🔍 Anxiety & Related Disorders — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 DSM-5-TR、ICD-11、Bandelow 2017、Craske & Stein 2016 Lancet）
📌 內專「精神」科 Anxiety 考點涵蓋廣義焦慮疾患總則、恐慌症、OCD、PTSD / complex PTSD、somatic symptom disorder、benzodiazepine 藥動學，並夾雜幾題 ASD、嚴重疾病醫病溝通、COVID 檢疫心理衝擊。以下只整理考過主題。
📊 焦慮疾患總則（治療原則）
- 第一線 = SSRI / SNRI（如 escitalopram、sertraline、venlafaxine）＋ CBT（含暴露）；pregabalin 為部分指引第一/二線。〔106-189, 110-152〕
- 心理治療（CBT）與藥物療效相當——「藥物治療顯著優於心理治療」是錯的；CBT 停藥後復發較少。〔110-152〕
- 起始劑量：焦慮患者對啟動期活化敏感 → 從憂鬱症起始劑量的一半開始、緩慢加量（避免初期焦慮惡化）。〔106-189〕
- 維持治療：有效後維持 6–12 個月以上再逐步減藥，以防復發。〔106-189〕
- Benzodiazepine 定位：因依賴、耐受、認知影響、停藥反彈，不建議作第一線單獨治療（monotherapy），僅短期橋接（等 SSRI 起效）或頑固個案輔助。〔106-189〕
- propranolol（Inderal）：對表演型/情境性社交焦慮的自律神經症狀（心悸、顫抖）有效，非廣泛性焦慮主力。〔106-189〕
DSM-5 焦慮疾患範圍與發病年齡
- DSM-5 焦慮疾患：選擇性緘默症（selective mutism）、分離焦慮、特定畏懼、社交焦慮、恐慌症、廣泛性焦慮（GAD）。〔110-152〕
- OCD 與 PTSD 已自焦慮疾患分出，各成獨立章節。
- 社交焦慮症典型發病於青春期早期（約 13 歲，常見 8–15 歲），病程慢性。〔110-152〕
- 鑑別：顳葉癲癇 aura（突發恐懼、似曾相識、上腹不適，發作刻板短暫可伴自動症）、甲狀腺亢進、嗜鉻細胞瘤、心律不整、低血糖、咖啡因/物質可模擬焦慮。〔110-152, 106-190〕
😱 恐慌症（Panic Disorder）
診斷（DSM-5）
- 反覆、非預期（unexpected）的恐慌發作 ＋ ≥1 個月（非一年）持續擔憂發作後果或因之顯著行為改變。〔112-155〕
- 恐慌發作 = 突發、數分鐘內達高峰的強烈恐懼/不適，≥4 項症狀。
- 典型 13 項症狀：心悸、出汗、顫抖、呼吸困難/窒息感、梗塞感（choking）、胸痛、噁心/腹部不適、頭暈、寒/熱感、paresthesias（感覺異常）、derealization/depersonalization（失現實/失自我感）、怕失控/發瘋、怕死（fear of dying）。〔112-155, 104-189〕
⚠️ 不屬於恐慌發作條目：易怒（irritable mood）、低落情緒、失眠、注意力差 → 這些指向 GAD/憂鬱/戒斷。〔104-189〕 paresthesias、腸胃不適、derealization 是恐慌常見症狀（「並非常見」為錯）。〔112-155〕
臨床與鑑別
- 常以胸痛/心悸/呼吸困難就醫，是內科常見就診原因；伴預期性焦慮 / 迴避行為（嚴重併 agoraphobia）。〔106-190〕
- 屬排除性診斷：理學與實驗室檢查多為正常——若找到可解釋發作的器質病因（甲亢、心律不整、嗜鉻細胞瘤），則診斷為該病而非原發恐慌症（「檢查會找到可解釋原因」為錯）。〔106-190〕
- 必排除鑑別：甲狀腺亢進（查 TSH）、心律不整、心肌缺血、低血糖、嗜鉻細胞瘤、咖啡因/安非他命、酒精或 BZD 戒斷。〔106-190〕
治療
- 第一線 SSRI（sertraline/paroxetine/fluoxetine/escitalopram）或 SNRI（venlafaxine）＋ CBT（暴露）。〔112-155〕
- 急性發作可短期 BZD，避免長期依賴；從低劑量起始。
🔁 強迫症（OCD）
- 強迫思考（obsessions）：如持續懷疑（persistent doubting）大門沒鎖、害怕自己造成傷害（fear of causing harm）；強迫行為（compulsions）：反覆檢查門鎖、折返查看是否撞到人。〔106-191〕
- 治療三柱：
