不佳 → 重新評估是否為雙極性疾患（誤把雙極鬱期當單極治療會惡化）。〔105-193〕
心理治療
- 高證據 modalities：CBT、IPT、behavioral activation、problem-solving therapy。〔108-189〕
- 輕至中度：心理治療與藥物效果類似（依偏好/可近性/共病選擇）。
- 重度/精神病性/高自殺風險：病人難 engage，僅心理治療療效不佳 → 需合併藥物或 ECT。
- 共同因子（common factors）：治療同盟、同理、溫暖、真誠、合作目標、期待 → 是療效的一部分；目前學界無法像藥物受體般「清楚區分」各模式療效來源（這是常見陷阱句）。〔108-189〕
⚡ ECT（電氣痙攣治療）
- 適應症（需快速起效）：難治型/伴精神病性重度憂鬱、立即自殺危險、拒食脫水、孕婦重度憂鬱、緊張症（catatonia）、嚴重躁症、致死性緊張症/malignant NMS。對重度憂鬱反應率約 80%，可快速降低自殺衝動。〔111-154〕
- 現代（modified）ECT 流程：短效全身麻醉（通常 <10 分鐘，methohexital/propofol）＋ succinylcholine muscle鬆弛 ＋ 預氧 ＋ 全程監測 SpO₂/血壓/心率/節律。〔111-154〕
- 安全：嚴重不良事件罕見；mortality約 2 / 100,000 次治療（≈單純全身麻醉），不是 21/100,000。主要副作用為短暫順行/逆行性記憶障礙、頭痛、肌痛、暫時性血壓心率波動。〔111-154〕
- ECT 對思覺失調多為輔助（常合併 clozapine），「難治型思覺失調有效率 80–90%」之數字過高、不成立。〔111-154〕
- catatonia：lorazepam 為首選試驗，無效或malignant緊張症 → ECT。〔111-154〕
🌗 Bipolar Disorder（雙極性情緒障礙）
來源：CANMAT/ISBD 2018 bipolar guideline（Yatham et al. Bipolar Disord 2018;20:97-170. PMID 29536616）＋ Cipriani acute躁症 network MA（Lancet 2011;378:1306. PMID 21851976）。本段為原則性整理，臨床用藥仍以最新指引/仿單為準。
診斷區辨（先分清楚才不會用錯藥）
- Bipolar I：曾有至少一次完整 manic episode（≥1 週，或任何時長但需住院/伴精神病症狀）。鬱期非診斷必要條件。
- Bipolar II：曾有≥1 次 hypomanic episode（≥4 天，未達住院/精神病程度）＋ ≥1 次 major depressive episode，且從未達 full mania（一旦出現 full mania → 重新歸為 bipolar I）。臨床上 bipolar II 病人以鬱期就診為主，最易被誤判為單極 MDD。
- 誤診陷阱 / 提高雙極警覺的紅旗：早發（青少年/<25 歲）憂鬱、反覆短鬱期、家族躁鬱史、產後發作、精神病性/非典型（嗜睡＋食慾增加）特徵、抗憂鬱藥誘發轉躁或快速循環、多種抗憂鬱藥反應不佳。難治型「憂鬱」務必重新評估是否雙極（呼應 §Management 難治處置〔105-193〕）。
- ⚠️ 避免單用 antidepressant：對 bipolar depression，抗憂鬱藥單藥（無 mood stabilizer/atypical antipsychotic 保護）可能誘發 manic/hypomanic switch 或 rapid cycling，且單藥療效證據有限；指引一律要求搭配 mood stabilizer 或在 atypical antipsychotic 基礎上使用，混合特徵（mixed features）或快速循環者更應避免抗憂鬱藥。
acute躁症（acute mania）
- 第一線（CANMAT/ISBD 2018 monotherapy）：lithium、quetiapine、divalproex（valproate）、asenapine、aripiprazole、paliperidone、risperidone、cariprazine——單藥或合併。
- 嚴重/精神病性/單藥反應不佳 → 合併：常用 lithium 或 valproate ＋ 一個 atypical antipsychotic（指引列為第一線合併方案之一）。
- acute期效力參考（Cipriani 2011 Lancet MA，68 RCT、16,073 人）：antipsychotics 整體效力優於 mood stabilizers；haloperidol、risperidone、olanzapine 為效力最高的一群（haloperidol SMD ≈ −0.56）；lamotrigine、topiramate、gabapentin 對acute躁症無效（→ lamotrigine 不用於治療acute躁症，定位在防鬱維持）。〔需查證：此 trial 數據之內專出題年度〕
