--- title: "Anxiety & Related Disorders" type: clinical-overview specialty: PSY tags: [anxiety, panic-disorder, OCD, PTSD, somatic-symptom-disorder, benzodiazepine] created: 2026-06-18 updated: "2026" exam_topic: Anxiety --- # 🔍 Anxiety & Related Disorders — Clinical Overview > ⚡ 資料更新至：2026（整合 DSM-5-TR、ICD-11、Bandelow 2017、Craske & Stein 2016 *Lancet*） > 📌 內專「精神」科 Anxiety 考點涵蓋**廣義焦慮疾患總則、恐慌症、OCD、PTSD / complex PTSD、somatic symptom disorder、benzodiazepine 藥動學**，並夾雜幾題 ASD、嚴重疾病醫病溝通、COVID 檢疫心理衝擊。以下只整理考過主題。 --- ## 📊 焦慮疾患總則（治療原則） - **第一線 = SSRI / SNRI（如 escitalopram、sertraline、venlafaxine）＋ CBT（含暴露）**；pregabalin 為部分指引第一/二線。〔106-189, 110-152〕 - **心理治療（CBT）與藥物療效相當**——「藥物治療顯著優於心理治療」是錯的；CBT 停藥後復發較少。〔110-152〕 - **起始劑量**：焦慮患者對啟動期活化敏感 → 從**憂鬱症起始劑量的一半**開始、緩慢加量（避免初期焦慮惡化）。〔106-189〕 - **維持治療**：有效後維持 **6–12 個月以上**再逐步減藥，以防復發。〔106-189〕 - **Benzodiazepine 定位**：因依賴、耐受、認知影響、停藥反彈，**不建議作第一線單獨治療（monotherapy）**，僅短期橋接（等 SSRI 起效）或頑固個案輔助。〔106-189〕 - **propranolol（Inderal）**：對**表演型/情境性社交焦慮**的自律神經症狀（心悸、顫抖）有效，非廣泛性焦慮主力。〔106-189〕 ### DSM-5 焦慮疾患範圍與發病年齡 - **DSM-5 焦慮疾患**：選擇性緘默症（selective mutism）、分離焦慮、特定畏懼、社交焦慮、恐慌症、廣泛性焦慮（GAD）。〔110-152〕 - **OCD 與 PTSD 已自焦慮疾患分出，各成獨立章節**。 - **社交焦慮症**典型發病於**青春期早期**（約 13 歲，常見 8–15 歲），病程慢性。〔110-152〕 - **鑑別**：**顳葉癲癇 aura**（突發恐懼、似曾相識、上腹不適，發作刻板短暫可伴自動症）、甲狀腺亢進、嗜鉻細胞瘤、心律不整、低血糖、咖啡因/物質可模擬焦慮。〔110-152, 106-190〕 --- ## 😱 恐慌症（Panic Disorder） ### 診斷（DSM-5） - **反覆、非預期（unexpected）的恐慌發作 ＋ ≥1 個月**（非一年）持續擔憂發作後果或因之顯著行為改變。〔112-155〕 - **恐慌發作** = 突發、**數分鐘內達高峰**的強烈恐懼/不適，**≥4 項症狀**。 - **典型 13 項症狀**：心悸、出汗、顫抖、呼吸困難/窒息感、**梗塞感（choking）**、胸痛、噁心/腹部不適、頭暈、寒/熱感、**paresthesias（感覺異常）**、**derealization/depersonalization（失現實/失自我感）**、怕失控/發瘋、**怕死（fear of dying）**。〔112-155, 104-189〕 > ⚠️ **不屬於**恐慌發作條目：**易怒（irritable mood）**、低落情緒、失眠、注意力差 → 這些指向 GAD/憂鬱/戒斷。〔104-189〕 > paresthesias、腸胃不適、derealization **是**恐慌常見症狀（「並非常見」為錯）。〔112-155〕 ### 臨床與鑑別 - 常以胸痛/心悸/呼吸困難就醫，是**內科常見就診原因**；伴**預期性焦慮 / 迴避行為**（嚴重併 agoraphobia）。〔106-190〕 - **屬排除性診斷**：理學與實驗室檢查**多為正常**——若找到可解釋發作的器質病因（甲亢、心律不整、嗜鉻細胞瘤），則診斷為該病而非原發恐慌症（「檢查會找到可解釋原因」為錯）。〔106-190〕 - 必排除鑑別：**甲狀腺亢進（查 TSH）**、心律不整、心肌缺血、低血糖、嗜鉻細胞瘤、咖啡因/安非他命、酒精或 BZD 戒斷。〔106-190〕 ### 治療 - **第一線 SSRI（sertraline/paroxetine/fluoxetine/escitalopram）或 SNRI（venlafaxine）＋ CBT（暴露）**。