- ERP（暴露與反應抑制）為核心的 CBT——OCD 第一線、療效最佳，NNT 約 2–3（「心理治療 NNT >10」為錯）。〔106-191〕
- SSRI（常需高於抗鬱劑量、療程長）：fluoxetine 60–80 mg、sertraline 200 mg；NNT 約 5；起效慢（常需 8–12 週）。〔106-191〕
- 難治：clomipramine（目標約 250 mg/day） 或 SSRI ＋ 非典型抗精神病藥（risperidone/aripiprazole）增強。注意 clomipramine 抗膽鹼、心臟傳導、降癲癇閾值。〔106-191〕
🌊 PTSD / Complex PTSD
PTSD（DSM-5）
- 四大症狀群：①侵入性再體驗（噩夢、flashback）②逃避 ③負向認知與情緒改變 ④過度警覺/反應性改變（易怒、暴怒（anger outbursts）、過度驚嚇、注意力差）。〔107-191〕
- 病程 >1 個月；with delayed expression（延遲表現） = 事件後 ≥6 個月才達完整診斷 → 「PTSD 不會延遲發生」是錯的。〔107-191〕
- 藥物：sertraline 與 paroxetine 是唯二 FDA 核准用於 PTSD 的藥物；療效 4–8 週漸顯，維持 ≥6–12 個月後緩慢減量。〔107-191〕
- 第一線心理治療：trauma-focused CBT、prolonged exposure、EMDR；prazosin 改善創傷相關噩夢。
Complex PTSD（ICD-11 新診斷）
- CPTSD = PTSD 三核心（再經歷、逃避、威脅感/過度警覺）＋ 自我組織障礙（DSO）三項：情緒調節困難、負向自我概念、人際關係障礙。〔112-153〕
- 多源於長期、反覆、難逃脫的創傷（童年虐待、家暴、囚禁）。DSM-5 無此獨立診斷。
- 結構性腦影像多顯示海馬迴、杏仁核、前扣帶等體積『減少』（非增加） → 「體積增加」為錯。〔112-153〕
- 治療：第一線為階段式創傷聚焦心理治療（穩定化 → 處理創傷記憶 → 整合）；以協作（collaborative）、shared decision-making 進行；藥物不單獨作主治療，但可處理穩定性問題以利投入心理治療。〔112-153〕
- 鑑別 BPD：CPTSD 自我概念「穩定而負向」，BPD 為「不穩定」、更怕被拋棄、衝動自傷更突出。
🩺 Somatic Symptom Disorder（SSD）— 高頻考點
DSM-5 核心變革
- 不再要求症狀「醫學上無法解釋（medically unexplained）」：即使身體抱怨查有實據，只要對症狀/健康有**過度且持續的想法、感受或行為（過度焦慮、投注過多時間精力）**＋功能受損（≥6 個月），即可診斷。〔110-154, 112-154〕
- 盛行率約 5–7%；危險因子：女性、性格因素、低教育、低社經、早年逆境、近期壓力生活事件、共病焦慮憂鬱。〔112-154〕
處置原則（可操作）
- 固定一位主治醫師、排程式規律回診（時間導向、非症狀驅動）、限制不必要檢查/轉介/手術、接納症狀真實、勿對質、漸進連結身心。〔110-154, 111-152〕
- 大量探索性檢查無助安撫（反強化疾病行為、增焦慮與醫源傷害）；對質「症狀是假的」會破壞信任、加重焦慮 → 兩者皆為錯誤處置。〔110-154〕
- 藥物：共病焦慮/憂鬱者試 SSRI/SNRI（疼痛為主可 TCA/SNRI）；SSD 專屬高品質實證有限，但並非「完全無效」。〔110-154, 111-152〕
- 鑑別：illness anxiety disorder（慮病，以「怕生病」為主、身體症狀輕）、conversion / functional neurological disorder、factitious / 詐病（後者刻意造假、有外在動機）。
💊 Benzodiazepine 藥動學（考過）
| 藥物 | 起效 | 活性代謝物 / 半衰期 | 重點 |
|---|---|---|---|
| Diazepam | 快（脂溶性高） | 長效活性代謝物（desmethyldiazepam） | 鎮靜明顯；老人/肝損易蓄積 |
| Lorazepam | 中等 | 無活性代謝物（僅 glucuronidation） | 肝損/重症可用（可 IV） |
| Oxazepam | 慢 | 無活性代謝物、半衰期短（約 3–21 h） | 「起效快＋半衰期極長活性代謝物」是錯的 |
| Alprazolam | 中等、高效價 | 短至中效 | 反彈/戒斷明顯、較難停藥，需緩慢減量 |