- 行為失控/激躁可短期合併 benzodiazepine 助眠鎮靜；停用任何正在使用的抗憂鬱藥。
Bipolar depression（雙極鬱期）
- 第一線（CANMAT/ISBD 2018）：quetiapine、lurasidone（＋ lithium 或 divalproex）、lithium、lamotrigine、lurasidone 單藥、或 adjunctive lamotrigine。
- 其他循證選項：olanzapine-fluoxetine combination（OFC）、cariprazine。
- ⚠️ 避免單用抗憂鬱藥（理由見上）；若使用抗憂鬱藥必須在 mood stabilizer / atypical antipsychotic 保護下、且避開混合特徵/快速循環。
- quetiapine、lurasidone、lamotrigine、lithium、OFC 是高 yield 必記的雙極鬱期用藥組合。
維持期（maintenance）
- lithium 為金標準：對 bipolar I 維持（防躁＋防鬱）證據最強，且為唯一有實證降低自殺與全因死亡的情緒穩定劑（Cipriani lithium 抗自殺 MA：BMJ 2013;346:f3646. PMID 23814104）。
- target serum level（維持期）約 0.6–1.0 mEq/L（acute躁症常用較高、約 1.0–1.2 mEq/L；老人/腎功能差者取下緣）。長期監測 renal function（eGFR/Cr）、thyroid（TSH，lithium 可致 hypothyroidism）、calcium/PTH、體重。
- lamotrigine：維持期偏向防鬱（防躁效力弱）→ 適合以鬱期為主的病人。
- valproate（divalproex）、quetiapine、asenapine、aripiprazole：亦為維持期第一線單藥或合併選項（CANMAT/ISBD 2018）。
- 原則：acute期有效的藥一般延續到維持期，但抗憂鬱藥為例外——不建議長期續用於 bipolar（轉躁/循環風險）。
劑量與監測（safety；不可為省字精簡）
| 藥 | 監測重點 |
|---|---|
| lithium | serum level：維持 0.6–1.0、acute躁症 ~1.0–1.2 mEq/L（trough，給藥後 12 h）。治療窗窄 → 中毒（震顫加重、diarrhea、vomiting、意識改變、共濟失調）。監測 renal、thyroid（TSH）、Ca/PTH；注意 NSAID/thiazide/ACEi 升 lithium level、脫水/低鈉誘發中毒。 |
| valproate（divalproex） | target serum level 50–125 µg/mL。監測 LFT、CBC（thrombocytopenia）；肝毒性、pancreatitis、高血氨encephalopathy；致畸（neural tube defect）→ 育齡女性避免/須避孕。 |
| lamotrigine | 緩慢 titration 防 SJS/TEN（嚴重rash風險與起始劑量/加量速度相關，合併 valproate 時要更慢、劑量減半）；出現rash立即停藥評估。無需常規血中濃度監測。 |
| atypical antipsychotics（quetiapine/lurasidone/aripiprazole/olanzapine 等） | 代謝症候群監測（體重、血糖、血脂）；olanzapine 代謝負擔最重，lurasidone/aripiprazole 較輕。 |
💡 整合用藥比較與受體機轉見 Psychopharmacology；雙極病人自殺風險評估見 Suicide Risk Assessment。
👥 特殊族群
老年憂鬱症（late-life depression）
- 初次抗憂鬱藥反應率約 50%（緩解率報告 55–81%），並非 <30%。〔113-153〕
- 治療反應不佳常與身體共病相關；難治定義常為「≥8 週內試過兩種不同類抗憂鬱藥仍未改善」。換藥/換類別實證有限，但有指引支持 SSRI 無效換 SNRI。〔113-153〕
- 藥物首選 SSRI（sertraline、escitalopram、citalopram）；避免 TCA / paroxetine（抗膽鹼）。注意 SSRI 之hyponatremia（SIADH）、跌倒/fracture、hemorrhage；citalopram 老人上限 20 mg/day（QT 顧慮）。〔104-186, 113-153〕