〔112-155〕 - 急性發作可短期 BZD，避免長期依賴；從低劑量起始。 --- ## 🔁 強迫症（OCD） - **強迫思考（obsessions）**：如持續懷疑（persistent doubting）大門沒鎖、**害怕自己造成傷害（fear of causing harm）**；**強迫行為（compulsions）**：反覆檢查門鎖、折返查看是否撞到人。〔106-191〕 - **治療三柱**： - **ERP（暴露與反應抑制）為核心的 CBT**——OCD 第一線、療效最佳，**NNT 約 2–3**（「心理治療 NNT >10」為錯）。〔106-191〕 - **SSRI（常需高於抗鬱劑量、療程長）**：fluoxetine 60–80 mg、sertraline 200 mg；**NNT 約 5**；起效慢（常需 8–12 週）。〔106-191〕 - 難治：**clomipramine（目標約 250 mg/day）** 或 SSRI ＋ 非典型抗精神病藥（risperidone/aripiprazole）增強。注意 clomipramine 抗膽鹼、心臟傳導、降癲癇閾值。〔106-191〕 --- ## 🌊 PTSD / Complex PTSD ### PTSD（DSM-5） - **四大症狀群**：①侵入性再體驗（噩夢、flashback）②逃避 ③負向認知與情緒改變 ④**過度警覺/反應性改變**（**易怒、暴怒（anger outbursts）**、過度驚嚇、注意力差）。〔107-191〕 - **病程 >1 個月**；**with delayed expression（延遲表現）** = 事件後 **≥6 個月**才達完整診斷 → **「PTSD 不會延遲發生」是錯的**。〔107-191〕 - **藥物**：**sertraline 與 paroxetine 是唯二 FDA 核准用於 PTSD 的藥物**；療效 4–8 週漸顯，維持 **≥6–12 個月**後緩慢減量。〔107-191〕 - 第一線心理治療：trauma-focused CBT、prolonged exposure、EMDR；**prazosin** 改善創傷相關噩夢。 ### Complex PTSD（ICD-11 新診斷） - **CPTSD = PTSD 三核心（再經歷、逃避、威脅感/過度警覺）＋ 自我組織障礙（DSO）三項：情緒調節困難、負向自我概念、人際關係障礙**。〔112-153〕 - 多源於**長期、反覆、難逃脫的創傷**（童年虐待、家暴、囚禁）。DSM-5 無此獨立診斷。 - **結構性腦影像多顯示海馬迴、杏仁核、前扣帶等體積『減少』（非增加）** → 「體積增加」為錯。〔112-153〕 - 治療：**第一線為階段式創傷聚焦心理治療**（穩定化 → 處理創傷記憶 → 整合）；以**協作（collaborative）、shared decision-making** 進行；**藥物不單獨作主治療，但可處理穩定性問題以利投入心理治療**。〔112-153〕 - 鑑別 BPD：CPTSD 自我概念「穩定而負向」，BPD 為「不穩定」、更怕被拋棄、衝動自傷更突出。 --- ## 🩺 Somatic Symptom Disorder（SSD）— 高頻考點 ### DSM-5 核心變革 - **不再要求症狀「醫學上無法解釋（medically unexplained）」**：即使身體抱怨**查有實據**，只要對症狀/健康有**過度且持續的想法、感受或行為（過度焦慮、投注過多時間精力）**＋功能受損（≥6 個月），即可診斷。〔110-154, 112-154〕 - **盛行率約 5–7%**；危險因子：女性、**性格因素、低教育、低社經、早年逆境、近期壓力生活事件**、共病焦慮憂鬱。〔112-154〕 ### 處置原則（可操作） - **固定一位主治醫師、排程式規律回診（時間導向、非症狀驅動）、限制不必要檢查/轉介/手術、接納症狀真實、勿對質、漸進連結身心**。〔110-154, 111-152〕 - **大量探索性檢查無助安撫**（反強化疾病行為、增焦慮與醫源傷害）；**對質「症狀是假的」會破壞信任、加重焦慮** → 兩者皆為錯誤處置。〔110-154〕 - **藥物**：共病焦慮/憂鬱者試 **SSRI/SNRI**（疼痛為主可 TCA/SNRI）；SSD 專屬高品質實證有限，但**並非「完全無效」**。〔110-154, 111-152〕 - **鑑別**：illness anxiety disorder（慮病，以「怕生病」為主、身體症狀輕）、conversion / functional neurological disorder、factitious / 詐病（後者刻意造假、有外在動機）。 --- ## 💊 Benzodiazepine 藥動學（考過） | 藥物 | 起效 | 活性代謝物 / 半衰期 | 重點 | |------|------|---------------------|------| | **Diazepam** | 快（脂溶性高） | **長效活性代謝物**（desmethyldiazepam） | 鎮靜明顯；老人/肝損易蓄積 | | **Lorazepam** | 中等 | **無活性代謝物**（僅 glucuronidation） | 肝損/重症可用（可 IV） | | **Oxazepam** | **慢** | **無活性代謝物、半衰期短（約 3–21 h）** | 「起效快＋半衰期極長活性代謝物」是錯的 | | **Alprazolam** | 中等、高效價 | 短至中效 | 反彈/戒斷明顯、**較難停藥**，需緩慢減量 | | **Clonazepam** | 慢、長效 | — | **FDA 核准用於 panic disorder** | - **LOT 口訣（Lorazepam、Oxazepam、Temazepam）**：僅 glucuronidation、**無活性代謝物**、半衰期較短 → **肝功能不全/老人首選**（避免蓄積）。〔105-188〕 - **長效＋活性代謝物**：Diazepam、chlordiazepoxide（→ 老人/肝損蓄積）。 - 臨床：酒精戒斷在肝損病人用 lorazepam/oxazepam（見 [[Neurology(NEU)/alcohol-withdrawal/alcohol-withdrawal_overview|Alcohol Withdrawal]]）。 --- ## 🧩 神經發展 / 情境壓力（考過的旁支題） ### 自閉症類群障礙（ASD） - **DSM-5 雙核心**：A. 社會溝通/互動持續缺損（三面向）＋ B. 侷限重複行為/興趣（≥2 項）。〔107-190〕 - **DSM-5 變動**：取消亞斯伯格症/PDD-NOS 獨立診斷整合為 ASD；**允許 ASD ＋ ADHD 並列診斷**（DSM-IV 禁止）→ **「ADHD 很少與 ASD 共病」為錯**（ADHD 是 ASD 最常見共病之一，約 28%+）。〔107-190〕 - 介入：早期行為療育（ABA、ESDM）、**parent-mediated（親職）介入可改善社會溝通**、語言/職能治療；藥物（risperidone/aripiprazole）用於易怒/攻擊，不治核心症狀。 ### 嚴重致命疾病的醫病溝通（serious illness communication） - 溝通是**可教可學的技能**；架構：**SPIKES**、Ask-Tell-Ask、NURSE、Serious Illness Conversation Guide。〔106-192〕 - 障礙：醫病互等開口、**醫師預後評估訓練不足且過度樂觀**、照護碎片化缺乏協調。改善靠**KAS（knowledge–attitude–skill）訓練**。〔106-192〕 - **這類溝通對醫師確實具壓力與情緒負荷**（可致焦慮/迴避/burnout）→ 「不會有壓力」為錯。〔106-192〕 ### COVID-19 / 檢疫隔離心理衝擊（Brooks 2020 *Lancet*） - 心理衝擊可**持續至疫情過後**；**快速透明溝通＋充足資訊/物資**可降低衝擊。〔109-188, 110-151〕 - **自願性檢疫**者情緒痛苦較少；**強調自我隔離的利他（altruism）意義可提升合作、降低痛苦** → 「不應強調 altruism」為錯。〔109-188〕 - **隔離時間越長 → PTSD 症狀風險越高**；醫療人員受到的**標籤化/負面衝擊並不低於、常高於一般大眾**（「明顯低於一般大眾」為錯）；有隔離史者長期風險升高；前線人員需主動心理關懷。〔110-151〕 - 醫療人員特有壓力：艱鉅環境、**道德傷害/內在價值衝突**。〔110-151〕 --- ## ⚠️ Clinical Pearls 1. 焦慮疾患**第一線 SSRI/SNRI 與 CBT 療效相當**；BZD 非第一線單藥；焦慮起始劑量 = 憂鬱起始劑量的一半。 2. **恐慌症是排除性診斷**，檢查多正常；**易怒不是**恐慌發作症狀；先排除甲亢。 3. **OCD**：ERP 的 CBT NNT≈2–3（最佳）、SSRI/clomipramine NNT≈5；clomipramine OCD 目標 ~250 mg/day。 4. **PTSD**：sertraline/paroxetine 為唯二 FDA 核准藥；可 **delayed expression（≥6 個月）**。 5. **SSD（DSM-5）**：不再要求「查無實據」；勿過度檢查、勿對質；抗憂鬱藥並非完全無效。 6. **BZD**：LOT 無活性代謝物（肝損/老人首選）；clonazepam FDA 核准 panic disorder。 --- ## 🔗 相關筆記 - [[Psychiatry(PSY)/mood-disorders/mood-disorders_overview|Mood Disorders (Depression)]] - [[Psychiatry(PSY)/suicide-risk-assessment/suicide-risk-assessment_overview|Suicide Risk Assessment]] - [[Neurology(NEU)/alcohol-withdrawal/alcohol-withdrawal_overview|Alcohol Withdrawal]] > 寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。 --- ## 🎯 內專考點 > [!question]+ 🎯 內專考點（104年） > - **恐慌發作典型症狀**：心悸、胸痛、怕死、梗塞感皆是；**易怒情緒（irritable mood）非**恐慌發作症狀（指向 GAD/情緒/戒斷）。 ﹝考 [104-189](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=104-189)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（105年） > - **BZD 藥動學**：Diazepam 起效快/鎮靜明顯；Lorazepam 無活性代謝物；Alprazolam 難停藥；Clonazepam 慢、FDA 核准 panic disorder；**Oxazepam「起效快＋半衰期極長活性代謝物」為非**（實為起效慢、無活性代謝物、半衰期短）。 ﹝考 [105-188](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=105-188)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（106年） > - **焦慮疾患治療**：藥物與心理治療皆第一線；Inderal 減社交焦慮自律神經症狀；SSRI 起始為憂鬱劑量一半；治癒後仍需維持治療；**BZD 不可作第一線單獨治療**（此句為非）。 ﹝考 [106-189](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=106-189)﹞ > - **恐慌症**：常見內科就診原因、反覆不可預期發作、有預期性焦慮/迴避、甲狀腺異常為鑑別；**「理學與實驗室檢查會找到可解釋發作的原因」為非**（屬排除性診斷）。 ﹝考 [106-190](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=106-190)﹞ > - **OCD 診治**：persistent doubting/fear of harm 反覆檢查；藥物 NNT≈5；clomipramine 目標 250 mg/day；**「心理治療 NNT >10」為非**（ERP CBT NNT≈2–3）。 ﹝考 [106-191](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=106-191)﹞ > - **嚴重疾病醫病溝通**：互等開口、預後訓練不足、照護碎片化是障礙；KAS 訓練改善末期溝通；**「對醫師而言不會有壓力」為非**。 ﹝考 [106-192](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=106-192)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（107年） > - **ASD**：亞斯伯格屬 ASD 一型、社會溝通缺損＋侷限重複行為為核心、親職介入可改善溝通；**「ADHD 很少與 ASD 共病」為非**（最常見共病、DSM-5 允許並列）。 ﹝考 [107-190](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=107-190)﹞ > - **PTSD**：噩夢、易怒/暴怒為症狀；sertraline/paroxetine 為 FDA 核准藥；維持 6–12 個月緩慢減量；**「PTSD 不會延遲發生」為非**（有 delayed expression ≥6 個月）。 ﹝考 [107-191](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=107-191)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（109年） > - **COVID 檢疫心理衝擊**：心理衝擊可持續、快速溝通＋充足資訊降衝擊、自願性檢疫痛苦較少、醫護需關注；**「公衛官員不應強調 self-isolating 的 altruism」為非**（強調利他可提升合作）。 ﹝考 [109-188](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=109-188)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（110年） > - **醫護檢疫心理壓力**：隔離越長 PTSD 風險越高、價值衝突為壓力源、有隔離經驗者風險較高、前線需特別關懷；**「醫療人員標籤化負面影響明顯低於一般大眾」為非**（常更高）。 ﹝考 [110-151](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-151)﹞ > - **焦慮疾患**：selective mutism 屬焦慮疾患、社交焦慮多青春期早期發病、SSRI/SNRI 為治療選項、癲癇 aura 可表現焦慮；**「藥物治療顯著優於心理治療」為非**（療效相當）。 ﹝考 [110-152](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-152)﹞ > - **Somatic symptom disorder（DSM-5）**：查有實據＋過度焦慮也可診斷、部分對抗憂鬱藥有反應、規律情緒支持＋排程回診有助（正確＝(1)(4)(5)）；大量探索性檢查與對質皆為錯誤處置。 ﹝考 [110-154](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-154)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（112年） > - **Complex PTSD（ICD-11）**：PTSD 三核心＋DSO（情緒調節/自我認同/人際）；協作與 shared decision-making；藥物輔助穩定以利心理治療；**「腦區體積增加」為非**（多為體積減少）。 ﹝考 [112-153](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=112-153)﹞ > - **Somatic symptom disorder（DSM-5）**：盛行率 5–7%、症狀佔據思緒影響功能、心理社會危險因子（正確＝(1)(2)(4)）；「須查無實據」「首選精神藥物」皆錯。 ﹝考 [112-154](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=112-154)﹞ > - **恐慌症**：反覆無預期發作＋對發作恐懼、典型自律神經症狀、SSRI/SNRI（含 venlafaxine）治療（正確＝(1)(2)(5)）；「paresthesias/derealization 非常見」「須持續一年」皆錯（應 ≥1 個月）。 ﹝考 [112-155](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=112-155)﹞ --- ## 📚 Key References | 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 | |------|------|------|------| | Review | Craske MG, Stein MB. Anxiety. PMID 27349358 | *Lancet* 2016;388:3048 | 2016 | | Review | Bandelow B, et al. Treatment of anxiety disorders. PMID 28867934 | *Dialogues Clin Neurosci* 2017;19:93 | 2017 | | Network MA | Skapinakis P, et al. Interventions for OCD. PMID 27318812 | *Lancet Psychiatry* 2016;3:730 | 2016 | | Review | Maercker A, et al. Complex PTSD. PMID 35780794 | *Lancet* 2022;400:60 | 2022 | | Rapid review | Brooks SK, et al. Psychological impact of quarantine. PMID 32112714 | *Lancet* 2020;395:912 | 2020 | | Reference | APA. DSM-5-TR / WHO ICD-11 | APA / WHO | 2022 | --- > 📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。 *筆記建立：2026-06-18 ｜ 來源：DSM-5-TR、ICD-11、Bandelow 2017、Craske & Stein 2016；內專「精神」科 Anxiety 考點*