| Clonazepam | 慢、長效 | — | FDA 核准用於 panic disorder |
- LOT 口訣（Lorazepam、Oxazepam、Temazepam）：僅 glucuronidation、無活性代謝物、半衰期較短 → 肝功能不全/老人首選（避免蓄積）。〔105-188〕
- 長效＋活性代謝物：Diazepam、chlordiazepoxide（→ 老人/肝損蓄積）。
- 臨床：酒精戒斷在肝損病人用 lorazepam/oxazepam（見 Alcohol Withdrawal）。
🧩 神經發展 / 情境壓力（考過的旁支題）
自閉症類群障礙（ASD）
- DSM-5 雙核心：A. 社會溝通/互動持續缺損（三面向）＋ B. 侷限重複行為/興趣（≥2 項）。〔107-190〕
- DSM-5 變動：取消亞斯伯格症/PDD-NOS 獨立診斷整合為 ASD；允許 ASD ＋ ADHD 並列診斷（DSM-IV 禁止）→ 「ADHD 很少與 ASD 共病」為錯（ADHD 是 ASD 最常見共病之一，約 28%+）。〔107-190〕
- 介入：早期行為療育（ABA、ESDM）、parent-mediated（親職）介入可改善社會溝通、語言/職能治療；藥物（risperidone/aripiprazole）用於易怒/攻擊，不治核心症狀。
嚴重致命疾病的醫病溝通（serious illness communication）
- 溝通是可教可學的技能；架構：SPIKES、Ask-Tell-Ask、NURSE、Serious Illness Conversation Guide。〔106-192〕
- 障礙：醫病互等開口、醫師預後評估訓練不足且過度樂觀、照護碎片化缺乏協調。改善靠KAS（knowledge–attitude–skill）訓練。〔106-192〕
- 這類溝通對醫師確實具壓力與情緒負荷（可致焦慮/迴避/burnout）→ 「不會有壓力」為錯。〔106-192〕
COVID-19 / 檢疫隔離心理衝擊（Brooks 2020 Lancet）
- 心理衝擊可持續至疫情過後；快速透明溝通＋充足資訊/物資可降低衝擊。〔109-188, 110-151〕
- 自願性檢疫者情緒痛苦較少；強調自我隔離的利他（altruism）意義可提升合作、降低痛苦 → 「不應強調 altruism」為錯。〔109-188〕
- 隔離時間越長 → PTSD 症狀風險越高；醫療人員受到的標籤化/負面衝擊並不低於、常高於一般大眾（「明顯低於一般大眾」為錯）；有隔離史者長期風險升高；前線人員需主動心理關懷。〔110-151〕
- 醫療人員特有壓力：艱鉅環境、道德傷害/內在價值衝突。〔110-151〕
⚠️ Clinical Pearls
- 焦慮疾患第一線 SSRI/SNRI 與 CBT 療效相當；BZD 非第一線單藥；焦慮起始劑量 = 憂鬱起始劑量的一半。
- 恐慌症是排除性診斷，檢查多正常；易怒不是恐慌發作症狀；先排除甲亢。
- OCD：ERP 的 CBT NNT≈2–3（最佳）、SSRI/clomipramine NNT≈5；clomipramine OCD 目標 ~250 mg/day。
- PTSD：sertraline/paroxetine 為唯二 FDA 核准藥；可 delayed expression（≥6 個月）。
- SSD（DSM-5）：不再要求「查無實據」；勿過度檢查、勿對質；抗憂鬱藥並非完全無效。
- BZD：LOT 無活性代謝物（肝損/老人首選）；clonazepam FDA 核准 panic disorder。
🔗 相關筆記
寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。
🎯 內專考點
🎯 內專考點（104年）
- 恐慌發作典型症狀：心悸、胸痛、怕死、梗塞感皆是；易怒情緒（irritable mood）非恐慌發作症狀（指向 GAD/情緒/戒斷）。 ﹝考 104-189﹞
🎯 內專考點（105年）
- BZD 藥動學：Diazepam 起效快/鎮靜明顯；Lorazepam 無活性代謝物；Alprazolam 難停藥；Clonazepam 慢、FDA 核准 panic disorder；Oxazepam「起效快＋半衰期極長活性代謝物」為非（實為起效慢、無活性代謝物、半衰期短）。 ﹝考 105-188﹞
🎯 內專考點（106年）
- 焦慮疾患治療：藥物與心理治療皆第一線；Inderal 減社交焦慮自律神經症狀；SSRI 起始為憂鬱劑量一半；治癒後仍需維持治療；BZD 不可作第一線單獨治療（此句為非）。 ﹝考 106-189﹞