- 生活作息改變（運動、睡眠衛生、社交、光照）為輔助，通常無法單獨治癒診斷成立的憂鬱症（「可單獨達到治療效果」是過度宣稱）。〔104-186〕
- 憂鬱會增加失智風險（也可能是失智前驅）；注意假性失智（pseudodementia）——治療後可逆。〔104-186〕
- 藥物與心理治療皆可為第一線。
兒少憂鬱症（depression in young people）
- 近十年多國prevalence上升，女性尤甚；社會決定因素（孤獨、學業壓力、社經不平等）＋去污名化通報增加均為解釋。〔112-152〕
- 用藥首選 fluoxetine（<18 歲實證最佳，單用或併 CBT 優於 placebo；網絡統合分析 Cipriani/Zhou）；其次 escitalopram（青少年）。起始須監測自殺意念（黑框警示，尤其前數週）。〔112-152〕
- 青少年憂鬱同時增加日後焦慮症『與』躁鬱症（及自殺、物質使用）的風險（「躁鬱症風險降低」是錯的）。早發、家族躁鬱史、抗鬱劑誘發躁症 → 警覺轉雙相。〔112-152〕
孕產期憂鬱
- USPSTF：含孕產期婦女在內的成人都應screening；CBT 對孕產期憂鬱有效（「CBT 無效」是錯的）。〔106-188〕
- 高風險孕產婦可提供諮商（CBT/IPT）預防。
- 產後憂鬱危險因子：過往憂鬱史、缺乏支持、生活壓力、難帶嬰兒氣質（difficult infant temperament）、失眠。〔106-188〕
抗憂鬱藥與自殺
- 整體成人資料未證實抗憂鬱藥在統計上顯著增加自殺死亡；惟 <25 歲有黑框警語（自殺意念/行為），啟動初期須密切監測。〔106-188〕
🩺 附：Somatic Symptom Disorder（mood/身心交界，考過）
詳細處置原則與 DSM-5-TR 準則整理見 Anxiety Disorders（同主題在 Anxiety 考點亦多次出現）。
- SSD 特徵：對身體症狀有過度的想法/感受/行為（DSM-5 不再要求症狀「查無實據」）。
- 治療原則：固定一位醫師、定期（時間導向）回診、限制不必要檢查、勿對質心理歸因（會羞辱、流失）、把心理因素溫和納入鑑別之一。〔111-152〕
- 抗憂鬱藥（SSRI/SNRI、TCA）對 SSD 及共病憂鬱/焦慮有助益——「完全無效」是錯的。〔111-152〕
⚠️ Clinical Pearls
- PHQ-2 只有兩題：興趣/樂趣 ＋ 情緒低落/無望；陽性再做 PHQ-9。
- Cipriani 2018：所有抗憂鬱藥都優於 placebo；escitalopram、sertraline 是療效＋接受度的平衡之選；fluoxetine/fluvoxamine/trazodone 同屬療效偏低一群。
- STAR*D：SSRI 失敗後換藥（含 SNRI）緩解率相近，無哪一類顯著較優。
- ECT mortality ≈ 2/100,000 次（≈全身麻醉），對重鬱/catatonia/高自殺風險起效快。
- TCA → hyperglycemia＋碳水渴求＋增重（不是hypoglycemia）；diabetes/heart disease人用 SSRI/SNRI。
- 兒少憂鬱首選 fluoxetine；治療目標是 full remission（殘餘症狀＝復發＋自殺風險↑）。
- 單極 vs 雙極鬱期表現相似但治療相反：難治「憂鬱」先想雙極；bipolar depression 避免單用抗憂鬱藥（誘發轉躁/快速循環）。
- acute躁症：antipsychotics 效力＞mood stabilizers（haloperidol/risperidone/olanzapine 最強）；lamotrigine 對acute躁症無效（用於防鬱維持）。
- bipolar depression 高 yield 用藥：quetiapine、lurasidone、lamotrigine、lithium、OFC（olanzapine-fluoxetine）。
- lithium 是維持期金標準且唯一實證降自殺；維持 level 0.6–1.0 mEq/L，監測 renal/thyroid。valproate level 50–125 µg/mL；lamotrigine 緩起始防 SJS。
🔗 相關筆記
寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。
🎯 內專考點
🎯 內專考點（104年）
- 老年憂鬱症處置：憂鬱增加失智風險；藥物與心理治療皆可第一線；SSRI 為藥物首選；生活作息調整僅為輔助，無法單獨治癒（過度宣稱即錯）。 ﹝考 104-186﹞
🎯 內專考點（105年）
- MDD 診療與換藥（STAR*D）：起始重衛教＋選可耐受藥；反應不佳要排除雙極；SSRI 失敗後換 SNRI 並未顯著優於換 mirtazapine；未達 full remission → 復發與自殺風險↑；可參考親屬藥物反應選藥。 ﹝考 105-193﹞
🎯 內專考點（106年）