- 恐慌症：常見內科就診原因、反覆不可預期發作、有預期性焦慮/迴避、甲狀腺異常為鑑別；「理學與實驗室檢查會找到可解釋發作的原因」為非（屬排除性診斷）。 ﹝考 106-190﹞
- OCD 診治：persistent doubting/fear of harm 反覆檢查；藥物 NNT≈5；clomipramine 目標 250 mg/day；「心理治療 NNT >10」為非（ERP CBT NNT≈2–3）。 ﹝考 106-191﹞
- 嚴重疾病醫病溝通：互等開口、預後訓練不足、照護碎片化是障礙；KAS 訓練改善末期溝通；「對醫師而言不會有壓力」為非。 ﹝考 106-192﹞
🎯 內專考點（107年）
🎯 內專考點（109年）
- COVID 檢疫心理衝擊：心理衝擊可持續、快速溝通＋充足資訊降衝擊、自願性檢疫痛苦較少、醫護需關注；「公衛官員不應強調 self-isolating 的 altruism」為非（強調利他可提升合作）。 ﹝考 109-188﹞
🎯 內專考點（110年）
- 醫護檢疫心理壓力：隔離越長 PTSD 風險越高、價值衝突為壓力源、有隔離經驗者風險較高、前線需特別關懷；「醫療人員標籤化負面影響明顯低於一般大眾」為非（常更高）。 ﹝考 110-151﹞
- 焦慮疾患：selective mutism 屬焦慮疾患、社交焦慮多青春期早期發病、SSRI/SNRI 為治療選項、癲癇 aura 可表現焦慮；「藥物治療顯著優於心理治療」為非（療效相當）。 ﹝考 110-152﹞
- Somatic symptom disorder（DSM-5）：查有實據＋過度焦慮也可診斷、部分對抗憂鬱藥有反應、規律情緒支持＋排程回診有助（正確＝(1)(4)(5)）；大量探索性檢查與對質皆為錯誤處置。 ﹝考 110-154﹞
🎯 內專考點（112年）
- Complex PTSD（ICD-11）：PTSD 三核心＋DSO（情緒調節/自我認同/人際）；協作與 shared decision-making；藥物輔助穩定以利心理治療；「腦區體積增加」為非（多為體積減少）。 ﹝考 112-153﹞
- Somatic symptom disorder（DSM-5）：盛行率 5–7%、症狀佔據思緒影響功能、心理社會危險因子（正確＝(1)(2)(4)）；「須查無實據」「首選精神藥物」皆錯。 ﹝考 112-154﹞
- 恐慌症：反覆無預期發作＋對發作恐懼、典型自律神經症狀、SSRI/SNRI（含 venlafaxine）治療（正確＝(1)(2)(5)）；「paresthesias/derealization 非常見」「須持續一年」皆錯（應 ≥1 個月）。 ﹝考 112-155﹞
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| Review | Craske MG, Stein MB. Anxiety. PMID 27349358 | Lancet 2016;388:3048 | 2016 |
| Review | Bandelow B, et al. Treatment of anxiety disorders. PMID 28867934 | Dialogues Clin Neurosci 2017;19:93 | 2017 |
| Network MA | Skapinakis P, et al. Interventions for OCD. PMID 27318812 | Lancet Psychiatry 2016;3:730 | 2016 |
| Review | Maercker A, et al. Complex PTSD. PMID 35780794 | Lancet 2022;400:60 | 2022 |
| Rapid review | Brooks SK, et al. Psychological impact of quarantine. PMID 32112714 | Lancet 2020;395:912 | 2020 |
| Reference | APA. DSM-5-TR / WHO ICD-11 | APA / WHO | 2022 |
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-06-18 ｜ 來源：DSM-5-TR、ICD-11、Bandelow 2017、Craske & Stein 2016；內專「精神」科 Anxiety 考點