- 憂鬱症screening與治療（USPSTF）：孕產期婦女應納入screening、CBT 對孕產期憂鬱有效（這兩句反過來即錯）；失眠是老年憂鬱危險因子；抗憂鬱藥未證實顯著增加成人自殺死亡；難帶嬰兒氣質是產後憂鬱危險因子。 ﹝考 106-188﹞
🎯 內專考點（107年）
- 抗憂鬱藥療效比較（Cipriani 2018）：fluoxetine、fluvoxamine、trazodone 屬療效相對偏低且相近的一群；sertraline 與 venlafaxine 屬療效較佳組，不與其同列。 ﹝考 107-193﹞
🎯 內專考點（108年）
🎯 內專考點（109年）
- PHQ-2 內容：只含「做事少興趣/樂趣」與「情緒低落/憂鬱/無望」兩題；不包含注意力、睡眠、食慾（那些屬 PHQ-9）。 ﹝考 109-191﹞
🎯 內專考點（111年）
- Somatic symptom disorder 治療：固定醫師、勿對質、把心理因素溫和納入鑑別、保留顏面；抗憂鬱藥「完全無效」為非（實際有助益）。 ﹝考 111-152﹞
- 憂鬱與身體疾病：癌症（pancreas癌/口咽癌 40–50%）、heart disease後、diabetes憂鬱關聯；TCA 造成hyperglycemia＋碳水渴求（「hypoglycemia＋碳水嫌惡」為非）。 ﹝考 111-153﹞
- ECT：對憂鬱/精神病/catatonia 起效快、降自殺；嚴重不良事件罕見；現代流程含短暫全麻＋肌鬆＋全程監測；（思覺失調 80–90% 有效、mortality 21/10萬 皆為高估錯誤）。 ﹝考 111-154﹞
🎯 內專考點（112年）
- 兒少憂鬱症：prevalence上升（女性尤甚）；fluoxetine±CBT 優於 placebo；青少年憂鬱同時增加日後焦慮症『與』躁鬱症風險（「躁鬱症風險降低」為非）。 ﹝考 112-152﹞
🎯 內專考點（113年）
🎯 內專考點（114年）
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| 🆕 Network MA | Cipriani A, et al. Comparative efficacy/acceptability of 21 antidepressants. PMID 29477251 | Lancet 2018;391:1357 | 2018 |
| RCT | Rush AJ, et al. STAR*D Level 2 switch. PMID 16554525 | NEJM 2006;354:1231 | 2006 |
| Guideline | Siu AL; USPSTF. Screening for Depression in Adults. PMID 26813211 | JAMA 2016;315:380 | 2016 |
| Review | Taylor WD. Depression in the elderly. PMID 25251617 | NEJM 2014;371:1228 | 2014 |
| Review | Thapar A, et al. Depression in young people. PMID 35940184 | Lancet 2022;400:617 | 2022 |
| 🆕 Guideline | Yatham LN, et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. PMID 29536616 | Bipolar Disord 2018;20:97 | 2018 |
| Network MA | Cipriani A, et al. Comparative efficacy/acceptability of antimanic drugs in acute mania. PMID 21851976 | Lancet 2011;378:1306 | 2011 |
| Meta-analysis | Cipriani A, et al. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders. PMID 23814104 | BMJ 2013;346:f3646 | 2013 |
| Reference | APA. DSM-5-TR (Depressive & Bipolar Disorders) | APA | 2022 |
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-06-18 ｜ 更新：2026-06-24（補 bipolar disorder 段）｜ 來源：DSM-5-TR、USPSTF、Cipriani 2018、STARD、CANMAT/ISBD 2018 bipolar guideline；內專「精神」科 Mood 考點*